תוצאת חיפוש

אפרים ברקו¹, דניאל רפפורט^1,2, אילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלת הסוכרת היא מגיפה שפוגעת במאות מיליוני אנשים בעולם. רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-וסקולארי השכיח של סוכרת והסיבה המובילה לאובדן ראייה באנשים בגיל העבודה במדינות המפותחות. אחת הסיבות השכיחות לירידה בראייה היא התפתחות בצקת מקולרית מסוכרת (Diabetic Macular Edema –DME). בעבר נהוג היה לטפל בבצקת זו בצריבות לייזר באזור מרכז הראייה ברשתית, הנקרא מקולה. טיפול הלייזר היה יעיל במניעת החמרה בחדות הראייה, אך הוביל לשיפור קטן בלבד בחדות הראייה. כיום טיפול הבחירה בבצקת מקולרית מסוכרת הוא בתרופות המעכבות את גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). במחקרים רבים נבדקה יעילות התרופות הנוגדות יצירת כלי דם חדשים (אנטיאנגיוגניות) ומצאו שמעבר למניעת החמרה באובדן הראייה בחולי בצקת מקולרית מסוכרת, הן מביאות גם לשיפור בחדות הראייה. לפיכך הן מהוות היום את הקו הראשוני בטיפול בבצקת מקולרית מסוכרת. הזרקת סטרואידים לחלל, הזגוגית מהווה אף הוא טיפול יעיל בהפחתת הבצקת, אך בשל השפעות הלוואי (בעיקר התפתחות ירוד וברקית – Cataract & glaucoma), הן מהוות טיפול קו שני בחולים עם בצקת העמידה לטיפול.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את זרועות הטיפול השונות בבצקת מקולרית מסוכרת, תוך התייחסות למחקרים עדכניים שפורסמו בנושא.

אלי פריד, ולדימיר יוטקין, דב פודה, עמוס שפירא, גיא הידש, אילן גיאלצי'נסקי, יחזקאל לנדאו, שילה רוזנברג, מרדכי דובדבני, עפר נ' גפרית

המחלקה לאורולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים

*העבודה בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

המטרות במחקר: להעריך את תוחלת החיים של חולים שנותחו לכריתת שאת חודרנית של שלפוחית השתן, ולבדוק מהם הגורמים המנבאים את הישנות המחלה ושיעור התמותה של חולים אלו.

חולים ושיטות: נסקרו כל החולים שעברו כריתה נרחבת או חלקית של שלפוחית השתן כטיפול בשאת חודרנית של השלפוחית, במרכז הרפואי הדסה עין כרם, בין השנים 1992-2014. נבדקה מידת השפעתם של משתנים טרום ובתר ניתוחיים על תוחלת חייהם של החולים.

תוצאות: הוכללו במחקר 160 חולים, וזמן המעקב החציוני היה 25.5 חודשים. שיעור ההישרדות הכולל לאחר שנתיים וחמש שנים היה 70% ו-61.2%, בהתאמה. שיעורי ההישרדות ללא הישנות המחלה לאחר שנתיים וחמש היו 64.4% ו-61.9%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הכולל בחולים עם שאת המוגבלת לשלפוחית השתן (≤T2N0) לשנתיים וחמש שנים היה 88.2% ו-82.4%, ובחולים עם שאת מפושטת בשלפוחית השתן (≥T3N0) היה השיעור 56.5% ו-45.7%, בהתאמה. גורמים שנמצאו קשורים בצורה מובהקת לתמותה כללית מוגברת היו סרטן מפושט של שלפוחית השתן, מחלות רקע מרובות (צרלסון 11-6) וקוטר שאת גדול. לא נמצא קשר בין: הסתמנות השאת, רקע של עישון, ציטולוגיה חיוביות, שאת ראשונית או משנית, נוכחות משתנה (וריאנט) היסטולוגי, נוכחות גדילה אנדופיטית של השאת, נוכחות CIS, נוכחות הידרונפרוזיס וקשריות לימפה חשודות בבדיקות דימות טרם הניתוח, סוג הכריתה (נרחבת או חלקית) ומתן כימותרפיה משלימה, לבין הסיכון להישנות השאת או לתמותה כוללת.

מסקנות: שיעור ההישרדות הכוללת ושיעור ההישרדות ללא מחלה במחקר זה דומים למדווח בספרות שמקורה במוסדות הגדולים בעולם. שלב השאת הוא הגורם המנבא החזק ביותר להישנות ותמותה כללית בחולי סרטן שלפוחית השתן. לקוטר השאת יש קשר מובהק לשיעור תמותה כללי – מימצא שטרם פורסם בספרות. לתחלואה נלווית יש השפעה מובהקת על שיעור התמותה הכללי.

אילן אטלס¹, יזהר בן שלמה², יסמין עבאס²

¹היחידה הגינקו אונקולוגית, ²מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי פוריה

טרטומה של הכיסה, המכונה גם דרמואיד, היא שאת שחלה טבה מתאי נבט השכיח בנשים בגיל הפוריות. דרמואיד הפדר (האומנטום) הוא נדיר, ומקורו ככל הנראה מהתנתקות שחלה לאחר תסביב והשרשה משנית בפדר. דרמואיד ענק בגיל מבוגר הוא נדיר ביותר. מדווח במאמרנו על אישה בת 73 שנים שפנתה עם כאבי בטן ומימצא של כיסה ענקית בבטן בקוטר של 26 ס"מ. בניתוח נמצא דרמואיד ענק בפדר השוקל מעל שישה ק"ג, כשהוא דבוק לדופן הבטן הקדמי וקשור לחצוצרה בלבד, בהיעדר שחלה באותו הצד. שאיבת תוכן הנוזל החלבי איפשרה את הוצאתו בחתך קטן.

חגית דיאמנט^{1 *}, ראניה עוקבי^1*, מג'די אמטיראת¹, רוסלן סרגינקו², אייל שיינר ¹

*שני המחברים הראשונים תרמו באופן זהה למאמר.

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ושירותי בריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

מטרה: להעריך את שיעורם, מידת הצלחתם ותוצאות הילודים בניסיונות לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי) לעומת ניתוח חיתוך דופן נשנה (Recurrent) בהריונות תאומים.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל הריונות התאומים שקדם להם ניתוח חיתוך דופן יחיד בין השנים 2011-2006. לא הוכללו במחקר נשים עם הוריה רפואית לניתוח חיתוך הדופן. תוצאות באם ובילוד הושוו בין קבוצת ניתוח חיתוך הדופן האלקטיבי לקבוצת ניסיון לידה לדנית. נעזרנו במודל תסוגה מרובה לנטרול ערפלנים.

תוצאות: במהלך 2011-2006 נמצאו 110 הרות שענו על אמות המידה להכנסה למחקר. מהן 22% ניגשו לניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן. שיעור ההצלחה עמד על 77.2%. בשתי הקבוצות לא אירעו קרעים ברחם. לא נמצא הבדל משמעותי או מובהק בין קבוצת הניתוח האלקטיבי לחיתוך הדופן לקבוצת ניסיון היילוד הלדני. טיפולי פוריות נמצאו כגורם סיכון לניתוח חיתוך דופן נשנה, גם לאחר נטרול ערפלנים כגיל היולדת וגיל ההריון.

לסיכום: ניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן עם הריון תאומים נראה כאפשרות בטוחה לאם ולילוד כאחד. טיפולי פוריות הם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך דופן נשנה (חוזר) בהריון תאומים לנשים עם אנמנזה של חיתוך דופן.

ליאור לבר¹, ויקטור פלדמן¹, איזיקיאל פלמנוביץ'², אייל יעקובי¹, ניב מרום¹, עומר מי-דן³

¹המחלקה לאורתופדיה והיחידה לרפואת ספורט, ²המחלקה לאורתופדיה והיחידה לכף רגל וקרסול, מרכז רפואי מאיר ואוניברסיטת תל אביב, כפר-סבא, ³המחלקה לאורתופדיה והחטיבה לרפואת ספורט, אוניברסיטת קולורדו, אורורה, קולורדו, ארה"ב

קרעי גיד אכילס הם גורם ניכר לתחלואה ומובילים לפגיעה משמעותית בתפקוד. קיימים חילוקי דעות בספרות הרפואית באשר לטיפול המועדף במטופלים עם קרעים חדים בגיד האכילס. במחקרים אחרונים הודגמו הבדלים קלים בלבד בתוצאות תפקוד בהשוואה בין ניתוח לטיפול שמרני בשילוב הפעלה מוקדמת. עם זאת, הטיפול שאיננו ניתוח, דהיינו השמרני, נושא עמו סיכון מוגבר לקרעים נשנים של הגיד. בניתוח קיים סיכון לסיבוכים הקשורים לזיהומים ופגיעה עצבית. במאמר זה נסקרת הספרות העדכנית בנושא הטיפול בקרעי גיד אכילס.

עמרי ענבר¹, אייל אמון²

¹בית החולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה לחינוך גופני זינמן, מכון וינגייט

הקדמה: משחקי כדור מהווים פעילות גופנית שכיחה בכלל ובקרב בני נוער ובוגרים בפרט. על אף שהם נפוצים ונחקרים לא מעט, עדיין נותרו בהם מספר מרכיבי כושר שאינם בהירים דיים בהיבט הפיזיולוגי. אחד מאלה הוא יכולת המאוץ החוזר – (Repeated Sprint Ability- RSA).

המטרה במחקר: לבחון את מהימנותו (Reliability) ותקפותו (Validity) של מבחן שדה חדש להערכת הכשירות האנאירובית על מרכיביה בכלל ויכולת המאוץ החוזר בפרט.

הנבדקים והשיטות: במחקר הוכללו 35 נערים-בנים בריאים, לא מאומנים. המבחן המוצע תוכנן כמבחן שדה המדמה במדדיו את "מבחן וינגייט" למדידת היכולת האנאירובית של האדם. המבחן המוצע כולל ארבע חזרות רצופות (ללא הפוגה) של מאוצים למרחק 30 מ' )30x4 מ(’. לצורך אישוש מהימנותו של המבחן החדש, הוא בוצע פעמיים בהפרש של שלושה ימים בין הבדיקות (מבחן ומבחן חוזר). לשם בדיקת תקפותו של המבחן המוצע, חושבו הקשרים (המיתאמים) שבין מדדי המבחן החדש לבין מדדי התבחינים האנאירוביים הנוספים. כמו כן, נבדקה מידת רגישותו של המבחן המוצע לגירוי ייחודי באימון (אנאירובי) בהשוואה להשפעתו של אותו אימון על ביצוע המבדקים האנאירוביים האחרים.תוצאות: נמצאו התאמה מובהקת (ICC>0.917) ושוויון סטטיסטי (tpaired-P S’=0.73-0.96) בין תוצאות המבחן הראשון לתוצאות המבחן החוזר בכל שלושת התבחינים (ובכך אוששה מהימנותו של המבחן החדש). קשרים חזקים ומשמעותיים נמצאו בין ממוצע זמן הביצוע של מבחן ה-4X30 (MP) לבין ערכי השיא שלו (PP) (r = 0.88, p<0.001) ובין ה- MPלספרינטים הקצרים (50 ו-200 מ') (=r 0.81 ו- 0.94, בהתאמה, p<0.001). קשרים מעט חלשים יותר, אך עדיין מובהקים סטטיסטית, נצפו בין מדדי מבדק ה-4X30 לבין מדדי מבחן וינגייט (r range = 0.56-0.64, Ps’<0.05). האימון האנאירובי גרם לשיפור דומה ומשמעותי בביצוע כל ארבעת מבדקי המחקר, ובלעדית בקבוצת האימון.

מסקנות וסיכום: המבחן המוצע נמצא מהימן ונתמך שולטנית על ידי מסלולי אספקת האנרגיה האנאירוביים. אושר כי לביצוע מיטבי של המבחן נדרשות איכויות ביצוע נוספות (שינויי כיוון, זריזות, האטה והאצה, קואורדינציה ושיווי משקל) שאינן תלויות ישירות באיכותם ועוצמתם של ספקי האנרגיה האנאירוביים. ככזה, המבחן המוצע עשוי לשמש כמבחן שדה ראוי ומעשי להערכת הכשירות האנאירובית הכוללת ויכולת המאוץ החוזר, כישורים שחשיבותם רבה במגוון רחב של ענפי ספורט ותעסוקה.

דליה נבות מינצר^1,2,3, אייל שרגל¹, יאיר פוקסמן⁴, דורית וייסבלט⁵, אנדה בהרב⁴

¹המרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט, ²האקדמיה למצוינות בספורט, מכון וינגייט, ³המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון, שרותי בריאות כללית, ⁴מרפאה ומעבדת שינה, ווינסליפ, מכון וינגייט, ⁴הפקולטה למדעים, סמינר הקיבוצים, תל-אביב

הקדמה: למשך ולאיכות השינה חשיבות מרכזית בהשגת ביצועים קוגניטיביים וספורטיביים. חוסר שינה בקרב ספורטאים קשור לירידה ביכולת ולעלייה בסיכון לפציעות. משך השינה המומלץ לנערים הוא תשע שעות ביממה לפחות, אך על פי סקרים מרבית הנערים ישנים פחות.

מטרות: להעריך את משך השינה בקרב ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט, את השינוי שחל במעבר מהבית לאקדמיה, ואת הקשר בין משך השינה להצלחה בבית הספר ולפניות למערך הרפואי.

שיטות מחקר: איסוף נתונים משאלוני סקירה בנושא שינה ולגבי מספר הפניות למערך הרפואי מתיקיהם הרפואיים של ספורטאי האקדמיה המנוהלים במרכז לרפואת ספורט במכון וינגייט.

תוצאות: מצאנו כי משך שנתם של הספורטאים טרם הצטרפותם לאקדמיה נמוך מהמומלץ והוא פוחת כשלושה חודשים לאחר המעבר לאקדמיה (7.74 לעומת 7.37 שעות, P=0.05). במקביל, מצאנו עלייה בישנוניות במהלך היום, 11\24 לעומת 13\24 בשאלון Epworth-Sleepiness-Scale (ESS) (P=0.002). מצאנו קשר ישיר (P=0.027) בין ירידה בשעות השינה לירידה בהישגים בבית הספר ובין עלייה בשעות השינה לשיפור בהישגים בבית הספר עם המעבר ממגורים בבית לאקדמיה. לא מצאנו קשר בין משך השינה של ספורטאי האקדמיה לבין מספר הפניות למערך הרפואי.

מסקנות: ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט אינם ישנים מספיק. חוסר השינה מתבטא בישנוניות יומית. מעבר ממגורים ופעילות בבית למסגרת האימונים, הלימודים והמגורים באקדמיה גורמים לירידה בשעות השינה ולעלייה בישנוניות היומית, והשינוי במשך השינה קשור באופן ישר לשינוי בהישגים לימודיים.

דיון וסיכום: בהתאם למימצאי מחקרים קודמים, מימצאי מחקרנו הנוכחי מעלים, כי ספורטאי עילית בגיל הנוער מצויים בחסך שינה וסובלים מעייפות. לא הצלחנו למצוא קשר לפנייה למערך הרפואי, אך הדגמנו קשר ישיר בין שינוי במשך השינה לשינוי בהישגים לימודיים. שינה במשך ובאיכות מספקת חשובה מאוד לצורך הגעה לביצועים ספורטיביים מיטביים, אולם המודעות לנושא נמוכה יחסית וחיוני לערוך מחקרים בתחום זה.

רועי קסוס¹, אילנה שהם-ורדי², גלי פריאנטה¹, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואיהאוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המרכז לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בשיעור התסמונת המטבולית. במקביל, ככל הנראה כתוצאה מעלייה זו, חלה עלייה משמעותית בשכיחות האירועים הקרדיווסקולאריים בנשים.

בניגוד לדעה הרווחת כי יש מחלות שניתן לייחס לנשים הרות בלבד, מחלות ותופעות מסוימות המופיעות במהלך ההריון עלולות לרמז על בעיה גופנית קיימת שעלולה להתפתח בעתיד, או שהן עצמן גורם סיכון לתחלואה ארוכת טווח. בשנים האחרונות הועלתה האפשרות, שאותם הגורמים הקשורים בהיווצרות תחלואה וסקולרית במהלך הריון קשורים גם להופעת תחלואה וסקולרית מאוחרת בנשים, ואפשרות זו נחקרת.

מובאות במאמרנו הנוכחי סקירת ספרות, וכן סדרת מחקרים שערכה המחלקה למיילדות וגינקולוגיה מהמרכז הרפואי סורוקה בשיתוף אוניברסיטת בן גוריון בנגב, העוסקת בקשר בין סיבוכי הריון שונים לסיבוכים ארוכי טווח במערכת הלב וכלי הדם. קשר ישיר נמצא בין סיבוכי הריון כגון רעלת הריון, סוכרת הריון, לידה מוקדמת והפלות נשנות, ובין תחלואה קרדיווסקולארית ארוכת טווח בנשים.

אורלי וויינשטיין^1,4, ארנון ד' כהן², דורון ש' קומנשטר², יהודה לימוני³, איליה חזנוב³, מיכאל מישורי דרעי³, חיים ביטרמן², שלומי קודש¹, אהוד דודסון¹

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, ²משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ³מחוז דרום, שירותי בריאות כללית, ⁴ חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים



השינויים החלים במערכת הבריאות הופכים את המעברים של המטופל בין הקהילה לבית החולים למורכבים יותר. רצף טיפול מהווה רכיב מרכזי בטיפול ומוגדר כטיפול קוהרנטי, רציף ואיכותי, לאורך זמן, בין מטפלים שונים ומסגרות שונות. מחוז דרום של הכללית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מהווים יחד מרחב ארגוני משותף. המרחב כולל שיתופי פעולה בתחומים רבים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול הרפואי, תוך התייעלות ומיצוי משאבים. במסגרת זו, עלה צורך בשיטת מדידה אובייקטיבית ומתמשכת של איכות הרצף הטיפולי שבין קהילה לבית חולים.

מטרות: יצירת כלי מדידה כמותיים ואובייקטיביים, מבוססי מערכות מידע, המאפשרים מדידה מתמשכת של איכות רצף הטיפול בין קהילה לבית חולים ושל השפעת הטמעתם של תהליכי שיפור רצף הטיפול.

שיטות מחקר: הגדרת סט מדדים המייצגים רצף טיפולי במעברים שונים בין קהילה לבית חולים, המופקים ישירות ממערכות המידע הממוחשבת.

תוצאות: עד כה הוגדרו כארבעים מדדי רצף טיפול בעשרה תחומים, מתוכם הוחל בהטמעת כתריסר מהם. בכל מדד נעשה מיפוי מפורט של התהליך אותו עובר המטופל והפערים העיקריים המונעים את העמידה ביעד המדד. בשלב הבא הוצעו פתרונות למתן מענה מהיר, יעיל ואיכותי למטופל.

מסקנות: יצירת תשתית ארגונית המשתפת בין מסגרות טיפול שונות, עשויה להביא לשיפור משמעותי ברצף הטיפולי ולשינוי משמעותי בהיבט הרפואי ובהיבט השירות עבור המטופל. יצירת מערכת מדידה אובייקטיבית של תוצאות רצף הטיפול, תוך שימוש מערכות מידע קיימות, היא חיונית לקידום התחום ומהווה פריצת דרך במדידת רצף הטיפול.

דיון וסיכום: רצף הטיפול בין בית חולים לקהילה תורגם במרחב דרום לעשרות מדדי איכות. הוחל במיפוי המעברים וביישום תוכניות התערבות ממוקדות, בהתאם לפערים שנמצאו. עבודה זו חדשנית בהקמתה של מערכת מדידה אובייקטיבית, המאפשרת למדוד באופן ישיר את איכות הרצף הטיפולי עבור המטופל.

שגית זולוטוב¹, בן-ציון יהושע², מיכל מקל³, דניה הירש⁴, איריס יעיש⁵, אוהד רונן⁶, איל רובנשטוק⁷, מרב פרנקל⁸, מיכל ויילר-שגיא⁹, ג'מאל זידאן¹⁰, זיו גיל¹¹

¹המרכז למחלות ראש וצוואר, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ²השירות לכירורגיה אנדוקרינית והמערך לכירורגיה כללית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³מחלקת אא"ג וניתוח ראש צוואר, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁴המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁶מחלקת אא"ג, מרכז רפואי הגליל המערבי, נהרייה, ⁷המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁸היחידה לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁹המחלקה לרפואה גרעינית, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ¹⁰מכון אונקולוגי, מרכז רפואי זיו, צפת, ¹¹המרכז למחלות ראש וצוואר, מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס טווח הסתמנות רחב. מרבית החולים מבריאים מהמחלה לאחר טיפול ראשוני, ולעומתם, בקרב 15%-10% מהחולים המחלה משלחת גרורות, עמידה לטיפול, וגורמת לירידה באיכות החיים ובתוחלת החיים. האתגר הניצב בפני הצוות המטפל הוא לזהות את החולים בדרגת סיכון גבוהה להישנות המחלה או לתמותה, ולהפחית את שיעור הסיבוכים הכרוכים בניתוח ובטיפול הנלווה מחולים בדרגת סיכון נמוכה. הכנס התמקד בדיון בסוגיות טיפוליות שנויות במחלוקת, במהלכו הוצגו פרשות חולים על ידי שגית זולוטוב ולאחר מכן נערכו "עימות" ודיון בהרכב מומחים בינלאומי. בנוסף ניתנו הרצאות על ידי רופאים אורחים: מייקל טאטל, אנדוקרינולוג ממוריאל סלואן קייטרינג בניו יורק, ו-עזרא כהן, אונקולוג מאוניברסיטת קליפורניה בסאן דייגו. הרצאות הכנס והדיונים הוקלטו וניתן לצפות בהם באתר RAMBAM PRO ב-YOUTUBE.

אהוד דודסון¹, אייל שיינר²

¹הנהלת המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

סורוקה הוא המרכז הרפואי היחיד בנגב ובכך ייחודו. מכיוון שכך, מחויב בית החולים להעניק רפואה איכותית משולבת עם רמת שירות גבוהה. רפואה איכותית מתבטאת בהקמת מערך האיכות של בית החולים, אשר נטל על עצמו להוביל להשגת 100% מיעדי האיכות, הן ברמה הלאומית והן ברמת הכללית. אותו מערך מוביל בנוסף פרויקטים רבים של ניהול סיכונים ובטיחות החולה, אשר מהווים מקור ללמידה ולשיפור בלתי פוסקים. מערך האיכות דואג לרצף טיפולי בין הקהילה לבית החולים. רצף שכזה יכול להביא ללא ספק לשיפור בתוצאי בריאות ובשביעות רצון מטופלים, לקיצור זמני המתנה, לצמצום צריכת שירותי רפואה ולמיצוי משאבים.

גיל גוטוירץ*, יעל באומפלד, איריס שהם, אייל שיינר

החטיבה למיילדות וגניקולוגיה, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המאמר נכתב כחלק מהדרישות האקדמיות לקבלת תואר MD בפקולטה למדעי הבריאות של אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

הקדמה: השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור (Velamentous cord insertion – VCI) נועדה לתאר מצב רפואי, שבו השרשת חבל הטבור בשליה איננה מרכזית וכלי הדם של העובר מחבל הטבור עוברים דרך קרומי שק ההריון לפני הגעתם לגבול השליה. במהלכם זה עד כניסתם לשליה, הם אינם מוגנים ונותרים חשופים ללחץ ופציעה במהלך ההריון.

המטרה במחקר: בחינת גורמי סיכון, סיבוכי הריון ותוצאות לידה של הריונות עם השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור.

שיטות: ערכנו מחקר קוהורט רטרוספקטיבי על נשים שילדו במרכז הרפואי סורוקה בין השנים 2011-1988 ושוחררו עם אבחנה של השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור. נבחנו גורמי הסיכון, סיבוכי ההריון ותוצאות הלידה של ההריונות עם השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור לעומת שאר הלידות בתקופה זו ללא השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור.

תוצאות: בתקופת המחקר קיים מידע על כ-246,488 לידות, מתוכן 200 לידות שבהן אובחנה השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור.

בעיבוד רב משתנים נמצא, כי הריון מרובה עוברים ( OR=9.2), הריון לאחר טיפולי פוריות (OR=4.3) ויתר לחץ דם כרוני (OR=2.2) הם גורמי סיכון בלתי תלויים לנוכחות השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור. בנוסף, בהריונות אלו נמצא קשר מובהק עם מספר סיבוכי הריון ולידה כגון עיכוב גדילה תוך רחמי (OR=4.3), ריבוי מי שפיר (OR=2.3), מומים מלידה (OR=2.2), היפרדות שליה (OR=8.2), לידה מוקדמת (OR=4.6), לידה בניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי") (OR=3.3) וציון אפגר נמוך (OR=2.3). כמו כן, נוכחות השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור נמצאה כגורם סיכון (OR=4.07) לתמותה סב-לידתית.

מסקנות: הריון מרובה עוברים והריון לאחר טיפולי פוריות נמצאו כגורמי סיכון עצמאיים לנוכחות השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור. הריונות אלה קשורים בסיבוכים שונים במהלך ההריון, כגון עיכוב גדילה תוך רחמי, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, מומים מלידה ותמותה סב-לידתית.

לנוכח התוצאות, יש לשקול מעקב צמוד אחר הריונות עם גורמי הסיכון ובעיקר הריונות מרובי עוברים ובהם לשקול ביצוע בדיקות אולטרסאונד עם זרימות דם מכוונות לזיהוי השרשת חבל הטבור לשליה במהלך בדיקות הסקר של ההריון.

תמר תדמור¹, ניבה דולב², דינה אטיאס¹, איילה ראובן ללונג², אמנון רופא³

^1,3המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ² EQ-EL, אינטליגנציה רגשית בישראל ואוניברסיטת בר אילן, שלוחת כנרת, ³ הנהלת המרכז הרפואי בני ציון, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

בעשור האחרון השתנה העולם הארגוני הרפואי שינוי עמוק ומשמעותי, והוא ממשיך להשתנות בקצב מסחרר. מערכת הבריאות ניצבת בפני אתגרים רבים המשפיעים על כל היבט כמעט בעבודתו של בית החולים. בין השאר, אתגרים אלה נובעים מהופעתן של טכנולוגיות חדשות, כניסתו של דור צעיר בעל מאפיינים שונים מאלו של הדורות הקודמים, רגולציות מחמירות ותהליכי אקרדיטציה, שינוי בדרישות התפקיד של בעלי התפקידים השונים, משאבים מוגבלים והתמודדות עם מעבר לתפיסת החולה את עצמו כשותף פעיל בהחלטות.

אל מול אתגרים אלה, צוותים רפואיים נזקקים לטווח נרחב של מיומנויות החשובות להמשך הצלחתם במאה ה-21: יכולת להסתגל לסביבה משתנה ולהישאר יעילים תחת לחץ, לנהל מערכות יחסים חיוביות אילו עם אילו ולספק שירות יוצא מגדר הרגיל למטופליהם. כמנהלי יחידות ומחלקות, הם נדרשים להוביל ולהנהיג ולא רק לנהל. כל אלו מאפיינים, למעשה, אנשים בעלי אינטליגנציה רגשית גבוהה.

ואכן, תוצאות מחקרים חדשים מצביעות על כך שהאינטליגנציה הרגשית חשובה להצלחתם של צוותים רפואיים בכללם, ובמיוחד בתפקידי ניהול. בתי חולים השואפים להמשיך ולהצליח, חייבים לתת את הדעת על מאפייני המאה ה-21. בעיקר, עליהם לתת את הדעת על מכלול היכולות הכלולות תחת המושג אינטליגנציה רגשית, בקרב כל מי שהם מגייסים לשורותיהם, כמו גם על פיתוחה של האינטליגנציה הרגשית בקרב הצוותים הרפואיים הקיימים.

לאור האמור לעיל, קיבל המרכז הרפואי בני ציון לפני כשנתיים החלטה אסטרטגית: להכין את בית החולים להמשך התמודדות מוצלחת עם אתגרי המאה-21 ולהטמיע את שפת האינטליגנציה הרגשית במחלקות השונות. תהליך זה, שהוא ייחודי בישראל, תוכנן כתהליך פנים ארגוני (In house) כולל ומקיף, בכל בית החולים ובכל הרמות. הוא נבנה כתהליך מתפתח ורב-שלבי, כאשר מחלקות נוספות מצטרפות אליו בכל שלב. נתונים ראשונים מצביעים על הצלחתו של התהליך, הנמצא עדיין בעיצומו, ועל יעילותם של מרכיבי התהליך.

גילוי נאות: איילה ראובן ללונג וניבה דולב הן הבעלים של חברת אי.קיו.אל, אינטליגנציה רגשית בישראל.

אלון איל¹, אייל בראון^1,2,4 , מוחמד א' נפאע^1,3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ח', ²היחידה למחלות זיהומיות,  ³היחידה למחלות רימטולוגיות על שם ב' שיין, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: טיפות עיניים של טימולול נמצאות ביישום נרחב כטיפול במחלת הברקית (גלאוקומה). למרות הטיפול המקומי בתרופה, התרופה נספגת מערכתית וזו עלולה לגרום להשפעות לוואי כתוצאה מהפעילות החוסמת את הקולטן הביתא אדרנרגי.

פרשת החולה: אנו מדווחים על מטופל אשר התאשפז במחלקתנו לצורך בירור שני אירועים של אובדן הכרה פתאומי (סינקופה). בלקיחת אנמנזה רפואית מפורטת אודות טיפולים בתרופות נמצא, כי אירועי אובדן ההכרה הופיעו בסמוך להתחלת טיפול בתוך העין (תוך עיני) עם טיפות טימולול. בתרשים הפעילות החשמלית של הלב (אק"ג) הודגם קצב סינוס ברדיקרדיה עם הארכת קטע PR, מימצא היכול להעיד על השפעת הלוואי של התרופה על מערכת היצירה וההולכה החשמלית של הלב כתוצאה מחסימת הקולטן הביתא אדרנרגי.

דיון: פרשת החולה מדגימה היטב כי בניגוד לדעה הרווחת, טיפול עם תרופות מקומיות עשוי לגרום להשפעות לוואי מערכתיות שלעיתים הן מסכנות חיים. בנוסף, בפרשת חולה זו מודגשת לאין גבול החשיבות לקיחת האנמנזה הרפואית לאובדן הכרה פתאומי (סינקופה), תוך שימת דגש על הטיפול בתרופות, כולל תרופות הניתנות בצורה מקומית.

סיכום: לקיחת אנמנזה רפואית באופן יסודי חסכה בירור ארוך, יקר ובעיקר מיותר.