תוצאת חיפוש

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.

עצמון צור¹, גרשון  וולפין²

¹מחלקת השיקום ²והמחלקה לאורתופדיה, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בצפת

ניתוחים להחלפה מלאה של מיפרקי הירך או הברך מבוצעים לרוב על פי דרישת המטופל בגיל מבוגר, לרוב מעל גיל 70-60 שנה, בעקבות שינויים עקב ניוון, הגורמים לכאבים באותם מיפרקים. חובה על הרופאים להביא בחשבון את הגיל המתקדם של המטופלים, קיום בעיות בראייה או בשמיעה, קושי בשמירה על שיווי המשקל, קיום מחלות רקע וצריכת תרופות. אותם מטופלים עלולים ללקות באוסטיאופורוזיס ובירידה באספקת הדם לרקמת העצם. עם זאת, בשנים האחרונות ניכרת ירידה בגיל המטופלים הפונים לניתוחי החלפות מיפרקים – בני 60-50 שנה ואף צעירים יותר. חלקם מעוניינים לחזור לפעילות ספורטיבית בהמשך, לאחר הניתוח.

זאב שטגר, אילן אשר, דניאל אלבירט

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

אנו חיים בעידן שבו מחלת האיידס הפכה להיות ממחלה חשוכת מרפא למחלה כרונית.  נשאי HIV מטופלים בעיקר במירפאות ייעודיות, על ידי מומחים בתחום המחלות הזיהומיות או האימונולוגיה קלינית. בישראל הוגדרו שבעה מרכזים לאבחון וטיפול ב-HIV/AIDS. המטפל הראשוני בחולים (רופא משפחה או פנימאי) חייב להכיר גורמי סיכון, קבוצות סיכון והמצבים הקליניים הקשורים בשכיחות גבוהה בזיהום ב-HIV-1. מצבים אלו מחייבים חשד קליני גבוה על מנת לאתר ולאבחן נשאי HIV-1 כבר בשלב מוקדם של המחלה. לאבחון מוקדם משמעות קלינית, פרוגנוסטית ואף אפידמיולוגית רבה. בסקירה זו מודגשים המצבים הקליניים העיקריים המחייבים מהרופא הראשוני לערוך בדיקה לגילוי HIV-1 כחלק מהבירור הקליני והמעבדתי שהוא עורך לחולה. 

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שכיחותן של מחלות אלרגיות עולה בשנים האחרונות בכל מדינות המערב, וכך הוכפלה בשני העשורים האחרונים השכיחות של גנחת ונזלת אלרגית. טיפול חיסוני סגולי (Allergen Specific Immunotherapy – SIT) ניתן יותר מ-100 שנה כטיפול במחלות אלרגיות. טיפול זה הוא היחיד שיכול להביא להחלמה מהמחלה האלרגית בנוסף להקלה בתסמינים. הבסיס ומנגנוני הפעולה של הטיפול מורכבים וכוללים את כל מרכיבי מערכת החיסון. הציר המרכזי העומד בבסיס התגובה של מערכת החיסון לטיפול חיסוני סגולי הוא עלייה בכמות ובתפקוד של תאי T מווסתים (,TR1 Treg). מלבד העלייה הזו, עלייה בציטוקינים מדכאים (IL-10), דיכוי תגובת תאי ה-TH2, עלייה בכייל נוגדנים מהסוג של IgG4, וירידה במספר תאי הפיטום והבזופילים, ובתפקודם תורמים אף הם להצלחת הטיפול. כל המנגנונים האלו פועלים בזמנים שונים (לאחר התחלת החיסון) תוך כדי השפעות הדדיות. בסקירה זו נדון בהרחבה במנגנונים העומדים בבסיס התגובה החיסונית המביאים להצלחת הטיפול בטיפול חיסוני סגולי (Specific Immunotheraphy).

אהוד דבירי, בני צוקרמן, יוליה נפתלי, שרבל עזאם, כלנית קורין, אילן בר

המחלקה לניתוחי בית החזה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה היא נוכחות אוויר בחלל הצדר בחולים ללא עדות למחלה ריאתית. אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה מופיעה לרוב בגברים בעשורים השני עד הרביעי לחיים, כאשר עישון מהווה גורם סיכון להתפתחות אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה.

התסמינים אינם ייחודיים, ולעיתים החולה מבקש עזרה רפואית מספר ימים לאחר תחילתם. עם קביעת האבחנה, יש להעריך בנוסף את גודלה של האוורת על פי צילום בית החזה. בחולה אי תסמיני וללא עדות להתפשטות האוורת בצילום נשנה, אם האוורת קטנה מ-20%, ניתן להסתפק במעקב בלבד. במקרה של אוורת בית חזה הגדולה מ-20% או בחולים עם קוצר נשימה ללא קשר לגודל האוורת, יש להעניק טיפול ראשוני הכולל ניקוז של בית החזה באמצעות צנתר וחיבורו למערכת ניקוז תחת מים. אם תוך 24 שעות לא מופסק הדלף או אין התפשטות מלאה של הריאה, מומלץ לבצע שאיבה פעילה של מערכת הניקוז. באופן זה, ניתן לצפות להתפשטות הריאה והפסקת הדלף ב-90% מהחולים. כאשר לא מושגת התפשטות הריאה והפסקת דלף תוך 4-3 ימים או כאשר מופיעה אוורת עצמונית ראשונית דו צדדית של בית החזה – ראשונה או נשנית – יש להפנות את החולה למומחה בניתוחי בית החזה. הניתוח המועדף הוא באמצעות מצלמת וידיאו (VATS), ובמצבים מיוחדים מבוצעת פתיחה מוגבלת או מלאה של בית החזה. 

מסקנתנו היא, שבחלק מהחולים ניתן לטפל באוורת בית חזה עצמונית ראשונית בשלביה הראשוניים, ללא התערבות מנתח בית חזה.

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

הציטוקינים הם מתווכים בעלי עוצמה רבה וחשיבות מרכזית בתגובת המערכת החיסונית על כל זרועותיה. כדי למנוע השפעת יתר ותגובה חיסונית-דלקתית מוגזמת, קיימות מספר מערכות בקרה לייצור, להפרשה ולפעילות הציטוקינים השונים. לאחרונה הוגדרה מערכת בקרה תוך תאית (SOCS) המווסתת את פעילות הציטוקינים לאחר קשירתם לקולטנים הסגוליים בתאי המטרה (Regulation of signal transduction). מערכת זו כוללת שמונה חלבונים (CIS,SOCS1-7) שכל אחד מהם מווסת ומבקר ציטוקין (אחד או יותר) סגולי. הפרעה במערכת בקרה זו עלולה לגרום לפעילות יתר של ציטוקינים ולהתפתחות מחלות אלרגיות ואוטואימוניות. 

סעיד אבו זיד¹, אבי פרץ² , ואיל נאסר¹, יהושע צרפין¹ 

¹מחלקת ילדים מרכז רפואי על שם ברוך פדה, ²המעבדה למיקרוביולוגיה קלינית מרכז רפואי על שם ברוך פדה, פוריה, גליל תחתון, מסונף לפקולטה לרפואה בגליל, צפת, אוניברסיטת בר אילן 

חיידק האקטינומיצס (Actinomycese) הוא מתג גראם חיובי אנאירובי שאינו יוצר נבגים, והוא מהווה חלק מהפלורה של הפה, המעיים, הפות ומערכת הנשימה העליונה. הזיהום מופיע בעיקר באזור הפנים, הצוואר, הבטן והאגן, לרוב באנשים עם פגיעה בריריות, והוא נפוץ בעיקר בקרב חולים עם דיכוי חיסוני.  נדירה התפשטות החיידק דרך מחזור הדם.

במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה בן תשע שנים, ללא מחלות רקע, שאובחן עם בקטרמיה ממושכת מהחיידק Actinomyces naeslundii ללא מוקד זיהומי סגולי, למעט עששת קשה. אפיון החיידק מתרבית דם נעשה באמצעות ביולוגיה מולקולארית, והחולה טופל באמפצילין ובעקירת שיניים שהביאו להיעלמות הבקטרמיה.

¹המחלקה לכירורגיה כללית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר,  אוניברסיטת תל אביב ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז לאבחון מולקולארי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

 

*המחבר הראשון והשני תרמו תרומה שווה למאמר.

רקע: בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בטיפול בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal (cancer משלח גרורות, עם התפתחותם של נוגדנים חד שבטיים כנגד  EGFR: Cetuximab (Erbitux) ו- Panitumumab, הגורמים לחסימת הקולטן, ולעצירת תהליכים תוך תאיים המשפיעים על חלוקת התא והיצמדותו, אנגיוגנזה, נדידה ותוחלת חיי התא. בהמשך לפיתוח נוגדנים אלו, נמצאה התאמה בין נוכחות מוטציות בגן K-ras לבין עמידות לטיפול ב-Cetuximab. כיום קיימת המלצה גורפת לביצוע ניתוח של הגן K-ras מרקמת שאת בחולים עם סרטן כרכשת מפושט, טרם התחלת הטיפול הביולוגי.

החלבונים Amphiregulin ו-Epiregulin משויכים לגורמי הגדילה האפידרמיים (EGF) ופועלים דרך קולטני EGFRs. ביטוי עודף נצפה במגוון ממאירויות וכן במחלות שאינן ממאירות. ביטויים ניתן לזיהוי בדגימות רקמה מממאירויות כרכשת ומחולי כרכשת על פי בדיקות אימונוהיסטוכימיות.

במחקר שנערך על ידי Jacobs  וחב', נצפה קשר בין רמת ביטוי mRNA של אמפירגולין ואפירגולין בתאי סרטן הכרכשת מסוג Wild Type K-ras לבין תגובה קלינית ל-Cetuximab.

מטרת העבודה: בדיקת הימצאות קשר בין נוכחות מוטציה בגן K-ras ובין רמת ביטוי החלבונים אמפירגולין ואפירגולין ברקמת סרטן הכרכשת.

חומרים ושיטות: במחקר רטרוספקטיבי, נבדקו 30 דגימות מחולי סרטן כרכשת לנוכחות מוטציה בגן ל-K-ras, ובמקביל נבדקה נוכחותם של החלבונים אפירגולין ואמפירגולין ברקמה על פי צביעה אימונוהיסטוכימית. 

תוצאות: מתוך 30 דגימות הרקמה, ב-14 (46.66%) דגימות נצפתה מוטציה בגן ל- K-ras. מתוך 30 דגימות הרקמה, ב- 15 דגימות (50%) נצפתה צביעה חיוביות ל-Amphiregulin, ועבור Epiregulin, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חזקה, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חלשה וב- 10 דגימות (33.3%) לא נצפתה צביעה כלל. על בסיס נתונים אלו לא נמצא קשר בין היארעות מוטציה בגן ל- K-ras לנוכחות החלבונים Epiregulin ו-Amphiregulin ברקמת שאת של סרטן כרכשת וחלחולת.

נחמן אש¹, אילן לוי²

¹משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל, ²אוניברסיטת אריאל

גיליון זה של עיתון "הרפואה" מוקדש בחלקו לטכנולוגיות מידע ברפואה, לקראת הכנס השנתי של הארגון הישראלי למערכות מידע ברפואה (Israeli Association of Medical Informatics – ILAMI), המתקיים בשבועות הקרובים (פרטים נוספים באתר הכנס - http://www.ilami.org ). בגיליון זה, רוכזו מספר מאמרי סקירה הנוגעים בסוגיות מרכזיות של הטמעת מערכות מידע רפואיות, לשיפור איכות הטיפול הרפואי ויעילותו.

מדינת ישראל התברכה בארגוני בריאות (קופות החולים ובתי החולים) המבינים את המרכזיות של מערכות המידע בניהול הארגון ובאספקת השירותים לקהל המטופלים. לאור זאת, מדינת ישראל היא אחת המדינות המובילות בשימוש במערכות מידע לכיסוי מרביתם המוחלט של המפגשים הרפואיים [1]. בעוד שבתי החולים וקופות החולים פעלו לפיתוח מערכות מידע בכל תחומי העיסוק שלהם, מעורבותו של משרד הבריאות באסדרה (רגולציה) של התחום הייתה נמוכה יחסית. בהיעדר יד מכוונת, פעל כל ארגון על פי צרכיו ושיקוליו, מבלי להביא בחשבון את הצורך באינטגרציה לאומית של המערכות, ולעיתים גם מבלי לשים את איכות הטיפול הרפואי ובטיחותו כיעד מרכזי של פיתוח מערכות המידע בארגון.

אילן זלינגר¹, נחמן אש²

¹ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, משרד הבריאות, ² משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מחבר מכותב: נחמן אש, משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מערכת הבריאות בישראל עוברת בשנים האחרונות תהליכי מחשוב מואצים, שהביאו להיקפי שימוש נרחבים במערכות מידע רפואיות בקופות ובבתי החולים. הקידוד הרפואי מהווה תשתית חיונית במערכות המחשוב הרפואי. מטרת הקידוד היא הבאת הנתונים במערכת המידע לתצורה פשוטה ואחידה, המקלה על הטיפול בהם באמצעים ממוחשבים. שימוש נכון בקידוד מאפשר למחשב לזהות, לארכב ולאחזר נתונים באופן מדויק ויעיל, ולתקשר עם מערכות מידע אחרות. שיטות קידוד נתונים אחידות מאפשרות תפקוד שיתופי או אינטראופרביליות, שהיא היכולת לתקשורת ואינטגרציית נתונים בין מערכות מידע שונות בארגוני הבריאות שונים. צורכי הקידוד הרפואי בישראל כוללים בין היתר רישום אבחנות ברפואת הקהילה במחלקות לרפואה דחופה ובאשפוז, רישומי פעולות וניתוחים, רישום אבחנות פתולוגיות, דיווח אבחנות אשפוז וסיבות פטירה למשרד הבריאות, דיווחי פעולות ואבחנות לצרכי חיוב כספי, איגום וניתוח נתוני אבחנות ברשמי מחלות כרוניות במחסני מידע ארגוניים, והעברת נתונים לרשמים לאומיים.

פרויקט שיתוף המידע הרפואי הלאומי ונוהלי משרד הבריאות, בצד פרויקטים של דיווח מדדי האיכות מהקהילה ובתי החולים, והתרחבות הטיפול באוכלוסיית המשרתים בצבא בקופות החולים, מחייבים הקניית רמה גבוהה של אינטראופרביליות למערכות המידע בארגוני הבריאות בישראל. השפעה נוספת לבחירת מערכת קידוד רפואי חדשה בישראל קיימת מצד מערכת הבריאות בארה"ב, אשר החליטה על הפסקת היישום של קודי ICD-9-CM שיושמו גם בישראל, ומעבר ליישום קודי ICD-10-CM לקידוד אבחנות וקודי ICD-10-PCS לניתוחים ופעולות. בנוסף החליטו האמריקאים לחייב את השימוש בקודי SNOMED-CT לצורכי קידוד רשימת הבעיות והאבחנות ברשומה הרפואית הממוחשבת, וכן לצורך דיווח מדדי איכות הטיפול הרפואי למרכז המדיקייר והמדיקאייד. לאור החלטה זו, בחר לאחרונה משרד הבריאות בישראל שתי שיטות עיקריות לקידוד המידע הרפואי: הדיווח על אבחנות באשפוז יבוצע באמצעות קודי ICD-10-CM, וקידוד כלל המידע הרפואי ברשומה הרפואית הממוחשבת יתבצע באמצעות קודי SNOMED-CT. סקרנו את מאפייניהן, יתרונותיהן וחסרונותיהן היחסיים והתאמתן למערכת הבריאות בישראל של שתי שיטות קידוד אלה.

לסיכום, הבחירה בקודי ICD-10-CM לדיווח על אבחנות רפואיות היא מחויבת המציאות, עקב ההפסקה המתוכננת לשנת 2014 של השימוש, העדכון והתחזוקה של קודי ICD-9-CM על ידי הממשל האמריקאי. מערכת הבריאות הישראלית תוכל להסתייע בניסיון האמריקאי למעבר לקידוד החדש. טרמינולוגיית SNOMED-CT על היקפה הנרחב, ויכולות התחקור המתוחכמות של הנתונים, תאפשר יישומים מתקדמים  בתחומי התמיכה הממוחשבת בהחלטות אבחוניות וטיפוליות, איתור חריגים, שיפור איכות ומניעת טעויות. 

לקריאת המאמר מאת אילן אשר, דניאל אלבירט, קרן מחלב-גורי, שירה רוזנברג בצלאל, בן ורנר וזאב שטגר. "הרפואה" – כרך 152 חוב' 4, אפריל 2013

אילן אשר, דניאל אלבירט, קרן מחלב-גורי, שירה רוזנברג בצלאל, בן ורנר, זאב שטגר

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

הקדמה: מחלת האיידס בשנים האחרונות משנה את פניה ואינה עוד מחלת צעירים, בשל יעילות הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי, המאריך את חיי החולים, ובשל אבחנות חדשות הנעשות בגיל מבוגר (מעל גיל 50 שנה). על כן, חולים רבים המטופלים כיום במרכזי האיידס הם מבוגרים.

מטרת המחקר: קביעת שיעור החולים המאובחנים לראשונה בגיל מבוגר כנשאי HIV או חולי איידס ולאפיין קבוצה זו מבחינה דמוגרפית, קלינית ואימונולוגית בהשוואה לחולים המאובחנים בגיל צעיר (מתחת גיל 50 שנה).

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי חד מרכזי בשנים 2009-2004, שהוכללו בו 282 חולים עם אבחנה חדשה של נשאות HIV או מחלת איידס במרכז הרפואי קפלן, מתוכם 62 (22%) חולים מעל גיל 50 שנה. במחקר נבדקו ההבדלים הדמוגרפיים, האימונולוגיים והקליניים בין קבוצת החולים המבוגרת לצעירה.

תוצאות: הגיל הממוצע של כל החולים החדשים במועד האבחנה היה 15.7±39 (טווח 18-88 שנים). גיל החולים במועד האבחון עלה לאורך שנות המחקר.  במקביל, שיעור החולים החדשים המבוגרים עלה בהדרגה לאורך שנות המחקר. לעומת החולים הצעירים, קבוצת הגיל המבוגר התאפיינה בשיעור גבוה יותר של גברים לעומת נשים ובשיעור מופחת של חולים שנדבקו מיחסים הומוסקסואליים. לחולים המבוגרים היו ערכי CD4  נמוכים יותר ועומס נגיפי גבוה יותר במועד האבחון. החולים המבוגרים לוקחים הטיפול היטב, אך השיפור האימונולוגי שלהם אינו שלם ורבים נשארים עם דיכוי חיסוני משמעותי.

מסקנות: שיעור החולים המבוגרים החיים עם נגיף ה-HIV-1 בישראל, כמו במדינות המערב,  עולה והולך. יש לפתח, לכן, תוכניות מניעה, הסברה, סיקור ואיתור ייחודיים לקבוצת גיל זו, ולהיערך לשינוי בגיל החולים המטופלים במרכזי האיידס בישראל. 

דניאל אלבירט¹, יצחק לוי², אילן אשר¹, קרן מחלב-גורי¹, שירה רוזנברג-בצלאל¹, סלבה ליטצ'בסקי², שרה רדין-שדה¹, זאב שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: בשנים האחרונות הורחב הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי (Anti-retro-viral) מעבר לטיפול בחולים שנדבקו בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). אחד התחומים אשר שבהם יושם הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי כבר בשנים הראשונות מאז שנכנס לשימוש, הוא הטיפול המונע לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת חשיפה תעסוקתית (דקירה ממחט) או לאחר מגע מיני. בעבודה זה סוכמו הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV ותוצאותיו, במרכז הרפואי קפלן ובמרכז הרפואי שיבא.   

מטרות: אפיון סוג הפניות לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, הטיפול ותוצאותיו.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי של הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV במרכז הרפואי קפלן בין השנים 2010-2008 ושל הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, במגע מיני בלבד, במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2008-2003.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נרשמו במרכז הרפואי קפלן 448 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית לנגיף הכשל החיסוני הנרכש, HIV. מכלל הפניות, 314 היו בגין חשיפה תעסוקתית של עובדי בריאות, אך רק ב-11 (3.5%) מהמקרים הללו הוחלט לתת טיפול תרופתי מונע (Post Exposure Prophylaxis- PEP). כמו כן, 134 פניות אחרות היו לאחר חשיפה שאינן תעסוקתית (18 אירועי דקירה ממחט/חפץ חד/עזוב/ה ו-116 חשיפות לנגיף במגע מיני). בקרב 46 (40%) מהפניות הוחלט על טיפול מונע (PEP). באיש מכלל הפונים (448), ללא קשר לטיפול שניתן, לא נמצאה עדות להדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה שבגינה בוצעה הפנייה מלכתחילה. במרכז רפואי שיבא היו בין השנים 2008-2003 סך הכול 175 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בעקבות מגע מיני. לאחר הערכת הסיכון להדבקה, החליטו רופאי המרכז על טיפול מונע (PEP) ל-140 (80%) מכלל הפונים.  גם כאן, לא נצפתה אף הדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה (ללא קשר לטיפול שניתן) אשר בגינה הייתה הפנייה לקבלת ייעוץ. 

דיון וסיכום: בחשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת העבודה (חשיפה תעסוקתית) ניתן במרבית המקרים להעריך את הסיכון להדבקה בצורה טובה, ורק מיעוט מהפונים יזדקקו לקבלת טיפול מונע (PEP) בעקבות חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בדרך זו. לעומת זאת, במקרים רבים של חשיפה פוטנציאלית לנגיף במגע מיני, מצבו של המדביק הפוטנציאלי אינו ידוע, ועל כן יש לבצע הערכת סיכונים בהתאם להשתייכותו לקבוצות סיכון מיוחדות. לכן, שיעור ההמלצות לטיפול מונע בפונים אלו גבוה יותר. בכל מקרה, נראה על פי הנתונים במחקר זה, כי הטיפול המונע (PEP) יעיל ובטוח.

אילנה גרוס^1,3, קולין בלוק¹, שמואל בננסון¹, מתן יואל כהן², מאיר ברזיס^2,3

¹הצוות למניעת זיהומים, המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³בית הספר לבריאות הציבור והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי מהווה מקור משמעותי לתחלואה, תמותה ותוספת עלויות. חולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ נמצאים בסיכון לרכישת זיהום זה. מעקב מתמשך אחר שיעורי הזיהום ובקרת הליך החדרת צנתרים מרכזיים באמצעות רשימת תיוג (Check list), ממלאים תפקיד מפתח בהפחתת שיעורי הזיהומים ושיפור איכות הטיפול.

מטרות: לבדוק שיעורי היארעות זיהום בדם הקשור לצנתר ורידי מרכזי ומידת היענות הצוות המטפל לביצוע פעולות הנדרשות במהלך החדרת צנתר מרכזי, לפני ואחרי התערבות ביחידות לטיפול נמרץ.       

שיטות: המחקר נערך בשש יחידות לטיפול נמרץ בבית חולים הדסה במשך 15 חודשים. בשלב הראשון נערך מעקב אחר שיעורי זיהום בדם ב-20 חולים עם צנתרים מרכזיים. במקביל, נערכו תצפיות על היענות הצוות המטפל להנחיות הנדרשות בעת החדרת צנתר מרכזי. בשלב השני, בוצעה התערבות חינוכית אשר במהלכה נתנו הדרכות לצוות, נכתבו הנחיות להחדרת צנתר מרכזי והוצגה רשימת תיוג לבקרת הליך החדרת הצנתרים. בשלב השלישי, נערך מעקב חוזר אחר שיעורי זיהום בדם בקרב 336 חולים עם צנתרים מרכזיים, תוך נקיטת אותה שיטת מחקר.

תוצאות: לאחר ההתערבות, נצפתה ירידה מובהקת בשיעור זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי באוכלוסיית המחקר מ-9.66 ל-3.63 זיהומים ל-1,000 ימי צנתר – הפחתה של 62.4% בסיכון לרכישת זיהום (P<0.001). בעקבות ההתערבות, חל שיפור באיכות הליך החדרת הצנתרים המרכזיים ועלה שיעור ההיענות של הצוות המטפל לביצוע הפעולות הנדרשות.

מסקנות: תוכנית התערבות פשוטה ולא יקרה מפחיתה את שיעורי הזיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי, ומובילה לשיפור בהליכי החדרה של צנתרים אלה.

דיון וסיכום: מעקב מתמשך אחר שיעורי זיהומים בדם ושימוש ברשימת תיוג בכל הכנסת צנתר מרכזי, עשויים למנוע תחלואה ותמותה, להפחית את משך האשפוז ולחסוך בעלות כלכלית הקשורה לצנתרים מרכזיים.

ראני מיח'איל ^2,1, רונית קלדרון מרגלית², אייל שטייר³, יפה אשור⁴, ריפעת ספדי¹

¹היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית הספר לבריאות הציבור, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴שירותי בריאות כללית, ירושלים

מבוא: דלקת כבד נגיפית B (HBV) נחשבת לאחת המחלות הזיהומיות השכיחות והקשות ביותר בעולם, אשר גורמת מדי שנה למותם של מיליון חולים. מחלה מדבקת זו עלולה לעבור בצורה אנכית מאמהות נשאיות לילדיהן. למניעת הידבקות בנגיף, המליץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1992 לחסן את כל הילודים בחיסון פעיל מיד אחרי הלידה. ילודים שנולדו לאמהות נשאיות (עם HBsAg חיובי) מקבלים חיסון סביל בנוסף לחיסון הפעיל. עבודה זו נועדה להעריך את ההדבקה האנכית בדלקת כבד נגיפית B בקרב ילדים שנולדו לאמהות נשאיות לאחר שנת 1992.

שיטות המחקר: במחקר חתך תיאורי במסגרת שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים, זוהו 164 נשים ערביות בגיל הפוריות (44-18 שנים) עם בדיקת HBsAg חיובית שבוצעה בשנים 2006-2005, ואותרו 409 צאצאיהן שנולדו משנת 1992 בני שנה ומעלה. בוצעו בדיקות סקר לנשאות HBV בילדים אלה. התקבלו נתונים עבור 188 ילדים שנולדו ל-70 אמהות.

תוצאות: שיעור הנשאות הכללי ל-HBV  בקרב אוכלוסיית המבוטחים לפי הסמן HBsAg חיובי, עמד על 2.64%. שיעור הנשאות היה גבוה פי שניים בקרב המבוטחים הערבים (3.9%) לעומת היהודים (1.59%). שיעור הנשאות ל-HBsAg היה גבוה פי ארבעה בנשים הערביות בגילים 44-18 שנים (2.84%) לעומת היהודיות (0.66%). שיעור ההדבקה האנכית בקרב הילדים בני למעלה משנה היה 8.4% לפי הסמן Anti-HBc חיובי ושיעור הנשאות הכרונית היה 4.4%, לפי HBsAg חיובי. 37.1% מהילדים היו עם כייל נוגדנים שלילי ל-anti-HBs, 41.4% היו עם כייל נוגדנים בין 11 ל-100 מילי-יב"ל/מ"ל ו-21.5% היו עם כייל נוגדנים גדול 100 מילי-יב"ל/מ"ל. הדבקת הילדים אנכית זוהתה אך ורק בקרב אלה שקיבלו רק את החיסון הפעיל סמוך ללידתם, ללא חיסון סביל. אף לא אחד מהילדים שקיבלו את שני החיסונים הפעיל והסביל נדבק מאמו הנשאית.

לסיכום: למרות תוכנית החיסון הלאומית המופעלת היום, העברה אנכית עדיין קיימת בישראל. יחד עם שיעורי נשאות גבוהים ל-HBV באוכלוסייה הערבית, המודעות להעברה האנכית בקרב רופאי הקהילה נמוכה. בשל הסיבוכים המאוחרים והקשים של נשאות, יש צורך בנקיטת צעדים למניעת התפשטות הנגיף, כגון חיסון כפול לילודים לאמהות נשאיות והעלאת המודעות בקרב רופאים מטפלים.