תוצאת חיפוש

רקע: אשפוז ממושך בבית חולים כרוך בשיעור סיבוכים עולה. בין הסיבות לאשפוז ממושך: עיכוב בביצוע בדיקות והתערבויות; דחיית ההעברה למסגרות המשך; אי הכנה במועד של בית המגורים לקליטת החולה.  

מטרות המחקר: למצוא גורמים המנבאים אשפוז ממושך וסיבות להארכתו בפועל.

שיטות: נקודת החיתוך בין אשפוז ממושך לאשפוז רגיל הוגדרה מהאחוזון ה-70 ממשך האשפוז הממוצע. נכללו המאושפזים בשתי מחלקות פנימיות ומחלקה גריאטרית חדה. נאספו פרטים דמוגרפיים וקליניים בקבלה לאשפוז למציאת גורמי ניבוי לאשפוז ממושך. הסיבות לאשפוז ממושך בפועל נבדקו ביום הרביעי לאשפוז עבור כולם על ידי תשאול הרופא הבכיר המטפל באמצעות שאלון מובנה, ובדיקת מצב החולה על ידי החוקרת באמצעות כלי מתוקף.

תוצאות: במשך חמישה חודשים נאספו פרטיהם של 1,092 חולים, מהם 337 (30%) עם אשפוז ממושך. בניתוח רב משתנים ((Multivariate נמצאו מספר מנבאים לאשפוז ממושך: (א) חולים שאינם נשואים; (ב) מצב סיעודי; (ג) אשפוז בגריאטריה לעומת הפנימיות (על אף שבפנימיות הללו רוב המאושפזים קשישים); (ד) צפי לשיעור תמותה גבוה על פי מדד תמותה צפוי Mortality-Probability-Models (MPM)³ [1]; (ה) אי ספיקת כליות או מחלה זיהומית בקבלה; (ו) אשפוז בחצי שנה קודמת. ממאירות, החייאה מחוץ לבית החולים או בעת הקבלה, אינם מנבאים אשפוז ממושך.

רק 85% מהמחלות שבגינן אושפזו החולים לאשפוז ממושך הן סיבה בפועל להמשך אשפוזם ביום הרביעי לעומת 93% בקבוצת הבקרה (p=0.014). ניתן לקבוע שסיבות לא רפואיות תורמות לכך ש-7% מהחולים שיועדו לאשפוז ממושך אכן יישארו באשפוז כזה בפועל לעומת 1% בקבוצת הבקרה  (p=0.018). סיבוכים רפואיים או המתנה לבדיקות מיוחדות או ליועץ מומחה לא נמצאו בעלי משמעות סטטיסטית לאשפוז ממושך.

מסקנה: נמצאו משתנים דמוגרפיים וקליניים המנבאים אשפוז ממושך כבר בתחילתו.

דיון: חלק מהמנבאים מוכרים, וחלקם האחר אושר כעת גם עבור האוכלוסייה הקשישה במחלקות הפנימיות.

סיכום: ניתן לאתר מנבאים לאשפוז ממושך, ובאמצעותם לנסות לקצר את משך האשפוז.

הקדמה: בעשור האחרון מסתמנת עלייה בשכיחות שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית. במספר מחקרים הודגמו הבדלים בין המאפיינים הקליניים והביולוגיים-גנטיים של שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית, כמו ביטוי גנים וסמנים מולקולאריים שונה ופיזור שונה לפי מין וגיל. בחלק מהמחקרים אף הודגמה הישרדות נמוכה יותר בחולים עם שאתות בכרכשת ימנית לעומת שמאלית.

מטרות: השוואת המאפיינים הפתולוגיים-היסטולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לבין שאתות הכרכשת השמאלית.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים דמוגרפיים והיסטולוגיים של חולים שעברו ניתוח לכריתת כרכשת עקב שאת חודרנית (אדנוקרצינומה).

תוצאות: 823 חולים נכללו במחקר, מתוכם ב-426 חולים (51.8%) נמצאה שאת בכרכשת ימנית וב-397 חולים (48.2%) שאת בכרכשת שמאלית. בהשוואת שאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת מין החולים, התפשטות לבלוטות לימפה אזוריות או חדירה לכלי דם ולימפה. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים בפרמטרים היסטולוגיים, כגון: התמיינות נמוכה (Grade III) של השאתות שנמצאה בשיעור גבוה יותר משמעותית בכרכשת ימנית לעומת שמאלית (19% לעומת 8.7% p<0.001). שאתות מסוג מוצינוטי ומרכיב מוצינוטי באדנוקרצינומה נמצאו דומיננטיים משמעותית יותר בכרכשת ימנית לעומת השמאלית (7.3% לעומת 2% p<0.001); ( 13.1% לעומת 7% p<0.001) בהתאמה. בנוסף נמצאה נטייה לחדירה עמוקה יותר (T stage 3-4) בשאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית (87.7% לעומת 82.8%).

מסקנות: קיימים הבדלים היסטופתולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לשאתות הכרכשת השמאלית. לשאתות הכרכשת הימנית מאפיינים אגרסיביים יותר המתבטאים בדרגת התמיינות נמוכה, דרגת חודרנות מתקדמת ומרכיב מוצינוטי. הסיבה לכך אינה ברורה דיה. ההבדלים ההיסטולוגיים שנמצאו במחקר יכולים לחזק את ההתייחסות לשאתות בכרכשת ימנית ובכרכשת שמאלית כשונים מבחינה ביולוגית, אך ניתן לייחסם גם לאבחון מאוחר יחסי של שאתות בכרכשת הימנית לעומת השמאלית. מחקרים עתידיים נדרשים כדי להבהיר נקודה זו.

בעשור האחרון מסתמנת עלייה בשכיחות שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית. במספר מחקרים הודגמו הבדלים בין המאפיינים הקליניים והביולוגיים-גנטיים של שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית, כמו ביטוי גנים וסמנים מולקולאריים שונה ופיזור שונה לפי מין וגיל. בחלק מהמחקרים אף הודגמה הישרדות נמוכה יותר בחולים עם שאתות בכרכשת ימנית לעומת שמאלית.

מטרות: השוואת המאפיינים הפתולוגיים-היסטולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לבין שאתות הכרכשת השמאלית.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים דמוגרפיים והיסטולוגיים של חולים שעברו ניתוח לכריתת כרכשת עקב שאת חודרנית (אדנוקרצינומה).

תוצאות: 823 חולים נכללו במחקר, מתוכם ב-426 חולים (51.8%) נמצאה שאת בכרכשת ימנית וב-397 חולים (48.2%) שאת בכרכשת שמאלית. בהשוואת שאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת מין החולים, התפשטות לבלוטות לימפה אזוריות או חדירה לכלי דם ולימפה. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים בפרמטרים היסטולוגיים, כגון: התמיינות נמוכה (Grade III) של השאתות שנמצאה בשיעור גבוה יותר משמעותית בכרכשת ימנית לעומת שמאלית (19% לעומת 8.7% p<0.001). שאתות מסוג מוצינוטי ומרכיב מוצינוטי באדנוקרצינומה נמצאו דומיננטיים משמעותית יותר בכרכשת ימנית לעומת השמאלית (7.3% לעומת 2% p<0.001); ( 13.1% לעומת 7% p<0.001) בהתאמה. בנוסף נמצאה נטייה לחדירה עמוקה יותר (T stage 3-4) בשאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית (87.7% לעומת 82.8%).

מסקנות: קיימים הבדלים היסטופתולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לשאתות הכרכשת השמאלית. לשאתות הכרכשת הימנית מאפיינים אגרסיביים יותר המתבטאים בדרגת התמיינות נמוכה, דרגת חודרנות מתקדמת ומרכיב מוצינוטי. הסיבה לכך אינה ברורה דיה. ההבדלים ההיסטולוגיים שנמצאו במחקר יכולים לחזק את ההתייחסות לשאתות בכרכשת ימנית ובכרכשת שמאלית כשונים מבחינה ביולוגית, אך ניתן לייחסם גם לאבחון מאוחר יחסי של שאתות בכרכשת הימנית לעומת השמאלית. מחקרים עתידיים נדרשים כדי להבהיר נקודה זו.

תסמונת האיקס השביר היא הגורם המרכזי ללקות שכלית התפתחותית וללקות בספקטרום האוטיזם על רקע תורשתי, והיא מועברת בתאחיזה לכרומוזום X. שכיחות התסמונת המדווחת בזכרים היא 1:4,000 ובנקבות 1:8,000. מספר החזרות התקין של רצפי CGG בגן FMR1 הוא עד 54. מצב של 199-55 חזרות נקרא מצב של נשאות ובנבדקים עם 200 חזרות ומעלה נקבעת אבחנה של תסמונת האיקס השביר. שכיחות הנשים הנשאיות בישראל מוערכת ב-1:163 . במהלך הורשת הגן מהאם לילוד יכולה להיות הגברה של מספר החזרות, ואז תיתכן הולדת ילוד עם מספר חזרות מוגבר ולקות שכלית. בקרב הנשאים והנשאיות קיימים היבטים רפואיים משמעותיים המשפיעים על בריאותם. נשאיות של איקס שביר נמצאות בסיכון גבוה פי 30-25 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית לאי ספיקת שחלה מוקדמת – Fragile X associated premature ovarian insufficiency (FXPOI). בנוסף, הן עלולות להציג לקויות נירולוגיות ופסיכולוגיות שונות ומגוון הפרעות אנדוקריניות, אוטואימוניות ומטבוליות. נשאים לגן לאיקס שביר עלולים לפתח מחלה נירולוגית ניוונית הנקראת Fragile X associated Tremor/Ataxia Syndrome (FXTAS). קיימות מספר תיאוריות בנוגע לתהליכי הנזק ברקמות השונות שגורם לבעיות הרפואיות המגוונות בנשאים. ביטוי מוגבר של רמות רנ"א שליח של FMR1 שנמצא בנשאים העלה את האפשרות לתיאוריית רעילות רנ"א כבסיס לפגיעה בתא בנשאות לאיקס שביר. מציאתם של גופיפי הסגר תאיים המכילים חלבון המורכב משרשראות של החומצה האמינית גליצין, בתאי מוח ושחלה של נשאים, מרמז לתיאוריית רעילות חלבונית. במרכז הרפואי שיבא תל השומר פועל מרכז מומחים רב תחומי, המציע טיפול כוללני בהיבטים הרפואיים השונים של חולי תסמונת האיקס השביר, נשאים ובני משפחתם. מטרת המרכז היא לאפשר איתור מוקדם של נשאים לאיקס שביר למתן ייעוץ, מעקב רפואי וטיפול מתאים.

הוראה למתמחים ברפואת ילדים וניאונטולוגיה של פעולות החייאה בילוד מסוג צנרור הקנה הפכה להיות מוגבלת בשנים האחרונות, בשל ירידה משמעותית במספר המטופלים עם הוריה קלינית לביצוע של צנרור הקנה. החלופות להוראה כגון אימון בבובות ובדגם (מודל) חיה אינן משיגות את המטרה. במאמר זה נטען שהשימוש בגופה של תינוק שזה עתה נפטר הוא ראוי ומוסרי. הדרישה לקבלת הסכמה מהורי התינוק שנפטר עלולה להוביל לירידה בכישורי ההחייאה של הרופאים ולחסום אפשרות לטיפול מציל חיים בילודים. בסקירה זו אנו מסבירים את ברירת המחדל של משרד הבריאות, שהיא דרישה להסכמה מדעת לפעולה זו, וכן עמדה רפואית מקצועית שברירת המחדל שלה היא שימוש במת לשם הצלת חיים. אנו מציעים דרך פעולה מבוססת ראיות כבסיס להסדרת הנושא.

ניתוחים אורתופדיים מונחי מחשב נכנסו לשימוש לראשונה בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת. ביצוע ניתוחים אלה בטראומה אורתופדית החל בעיקר בתצורה של שיקוף מדומה (Virtual fluoroscopy) תוך ניווט מחשבי ("ממוחשב"). בניסיון הראשוני עלו תוצאות מצוינות מבחינת דיוק וזמן קרינה בשימוש במערכות אלו. המטרה במחקר זה היא לדווח על ניסיוננו בשימוש במערכת ניווט מתקדמת במרכזנו בניתוחי טראומה אורתופדית.

שיטות: מערכת הניווט של BrainLab^TM  מנצלת את עקרון המעקב בשיקוף מדומה, אך גם מכניסה שינויים משמעותיים, כגון אמצעי מעקב הניתן לאחיזה ביד במקום טבעת כיול מגושמת לצורך שימוש במכונת השיקוף. בנוסף, ניתן לעקוב אחרי שני אתרים אנטומיים בגוף וכך ניתן לבצע למשל תהליך החזרת שבר תוך כדי ניווט. באמצעות המערכת החדשנית בוצעו 126 הליכים (פרוצדורות) במרכזנו בין השנים 2014-2011. הניתוחים כללו 58 קיבועי שבר בצוואר הירך, תשעה ניווטי שתל של החדרת פלטה לעצם הירך הרחיקנית, 19 ברגים איליוסאקראליים לטיפול בשברי אגן, 20 ניתוחים לקיבוע עצם הירך תוך שחזור אורך ותסביב (רוטציה), ו-12 ניתוחים שונים נוספים (ברגים לאצטבולום, אוסטיאוטומיות וכדומה). הנתונים שנאספו היו גיל, מין, סוג ההליך, זמן חדר ניתוח, זמן התקנת המערכת, זמן קרינה ודיוק.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 52 שנים. ארבעים-ושישה מטופלים ממין זכר ו-80 ממין נקבה. זמן חדר ניתוח ממוצע להליך היה 157 דקות (טווח 70-470, כולל הרדמה). עוצמת הקרינה (לא כולל מסמור תוך לשדי) הייתה 550 ראד ס"מ² (~30 שניות שיקוף). זמן התקנת המערכת השתנה בהתאם להליכים: 10-15 דקות למסמור צוואר הירך, 15-20 דקות לברגים איליוסאקראליים, ו-30-45 לשחזור אורך ותסביב בשברי עצם הירך. ארבעה מנתחי טראומה מנוסים ביצעו 97% מההליכים, ב-5% מהמטופלים (חמישה) כשלה המערכת מסיבות טכניות.

השימוש במערכת למסמור פרק ירך ואגן נחשב כמסייע, כלומר ניתן לביצוע גם בדרכים אחרות קונבנציונליות,  ואילו בשחזור אורך ותסביב (רוטציה) של עצם ירך נחשב כמאפשר – לא ניתן לביצוע באמצעים הקיימים היום לסיוע למנתח.

מסקנות: מערכת ניווט מחשבי נמצאה בעבודה חלוצית זו ככלי רב עוצמה בטראומה אורתופדית, עם שיעור הצלחה של 95% עם זמן מוסף מתקבל על הדעת. למרות העובדה ששיקוף תלת ממדי עשוי להיות שימושי יותר באגן, הרי שגם שיקוף דו ממדי מגדיל את הדיוק במיקום המשתלים. שחזור עצם הירך לאורך ותסביב נכונים מתאפשר באופן בלעדי באמצעות שימוש במערכת. בעתיד יהיה צורך במערכות ידידותיות יותר למשתמש, יעילות וזולות יותר כדי לאפשר שימוש נרחב בקרב קהילת האורתופדים העוסקים בטראומה.

הקדמה: היצרות מסתם הוותין היא מחלת המסתם המשמעותית השכיחה ביותר במדינות המערב. הטיפול המקובל בהיצרות קשה ותסמינית של המסתם הוא החלפה של המסתם בניתוח. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית – השתלת מסתם בגישה מלעורית. שיטה זו מיושמת בהצלחה בעיקר בחולים עם סיכון גבוה בניתוח שאינם מועמדים לניתוח בשל כך. שני מסתמים נפוצים בטיפול להוריה זו: מסתם ה-SAPIEN המתרחב באמצעות בלון (Balloon-expandable) של חברת Edwards, ומסתם ה-CoreValve של חברת מדטרוניק Medtronic שהוא בעל יכולת התרחבות עצמאית (Self-expandable). התוצאות המיידיות וקצרות הטווח של השתלת המסתם בגישה מלעורית טובות, עולות על אלה של השתלה ניתוחית וממשיכות להשתפר עם התפתחות הטכנולוגיה. עם זאת, אנו חסרי מידע על עמידות (Durability) המסתם לאורך שנים. במחקר זה בדקנו את תפקוד המסתם מסוג Corevalve בראשוני החולים שטופלו במסתם זה במרכזנו לפני חמש שנים ויותר.

מטרה: דווח על מעקב ארוך טווח אחר חולים שעברו במחלקתנו החלפת מסתם הוותין בשיטה מלעורית, למסתם מסוג  CoreValve .

שיטות מחקר: בספטמבר 2008 בוצעה השתלת מסתם ה-CoreValve הראשונה בארץ במרכז הרפואי הדסה. נבדקו כל המטופלים שעברו השתלה באמצעות מסתם זה בין 9.2008 ל-10.2011, ותפקוד המסתם לאחר ההשתלה הושווה לתפקודו בבדיקת אקוקרדיוגרפיה עדכנית בתום תקופת המעקב.

תוצאות: 71 חולים נכללו בסקירה. 38 מטופלים שרדו למעלה מחמש שנים (53.5%), מתוכם 19 עברו בדיקת אקו אחת לפחות 54 חודשים (חציון 61 חדשים) לאחר הפעולה. בכל החולים שנבדקו נמצא מסתם מתפקד היטב, ללא היצרות משמעותית ועם דלף בינוני או פחות מכך. בהשוואת מידת החומרה של דלף המסתם הוותין לאחר ביצוע ההשתלה לבדיקה עדכנית, נמצא כי חומרת הדליפה לא השתנתה בתקופת המעקב ב-41% מהמטופלים וב-35% אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף.

דיון וסיכום: במעקב אקוקרדיוגרפי של חמש שנים אחר מטופלים שעברו השתלת מסתם הוותין בגישה מלעורית באמצעות מסתם Self Expandable מסוג CoreValve לא נצפתה ירידה בתפקוד המסתם ובמחציתם אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף במהלך תקופת המעקב.

הקדמה: קיימים כיום טיפולים פיטוסקופים מצילי חיים לעוברים בהריונות תאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. תאומים מונוכוריונים חולקים מחזור דם אחד בשל קשרי דם ביניהם על פני השליה המשותפת ועשויים לפתח סיבוכים ייחודיים: (א) תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום; (ב) האטה ברירנית (סלקטיבית) בגדילה תוך רחמית של אחד מהעוברים; (ג) תסמונת חסר/עודף דם בין התאומים; (ד) תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה; (ה) ומצבי ״מומים באחד מהעוברים. כמחציתם נזקקים להתערבות תוך רחמית להצלת חייהם. בקע נרחב מלידה בסרעפת קשור לתמותת ילודים ניכרת בשל היפופלזיה של הריאה. טיפול פיטוסקופי תוך רחמי לחסימה זמנית של קנה הנשימה העוברי עם בלון משפר את הישרדותם.

מטרות: בשנת 2011 הוקם המרכז לרפואת העובר בהדסה בירושלים לצורך ביצוע ניתוחים תוך רחמיים לטיפול בסיבוכי הריונות בתאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. בעבודה זו אנו מדווחים על חמש שנות ניסיוננו.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי אחר עוברים שעברו התערבות ניתוחית תוך רחמית בהדסה בין השנים 2016-2011.

תוצאות: בוצעו 114 פעולות. מהן 95 בהריונות מונוכוריונים: 84 בתאומים מונוכורינים דיאמניוטים, שבע בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים, שתיים בשלישיות דיכוריוניות טריאמניוטיות ושתיים בשלישיה מונוכוריונית. טיפלנו ב- 65 עוברים עם ״תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום״ בצריבה בלייזר של כלי הדם המקשרים ביניהם בפיטוסקופיה. שיעור הישרדות שני תאומים היה 58.5% וב-81.5% מהפעולות שרד לפחות תאום אחד. הפחתה ברירנית (סלקטיבית) של אחד התאומים בשליש שני/שלישי בוצעה ב-15 הריונות ושיעור ההישרדות של התאום הנותר היה 87%. טיפלנו באחד עשר אירועי ״תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה״ בצריבה בלייזר של כלי דם מזין, שיעור ההישרדות של העובר הנותר היה 91%.

בוצעו 19 פיטוסקופיות בעוברים עם בקע נרחב בסרעפת: 12 להכנסת בלון ושבע להוצאתו. חסימת קנה הנשימה של העובר באמצעות בלון בגישה פיטוסקופית בוצעה בהצלחה בקרב 11/12 עוברים, עשרה עם בקע שמאלי ואחד עם בקע ימני. מתוך עשרה מקרי בקע שמאלי, בשבעה היה זה ממצא מבודד ובשלושה היו ממצאים נוספים. הוצאת בלון אלקטיבית בפיטוסקופיה נשנית (חוזרת) בוצעה בשבעה עוברים ובארבעה בהוצאה דחופה במהלך הלידה. לא היו אירועי מוות תוך רחמי של עובר לאחר הפעולה. בעוברים עם בקע שמאלי מבודד בסרעפת היה שיעור ההישרדות 57%. בבקע שמאלי של הסרעפת המלווה במומים נוספים או בבקע בצד שמאל של הסרעפת היה שיעור ההישרדות 0%. לא התגלו סיבוכים משמעותיים לאם בעקבות פעולות אלו.

מסקנות וסיכום: מגוון טיפולים תוך רחמיים חדשים הבטוחים לאם, מפחיתים את שיעורי התמותה והתחלואה בעוברים מונוכוריונים. אבחון מוקדם וביצוע ההתערבויות בזמן מצריך מעקב במרפאות ייחודיות לתאומים אלו. ניתן כיום לטפל בהצלחה במצבים של בקע נרחב מלידה בסרעפת על ידי התקנה זמנית של בלון במהלך ההריון, המסייעת בשיפור הישרדותם של העוברים, במיוחד בבקע מבודד שמאלי בסרעפת. התוצאות שלנו דומות לאלו שדווחו במרכזים מובילים בעולם.

הקדמה: בישראל, המדד האובייקטיבי היחיד המשקף את רמת הידע ויכולות יישום הידע של הסטודנטים לרפואה בסיום שש שנות לימודיהם בפקולטה לרפואה, הוא מדד הישגיהם בבחינות הגמר הארציות. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבדוק האם קיים קשר בין הישגי הסטודנטים בבחינת הגמר ברפואה פנימית לבין משתנים דמוגרפיים, נתוני קבלה, והישגים בלימודים במהלך ההכשרה, ואם קיים קשר כזה – מה טיבו.

שיטות מחקר: המחקר התבסס על נתונים שהתקבלו במערכות המידע של הטכניון. אוכלוסיית המחקר כללה סטודנטים שהתקבלו לפקולטה לרפואה בהליך הרגיל בלבד בין השנים 2014-2005. ניתוח הנתונים כלל את סיווג אוכלוסיית המחקר לשלוש רמות הצלחה על פי הציון בבחינת הגמר הארצית ברפואה פנימית. הסיווג לרמות הצלחה התבסס על ממוצע וסטיית התקן של ציוני בחינת הגמר באוכלוסייה הנחקרת.

ממצאים: בהשוואת ציון פסיכומטרי של אוכלוסיית המחקר, נמצא הבדל משמעותי סטטיסטי בין רמת הצלחה נמוכה לגבוהה (p=0.02) והבדל גבולי סטטיסטי בין רמת הצלחת ביניים לגבוהה (p=0.07). ניתן לראות התאמה בין ההישגים לבין רמת ההצלחה בבחינת הגמר בפנימית לגבי כל המקצועות וגם לגבי ממוצע ההישגים הכללי בשנים הטרום-קליניות (0.0001 p values).

ההישגים שנמצאו כמשפיעים באופן המובהק ביותר על הסיכוי לעלות לרמת הצלחה גבוהה יותר (גם בינונית וגם גבוהה) הם בקורס שילוב מערכות, שנמצא כמשפיע החזק ביותר, סבב קליני ברפואה פנימית שנה ד', וכן מקצועות פיזיקה 1 ופיזיקה 2.

המסקנות מהמחקר הנוכחי: (1) ציון בבחינה הפסיכומטרית וציון מבחן המיון לרפואה (מו"ר) הם משתנים המסייעים לנבא רמת הצלחה כבר בשלב המיון והקבלה של הסטודנטים לפקולטה לרפואה; (2) סטודנטים שנבחנו בבחינת הפסיכומטרית בשפה הערבית הם בעלי הישגים נמוכים יותר בבחינות הגמר ברפואה פנימית מאלה שנבחנו בשפה העברית; (3) ההישגים בקורסי הליבה בשנים הטרום-קליניות ובעיקר הקורס לשילוב מערכות בשנה הרביעית ללימודים, הם מנבאים חזקים יחסית למידת ההצלחה בבחינת הגמר בפנימית.

רקע: במחקרים רבים נבדקה הזיקה בין דיכאון להיבטיה שונים של מערכת החיסון. הועלתה סברה ששינויים במערכת החיסון משפיעים על הפתופיזיולוגיה של תסמיני דיכאון. דיווחים שונים קושרים בין עלייה בריכוז של ציטוקינים פרו-דלקתיים למגוון שינויים התנהגותיים ונירואנדוקריניים המתרחשים בדיכאון. בעבודות מדעיות אחרות הצביעו חוקרים על כך שהפרעות חיסוניות קודמות לעיתים קרובות להתפתחות דיכאון בחולים‎. בעבודה זו, בחנו את הזיקה שבין מצב דיכאוני ראשוני חד לבין שינויים בריכוזי ציטוקינים (דלקתיים ונוגדי דלקת) בדם והשוואת מדדים אלה לקבוצת בקרה. בנוסף נבדק הקשר שבין חומרת התסמינים לריכוזי הציטוקינים השונים.

שיטות: קבוצה של 25 מטופלים המאובחנים כלוקים בדיכאון, שאושפזו בגין החמרה חדה במצבם, עברו הערכה פסיכיאטרית הכוללת מילוי שאלון Hamilton Rating Scale for Depression ובאמצעות הערכה בסולם Clinical Global Impression (CGI). במקביל, נמדדו ריכוזי ציטוקינים שונים (IL-2R, IL-6, IL-8, IL-10) בדגימות הדם של חולים אלה ובדגימות שנלקחו מ-25 נבדקים בריאים בקבוצת בקרה בעלת פרופיל דמוגרפי דומה באמצעות תבחין ELISA ייעודי מסחרי.   

תוצאות: ריכוז ה-IL-6 היה גבוה יותר בקרב אלה שלקו בדיכאון ראשוני בהשוואה לבריאים. נמצא מיתאם חיובי בין חומרת התסמינים בקרב חולי הדיכאון הראשוני כפי שנמדדה על ידי שאלון Hamilton לבין CGI (חוזק 0.697, α=0.0001); כמו כן נמצא מיתאם שלילי בין ריכוז 6-IL לבין חומרת תסמינים כפי שנמדדה על ידי CGI (חוזק -0.460, p<0.05); ומיתאם חיובי בין ריכוז IL10 לבין ריכוז IL-6 (חוזק 0.439, p<0.05).

מסקנות: מציאת מיתאם שלילי בין עוצמת התסמינים בקרב הלוקים בדיכאון כפי שנמדדו באמצעות שאלון Hamilton סתרה את הממצאים במחקרים קודמים. אולם היא מאששת את אחת התיאוריות הטוענת כי לטיפול תרופתי בנוגדי דיכאון השפעה בהורדת רמות ה-IL-6 במקביל לעלייה בריכוז IL-10. ייתכן שממצאים אלו יתמכו בעתיד בטיפול הקליני בציטוקינים אלו כסמנים (ביו-מרקרים) לחומרת הדיכאון או לאיתור מוקדם של הישנותה. לנוכח ההשפעה של הטיפול התרופתי נוגד הדיכאון על ריכוזי הציטוקינים, ייתכן שניתן יהיה לבחון בעתיד טיפול בציטוקינים כסמנים להצלחת הטיפול וליעילותו, ואולי אף לשלב ציטוקינים כמנגנון טיפול בעתיד.

הקדמה: שירנוק נשימתי (סטרידור) הוא רעש נשימתי הנגרם על ידי מעבר אוויר דרך דרכי נשימה צרות בזמן הנשימה. זיהום נגיפי של דרכי האוויר העליונות הוא הגורם השכיח ביותר לשירנוק נשימתי חד המופיע בשאיפה. שירנוק חד זה גורם ללרינגו-טרכיאיטיס (Croup). גורמים שכיחים נוספים כוללים תגובה אלרגית, שאיפת גוף זר או טראומה.

מפרשת החולה: תינוק בן תשעה שבועות, ברקע תיקון מנינגומיאלוצלה, שאובחן מייד לאחר הלידה, הוחש לחדר המיון עם שירנוק נשימתי לסירוגין בשאיפה. לתינוק לא הייתה מחלת חום לאחרונה, והוא לא סבל משיעול או מתסמינים המכוונים לשאיפת גוף זר. לאחר שלילת הגורמים השכיחים לשירנוק, בוצעה בדיקת תהודה מגנטית (MRI) שהודגם בה עיווג (מלפורמציה) על שם כיארי מסוג 2, עם בקע (הרניאציה) של הטונסילות במוחון ודחיקה של המדולה. בברונכוסקופיה הודגם הגורם לשירנוק – שיתוק לסירוגין של מיתרי הקול, שנגרם כתוצאה מהלחץ התוך גולגולתי המוגבר. לנוכח החמרה קלינית מהירה במצבו של התינוק, בוצע ניתוח דחוף להפחתת הלחץ (דקומפרסיה).

דיון: שירנוק החולף ונשנה לסירוגין בילדים עם היצרות של דרכי האוויר, נגרם לרוב עקב זיהום בדרכי הנשימה, לרינגו-טרכאיטיס אלרגית או לרינגומלציה. שיתוק של מיתרי הקול הוא גורם שכיח פחות לשירנוק נשימתי מסוג זה. הגורמים לו בין השאר הם עיווג על שם כיארי, המתאפיין בדחיקה כלפי מטה של המוחון לתוך תעלת השידרה ועלייה בלחץ התוך גולגולתי.

סיכום: פרשת חולה זה מעלה על הפרק גורם נדיר וחשוב לשירנוק נשימתי בשאיפה. יש להיות עירניים לתסמינים המכוונים לעיווג על שם כיארי בכל ילד עם רקע רפואי מתאים (תיקון מנינגומיאלוצלה, דלף חדרי-צפקי) הלוקה בשירנוק נשימתי ממושך.

האקסוזומים, ננו-וסיקולות המופרשות מכל סוגי התאים בגוף, מהווים אמצעי לתקשורת בין התאים. תקשורת זו מתקיימת בזכות תכולת האקסוזומים הנגזרת מהתאים מהם הם מופרשים. האקסוזומים מכילים חומצות גרעין (דנ"א, רנ"א ומיקרו רנ"א), חלבונים וחומצות שומן. מולקולות אלה נארזות בתא מפריש האקסוזומים, עוברות דרך נוזלי הגוף השונים ונקלטות בתאי המטרה העשויים להיות גם במקומות מרוחקים פיזית מהתאים שמהם הופרשו. לאחרונה חלה פריחה בתחום חקר האקסוזומים בהקשר של מחלת הסרטן. מעורבותם של האקסוזומים הוכחה בתהליך ההתמרה הממארת, ההתחמקות ממערכת החיסון, התפשטות השאת, והתבססותה בסביבה ובתהליך שליחת הגרורות. לפיכך המחקר המדעי מתמקד בין היתר באפיון תכולת אקסוזומים המופרשים מתאי סרטן שונים על מנת להשתמש בהם כסמנים לאבחון ופרוגנוזה של המחלה.

הטלומראזה הוא אנזים ייחודי בעל חשיבות מכרעת לתהליך ההתמרה הממארת ולהתפשטות השאת. בסקירה זו מדווח על חשיבות האקסוזומים בהקשר להיבטים השונים של מחלת הסרטן ועל אפשרויות עתידיות של שימוש באקסוזומים כסמנים פרוגנוסטיים וכאמצעי טיפול. בנוסף, מדווח על תוצאות מחקרינו שהעלו כי תעתיק האנזים טלומראזה מופרש באקסוזומים הנוצרים בתאי סרטן שונים. חשיבות ממצאינו תידון בהמשך.

רוחניות היא מושג שקשה להגדירו והוא בעל משמעויות שונות, הקשורות בין השאר לתרבות, לדת, לתכלית החיים ולנשגב מהאדם. מחלה קשה או אירוע הגורם למוגבלות עלולים לגרום לשינוי משמעותי ברצף החיים, ולעורר לעיתים שאלות על ערך עצמי ומשמעות החיים, שאלות של סליחה לעצמנו ולאחרים ושאלות רבות אחרות. מקצוע הליווי הרוחני בא לתמוך באדם חולה או מוגבל המתמודד עם השאלות האלה. המקצוע צמח אמנם מהעולם הדתי, אך כיום ברוב בתי החולים הגדולים, המלווה הרוחני משרת את כל הציבור ללא קשר לדתם או אמונתם, על מנת לתת מענה רחב לכל הצרכים הרוחניים ולא רק לאלו הדתיים. סקירה זו נועדה להציג את ההבדל בין השפעתה של רווחה דתית לבין השפעתה של רווחה רוחנית בהתמודדות עם מצבים רפואיים ותפקודיים קשים, ואת מקומו של המלווה הרוחני בתמיכה באדם חולה המתמודד עם מצוקה רוחנית.

ממחקרים בנושא אנו למדים, כי בזמן מחלה קשה יש קשר חיובי בין רווחה רוחנית או דתית לבין מצב בריאות טוב יותר. נמצא קשר ישר בין רווחה רוחנית גבוהה, בנפרד מרווחה דתית, לבין רמה נמוכה של דיכאון וייאוש בקרב חולי סרטן ואיידס, כמו גם שיפור בהישרדות בקרב חולי אי ספיקת לב עם רמת רווחה רוחנית גבוהה. מאידך, נמצא קשר שלילי בין מאבק פנימי דתי (Religious struggle) לבין מדדים שונים. לדוגמה, נמצאה ירידה בשיעור ההישרדות של קשישים המתאשפזים במוסדות ולהם מאבק פנימי דתי בהשוואה לקשישים ללא מאבק כזה. כמו כן, נמצא משך אשפוז ארוך יותר בקרב חולי אי ספיקת לב החווים מאבק פנימי דתי, וקשר ישר בין התמודדות דתית שלילית, כגון תחושת נטישה של האל או עונש מהאל, לבין דיכאון, חרדה וירידה באיכות החיים בקרב חולי אי ספיקת כליות, חולי סרטן ומושתלי לשד עצם (Bone marrow).

על מנת להטמיע את עבודת המלווה הרוחני בתוך צוות רב מקצועי בבית החולים, נבנה מודל שבו הצוות הרפואי שואל את החולה בזמן הקבלה לאשפוז מספר שאלות סינון קצרות בנושא רוחניות, המתייחסות לאמונות ולתפיסת עולם, לקיום קהילה תומכת, ולחשיבות הרוחניות עבורו, תוך שהוא לומד להקשיב ולזהות דברים המרמזים על צורך להפנות את החולה למלווה רוחני. המלווה הרוחני בוחן ומזהה ביחד עם החולה את צרכיו הרוחניים, כמו לדוגמה, התאמת תוכנית הטיפול לערכיו, יצירת קשר של אכפתיות ותמיכה, מתן אישור לעולמו הרוחני, לסייע לו בהפחתת חרדות ותחושת בדידות, ולהיות ביחד אתו בתהליך האבלות. מאחר שמקצוע הליווי הרוחני בישראל עדיין חדש, הוא אינו מזוהה עם דפוסי העבודה הישנים ממדינות אחרות הקשורים לאיש דת, עובדה המאפשרת להטמיע מודל חדש של השתלבות טובה שלו בצוות הרב מקצועי והפניית החולים הזקוקים להתערבותו.