תוצאת חיפוש

התנקבות כרכשת כהסתמנות ראשונית של לימפומה אינה שכיחה. נדיר אף יותר הוא הצורך בניתוח דחוף עקב התנקבות הכרכשת משנית למחלה זו.  אנו מציגים פרשת חולה, מטופל צעיר, שפנה לחדר המיון עקב כאבי בטן, אובחן עם התנקבות כרכשת ונותח באופן דחוף. בהמשך, בתשובת הפתולוגיה הסופית התקבלה אבחנה של לימפומה על שם בורקיט.

האפיון הקליני והפתולוגי של שאתות תוך אפיתליות בכיס המרה דל יחסית בהשוואה לזה הקיים בשאתות דומות במערכת הפנקארטו-ביליארית. בהתאם, ניכרים בלבול ושונות במינוחים העוסקים בגידולים אלו. עד לאחרונה, נגעים טרום ממאירים של כיס המרה סווגו כאדנומות, לרוב מיקרוסקופיות, שנחשבו לטבות (benign) וחסרות משמעות קלינית ולשאתות פפילריות שהוגדרו כתת סוג של אדנוקרצינומה פפילרית של כיס המרה. בניסיון ליצור מינוח אחיד, הוצע לפני מספר שנים המושג Intracholecystic papillary-tubular neoplasm (ICPN) הכולל גידולים תוך-אפיתליים מתבלטים (אקזופיטיים) של כיס מרה הגדולים מ-1 ס"מ. מחקרים המנתחים רטרוספקטיבית שאתות מסוג זה הצביעו על דמיון רב לגידולים התוך-אפיתליים המאופיינים היטב במערכת הלבלב-דרכי-המרה כדוגמת IPMN של הלבלב ו-IPNB של דרכי המרה. בדומה, הודגם הרצף 'אדנומה-קרצינומה' בהתפתחות שאתות פולשניים באיברים התואמים.

במאמר זה נציג מקרי ICPN שנותחו לאחרונה המדגימים היטב את הפתולוגיה בשלבים שונים של הרצף 'אדנומה-קרצינומה'.

הקדמה: בתרומבוציטופניה חיסונית נרכשת של העובר והילוד, טסיות העובר נהרסות בתיווכם של נוגדני  IgGשמקורם באם, וספירת הטסיות הנמוכה כתוצאה מהרס זה מסכנת את העובר והילוד בדמם במוח בכ-20% מהעוברים והילודים. ברוב המקרים המחלה מיוחסת לנוגדנים המכוונים כנגד אנטיגנים ייחודיים לטסיות המכונים Human Platelet Antigens (HPA). שכיחותם של האנטיגנים השונים משתנה בין אוכלוסיות, ומכאן משתנה גם הסיכון ליצירת נוגדנים. נודעת חשיבות רבה לקביעת אבחנה, מאחר שהתרומבוציטופניה עלולה להישנות ואף להחמיר בהריונות הבאים. בהיעדר ביצוע ספירת דם שגרתית לכל הילודים בישראל תלויה האבחנה בערנותו של הצוות המטפל ובמידת מודעותו למצב מסכן חיים זה.

מטרות: לברר שכיחות האנטיגנים והיארעות הנוגדנים השונים כנגד טסיות באוכלוסיית מדגם ישראלית והערכת מידת המודעות לתופעה בישראל.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה היסטורי הכולל נתוני חולים שהופנו לבירור במעבדה לאימונולוגיה של טסיות בין השנים 2015-2011 ונתונים קליניים מתיקיהם הרפואיים של ילודים שנולדו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2015-2010.

תוצאות: מסך 322 המקרים שנבחנו, ב-175 מהם (54.35%) נמצאו נוגדנים כנגד טסיות. הנוגדן השכיח ביותר היה anti HPA1a (41.85%) ואחריו anti HPA5b(28.75%). שכיחות האנטיגנים באוכלוסייה נמצאה דומה לשכיחותם באוכלוסייה הלבנה. שיעור של כ-80% מהילודים הופנו עקב תרומבוציטופניה בילוד שהתגלתה בספירת דם אקראית או לאחר שנמצאו סימני דמם, ו-13% מהמקרים הופנו עקב חשד לדימום במוח בהיריון. רק ב-22.6% מהחולים בוצע הבירור מיד לאחר הלידה ו-18.7% מהאימהות עם חשד לנוגדנים הופנו לבירור רק בתחילתו של הריון נוסף. כ-84% מהילודים עם תרומבוציטופניה חדה (acute) כלל לא הופנו לברור נוגדנים במעבדה.

מסקנות: התפלגות האנטיגנים של הטסיות באוכלוסייה הישראלית דומה להתפלגות באוכלוסייה הלבנה. מיעוט ההפניות ודחייתן מצביע על צורך בקביעת קווים מנחים לבירור ובהעלאת המודעות בקרב הגורמים המטפלים.

הקדמה: חוש הראייה הוא בעל חשיבות מרובה, ואובדן ראייה גורם לפגיעה קשה בתפקוד ובאיכות החיים. מחלות רשתית תורשתיות גורמות לאובדן הראייה עקב חוסר תפקוד או מוות הדרגתי בטרם עת של תאי הקולטנים. מחלות אלו הן הטרוגניות הן מבחינה גנטית והן מבחינת ביטויין הקליני.

מטרות העבודה: הקונסורציום הישראלי למחלות רשתית תורשתיות שם לעצמו כמטרה למפות את הגורמים הגנטיים ואת ההסתמנות הקלינית של מחלות אלו באוכלוסייה בישראל.

שיטות המחקר: האבחון הקליני מתבצע במרכזים אלקטרופיזיולוגיים ובמחלקות עיניים וכולל מדידת חדות ראייה, רפרקציה, בדיקת עיניים מלאה, דימות של הרשתית ומבחנים אלקטרופיזיולוגיים. האבחון הגנטי מתבצע תוך שימוש בריצוף סנגר, אנליזה של מוטציות מייסד (founder mutations) וריצוף אקסומי.

תוצאות: עד כה גויסו למחקר מעל 2,000 משפחות ישראליות ובהן מעל 3,000 חולים עם מחלות רשתית תורשתיות. דרך ההורשה הנפוצה ביותר היא אוטוזומית רצסיבית (כ-65% מהמשפחות), ובמיעוט המקרים ההורשה היא שולטנית (דומיננטית) או בתאחיזה לכרומוזום ה-X. מחלת הרשתית התורשתית הנפוצה ביותר היא רטיניטיס פגמנטוזה (45%) ולאחריה פגיעה בתאי המדוכים מסוג cone / cone-rod dystrophy, סטרגרדט ותסמונת אשר. הגורם הגנטי למחלה אותר ב-51% מהמשפחות, וחמשת הגנים העיקריים למחלות הרשתית באוכלוסייה בישראל הם ABCA4, USH2A, FAM161A, CNGA3 ו- EYS. בנוסף, חוקרי הקונסורציום היו מעורבים עד כה בזיהוי 16 גנים חדשים למחלות רשתית. במקביל למחקר הגנטי, מעורבים חוקרי הקונסורציום בפיתוח דרכי ריפוי למחלות אלו שכיום הן חשוכות מרפא.

מסקנות: הקונסורציום הישראלי פועל בשיתוף פעולה הדוק בין המרכזים השונים במטרה להמשיך ולגייס למחקר הגנטי את מרבית החולים, לאתר את הגורמים הגנטיים שטרם אותרו עד היום, ולהנגיש לחולים המתאימים טיפולים שיפותחו בישראל ובעולם על ידי איתור קבוצות חולים שיתאימו לטיפולים אלו.

הקדמה: סרטן שחלה של תאי אפיתל (EOC) הוא גורם התמותה הראשון בקרב חולות סרטן של דרכי המין במדינות המערב. אומנם ניתוח וכימותרפיה עשויים לשפר את ההישרדות, אך יחד עם זאת שיעורי ההישרדות נמוכים ושיעור התחלואה גבוה.

נמצא כי מסלול ה-Insulin-like Growth Factor (IGF) ממלא תפקיד חשוב בהתמרה סרטנית. במספר עבודות שנבדקה בהן יעילות הטיפול המכוון לקולטן כנגד ה-IGF1 בשורות תאי סרטן שחלה של תאי אפיתל, דווח על עיכוב משמעותי בשגשוג תאים אלה לאחר טיפול מכוון זה. אולם מחקרים קליניים בתחום הראו תגובה חלקית. לאחרונה דווח על יעילות גבוהה של טיפולי אימונותרפיה המווסתים את המערכת החיסונית בחלק מהשאתות הממאירות ועל יעילות גבולית בסרטן שחלות. נמצא שטיפול בתאים דנדריטיים מעורר תגובה חיסונית, ומנגד חשיפה ממושכת ל- IGFs גרמה לעיכוב הבשלת תאים דנדריטיים ולירידה ביכולתם להציג אנטיגנים ובכך לדיכוי מערכת החיסון. במחקר הנוכחי נבדקה השפעת התאים הדנדריטיים בשילוב שפעול או עיכוב מסלול ה- IGF על גדילה ושגשוג של תאי סרטן שחלה אפיתלי.

מטרות מחקר: לחקור את מעורבות מסלול ה-IGF בפעילות התאים הדנדריטיים ואת ההשפעה המשולבת של תאים אלה עם טיפול במעכב של IGF1R על גדילת תאי סרטן שחלה אפיתלי.

שיטות: תאי ליקמיה מסוג HL-60 מוינו לתאים דנדריטיים, טופלו ב-IGF1 ונקצרו לבדיקת רמת ביטוי החלבון IGF1R. בהמשך נבדקה השפעת עיכוב ה-IGF1R בתאים דנדריטיים על תאי סרטן שחלה אפיתלי מסוג ES-2 ו- SKOV3 באמצעות migration assay.

תוצאות: התמיינות של תאים דנדריטיים לוותה בירידה בזירחון ובביטוי של ה-IGF1R. בנוסף לכך, נצפתה עלייה בשגשוג של תאי שאת השחלה שהודגרו עם תאים דנדריטיים אשר לא טופלו במעכב של IGF1R בהשוואה לתאים דנדריטיים שטופלו במעכב.

מסקנות: התמיינות התאים הדנדריטיים לוותה בירידה בשפעול מסלול ה- IGF1R. בנוסף, עיכוב של מסלול ה- IGF1 בתאים דנדריטיים עשוי להוביל לירידה בגדילה של תאי סרטן שחלות אפיתלי.

קצב השינוי המהיר ברפואה של היום איננו דומה לשום דבר שלמדנו להכיר בחמישים השנים האחרונות. גיוס טכנולוגיות מהפכניות לפיתוח שיטות אבחנה וטיפול, לצד רתימת המחשב לאיסוף ופיענוח כמויות עתק של ממצאים, מביאים לפתחו של הרופא המטפל דרכים חדשות להיטיב ולשפר את מצבו של המטופל. מכבי שירותי בריאות חרתה על דגלה מחויבות ופתיחות לחדשנות, ומכון המחקר והחדשנות של מכבי-קהאן עומד בחזית המחקר והכנסת חדשנות לתהליך העשייה הרפואית.

גיליון זה של "הרפואה" מוקדש לחדשנות האופיינית למכבי. מתוך מבחר רחב של אפשרויות, בחרנו בדוגמאות שמדגימות את מאפייניה של תרבות החדשנות שפורחת במכבי שירותי בריאות.

תחומי השיקום הכללי והגריאטריה השיקומית הם חוליות מרכזיות בטיפול ההמשכי החדיד (Sub acute), לאחר הטיפול הראשוני מציל האיבר ומציל החיים בבית החולים הכללי. לעיתים קרובות המטופל המחלים ממחלה או ממצב חד (Acute) הוא בעל יכולות תפקודיות ירודות בהיבטים שונים: קוגניטיביים, תקשורתיים, מוטוריים, רגשיים. כך ייתכן שמצב תפקודו של אדם שהחלים לכאורה משבר בגף או מדלקת ריאות קשה, החמיר עד שאינו מסוגל להלך ולבצע תפקודים בסיסיים המאפשרים שילוב מחדש בחברה, במשפחה ובתחום התעסוקה. מטופל הנתפש במחלקת האשפוז החד כהצלחה רפואית עשוי בפועל להיות מוגבל ומסווג כסיעודי או סיעודי מורכב, עם יכולות תפקוד מוגבלות ודימוי אישי ירוד. מטופל כזה זקוק לעיתים קרובות להמשך שיקום רב מקצועי כדי להשיג את מלוא הפוטנציאל הפיסי, הרגשי, החברתי והתעסוקתי באופן המותאם לצרכיו ולשאיפותיו של המטופל.

במאמר זה מתוארות ההיסטוריה וההתפתחות של בית החולים "עזרת נשים", שהוא המוסד הטיפולי הראשון בארץ ישראל בתחום הפסיכיאטריה במהלך יובל השנים הראשון לקיומו. תיאור זה נעשה בעיקר באמצעות סקירת חייהם ופועלם של שני מנהליו הפסיכיאטריים הראשונים, וזאת בזיקה לנושאים העיקריים שעמדו אז בעבודתם המקצועית. המנהל הראשון, ד"ר פייגנבאום, כיהן בתפקידו זמן קצר, וסביבתו לא הייתה עדיין בשלה לחידושים שביקש להכניס בטיפול בחולים; טיפול זה היה מבוסס ברובו על עקרונות הפסיכואנליזה שהיו זרים אז לצוות בית החולים ולקהל הרחב. מחליפו בניהול בית החולים, ד"ר הרמן, האריך ימים בתפקידו והוא זה שפיתח את הפסיכיאטריה בארץ ישראל במחצית הראשונה של המאה העשרים. בין שנים 1948-1920 החלה להתפתח הפסיכיאטריה בארץ ישראל, והעשייה הפסיכיאטרית שהתרכזה תחילה בבית החולים, הלכה והתפשטה בהדרגה גם אל הקהילה ולבתי חולים אחרים. סקירת עבודתם של מנהליו הראשונים של בית החולים ממחישה את הבעיות שניצבו בפניהם, והעיקריות בהן – המחסור הבולט בתקצוב ובעיית החולים הכרוניים – לא באו על פתרונן הראוי גם כיום, בחלוף כמאה שנים מאותם ימים ראשונים.

הקדמה: הגידול במספרם של חולים הלוקים בירידה ממושכת של ההכרה מציב אתגר רפואי ואתי. לאחרונה דווח על שכיחותו של יגון מורכב בקרב קרובי מטופלים במצב צמח או במצב הכרה מיקטית (מינימלית).

מטרות: להעריך את מצבם הנפשי של בני משפחה המטפלים בחולים כאלה ואת עמדותיהם לגבי סוגיות של סוף החיים.

שיטות מחקר: רואיינו 30 קרובי משפחה של 21 מטופלים מונשמים בבית החולים הרצוג בירושלים, השרויים במצבי צמח או הכרה מיקטית. יגון מורכב הוערך באמצעות ה-Inventory of Complicated Grief, דיכאון באמצעות Hamilton Depression Scale, ותחושת עומס באמצעות Caregiver Strain Index. עמדות המרואיינים ביחס להחייאה, לאשפוז בטיפול נמרץ, ולהנשמה במצבים היפותטיים של מחלה סופנית או חוסר הכרה ממושך הוערכו באמצעות End of Life Decision Scale. גיל המטופלים הממוצע בעת האירוע היה 69±12 שנה, משך הנשמה ממוצע 28.9±29.5 חודש (טווח 127-3).

תוצאות: שכיחות היגון המורכב בקרב הקרובים הייתה 60%; 25% מהנשאלים סבלו מדיכאון. רמת היגון נמצאה במתאם שלילי למשך ההנשמה (r=-0.393, p=0.03) ולרמת ההשכלה (r=-051, p=0.004) ובמתאם חיובי לרמת העומס (r=0.567, p=0.001), למספר ומשך הביקורים בחודש, ולמידת קרבת המגורים למטופל. לא נמצא מתאם בין רמת היגון לרמת הדתיות, לגיל המטופל בעת האירוע, או ליחס הקרבה למטופל. נמצא מתאם חיובי בין רמת הדתיות לרצון להתערבויות במחלה סופנית (r=0.488, p=0.007) ובמצב חוסר הכרה (r=0.62, p<0.001).

מסקנות וסיכום: קרובי משפחה של מטופלים במצבי חוסר הכרה ממושך חשים אבל על אובדן יקירם בעודו בחיים. רמת הדתיות משפיעה על הגישה להחלטות בסוף החיים. לנוכח הממצאים הללו, ראוי שהגישה הכוללת למטופלים אלו תכלול התייחסות ותמיכה לתהליך שחווים בני המשפחה. נדרש דיון ציבורי ודיון של קובעי המדיניות באשר להשלכות של טיפול ממושך בחולים עם הפרעה במצב הכרה על בני משפחתם בפרט ועל החברה בכלל.

מטרה: המטרה במחקר היא להעריך את תוחלת החיים של האוכלוסייה הייחודית של ילדים פגועי מוח ומונשמים כרוניים. כמו כן, יש לבדוק אם קיים הבדל בתוחלת החיים בחמש השנים הראשונות לקיום המחלקה ובחמש השנים העוקבות.

אוכלוסייה: המעקב כלל 68 ילדים ומתבגרים פגועי מוח שהיו זקוקים להנשמה כרונית, שאושפזו במחלקה ייחודית במסגרת בית חולים לחולים כרוניים (המרכז הרפואי הרצוג בירושלים) בין השנים 2016-2006. עשרים-ושבעה ילדים אושפזו בגלל הצורך בהנשמה כרונית לאחר אירועי היפוקסיה כגון: תאונות מסוג טביעה או תשניק, או עקב אירוע מוח (כולל דימום במוח), דום נשימה או מות עריסה. ארבעים ואחד ילדים אושפזו מסיבות נוספות כגון מחלות גנטיות או מטבוליות, חריגויות (אנומליות) במוח או פגיעות במוח לאחר זיהומים. כל המטופלים סבלו מפגיעה מרכזית ברמות שונות עד לרמה של תגובה מיקטית (מינימלית). גיל המטופלים נע בין חודשיים עד 21 שנים.

תוצאות: ההישרדות החציונית של אוכלוסיית המטופלים הסתכמה ב-59 חודשים, ושיעור ההישרדות לחמש שנים היה 49%. לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בהישרדות בהשוואה בין המטופלים שטופלו בחמש השנים הראשונות לקיום המחלקה לאלו שטופלו בחמש השנים העוקבות (p=0.48). סיכויי ההישרדות לא היו שונים (p=0.87) בקרב הילדים שאושפזו לאחר אירועים של היפוקסיה לבין ילדים שאושפזו מסיבות אחרות. לא נמצאו הבדלים מובהקים בסיכויי ההישרדות בין בנים לבין בנות או בין אוכלוסיות ממוצא אתני שונה (יהודים לעומת מוסלמים).

שמונה-עשר ילדים נפטרו במשך עשר שנות המעקב, מהם 16 מתו עקב זיהומים מזדמנים הקשורים במערכת הנשימה.

מסקנות: שיעור ההישרדות לחמש שנים של ילדים פגועי מוח המונשמים כרונית במסגרת מחלקתנו הוא כ-50%. הסיבה העיקרית לתמותה היא זיהום מזדמן שאינו קשור למחלה היסודית.

מדווח במאמרנו על טיפול רב מקצועי בשני מבוגרים הלוקים במחלת נפש מזה שנים רבות, בעקבות משבר של מות ההורה המטפל. התערבות מקצועית בנסיבות אלו, הנקראת בספרות "תכנון קבע לחיים" (Permanency planning), כוללת היבטים פסיכולוגיים (קבלת ירידה בתפקוד ההורה, הכרת קרבת המוות, תהליך אבל, שינויים בדינמיקה של היחסים עם האחאים), ומעשיים (כתיבת צוואה, הכנת דיור תעסוקה למטופל, מינוי אח הממלא חלק מתפקודי ההורה). בשני החולים חלה התקדמות ניכרת ביכולת לחיות חיים עצמאיים לאחר אובדן ההורה המטפל, למרות שהתוכנית והתמיכה המוצעים היו חלקיות. בתיאורים ובדיון יש דגש על הקשיים בהתערבויות מסוג זה. מאידך, התערבות מוקדמת מאפשרת הכנה רגישה המקובלת על כל המעורבים.

הקמת בית החולים בתל גיבורים, לימים בית החולים על שם ליידי אידית וולפסון, החלה ברגל שמאל. בינואר 1963 נעצר סמנכ"ל משרד הבריאות, יהודה שפיגל, על רקע תוכנית המשרד להקים בית חולים בתל גיבורים שבחולון. המעצר התרחש לאחר שהאדריכלים יעקב רכטר ומשה זרחי ביחד עם המהנדס מיכה פרי התלוננו שנדרשו לשלם שוחד כדי לזכות בתכנון. להוכחת החשד, ציידה המשטרה את המתלוננים במיקרופונים סמויים, והקליטה את פגישתם עם החשודים במתן השוחד ובתיווך לשוחד, שנערכה בקפה "ורה" בתל אביב. שפיגל הואשם בלקיחת שוחד בדמות תרומות לישיבת "בני יהודה" שבראשה עמד, כדי לתת את זכות הבנייה.