איתן אברמוביץ^2,1, עומר בונה^3,2 

^2,1מחלקה פסיכיאטרית, בית חולים הדסה, ירושלים, ²חיל הרפואה, צה"ל, ³הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

במשך מאתיים שנה משמשת היפנותרפיה (טיפול נפשי בעזרת היפנוזה) לטיפול בפסיכו-טראומה ובמיוחד – לטיפול בהפרעת דחק בתר חבלתית (להלן - PTSD) בפגיעות נפשיות על רקע מלחמה. במאמר זה אנו מביאים סקירת ספרות התומכת בכך שפסיכותרפיה היפנוטית יכולה להאיץ ולייעל טיפול בקרב מטופלים הסובלים מתסמונת דחק בתר חבלתית. Panet  היה הראשון שהדגים יעילות ביישום פסיכותרפיה רב שלבית בהפחתת תסמינים פתולוגיים ב-PTSD. פסיכותרפיה היפנוטית מאיצה היווצרות קשר טיפולי ומרחיבה את הישגי הטיפול. היפנותרפיה יעילה במיוחד בהפחתת עצמות חרדה, דיסוציאציה, כאבים סומטופורמיים והפרעה בשינה. שיטות היפנוטיות אף מאפשרות עיבוד זיכרונות וחוויות טראומטיות, ושיקום כוחות ההתמודדות והרגשת השליטה. בסקירה זו מובאים עקרונות הטיפול ההיפנוטי הרב שלבי בהתמודדות עם PTSD. היות שמרבית המידע הנמצא בידינו כיום מבוסס על תצפיות קליניות בלתי מבוקרות, על מנת להוסיף את ההיפנותרפיה לארגז הכלים הרשמי בטיפול ב-PTSD, יש להוכיח את יעילות השיטה על ידי עריכת מחקר קליני העומד בסטנדרטיים מדעיים מקובלים.

נועם יהודאי, עמית וולפוביץ, סקר מסעוד, יעקב בן דוד, מיכל לונץ

מחלקת אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה של הטכניון – המוסד הישראלי לטכנולוגיה, חיפה,

מחברת מכותבת:

מיכל לונץ, מנהלת מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר

המרכז הרפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון

חיפה ת.ד. 4940 , חיפה 31048

טלפון: 04-8359544

פקס: 04-8361069

e-mail: [email protected]

רקע: ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי יכול להיות התסמין הראשון של נֵירוֹמַת עֲצַב הַשֵּׁמַע (Acoustic neurinoma). דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות מהווה בדיקת הבחירה לזיהוי פגיעות בתר שבלוליות, הודות לשיעורי רגישות וסגוליות גבוהים. במחקר קודם נמצא שיעור נמוך (46%) של היענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר אירוע של ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי. בקרב 15% מהחולים שביצעו את הבדיקה אובחנו נגעים בתר שבלוליים.

מטרה: לבדוק את שיעור ההיענות להמלצה לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

שיטות: בעבודה נכללו 41 חולים, 24 נשים ו-17 גברים בגיל ממוצע של 16.8±49.8 שנים (טווח, 78-16) אשר אושפזו לצורך טיפול בליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי בתקופה שבין דצמבר 2009 עד יוני 2010.

תוצאות: חודשיים לאחר השחרור מבית החולים, 29 חולים בלבד (70.7%( התייצבו לביקורת. מתוכם, רק 21 (שהם 51.2% מהחולים שאושפזו (עברו דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, כפי שהומלץ במכתב השחרור מבית החולים. בשלושה מהחולים שעברו דימות תהודה מגנטי התגלתה פתולוגיה בתר שבלולית. בעשרים מהחולים (48.8%( שאושפזו ולא עברו דימות תהודה מגנטי, לא ניתן היה לשלול פתולוגיה בתר שבלולית.

מסקנות: שיעור ההיענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי לא השתנה בשנים האחרונות. נראה כי הסיבה העיקרית לאי ביצוע הבדיקה היא היענות נמוכה מצד החולים, רופאי המשפחה וקופות החולים. ביצוע דימות תהודה מגנטי לצורך זיהוי פתולוגיות בתר שבלוליות הניתנות לטיפול מהווה סטנדרט רפואי מקובל וחשיבותה אינה מוטלת בספק. יש לרענן ולאכוף את ההנחיות לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות  בחולים המאובחנים עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

אורי ויזל¹, יוסף קלאוזנר¹, דרור סופר¹, עודד סולד^2,1

¹חטיבה כירורגית ב', מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לטיפול נמרץ כירורגי, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דליריום (בלבול חד) בחולה שנותח הוא תופעה שכיחה ביותר עם היארעות של 74%-37% בסדרות שונות. התופעה שכיחה בעיקר באוכלוסיית הקשישים, המהווה נתח נכבד מהמנותחים בשנים האחרונות, וככל שהרפואה תתקדם, כך תתפוס אוכלוסייה זו יותר ויותר מקום במחלקות הכירורגיות וביחידות לטיפול נמרץ. דליריום, בניגוד למקובל  עד כה, אינו תופעה ייחודית לאוכלוסיית הקשישים. פצועי טראומה ומנותחים צעירים מפתחים דליריום אף הם, אומנם בהיארעות פחותה, אך לא מבוטלת, ביחידות לטיפול נמרץ השונות ולאחר ניתוחים מורכבים. דליריום מהווה סיבוך בתר-ניתוחי, ומיוחסות לו בעיות קצרות וארוכות טווח. בעבודות האחרונות שנערכו נמצא, כי דליריום מהווה סמן להתפתחות שיטיון (דמנציה) בשיעור הגבוה פי שלושה בקבוצות חולים מנותחים. בנוסף למשמעות הרפואית, דליריום מהווה גם מעמסה כלכלית ואשפוזית נכבדת הן ביחידות טיפול נמרץ והן במחלקות הכירורגיות השונות. רוב החולים שפיתחו דליריום ומשוחררים מבית החולים, מגיעים למוסדות אשפוז שונים להחלמה ולשיקום, ועובדה זו מהווה מעמסה נוספת על מערכת הבריאות. דליריום ביחידות לטיפול נמרץ, שעד לאחרונה הוגדר כתופעה בלתי נפרדת מהשהייה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU psychosis), פסק להיות בעיה ייחודית לטיפול נמרץ, והאבחון והטיפול בו מחלחלים גם למחלקות הכירורגיות השונות. לנוכח המשמעות הכבדה של דליריום הן רפואית והן כלכלית, פותחו במהלך השנים כלים פשוטים לאבחון דליריום לצד מיטת החולה. חשיבות האבחון המוקדם עולה שבעתיים כאשר באבחנה המבדלת של דליריום מופיעים סיבוכי ניתוחים ברי טיפול (הפיכים), ואז הדליריום מהווה סמן ראשון לסיבוך במצבו של החולה. בסקירה זו ננסה לשפוך אור על תופעת הדליריום בחולים לאחר ניתוח, ונעמוד על כלי האבחון וההמלצות העדכניות לתופעה.

מיכל ברק^3,1, אלי פלד^3,2

¹מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ²מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

השיפור באיכות החיים וברמת הרפואה מביא בהדרגה להארכת תוחלת החיים. עובדה זו מביאה להזדקנות אוכלוסיית החולים בכלל והחולים העוברים ניתוח בפרט. בעבר, גיל 65 שנה היה נחשב גילם של החולים המבוגרים. כיום מתפרסמות עבודות שמדווח בהן על חולים בני 80, 90 ואף 100 שנה העוברים ניתוח. כאשר מטפלים בקבוצת גיל זו, יש להכיר את סוג הבעיות המאפיינות אותו ולשנות בהתאם את סוג ההרדמה והטיפול הבתר-ניתוחי. הגוף הקשיש עובר שינויים פיזיולוגיים ופתולוגיים שפוגעים ביכולתו להתמודד עם הלם הניתוח ולהתאושש ממנו. מטרתנו היא ללוות את החולה בזמן הניתוח ולאחריו, ולאפשר לו לחזור לרמת התפקוד ולאיכות החיים שהיו לו לפני הניתוח.

בסקירה זו נביא את הנקודות העיקריות שיש להתייחס אליהן בהרדמה ובטיפול הבתר-ניתוחי בחולה הקשיש העובר ניתוח.   

דן שטרנבך¹, גדי פישמן¹, ליאת בן-סירה², ארי דירוא¹

¹יחידת אא"ג ילדים, מחלקת אא"ג וניתוח ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ² יחידת דימות ילדים, מחלקת הדימות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תינוקת בת 7 חודשים הגיעה לבדיקה עקב אירועי שיעול בזמן אכילה. בבדיקתה אובחן נגע עגול כחלחל המתבלט בזמן בכי או מאמץ מהאזור הבתר קריקואידי, והנגע לא נראה כלל בזמן שהייתה נינוחה. היא טופלה בפרדניזון בדרך פומית למשך חודש, הרגישה טוב ולא נראה שינוי בנגע. לאחר מעקב של 11 חודשים נעלם הנגע. בסקירת הספרות הרפואית נמצאו 6 מאמרים שדווח בהם על 19 ילדים עם נגעים ואסקולריים בתר קריקואידיים. שבעה ילדים היו ללא תסמינים ולא נזקקו לטיפול כלשהו. שמונה ילדים היו עם תחלואה משמעותית נוספת. מגוון הטיפולים שקיבלו ילדים עם תסמינים של שיעול או קושי באכילה כלל: סטרואידים דרך הפה או בהזרקה לתוך הנגע, כריתה באמצעות לייזר וכריתה פתוחה.

מסקנות: זהו נגע נדיר עם מראה והסתמנות אופייניים. הבירור המומלץ המזערי (המינימלי) הוא בדיקת הגרון ובדיקה וידאופלואורוסקופית של מנגנון הבליעה. בילדים עם תסמינים משמעותיים מוצעות בספרות הרפואית מספר אפשרויות טיפול.
 

טומי שמואל שטייר

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, מכבי שירותי בריאות, רמת גן

בשנה הראשונה שלאחר קום המדינה עלו ארצה כ-350,000 ניצולי שואה – כשליש מאוכלוסיית הארץ באותם ימים. דימויים הציבורי הירוד ("סבון", "אבק אדם") והגישה הציונית-חלוצית של שלילת הגולה – כל אלה גרמו להתנשאות כלפי הניצולים וזִלזול בהם. יחס המטפלים אל שארית הפליטה הושפע מהאקלים הציבורי, ובעיותיהם לא זכו לתשומת לב הראויה. 

מצב זה גרם בחלקם לטראומה נוספת – משנית. זוהי אחת הסיבות ל"קשר השתיקה". שתיקה זו נמשכה שנים רבות והפכה אותם פגיעים עוד יותר בשנות חייהם המאוחרות.

במאמר זה נסקר מצבם הנפשי המורכב של ניצולי השואה בקהילה, המאופיין בין היתר בשילוב של קשיחות ופגיעות. כמו כן, מדווח על השכיחות של הפרעת דחק בתר-טראומטית ( Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) בקרב ניצולי השואה, מאפייניה וקשיי ההתמודדות של המטפלים עם המצב הבתר-טראומטי.

רצף האירועים הטראומטיים שחוו גרם בחלק מהניצולים לתחושת פגיעות, עלבון וחרדת חשיפה. תחושות אלה מנעו מהם במהלך השנים לתבוע את זכויותיהם, למרות שהתנהגות זו נחשבת נורמטיבית בחברה הישראלית.   

ההתעניינות וריבוי המחקרים בנושאי השואה ובניצולי השואה גדלים ככל שמספרם של הניצולים החיים קטן וככל  שמתרחקים בזמן מזוועות אותה מלחמה. במאמר הנוכחי מובאת המלצה ליישום מדיניות של אפליה מתקנת במערכת הבריאות ביחס לניצולי השואה.

יניב דותן, סוהיר סרייה, גיורא פילר

מעבדת השינה, בית-החולים רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

כישורי שינה הם גלים הנוצרים על-ידי התלמוס במהלך השינה, אשר להם השפעה מעכבת על מידע העולה דרך התלמוס לקליפת המוח (Cortex) ומהווים ככל הנראה חלק ממנגנון שמטרתו לייצב את השינה. הם מופיעים בעיקר בשלב שינה 2 (שינה שטחית), אך גם בשלבים 4,3 (שינה עמוקה) ו-REM (שנת חלום). הלוקים בתיסמונת דחק בתר-חבלתית (PTSD) מתלוננים על נדודי שינה, אך נמצא כי שנתם עמוקה יותר וסף ההערה גבוה יותר.

השפעתם של PTSD או תרופות ממשפחת ה-SSRI על צפיפות כישורי השינה אינה מדווחת בסיפרות הרפואית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק את ההשערה, שסף היקיצה הגבוה משקף תהליך פעיל של הסתגלות, שיתבטא בריבוי כישורי שינה בלוקים ב-PTSD.   

חמישה-עשר נבדקים הלוקים ב-PTSD (11.4±36.3 שנים) היוו את קבוצת המחקר, ו-15 סטודנטים בריאים מהטכניון (2.18±27.3 שנים) היוו את קבוצת הבקרה.

לא נמצא הבדל בין צפיפות כישורי השינה לדקה בשלב 2 בקבוצת המחקר (1.14±2.54) ובקבוצת הבקרה (1.13±2.86). עם זאת, צפיפות כישורי השינה בלוקים ב-PTSD הושפעה באופן ניכר על-ידי מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין, כך שצפיפותם בחולים שנטלו תרופה ממשפחת SSRI נמצאה גבוהה יותר (1.1±3.25) לעומת הלוקים ב-PTSD שלא נטלו תרופה ממשפחה זו (0.46±1.72),P=0.0044. שלב 2 נמצא קצר יותר בקבוצת המחקר (8.75%±47%) לעומת קבוצת הבקרה (8.5%±58%), P=0.0014, ושלבים 3,4 נמצאו ארוכים יותר בקבוצת המחקר (8%±32%) לעומת קבוצת הבקרה (6.26%±18%),P<0.001.

לסיכום, כישורי שינה לא היו מוגברים בלוקים ב-PTSD, וייתכן שקיים מנגנון אחר האחראי על עיכוב גירויים מעוררים וייצוב השינה אצלם. נמצא כי לתרופות מקבוצת ה-SSRI יש השפעה ניכרת על צפיפות כישורי השינה. מימצא זה תומך בחשיבות סרוטונרגית בייצוב השינה, אך מחייב מחקר נוסף להבנתו המעמיקה יותר.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

התסמינים האופייניים הנובעים מחשיפה לאירוע חבלה (Trauma) קיצוני מסווגים לשלוש קבוצות תסמינים: אירוע החבלה נחווה מחדש בהתמדה; קיימת הימנעות מגירויים הקשורים לחבלה; מופיעים תסמינים מתמידים של עוררות-יתר. מעבר למיסגרת התסמינים המקובלים של הפרעת הדחק הבתר-חבלתית (Post Traumatic Stress Disorder) קיים מערך של תסמינים נלווים שקשורים בחשיפה לדחק קיצוני ומתמשך כגון ניצול מיני בילדות, אלימות גופנית, כליאה במחנות ריכוז. עם הצטברות העדויות לתסמינים אלו החל ניסיון המשגה לתיסמונת מורכבת יותר, הנובעת מדחק קיצוני הכוללת, אך אינה מוגבלת לתסמינים של הפרעת דחק בתר-חבלתית. במיסגרת סקירה זו ברצוננו לגעת במספר סוגיות הקשורות להפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, אשר כשמה היא מהווה נושא מורכב ושנוי במחלוקת. ראשית מוצג המושג של הפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, דרך התפתחותה וכיצד הנושא בא לידי ביטוי בספרי האבחנות הפסיכיאטריות. שנית, נסקרת הסיפרות המקצועית הרלבנטית להפרעה זו, ולבסוף מוצג הפולמוס המתנהל בין העוסקים בחקר ההפרעות הבתר-חבלתיות בנוגע לתקפות, מהימנות והצורך באבחנה נפרדת לתסמינים אלו.

העלייה בשכיחות הפרעות האכילה במדינות המערב מעלה את הצורך בדיון בנוגע לשיקולים במתן המלצות לאישפוז בני-נוער.

האירגון הפסיכיאטרי האמריקאי קבע מספר מדדים המחייבים אישפוז. המדדים הללו כוללים רכיבים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

השיח החברתי והמקצועי ביחס לאישפוז בני-נוער נשען לעיתים קרובות על הנחות מובנות מאליהן או על תבניות חשיבה מקובלות (Discourses), כגון תבנית ההיררכיה בדגם הרפואי, תפיסת השליטה, הבעלות על הידע, חופש הבחירה ועוד. נושאים אלו מאתגרים את הדיון ביחס לאישפוז בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה.

הפרעות אכילה נוגעות לנושאים של שליטה, גבולות ומרחב פסיכולוגי, ממדים העומדים בבסיס השוני בין טיפול באישפוז לטיפול במיסגרת קהילתית. קווי אישיות, פסיכופתולוגיה נלווית, מערך משפחתי וגורמים נוספים משפיעים על ממדים אלו ועל היכולת של בני- הנוער להיעזר במיסגרת שאליה הם פונים. ההתייחסות במאמר היא לחילוקי-הדעות הקיימים כיום באשר לאישפוז של בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה מתוך נקודת המבט של הגישה הבתר-מודרניסטית, המתייחסת בספקנות להוריות ולמושג האובייקטיביות, הנותן לגיטימציה להחלטות ולתוכניות מובנות ונוקשות.
 

בנימין שלומי¹, יעקב לוי¹, שלומי קליינמן¹, הדר בתר¹, אדי קהן¹, אלכס שטבסקי², גבריאל צ'אושו¹

¹היחידה לניתוחי פה ולסתות, ²המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

לתרופות מקבוצת הביספוספונטים תפקיד חשוב בעיכוב תהליך הרס העצם וספיגתה. עם השנים הפכה קבוצת תרופות זו לטיפול הבחירה בחולים הסובלים מכאב בעצמות, או הלוקים ביתר-סידן בדם, בסיבוכים בשלד, במחלת עצם המשלחת גרורות, בסרטן השד, בסרטן הריאות, בממאירות הערמונית או ממאירות לשד-העצם (Multiple myeloma), וכן לצורך עצירת הרס העצם במחלת האוסטיאופורוזיס.

בפרשות חולים ומחקר קליני אחד, אשר דווח עליהם בשנה האחרונה, קושרים החוקרים בין נמק אי-ואסקולרי (Avascular necrosis) לבין מתן טיפול בתרופות מקבוצת הביספוספונטים; חולים שטופלו ב-Pamidronate (Aredia), Zoledronate (Zometa) ואף ב- Alendronate(Fosalan), הופיעו עם מוקדי נמק בעצם הלסת העליונה או התחתונה. התופעה לוותה באי-נוחות עד כאב ובתפליט מוגלתי.

בעבודה הנוכחית קיבצנו אחת-עשרה פרשות חולים שטופלו במהלך השנה האחרונה ביחידה לניתוחי פה ולסתות במרכז הרפואי סוראסקי, בשל תהליך זיהומי הורס עצם בלסת ואשר המכנה המשותף להם הוא טיפול בביספוספונטים. ברוב החולים קדמה לתופעה עקירת שן, אך לעיתים לא ניתן היה להצביע על פגימה בשלמותן של ריריות הפה והלסת.

כל החולים טופלו בהתאם לפרוטוקול טיפולי בדלקת עצם זיהומית (Osteomyelitis). החולים הגיבו לניתוח המשולב עם טיפול בתרופות לאחר התערבות יחידה או נשנית. משך הטיפול נע בין מספר שבועות לחודשים. למרות שמרבית המקרים התרחשו בחולי סרטן עם מחלת עצם המשלחת גרורות, שלגביהם ניתן לקשר התהוות נמק העצם עם מצבו החיסוני של החולה, הרי שסמיכות התופעה למתן ביספוספונטים, ובעיקרPamidronate  ו-Zolendronate, מצביעה על קשר אפשרי עם תרופות אלה, בהתאם למנגנון פעולתן, ומחייבת הן נקיטת זהירות יתרה בניתוח פולשני בחלל הפה, והן הערכת רופא פה ולסת במעקב אחר החולים. 

רון בן-אברהם, דיאגו בלטרוטי, דוד ניב ואבי וינברום

מתן מישלב של אופיואידים בעלי זיקה שונה לקולטנים מסוג  ..........  הוכח כיעיל בהקלת כאב בחולדות. בעבודה זו, נבדקה בצורה כפולת-סמיות ההשפעה נוגדת הכאב הסב ניתוחי של מתן מורפין – אגוניסט טהור של הקולטן ........  ובופרנורפין – אגוניסט חלקי של הקולטן  ........  , בשלוש קבוצות של חולות (10 חולות בכל קבוצה) שעברו כריתת רחם בהרדמה כללית. המישלב התרופתי לשיכוך כאב במתן טרום ובתר ניתוחי כלל מתן תת-שידרתי של 0.3 מ"ג מורפין ותמיסת מי-מלח לתוך הווריד (קבוצה 1); מתן לתוך הווריד של 0.09 מ"ג בופרנורפין ומי מלח במתן תת-שידרתי (קבוצה 2); או מתן במישלב של מורפין ובופרנורפין במינונים שצוינו לעיל (קבוצה 3). קבוצה 3 קיבלה מינונים נישנים לתוך הווריד של בופרנורפין ומי-מלח במתן תת-שידרתי.

רמות הארגעה (sedation), החרדה והכאב, כפי שהוערכו על פי סולם מספרי או מדדי, היו שוות מיד לאחר הניתוח. אולם במדידה שנערכה 12 לאחר הניתוח, הודגמה דרגת ארגעה וכאב נמוכות באורח משמעותי בקבוצה 3 ובהשוואה לשאר הקבוצות. השפעת הבופרנורפין במינונים נישנים בקבוצה 3 היתה ממושכת יותר בהשוואה לקבוצה 2 (מתן לתוך הווריד ללא מישלב עם מורפין). שיעורי השפעות-הלוואי בקבוצות 2 ו-3 היו נמוכות ב-44% וב-42%, בהתאמה, בהשוואה לאלה שאובחנו בקבוצה 1. לא אובחנו סימני גמילה מערכתיים. לפיכך, מישלב של מורפין תת-שידרתי ומינון נמוך של בופרנורפין לתוך הווריד פועל כמשכך-כאב טוב יותר, ממושך יותר ועם שיעור נמוך יותר של השפעות-לוואי בהשוואה לנשים שעברו כריתת-רחם וקיבלו מורפין בלבד, במתן תת-שידרתי.

Mortality in Fractures of the Hip 

Y. Titiun, Z. Eshkol, Z. Horesh, M. Soudry

Dept. of Orthopedic Surgery, Beilinson Campus, Rabin Medical Center, Petah Tikva

Prevalence of hip fractures is increasing world-wide, as the mean age of populations increases. Despite advances in anesthesia, nursing care, and surgical techniques, hip fractures remain a significant cause of morbidity and mortality in the elderly.

We operated on 65 cases of hip fractures from 1995 to the end of 1997: average age was 82.9, 72% were women, average waiting time for operation was 1.6 days, perioperative mortality was 3.5% and postoperative mortality 26.2%.

Post-Traumatic Stress Disorder with Psychotic Features

Lucian Moskowits, Avi Bleich

Dept. of Psychiatry, Tel Aviv-Sourasky Medical Center and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

Post-traumatic stress disorder (PTSD) is often accompan-ied by psychiatric comorbidity, usually depressive and anxiety disorders. Comorbidity with psychosis has seldom been described. We present 6 case-studies of Israeli military veterans with PTSD and psychosis (all men aged 28-43). All developed PTSD shortly after a period of months or even years, sometimes following trauma-related triggering. Psychotic symptoms such as delusions or auditory hallucinations usually had paranoid or depressive features related in content to the traumatic experience. The combined course and interaction between PTSD and psychotic disorder is discussed, as well as the diagnosis of PTSD with psychotic features.

Autonomic Dysregulation in Post-Traumatic Stress Disorder: Power Spectral Analysis of Heart Rate Variability

Hagit Cohen, Uri Loewenthal, Mike A. Matar, Hanoch Miodownik, Zeev Kaplan, Yair Cassuto, Moshe Kotler

Mental Health Center, Israel Ministry of Health; Anxiety and Stress Research Unit, Faculty of Health Sciences; Dept. of Life-Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Spectral analysis of heart rate variability (HRV) has been shown to be a reliable noninvasive test for quantitative assessment of cardiovascular autonomic regulatory response, providing a dynamic map of sympathetic and parasympathetic interaction. In a prior study exploring the state of hyperarousal that characterizes the post traumatic stress disorder (PTSD) syndrome, we presented standardized heart rate analyses in 9 patients at rest, which demonstrated clear-cut evidence of a baseline autonomic hyperarousal state.

To examine the dynamics of this hyperarousal state, standardized heart rate analysis was carried out in 9 PTSD patients, compared to a matched control group of 9 normal volunteers. 20-minute ECG recordings in response to a trauma-related cue, as opposed to the resting state, were analyzed. The patients were asked to recount the presumed triggering traumatic event, and the control subjects recounted a significant stressful negative life event.

Whereas the control subjects demonstrated significant autonomic responses to the stressogenic stimulus of recounting major stressful experiences, the patients demonstrated almost no autonomic response to the recounting of the triggering stressful event. The patients demonstrated a degree of autonomic dysregulation at rest comparable to that seen in the control subjects' reaction to the stress model.

The lack of response to the stress model applied in the study appears to imply that PTSD patients experience so great a degree of autonomic hyperactivation at rest, that they are unable to marshal a further stress response to the recounting of the triggering trauma, as compared to control subjects. A subsequent study of the effect of medication on these parameters showed that they are normalized by use of selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI's).

Neither the clinical implications of these findings, nor their physiological mechanisms are clear at present. We presume that they reflect a central effect, as the peripheral automatic effects of SSRI's are relatively negligible.