תוצאת חיפוש

הקדמה: אי נקיטת שתן (urinary incontinence) לאחר כריתה נרחבת של הערמונית פוגעת קשות באיכות חיי המנותח.

מטרות: מציאת גורמים המנבאים אי נקיטת שתן לאחר ניתוח כריתת ערמונית נרחבת בסיוע רובוט (RALP-Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy) בהתבסס על מאגר המנותחים במוסדנו.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים, אשר עברו RALP.

נבדקו פרמטרים בעלי פוטנציאל לנבא השגת שליטה מלאה על נקיטת שתן: גיל, BMI, הערכה גופנית לפי American Anesthesiology Association (ASA Score), ניתוחי בטן קודמים, תוצאות שאלוני IPSS (International Prostate-Symptom-Score) שמולאו טרם הניתוח, משך הניתוח, אובדן דם משוער EBL-Estimated) Blood Loss), משקל ערמונית סופי.

שליטה מלאה על נקיטת שתן הוגדרה כאשר המנותח לא נעזר בפדים לאורך היממה.

בוצע ניתוח חד משתנים למציאת הבדלים בין קבוצות המטופלים וניתוח רב משתנים למציאת גורמים המנבאים שליטה על נקיטת שתן (urinary continence). הנתונים מוצגים כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 431 מטופלים עברו RALP בין השנים 2019-2010. הניתוח הסופי כלל 364 מטופלים. שיעור של 81% השיגו שליטה מלאה על נקיטת שתן תוך פרק זמן של 15 שבועות (28-8). שיעור של 96% השיגו שליטה מלאה או השתמשו בפד אחד תוך פרק זמן של 17.5 שבועות (36-8). בקבוצת המטופלים שהשיגו שליטה מלאה הערמונית הייתה קטנה יותר (p=0.028) ואובדן דם משוער במהלך הניתוח היה נמוך יותר (p=0.025). בניתוח רב משתנים נמצא, כי אובדן דם במהלך הניתוח מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן (OR=0.9).

מסקנות, דיון וסיכום: רוב המטופלים לאחר RALP משיגים שליטה מלאה על נקיטת שתן. EBL מוגבר מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן אחרי ניתוח.

הקדמה: כריתה חלקית של הכליה היא ניתוח הבחירה עבור שאתות הכליה עד 7 ס"מ.

מטרות: תיאור הגישה הניתוחית והמגמות לאורך השנים בטיפול בשאתות כליה עד 7 ס"מ במוסדנו, והצגת התוצאים הקליניים של כלל המטופלים שנותחו בין השנים 2020-2013 במחלקתנו בטכניקה הרובוטית.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים שעברו כריתת כליה חלקית במוסדנו בסיוע רובוטי (Robot Assisted Partial Nephrectomy- (RAPN. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים, כירורגיים ופתולוגיים. משך הניתוח הוגדר מרגע החתך הראשון ועד לסגירתו (Skin to skin). זמן איסכמיה חמה החל בעת חסימת עורק הכליה, והסתיים בעת פתיחתו. הנתונים מוצגים כממוצע (טווח, סטיית תקן) או כערך נומרי (%). כמו כן, בוצעה השוואה של שכיחות השימוש בגישות הניתוחיות השונות לאורך השנים.

תוצאות: 250 מטופלים עברו RAPN בין השנים 2013-2020, עבור שאתות בגודל ממוצע של 32 מ"מ. משך הניתוח הממוצע היה 153 דקות. זמן איסכמיה חמה ממוצע היה 17.5 דקות. שיעור סיבוכים תוך ניתוחיים, כולל הצורך במעבר לניתוח בגישה פתוחה או מעבר לניתוח לכריתה רדיקלית של הכליה, הוא נמוך. אובדן דם משוער עמד על 359 סמ"ק. לאורך השנים חלה עלייה בשימוש ברובוט לכריתה חלקית של הכליה, עם ירידה מתאימה בטכניקה הפתוחה והלפרוסקופית.

מסקנות, דיון וסיכום: הטכניקה הרובוטית לניתוח לכריתה חלקית של הכליה מהווה חלופה טובה לגישה הפתוחה והלפרוסקופית, וכרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר ובזמן החלמה קצר יותר. לנוכח זאת, כריתה חלקית רובוטית של הכליה בשל שאת ראשונית של הכליה היא טיפול הבחירה במחלקתנו עבור שאתות בקוטר 7 ס"מ ומטה

סרטן של דרכי השתן העליונות הוא מחלה ממאירה נדירה יחסית, אך שכיחותה המחלה הולכת ועולה. גורם הסיכון המרכזי להתפתחות המחלה הוא עישון. החשד למחלה עולה בחולים עם דימום בדרכי השתן או כאב מותני, וכן במעקב אחר מטופלים עם ממאירות שלפוחית השתן. את האבחנה נעשה באמצעות בדיקת דימות של מערכת השתן העליונה – CTU/MRU ואורטרונפרוסקופיה עם ביופסיה. בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות בהבנתנו את המחלה ובטיפול בה, בעיקר בטיפולים משמרי כליה. מקובל לסווג את החולים לפי קבוצות סיכון התלויות בתכונות השונות של המחלה כגון גודל, פיזור, ואפיון היסטולוגי. לקבוצת הסיכון הנמוך ניתן להציע טיפולים משמרי כליה הכוללים כריתת מקטע שופכן, טיפול אנדוסקופי בלייזר, ולאחרונה גם כימותרפיה מקומית. לקבוצת הסיכון הגבוה לרוב נציע כריתת כליה ושופכן, ולעיתים גם טיפולים כימותרפיים ניאו-אדג'ובנטים או משלימים. במאמר זה נסקור את האפידמיולוגיה, גורמי סיכון, אבחנה, וטיפול בממאירות מסוג זה, תוך אבחנה בין קבוצות הסיכון

דירוג קליני של סרטן צוואר הרחם נעשה במדינות מפותחות באופן תדיר באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים-טומוגרפיה מחשבית (PET-CT) כל-גופית ותהודה מגנטית (MR) של האגן. בשנים האחרונות, הטכנולוגיה החדשנית PET-MR נכנסת לשימוש קליני ברחבי העולם.

אנו מציגים פרשת חולה עם אבחנה חדשה של סרטן צוואר הרחם, אשר עברה הערכה כל-גופית באמצעות PET-CT והערכת היקף המחלה המקומית באגן באמצעות PET-MRבביקור יחיד במכוננו. אנו דנים בשיטות העומדות בפני רופאי הרפואה הגרעינית בבואם להגדיר פרטים אנטומיים, מטבוליים ותפקודיים לשם דירוג מיטבי של סרטן צוואר הרחם. אנו סוקרים את היתרונות והמגבלות של הטכנולוגיות בדירוג היקף המחלה הראשונית, הפיזור הנודלי והפיזור המרוחק, דנים בחשיבות דיוק הדירוג בהנחיית הניהול הקליני, ומדגישים את השילוב הייחודי שמציעה טכנולוגיית ה-PET-MR בדימות סרטן צוואר הרחם.

בדיקת FDG PET/CT משקפת שינויים מטבולים-פונקציונליים בתהליך הסרטני בעקבות טיפול. מאחר ששינויים מטבולים אלה מתרחשים בדרך כלל לפני הופעת שינויים אנטומיים, יש לבדיקה ערך רב באיפיון התגובה בסיום ואף במהלך הטיפול, ויתרון על פני בדיקת CT. בדיקת FDG PET/CT עם התחלת טיפול בסרטן נמצאה בעלת ערך פרוגנוסטי לניבוי הישרדות ללא התקדמות והשרדות כללית. בממאירויות מסויימות מאפשרת הדמיה זו רפואה-מותאמת-אישית שבה ניתן להתאים את הפרוטוקול הטיפולי לחולה האנדיבידואלי על פי התגובה המטבולית של התהליך הסרטני בגוף הנבדק. בחולי לימפומה מסוג HD ו- DLBCL יש לבדיקת FDG PET/CT תפקיד בהערכת התגובה והכוונת טיפול, הן לאחר טיפול והן בשלב מוקדם במהלכו. שיטות כמותיות וויזואליות שונות נמצאות בשימוש להערכת תגובה לטיפול בסרטן בהדמיית FDG PET/CT. היכרות עם שיטות אלה והתאמתן למנגנוני פעולה חדשים של טיפולים אנטי-סרטניים כמו אימונותרפיה, חשובות כדי לאפשר הפקת מידע מדויק ופיענוח יעיל. קיים צורך ניכר בסטנדרטיזציה של שיטות הערכת התגובה לטיפול ב-FDG PET/CT, בעיקר עבור שאתות טמומות (solid tumors), ובמחקרים פרוספקטיביים גדולים במתודולוגיה קפדנית, כדי לבסס ולהרחיב את השימוש של FDG PET/CT בהערכת תגובה לטיפול במגוון ממאירויות.

מקובל כי סרטן אנפלסטי בבלוטת התריס נוצר כהתמרה (transformation) בסרטן פפילרי קודם. שינוי אנפלסטי בגרורה צווארית של סרטן פפילרי הוא נדיר. מאמר זה דן במטופל שלגביו ציר זמן מפורט ויוצא דופן של הישנות סרטן פפילרי בקשרית לימפה צווארית שעברה התמרה אנפלסטית. בשנת 2010 מטופל בן 68 עבר כריתה שלמה של בלוטת התריס, בתירה צווארית דו-צדדית וטיפול ביוד רדיואקטיבי (150 mCi) בגין סרטן פפילרי וגרורות צוואריות (Stage III/Stage II 7th/8th AJCC, בהתאמה). בשנת 2012 קיבל החולה טיפול נוסף ביוד רדיואקטיבי (150 mCi) לאחר מיפוי שהדגים ממצא חשוד בצד ימין של הצוואר. בשנת 2013, סקירת על שמע הדגימה קשרית לימפה חשודה בגודל 2.3 ס״מ ברמה צווארית II-III מימין. רק בשנת 2017, ולאחר גדילת הממצא ל-2.7 ס״מ, נאות החולה לעבור דיקור במחט עדינה. התוצאות הוכיחו סרטן פפילרי גרורתי, אך המטופל סירב לכל התערבות נוספת. ביוני 2018, הגוש בצוואר ימין גדל במהירות וכלל את רמות II-III, הקיף את עורק התרדמת ועירב את הווריד הג'וגולרי. דגימת מחט עבה הראתה תהליך ממאיר, סביבו נמק, חיובי לצביעות לציטוקרטין

(CK MNF 116), ולסמן מקור תריס (PAX8), ושלילי ל TTF-1 ותירוגלובולין. קרי, מתאים לסרטן אנפלסטי. המטופל נפטר בנובמבר 2018.

בהשוואה, מטופלת עם סרטן פפילרי בדירוג (staging) זהה טופלה בהפניה לאותו ניתוח וביוד רדיואקטיבי. בתכשיר הצווארי נמצאה באקראי אחת מהגרורות הצוואריות עם התמרה אנפלסטית. במעקב של 12 שנים אחר המטופלת לא היו סימני הישנות של המחלה.  

לצד שתי פרשות חולים אלו, סקירת הספרות מראה שלהתמרה אנפלסטית מאוחרת בצוואר או בגרורה מרוחקת פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה להתמרה אנפלסטית בצוואר כממצא אקראי בניתוח ראשוני.

לסיכום, התמרה בגרורה פפילרית צווארית היא נדירה, אך עלולה להוות סכנה משמעותית. לפיכך, יש לשקול טיפול בגרורות צוואריות של סרטן פפילרי גם בשל הסיכון להתמרה

הכירורגיה הפלסטית נולדה כמיזוג של תרבויות המזרח והמערב. התפתחותה הלכה יד ביד עם התפתחות ניתוחי שחזור האף, על ידי שושרוטה (Shushruta of Benares) באוניברסיטת בנרס, בהודו במאה השישית לפנה"ס ועל ידי גוסטאבו (Gustavo Branca) ממשפחת ברנקה במאה ה-15 בסיציליה

הקדמה: מלנומה היא שאת ממאירה, תוקפנית, של תאי המלנוציטים בעור, אשר היארעותה עלתה בעשורים האחרונים. אבחון המחלה בשלביה המוקדמים מאפשר את כריתת השאת טרם שלב הפיזור הגרורתי, ועשוי להוביל להחלמה מסרטן, אשר בשלביו המאוחרים עלול לגרום לתמותה. משמעויות פרוגנוסטיות אלה שופכות אור על החשיבות לאיתור אוכלוסיות בסיכון, ולביצוע מעקב בחולים אלה באופן שגרתי. .

מטרות: מטרת המחקר הייתה להשוות בין היארעות המלנומה בקרב קבוצות אפידמיולוגיות שונות בצפון הארץ, ולהעריך את השפעת ההגירה על העלייה בהיארעות הארצית של המחלה.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית של הגיליונות הרפואיים של כלל המטופלים שאובחנו עם מלנומה ואשר פנו לטיפול במחלקה לכירורגיה פלסטית בקריה הרפואית רמב"ם בשנת 2016. נתוניהם הדמוגרפיים של 130 מטופלים (מוצא ולאום, שנת עליה, גיל, מין, נתונים היסטולוגיים של המלנומה ומיקום השאת בגוף) נאספו ועברו עיבוד וניתוח סטטיסטי.

תוצאות: עולים ממדינות אירופה או מיבשת אמריקה מצויים בסיכון מוגבר לחלות במלנומה בהשוואה לעולים מיבשות אפריקה או אסיה. הסיכון המוגבר למלנומה נמצא משמעותי סטטיסטית גם בקרב תת קבוצה גדולה של העולים האירופאים, יוצאי חבר העמים לשעבר, אשר היוו 32% מכלל חולי המלנומה בקבוצת המחקר, לעומת שיעורם באוכלוסייה העומד על 9% (p<0.05). מרבית שאתות המלנומה בקרב אוכלוסייה זו של העולים נתגלו בגפיים העליונים והתחתונים (60%), המחלה אובחנה בגיל צעיר בהשוואה לשאר העולים ממדינות אירופה (p<0.05), עם מגמה למחלה מתקדמת יותר ביחס לשאר המטופלים.

מסקנות, דיון וסיכום: על פי ממצאי עבודה זו, עולי מדינות חבר העמים לשעבר מצויים בסיכון מוגבר לפתח מלנומה ביחס לשאר האוכלוסייה. העלאת מודעות אוכלוסייה זו לדרכי המניעה ולחשיבות האבחון המוקדם, עשויה לצמצם את התחלואה והתמותה הנגרמים מן המחלה. מחקר נוסף נדרש לקבוע האם ראוי להחיל בדיקות סקר שגרתיות על אוכלוסייה זו.

רקע: קרצינומה של תאי מרקל (Merkel cell carcinoma, MCC) היא סרטן עור נוירו-אנדוקריני תוקפני, נטייה להישנות ועם שיעור תמותה גבוה. אף כי זוהי מחלה ממאירה נדירה, שכיחותה עלתה בעשורים האחרונים והיארעותה שולשה.

מטרות: לתאר קוהורט מטופלי MCC אשר טופלו במרכז-על רפואי בצפון הארץ, ולהשוות את מאפייניהם ואת מהלך המחלה למתואר בספרות.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של כלל מטופלי ה-MCC שטופלו במחלקה לכירורגיה פלסטית בקיריה הרפואית רמב"ם בין השנים 2016-2011. נתוניהם הדמוגרפיים של 18 מטופלים, לצד פרמטרים הכוללים אנמנזה רפואית, ממצאים היסטולוגיים, מעורבות מערכתית, טיפול אדג'ובנטי, הישנות והישרדות נאספו ונותחו.

תוצאות: המטופלים בקבוצת המחקר נמנים על בני הדור השלישי, רובם גברים ומרביתם ממוצא אירופאי. דיכוי חיסוני המתואר כגורם סיכון, קיים רק במיעוט המטופלים. הקשר בין מלנומה למרקל ידוע, ואכן, כרבע מהמטופלים לקו גם במלנומה (פי שתיים מהשכיחות באוכלוסיה). סוכרת, אשר לא מתוארת כגורם סיכון למרקל, היוותה כ-50% מן החולים, למעלה מפי חמישה משכיחותה באוכלוסייה. התפלגות מיקום השאת הראשונית בגופם של המטופלים הייתה זהה לזו המתוארת בספרות הרפואי. בקרב 50% מהחולים, השאת הראשונית הייתה באזור הראש-צוואר, 28% בגפיים העליונים, 11% בגפיים התחתונים ו-11% בגו. גרורות ניתן היה למצוא בכל מקום בגוף, כמתואר בספרות, ונראו בכ-20% מהחולים כבר בעת האבחנה. בשליש מהמטופלים נמצאו קשריות לימפה מעורבות בעת הניתוח, ונצפו 50% אירועי הישנות עם שיעור תמותה של כ-40% מהמטופלים בקבוצת המחקר תוך חמש שנים [1].

מסקנות, דיון וסיכום: מתוך ממצאי עבודה זו, עולה לראשונה התהייה לגבי קשר בין סוכרת ל-MCC, זיקה העשויה להסביר את העלייה בשכיחות המחלה בעשורים האחרונים. בנוסף, נערכה סקירה של המחלה והוגדרו עקרונות טיפוליים למחלה מפושטת, הממקמים את הטיפול האימונותרפי החדיש במרכז הטיפול, בתקווה לשפר את הפרוגנוזה של החולים במחלה קשה זו.

רקע: כימותרפיה קדם ניתוחית הוכחה כיעילה ובטוחה לפני ניתוח לסרטן השד. מטרתה להקטין את היקף השאת ולאפשר כריתה שמרנית יותר. נשאלת השאלה האם טיפול זה מגביר את הסיכון לזיהום לאחר שחזור שד מידי, בשל השפעתו על המערכת החיסונית ובשל משך הזמן הקצר יחסית בין סיום הטיפול לניתוח. בעוד ששחזור שד הופך נפוץ יותר בטיפול בסרטן השד, מעט נכתב על כימותרפיה קדם ניתוחית והשפעתה על הסיבוכים מיד לאחר ניתוח לכריתת שד ושחזור.

שיטה: זוהו 158 מטופלות (205 שדיים) שעברו ניתוח לסרטן שד/כריתה מפחיתת סיכון עם שחזור מידי בין השנים 2017-2013 במרכז הרפואי קפלן. קבוצת המדגם חולקה למטופלות שקיבלו כימותרפיה קדם ניתוחית ולכאלו שלא. נאספו נתונים דמוגרפיים, גורמי סיכון, נתונים לגבי הטיפול הכירורגי וטיפול משלים, סוג השחזור ונתונים לגבי סיבוכים מידיים שזוהו לאחר הניתוח: זיהום, נמק, פעירת פצע ניתוח, סרומה, דמומת (המטומה), חשיפת משתל וכישלון המשתל. הוכללו במדגם גם נשים שעברו כריתת שד חלקית (למפקטומיה) ושחזור שד אונקופלסטי. מאפייני שתי הקבוצות הושוו סטטיסטית באמצעות מבחנים חד ורב משתנים, כאשר מטרת המחקר הראשית הייתה לנבא האם כימותרפיה נאואדז'ובנטית מעלה את שיעור הסיבוכים מיד לאחר הניתוח.

תוצאות: חמישים ושתיים מטופלות קיבלו כימותרפיה קדם ניתוחית לעומת 106 שלא קיבלו טיפול. קבוצת מטופלות הכימותרפיה הקדם ניתוחית נמצאה צעירה יותר בהשוואה לקבוצה השנייה (45 לעומת 51 שנים P<0.05). שיעור הסיבוכים הכולל היה 30.3%, עם מגמה של שיעור סיבוכים נמוך יותר בקבוצת הכימותרפיה הקדם ניתוחית, אם כי לא מובהקת סטטיסטית (23% לעומת 34% P=0.2). שיעור הזיהומים הכולל היה 8.8%, שוב עם מגמה של שיעור זיהומים נמוך יותר בקרב קבוצת הכימותרפיה הקדם ניתוחית (3.8% לעומת 11.3%, P = 0.12). סוג הכריתה (P=0.02), שחזור עם משתל (P = 0.05) וסוכרת (P<0.05) נמצאו קשורים לשיעור סיבוכים גבוה יותר.

מסקנות: הנתונים שלנו מצביעים על כך שכימותרפיה קדם ניתוחית אינה מעלה את שיעור הסיבוכים מיד לאחר הניתוח בקרב נשים שעברו ניתוח לסרטן השד או כריתה מפחיתת סיכון ושחזור מידי. לכן, קבלת טיפול זה אינה סיבה למניעה או לדחיית שחזור מידי של השד.

הקדמה: חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה SARS-CoV-2, הקרוי גם COVID-19, מצויים בסיכון יתר לסיבוכים ולתמותה. סיכויי הבראתם תלויים בשלבי התקדמות המחלה ובדרכי הטיפול השונות.

מטרה: הכנת נהלי טיפול בחולי סרטן ריאות בשעת מגפת נגיף הקורונה המבוססים על ניסיון רפואי שנצבר ברחבי העולם.

שיטות: סקירת המלצות האיגודים האונקולוגים באירופה וארה"ב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן מגפת הקורונה.

תוצאות: בזמן מגיפה, יש להמשיך ולטפל בחולי סרטן ריאות על מנת לא לפגוע בסיכוי החלמתם. במהלך הטיפולים יש לשקול ולאזן היטב בין הסיכון כתוצאה מהטיפולים לבין התועלת למיגור המחלה. ההמלצות הן לאפשר מתן טיפולים פליאטיביים קצרים ולא לדחות מתן טיפולים משלימים וטיפולים שמאריכים תוחלת חיים. לגבי חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה, ההנחיה היא הפסקת כל טיפול אונקולוגי עד להחלמה מהמגיפה.

מסקנות: סיכום מגוון ההמלצות מהווה בסיס טוב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן המגיפה, כאשר יש להתחשב בכל מקרה לגופו.

בעולם העבודה המודרני פועלות מערכות כלכליות רבות ברציפות במהלך 24 שעות ביממה (תעופה, בתי חולים, תעשיה, תחבורה וכד'). מצב זה מביא לכך שעד לכ-20% מכוח העבודה נמצאים במקום עבודתם גם בשעות שהן שעות השינה המקובלות באוכלוסייה הכללית