אנרי פיצ'חדזה¹, נטליה בילנקו², חיים לוי¹, נדב בלפר¹ , טובה ליפשיץ¹

¹מרכז רפואי שבע עיניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי רפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

הקדמה: תאי אנדותל של הקרנית מהווים נדבך חשוב בשמירה על עובייה ושקיפותה של הקרנית. ידועה שונות בתכונות האנדותל הקשורה לגיל והשתייכות אתנית.

מטרות: קביעת מגמות של נתוני Specular microscopy באוכלוסיה מבוגרת ויצירת מאגר נתוני Specular microscopy של אוכלוסייה בישראל בגילים 88-55 שנים שהוכללה במחקר.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך רטרוספקטיבי שכולל ניתוח נתוני Specular Microscopy של אוכלוסיה ישראלית בגילאי 88-55 שנים, מציאת קשר בין גיל הנבדק לבין נתוני Specular microscopy והשוואת תכונות אנדותל בין קבוצות גיל שונות: 64-55 שנים, 74-65 שנים ו-88-75 שנים.

תוצאות: במחקר נכללו מאה שמונים ושמונה עיניים של 188 מטופלים, גיל ממוצע 71.05±7.9 שנים, צפיפות תאים 2549.53±294.71 תאים לממ"ר, מקדם שונות±6.9% 42.12, שיעור המשושים 49.15±6.62%, עובי קרנית מרכזי 552±47 מיקרומטר.

קשר חלש נצפה בין צפיפות תאים וגיל הנבדק (r=-0.169, p = 0.02). לא נצפה מיתאם כלל בין גיל הנבדק לבין שיעור המשושים ועובי קרנית מרכזי. ניתוח נתונים על פי קבוצות גיל לא העלה הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בין קבוצות הגילים 64-55 שנים, 74-65 שנים ו-88-75 שנים.

מסקנות: במחקר זה, הוצגו תכונות אנדותל של אוכלוסיה ישראלית בגילאי 88-55 שנים שנדגמה. נצפה מיתאם חלש בין גיל לבין שטח התא וצפיפות תאים.

דיון וסיכום: בהתחשב בעליית תוחלת החיים, צורך גובר בתרומת קרניות ובמה שהודגם במחקר זה – נתוני אנדותל אינם מצדיקים פסילת תורם אפשרי על סמך גיל בלבד.

נטע קונפורטי¹, יותם ליאור³, חיים לוי^1,2, נדב בלפר^1,2, נטליה בילנקו¹, טובה ליפשיץ^1,2, איתמר קלמפרר^1,2, בוריס קניאזר^1,2

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת עיניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: פגיעות עיניים חודרות מהוות סיבה שכיחה לאשפוזים במחלקות העיניים. פגיעות עיניים חודרות עם גוף זר תוך עיני נגרמות לרוב באוכלוסייה הצעירה והעובדת, ומהוות נטל כלכלי קשה.

מטרות: לדווח על אוכלוסיית החולים ולזהות גורמים מנבאים לתוצאות ראייה סופיות במטופלים עם פגיעות עיניים חודרות וגוף זר תוך עיני בנגב.

שיטות: המחקר רטרוספקטיבי. נכללו חולים אשר לקו בפגיעת עין חודרת עם גוף זר תוך עיני, טופלו ונותרו במעקב שישה חודשים לפחות במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2011-1995. אוכלוסיית המחקר סווגה לשתי קבוצות לפי השינוי בחדות הראייה ההתחלתית לעומת חדות הראייה הסופית: (1) "הצלחה", (2) "אי הצלחה" (נבדק הקשר בין השינוי בחדות הראייה לחמישה משתנים: זמן בין פציעה לאשפוז, זמן בין אשפוז לניתוח, חדות הראייה בהתקבלות לאשפוז, מיקום תוך עיני של הגוף הזר ופגיעות עיניים חודרות.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 15.3±28.7. הרוב היו גברים (97.1%). 73.5% מהגופים הזרים התוך עיניים היו מתכתיים. מרבית הפציעות התרחשו בעבודה (48.5%). אזור 1 היה השכיח ביותר לפגיעה חודרת בעין היה (הקרנית והגובלת) (62%) וב-65% הגוף הזר נמצא במקטע האחורי. חדות הראייה המתוקנת בזמן ההתקבלות הייתה שונה בין הקבוצות (p value=0.02), ממוצע חדות הראייה בהתקבלות (ב-LogMAR) היה גבוה יותר (1.2±1.3) בקבוצה (n=54) שהוגדרה כ"הצלחה" מאשר בקבוצה (n=14) שהוגדרה "אי הצלחה" (0.6±1.1). 85.1% מהמטופלים הגיעו לחדר מיון ו-91% נותחו תוך פחות מ-24 שעות מזמן הפציעה. זמן הגעה לטיפול או זמן ההמתנה לניתוח לא נמצא כבעל חשיבות.

מסקנות: לראשונה הצגנו גישה שונה וחדשנית להצלחה ואי הצלחה מבחינת חדות ראייה כתוצאה הסופית במטופלים עם פגיעות עיניים חודרות וגוף זר תוך עיני. ראינו שמטופלים עם חדות ראייה גרועה יותר בהתקבלות לבית החולים הם בעלי סיכוי לשיפור גבוה יותר בסוף תקופת מעקב בהשוואה למטופלים בעלי ראייה התחלתית טובה יחסית.

אורלי וויינשטיין^1,4, ארנון ד' כהן², דורון ש' קומנשטר², יהודה לימוני³, איליה חזנוב³, מיכאל מישורי דרעי³, חיים ביטרמן², שלומי קודש¹, אהוד דודסון¹

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, ²משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ³מחוז דרום, שירותי בריאות כללית, ⁴ חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים



השינויים החלים במערכת הבריאות הופכים את המעברים של המטופל בין הקהילה לבית החולים למורכבים יותר. רצף טיפול מהווה רכיב מרכזי בטיפול ומוגדר כטיפול קוהרנטי, רציף ואיכותי, לאורך זמן, בין מטפלים שונים ומסגרות שונות. מחוז דרום של הכללית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מהווים יחד מרחב ארגוני משותף. המרחב כולל שיתופי פעולה בתחומים רבים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול הרפואי, תוך התייעלות ומיצוי משאבים. במסגרת זו, עלה צורך בשיטת מדידה אובייקטיבית ומתמשכת של איכות הרצף הטיפולי שבין קהילה לבית חולים.

מטרות: יצירת כלי מדידה כמותיים ואובייקטיביים, מבוססי מערכות מידע, המאפשרים מדידה מתמשכת של איכות רצף הטיפול בין קהילה לבית חולים ושל השפעת הטמעתם של תהליכי שיפור רצף הטיפול.

שיטות מחקר: הגדרת סט מדדים המייצגים רצף טיפולי במעברים שונים בין קהילה לבית חולים, המופקים ישירות ממערכות המידע הממוחשבת.

תוצאות: עד כה הוגדרו כארבעים מדדי רצף טיפול בעשרה תחומים, מתוכם הוחל בהטמעת כתריסר מהם. בכל מדד נעשה מיפוי מפורט של התהליך אותו עובר המטופל והפערים העיקריים המונעים את העמידה ביעד המדד. בשלב הבא הוצעו פתרונות למתן מענה מהיר, יעיל ואיכותי למטופל.

מסקנות: יצירת תשתית ארגונית המשתפת בין מסגרות טיפול שונות, עשויה להביא לשיפור משמעותי ברצף הטיפולי ולשינוי משמעותי בהיבט הרפואי ובהיבט השירות עבור המטופל. יצירת מערכת מדידה אובייקטיבית של תוצאות רצף הטיפול, תוך שימוש מערכות מידע קיימות, היא חיונית לקידום התחום ומהווה פריצת דרך במדידת רצף הטיפול.

דיון וסיכום: רצף הטיפול בין בית חולים לקהילה תורגם במרחב דרום לעשרות מדדי איכות. הוחל במיפוי המעברים וביישום תוכניות התערבות ממוקדות, בהתאם לפערים שנמצאו. עבודה זו חדשנית בהקמתה של מערכת מדידה אובייקטיבית, המאפשרת למדוד באופן ישיר את איכות הרצף הטיפולי עבור המטופל.

מיכל לונץ¹, נועם יהודאי¹, טובה מוסט² , תלמה שפק¹

¹התוכנית לרפואה, כירורגיה ושיקום האוזן והשמיעה, מחלקת אף אוזן גרון – כירורגיית ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, טכניון – הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ²בית הספר לחינוך, המחלקה להפרעות בתקשורת, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מבוא: בגיל המתקדם, ירידה אופיינית בעיבוד הטמפורלי, בזיכרון השמיעה ("השמיעתי"), במהירות עיבוד המידע וביכולת לסנן מידע שמיעה מתחרה לא רלבנטי, מביאים לירידה ביכולת הבנת הדיבור, ולהרחבה של אוכלוסיית היעד לשיקום שמיעה באמצעות השתלת שתל שבלול לאנשים מבוגרים יותר ולקשישים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי חמור עד עמוק. יחד עם זאת, מאפיינים אלו מהווים מקור לספקות בנוגע לתוצאה הצפויה והשיקום לאחר ההשתלה.

מטרה: להעריך את מידת התועלת מהשתלת שתל שבלול באנשים מבוגרים יותר וקשישים במטרה לתאם ציפיות בקרב קבוצה מועמדים זו.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של 20 מושתלים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי חמור או חמור עד עמוק, מעל גיל 60 שנים בעת ההשתלה (ממוצע, 5.25±66.6, טווח, 60-81). הערכה של תוצאת השמיעה נעשתה באמצעות שלושה מבחני תפיסת דיבור ובדיקת ההשפעה על איכות החיים נבחנה באמצעות שאלון גלזגו.

תוצאות: התוצאה הקבוצתית הממוצעת לאחר ההשתלה השתפרה משמעותית בכל אחד ממבחני תפיסת הדיבור שנבדקו, מ-18.6% ל-55.5% במבחן הבנת מילים חד הברתיות, מ-37.3% ל-84.5% במבחן הבנת משפטים בשקט ומ-11.2% ל-60.5% במבחן הבנת משפטים בתנאי רעש רקע. לא נצפו סיבוכים בתר ניתוחיים משמעותיים. תשעה-עשר מתוך 20 המושתלים הסתייעו בשתל השבלול באופן רציף. נצפה שיפור באיכות החיים בכל התחומים שנבדקו בשאלון גלזגו.

מסקנות: לאחר השתלת שתל שבלול באנשים מבוגרים יותר וקשישים חל שיפור בהבנת הדיבור, לא נצפו סיבוכים משמעותיים וסחרחורת בתר ניתוחית הייתה פחות משמעותית מהצפוי בקבוצת הגיל שנבדקה. תוצאות אלו מביאות לצמצום החששות באשר לשיקום שמיעה באמצעות השתלת שתל שבלול בקשישים.

גלוריה רשיד, יעקב גולדמן, דורון וינשטיין, טלי תוהמי, ערן נוימרק, אלי וייס

הקדמה: תוצאות מעבדה קריטיות מחייבות דיווח מהיר לרופא המטפל בהיותן עדות לחולה הנמצא במצב קריטי עד כדי סיכון חיים. נושא רב חשיבות זה, למרות היותו מסוקר בעשרות פרסומים, לא זכה עד כה לבמה הראויה לו בישראל, ואין בנמצא שום מסמך מחייב של רשות הבריאות בנידון. תיאום הציפיות בין הרופא והמעבדה בעניין זה אף הוא לוקה בחסר.

מטרה: המטרות בעבודתנו זו הן לחשוף את ציבור הרופאים ואנשי המעבדה לדילמות הרבות המלוות נושא זה, ליצור במה להחלפת דעות ורעיונות, ולהעניק תשתית רחבה ככל האפשר לתפיסה אחידה ומחייבת, שתמריץ את כל הנוגעים בדבר להתייחס לנושא קריטי זה.

שיטות: השיטה שבחרנו בה הייתה הצגת ארבע שנות ניסיון של דיווחי תוצאות קריטיות במעבדות של מרכז רפואי מאיר בשיתוף פורה עם הנהלת בית החולים. הרעיון המוביל עבודה זו היה הצגת מצב הדיווח הנמוך יחסית של תוצאות מעבדה קריטיות במעבדה בשנת 2010, הסיבות והדילמות שנחשפו בעקבות חקירת הנושא וההתעמקות בו, והצגת הפתרונות שהביאו לתוצאות המקוות בחלוף ארבע שנים.

תוצאות: הראינו, כי מספר לא גדול של אמצעים שהופעלו בתהליך השיפור בצורה הדרגתית ובמשולב, העלו את שיעורי הדיווח של תוצאות מעבדה קריטיות של כל המעבדות מ-55% בעת ביצוע הסקר ועד ל-95% נכון ליום כתיבת העבודה.

דיון וסיכום: מניסיוננו שנמשך ארבע השנים, אנו מציעים מודל של שיפור בדיווחי תוצאות מעבדה קריטיות המדגיש את הנקודות הבאות: (1) בחירת הגדרות מתאימות של בדיקות וערכי מעבדה קריטיים, (2) נקיטת אמצעים טכנולוגיים ומחשוביים לתמיכה בתהליך, (3) פיתוח אמצעי ניטור ובקרה מהירים וזמינים.

מיכאל גייסט¹, מוטי חיים²

¹יחידת ביניים לב – השירות לאלקטרופיזיולוגיה, מכון הלב, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב המטופלת השכיחה ביותר. פרפור פרוזדורים פוגע רבות באיכות החיים ומעלה סיכון לאירועי תסחיפים, במיוחד לאירועי מוח איסכמיים מסכני חיים. השכיחות של פרפור פרוזדורים עולה עם הגיל במטופלים עם מחלת לב מבנית לסוגיה. צריבה (אבלציה) של פרפור פרוזדורים היא כיום אפשרות טיפולית מקובלת עם עלייה בשכיחות הפעולות במטופלים מתאימים.

בסקירה זו, אנו  מדווחים על התפתחות החשיבה לגבי מנגנון הפעולה וטכניקות הצריבה, תוך פירוט הסיכונים, ועל סיכויי ההצלחה בקבוצות המטופלים השונות. הטיפול כיום עדיין אינו מקובל על הכול כקו טיפולי ראשון, אך הולך ונעשה מקובל עם העלייה במספר החולים בפרפור פרוזדורים ועלייה בשיעור הניסיון בביצוע הפעולה. ההוריה העיקרית לפעולה היא הקלה על תסמינים של פרפור פרוזדורים, ופעולה לכאורה מוצלחת של צריבה אינה מהווה הוריה להפסקת טיפול נוגד קרישה. המשך הטיפול בנוגדי קרישה תלוי בסיכון של המטופל, על פי סולמות הסיכון המקובלים וההנחיות המקובלות לטיפול בנוגדי קרישה.

שלמה כהן¹ , שמואל גולדברג¹, חיים שפרינגר², אברהם אביטל², אלי פיקאר¹

¹יחידת ריאות ילדים, בית חולים שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון הריאה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

שאיפת גוף זר היא גורם שכיח למוות מתאונה בילדים מתחת לגיל שנה. הסיכון לשאיפת גוף זר גבוה במיוחד עד גיל שלוש שנים. מקורם של רוב הגופים הזרים הנשאפים הוא ממזון. ברוב הנפגעים, בזמן שאיפת הגוף הזר מופיעה השתנקות או שיעול חד. ההתבטאות הקלינית ובדיקות הדימות לאחר אירוע השאיפה מגוונות ומשתנות, החל מקוצר נשימה חד וכלה בתסמינים קלים  ביותר.

מניעה ואבחון מהיר מונעים תחלואה ואף תמותה. בפברואר 2010 פירסם ארגון רופאי הילדים האמריקאי נייר עמדה מחודש בנושא מניעת היפגעות ילדים משאיפת גוף זר. בנייר זה של האיגוד נסקרות הסיבות לסיכון המוגבר בילדים לשאיפת גוף זר הקשורות למבנה לוע ודרכי אוויר עליונות, השונה ממבוגרים, וכן לחוסר בשלות של מנגנון הלעיסה והבליעה. איגוד הרופאים האמריקאי קורא בנייר עמדה זה לפעול ביתר שאת, על מנת להגן על הילדים, ולמנוע מקרי חנק ומוות כתוצאה משאיפת גוף זר. הפעולות הנדרשות הן: (1) הסברה והעלאת המודעות של ההורים והמטפלים בילדים לצורך בהשגחה וביצירת סביבה בטוחה לילדים, (2) קידום חקיקה ואכיפה של תקנות אשר יפחיתו את כמות המוצרים המסוכנים הנמכרים בשוק, (3) שינויים בעיצוב מוצרים, במיוחד מוצרי מזון וצעצועים אשר יפחיתו את סכנת החנק מהם.

בסקירה זו אנו מביאים את עקרונות האבחון של שאיפת גוף זר, וכן עץ החלטות הכולל הוריות  מתי נידרש לבצע ברונכוסקופיה גמישה ומתי קשיחה.

ענבל מיטניק, שחר לב-ארי

המרכז לרפואה משולבת-משלימה, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: 'שיטת העבודה' היא טכניקת מדיטציה שפותחה על ידי ביירון קייטי בשנת 1986, והיא מתורגלת על ידי מאות אלפי אנשים ביותר מ-30 מדינות. טכניקה זו מלמדת את המשתתפים בה לזהות באופן שיטתי את המחשבות מעוררות המתח והעקה ולחקור אותן באופן מדיטטיבי, על מנת לחוות פרשנות שונה למציאות שהם חווים.

מטרות: מחקר זה נועד להעריך את השפעת טכניקת מדיטציית 'העבודה' על מדדים פסיכולוגיים בקרב מדגם שאינו קליני.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי ללא קבוצת השוואה. ההתערבות כללה סדנה של שיטת 'העבודה' שנמשכה תשעה ימים. סך הכול 58 נכללים מילאו שאלוני שביעות רצון (SWLS), קוהרנטיות (SOC), רווחה כללית (MHI), הערכה עצמית (SES) ושאלונים דמוגרפיים בתחילת ההתערבות ובסיומה. 

תוצאות: נמצא שיפור משמעותי בכל המדדים לאחר ההתערבות: שביעות רצון מן החיים (21.6 ל-25.07, p<0.001) קוהרנטיות (סולם מובנות 4.05 ל-4.55,  p=0.0012, סולם נהילות¹ 4.39 ל-4.9, p<0.001 וסולם משמעות 4.58 ל-5.07, p<0.001) רווחה כללית (סולם רווחה פסיכולוגית 4.34 ל-4.87, p<0.001 וסולם דחק פסיכולוגי 3.42 ל-2.79, p<0.001) והערכה עצמית (17.61 ל-21.56, (p<0.001.

דיון: תחושת קוהרנטיות היא משאב משמעותי להתמודדות עם אירועי חיים מאתגרים, לבריאות ורווחה. נמצא כי משאב זה ניתן לשינוי על ידי התערבויות גוף-נפש. שביעות רצון מן החיים מתייחסת לשיפוט הסובייקטיבי של אדם לגבי חייו, ומהווה משאב מרכזי בקידום מדדי בריאות גופנית ונפשית. שיטת העבודה כוללת המשגה ותהליכים קוגניטיביים, אשר ייתכן שסייעו לשיפור מדד זה. מדדי הרווחה הפסיכולוגית השתפרו אף הם – מימצא בעל השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות באוכלוסייה הכללית. יש לסקור את מימצאי המחקר הנוכחי לנוכח מגבלותיו, העיקרית מתוכן חוסר בקבוצת בקרה.

סיכום: תוצאות מחקר הפיילוט הנוכחי הדגימו את היעילות הפוטנציאלית של טכניקת 'העבודה' כשיטת התערבות לשיפור מדדים פסיכולוגיים ולקידום בריאות נפשית בקרב האוכלוסייה הכללית. נדרשים מחקרים עם קבוצת בקרה והקצאה אקראית, על מנת לקבל תוצאות חותכות יותר באשר ליעילות השיטה בקרב אוכלוסייה זו.

ערן בן-אריה^,21, ג'מאל דגש^1,3, מיכאל זילברמן⁴, בשאר סעד^5,6, מריאנה שטיינר¹, אריאלה פופר-גבעון⁷, אפרים לב⁸, עבד אגבארייה^9,10, גיל בר סלע¹⁰, חאלד כרכבי² , אלעד שיף¹¹

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון חיפה, ³היחידה להמשך טיפול, הוספיס בית, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ⁴הקונסורציום האונקולוגי המזרח תיכוני, ⁵אלקאסמי – מכללה אקדמית לחינוך, באקה אל גארביה, ⁶הפקולטה לאמנויות ומדעים, האוניברסיטה הערבית האמריקאית, ג'נין, הרשות הפלסטינית, ⁷המכללה האקדמית דוד ילין, ירושלים, ⁸חוג ללימודי ארץ ישראל, אוניברסיטת חיפה, ⁹היחידה לאונקולוגיה בקהילה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית,¹⁰המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה, ¹¹מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

רקע: בעשור האחרון הוקמו בישראל מספר מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות אונקולוגיות, לשם מתן מענה מושכל ומבוסס מחקר למצוקות חולים בסרטן, תוך מתן דגש על שיפור איכות החיים. אולם עד כה לא אופיינו צרכי האוכלוסייה הערבית במיתאר זה.

מטרות: איתור עמדות, צרכים וציפיות של חולים בסרטן מהקהילה הערבית בנושא שילוב רפואה משלימה ומסורתית בטיפול האונקולוגי התומך, על מנת לתת מענה למצוקות המטופלים ולשפר את איכות חייהם.  שיטות: סקירת מחקרים כמותיים ואיכותניים שעוצבו במסגרת תוכנית כוללת להערכת עמדות, צרכי ומצוקות חולים בסרטן מהקהילה הערבית, לגבי שילוב רפואה משלימה בטיפול האונקולוגי התומך.

תוצאות: בסקר דיווחו 109 מבין 313 המשיבים הערבים על טיפול בצמחים בהקשר למחלתם או לטיפול האונקולוגי. מעל 78% מהנשאלים העריכו כי יפנו לייעוץ ברפואה משלימה אם יינתן כחלק מהשירות האונקולוגי. ציפיות המטופלים מייעוץ ברפואה משולבת מוקדו בהטבת איכות החיים. ציפיות דומות דווחו גם במחקרים שנבחנו בהם עמדות 155 אנשי צוות אונקולוגי בישראל ובמדינות ערב, 27 מטפלים ורופאים ערבים בעלי הכשרה ברפואה משלימה, וכן מדגם של 15 מטופלים שהופנו בפועל לייעוץ ברפואה משולבת.

מסקנות: לחולים בסרטן מהמגזר הערבי בישראל יש עניין וצורך בהקמת מערך טיפול משולב, שיספק מענה מקצועי לטיפול לא מבוקר ברפואה משלימה ומסורתית. במסגרת המערך, יש להתמקד בטיפול תומך המכוון לשיפור איכות החיים של המטופל, לרבות ייעוץ מושכל בטיפול בצמחי מרפא, וזאת בהתבסס על מחקרים בנושאי יעילות ובטיחות. אנו ממליצים על עיצוב מסלול הכשרה לרופאים בנושא רפואה משולבת, לשם מתן ייעוץ מושכל לחולים בסרטן מהאוכלוסייה הערבית, על בסיס מדעי ורגישות בין תרבותית.

שולי זילברמן¹, עופר מרין¹, דני פינק¹, עטיה אלשושה¹, סיגל שחר¹, רחל טויבר¹, עדי בוטנרו², דני ביטרן¹

¹המחלקה לכירורגיה לב-בית-החזה, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הטיפול המיטבי באי ספיקה בינונית של המסתם הדו צניפי על רקע איסכמי (IMR)  עדיין אינו ברור.

מטרות: לבדוק את התוצאות ארוכות הטווח בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים (CABG) בנוכחות IMR, ולהשוות בין אלה העוברים ניתוח מעקפים בלבד לאלו העוברים מעקפים עם תיקון המסתם.

שיטות: בין השנים 2011-1993 עברו 231 חולים עם IMR בינוני ניתוח מעקפים במחלקתנו. מתוכם, 186 עברו ניתוח מעקפים בלבד ו-45 עברו ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו צניפי באמצעות טבעת אנולופלסטיה. השוואת נתוני רקע בוצעה בניתוח חד-משתנים (Univariate analysis). הישרדות נבדקה בתבחין קפלן-מאייר  Kaplan-Meier)). קביעת מנבאים להישרדות נעשתה בעזרת Cox multivariate regression. מעקב עד עשרים שנה נערך ב- 97% מהנכללים במחקר.

תוצאות: הקבוצות היו דומות מבחינת גיל, אנמנזה של אוטם, תפקוד חדר שמאל ושכיחות פרפור פרוזדורים. בקבוצת  התיקון הייתה שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת לב (p<0.0001) ולאחר הניתוח הצורך בתמיכה אינוטרופית היה גבוה יותר  .(p=0.005) שיעור התמותה הניתוחית היה 7% ודומה בשתי הקבוצות. שיעור ההישרדות לעשר שנים היה 55% ו- 52% בקבוצת הבקרה ובקבוצת התיקון, בהתאמה (p=0.2). המנבאים לתמותה מאוחרת היו: גיל, אי ספיקת לב, מימדי החדר השמאלי וירידה בתפקוד חדר שמאל. תוספת תיקון המסתם וסוג טבעת התיקון או הימצאות אי ספיקה שארית של המסתם הדו צניפי (residual MR) לא היוו מנבאים להישרדות.

מסקנות: בחולים עם IMR בינוני שיעורי התמותה הניתוחית וההישרדות לא הושפעו מתיקון המסתם הדו צניפי.

דיון: תיקון המסתם מהווה יתרון מבחינת הישרדות בחולים עם אי ספיקת לב.

סיכום: לנוכח התוצאות הללו, אנו ממליצים לבצע תיקון המסתם הדו צניפי בזמן ביצוע ניתוח מעקפים.

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

אריאל רוקח¹, ניסים אריש¹, איל רומם¹, חוה אזולאי¹, יעקוב קליין², מילכה ברטיש³, הלה נתן⁴, סנדרה סאלח⁵, לינדה בראון³, גבריאל איזביצקי ¹

¹מכון הריאה, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ירושלים, ²המכון לשיקום הלב, ³מכון הפיזיותרפיה, ⁴השירות הסוציאלי, ⁵שירות הדיאטה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: שיקום ריאות נחשב בעולם לטיפול מקובל, בעיקר בחסימת הריאות. מזה כעשור השירות קיים במרכז הרפואי שערי צדק במסגרת המכון לשיקום הלב. בשש השנים האחרונות השירות קיים גם במכון הפיזיותרפיה, בניהול מכון הריאה ובשיתוף השירות הסוציאלי ושירות הברות (שירות הדיאטה).

מטרות: הערכת היעילות של שיקום הריאות בשני מרכיבים עיקריים – איכות החיים ויכולת ההליכה בשש דקות.

שיטות מחקר: בין השנים 2013-2009 ריכזנו את הנתונים לגבי המטופלים בשיקום ריאות במוסדנו. לפני תחילת הטיפול ביצעו המטופלים תפקודי ריאות כולל מבחן הליכה של שש דקות. כמו כן, מילאו המטופלים שאלון להערכת איכות החיים –St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). בתום הטיפול חזרנו על השאלון ועל מבחן ההליכה.

תוצאות: בין השנים 2013-2009 טופלו במסגרת שיקום ריאות 415 חולים. סך הכול 330 חולים השלימו סדרה של 12 טיפולים לפחות. נתונים מלאים לגבי מבחן הליכה של שש דקות לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-276 חולים. השיקום הביא לשיפור של 57.5 מטרים ביכולת ההליכה (P<0.001). נתונים מלאים לגבי שאלון להערכת איכות חיים (SGRQ) לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-94 חולים. השיקום הביא לשיפור של 8.9 נקודות, הנחשב משמעותי מאוד מבחינה קלינית וגבוה בהרבה מהמקובל תחת טיפול במשאפים (P<0.001).

מסקנות: התוצאות מלמדות על שיפור משמעותי הן ביכולת ההליכה והן באיכות החיים. השיפור הושג בקרב כל קבוצות החולים (חסמת הריאות, לייפת הריאות, ברונכיאקטזיס, גנחת הסימפונות, יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות ומטופלים סב ניתוחיים).

דיון וסיכום: מהעבודה ניתן ללמוד כי שיקום ריאות הביא תועלת רבה לכל קבוצות החולים. תועלת זו רבה יותר מזו המושגת מטיפול תרופתי מקובל. למרות שהטיפול עדיין אינו נכלל בסל הבריאות, הוא ניתן למבוטחי הקופות באופן מוגבל דרך הטיפולים הפיזיותרפיים. הרחבת השירות הקיים תוכל לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים במחלות ריאה.

איתן ישראלי

המרכז האוטואימוני על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בתחילת אוגוסט 2014 פורסם בעיתונות בישראל, כי חוקרת ישראלית ששהתה בפינלנד לצורך מחקר נברנים, לקתה במחלה נגיפית ונפטרה. כמו כן נמסר כי אירוע מוות בעקבות מחלה זו "אינו זכור" לצוותים הרפואיים שטיפלו בחוקרת. מומלץ לתת את הדעת על נגיף זה הנקרא פואומלה, מסוג נגיפי האנטה, על המחלות ושיעורי התמותה שנגיפים אלה מביאים, וכן על הצורך בנקיטת אמצעי בטיחות כאשר מטפלים בבעלי חיים בטבע.

אלכסנדר גרינשטיין^1,2, צבי פרמן³, קובי סתו^2,4, אילן גרינולד⁵, חיים מצקין^1,2, יעקב רמון^{2 ,6}

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁵היחידה לנירו-אורולוגיה והפרעות בתפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הגדלה טבה של הערמונית הגורמת להפרעות בהטלת שתן היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים מבוגרים. הפרעות בהטלת שתן יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום הטלת שתן, לפגוע באיכות החיים ולהיגרם ממספר גורמים. הבירור הרפואי אמור להתרכז באבחון הגדלה טבה של הערמונית, אבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים. המטרות בטיפול הן לשפר את התסמינים ואיכות החיים אצל המטופל, ולמנוע את החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מהגדלה טבה של הערמונית. טיפול בתרופות הוא הבסיס לטיפול, כאשר ניתוח או הליך זעיר פולשני מיועד למטופל שאינו מעוניין בתרופות, או למטופל שתסמיניו לא הוקלו משמעותית חרף טיפול תרופתי ומעוניין בטיפול פולשני. בנייר עמדה זה, מגובשת הגישה לאבחון וטיפול בהפרעות בהטלת שתן בקרב גברים עם הגדלה טבה של הערמונית.

שמעון גליק

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

בניגוד למדיניות המקובלת כיום בעמדה של הסתדרות הרפואית העולמית, הנתמכת בעמדה של הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית הישראלית, ברצוני לטעון בעד האכלת אסירים שובתי רעב בכפייה, כשמצבם הרפואי מגיע לסכנה של מוות או לנזק בלתי הפיך במצבם הבריאותי. הסיבה לכך היא התרבות בישראל, הנותנת עדיפות מרבית לחיי אדם על פני אוטונומיה, ועל תרבות של ערבות הדדית. גישה זאת נתמכת בפסיקה של שופטת בית משפט מחוזית, שהפנתה שובת רעב להאכלה כפויה, בפסיקת בג"ץ בכפיית ניתוח על אסיר מסרב, ובחוק זכויות החולה.