תוצאת חיפוש

שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי מהווה מקור מרכזי לתחלואה בקרב חולים מבוגרים המאושפזים בבתי-החולים. בעבודות קודמות הוכח, כי תכשירים פרוביוטיים יכולים לקצר את משך השילשול ולהפחית את שכיחות ההישנות.

המטרה במאמר הייתה לבדוק את יכולת ההגנה של תכשירים פרוביוטיים כנגד שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי בחולים מאושפזים.

חולים ושיטות:

חולים מאושפזים בגיל 18 שנה ומעלה המיועדים לטיפול אנטיביוטי נבחרו באופן אקראי לטיפול בתכשיר פרוביוטי או באינבו, במחקר פרוספקטיבי כפול-סמיות, תוך 24 שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי ולמשך שלושה שבועות. עם הצטרפותם של החולים למחקר נלקחו בדיקות צואה לרעלן קלוסטרידיום (A+B). החולים נוטרו להופעת שילשול, הטיפול האנטיביוטי ומשך האישפוז. בנוסף, התכשיר הפרוביוטי נבדק לרגישות לאנטיביוטיקות שונות.

ארבעים-ושניים חולים סיימו את המחקר. עשרים-ואחד מהם טופלו בתכשיר פרוביוטי ו-21 באינבו. ארבעה חולים לקו בשילשול (9%). אחד בקבוצת האינבו ושלושה בקבוצת הפרוביוטיקה (P=NS). בדיקות הבסיס לרעלן הקלוסטרידיום פורשו כשליליות ב -68% מהדגימות  וכחיוביות (+2 עד +4) ב-8 דגימות (23%). לקו בשילשול רק חולים שטופלו באנטיביוטיקה רחבת-טווח (p=0.04). גידול תרבית של תכולת הקופסיות הניב נקדים ומתגים גראם-חיוביים, שהיו רגישים לרוב התרופות האנטיביוטיות שניתנו לחולים במיסגרת מחקר זה.

לסיכום, טיפול מונע בתכשירים פרוביוטיים אינו יעיל כנגד שילשול הנובע מטיפול אנטיביוטי, ככל הנראה עקב רגישות תכשירים אלו לתרופות האנטיביוטיות הניתנות באישפוז.

_______________________________________

¹ שקט"א – שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי.

² שקק"ד – שילשול הקשור לקלוסטרידיום דיפיצילה.
 

יונתן שטרייפלר, דוד טנה, בלה גרוס, יאיר למפל, נתן בורנשטיין

האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, מהווה את גורם המוות השלישי בשכיחותו וגורם הנכות העיקרי במבוגרים. בשנים האחרונות חלו פריצות דרך משמעותיות במכלול התחומים העוסקים באירוע מוח, וכתוצאה מכך פורסמו המלצות עדכניות באירופה ובצפון-אמריקה. נתונים אלו מחייבים ריענון בגישה הטיפולית לאירוע מוח.

במאמר זה מותוות הנחיות קליניות מפורטות ועדכניות לגבי הגישה הכללית והתרופתית למניעה ראשונית ושניונית של אירוע מוח, במטרה לחשוף את ציבור הרופאים בישראל לאפשרויות הבירור והטיפול השונות, וליישמן באופן מושכל.

בהנחיות נדונים אירוע מוח או אירוע חולף כמצבים דחופים המחייבים בירור מהיר בחיפוש אחר סיבת האירוע ובחירת טיפול המניעה המיטבי הנגזר מכך.

כן מפורטים גורמי-הסיכון הידועים כמעלי סיכון לאירוע מוח ראשון ומוצעות גישות טיפול להקטנת הסיכון לאירוע מוח. טיפולים פולשניים (ניתוחים, החדרת תומכנים, טיפול במומי לב וכדו') יידונו בפרק נפרד.

הלה בן-פזי

היח' להפרעות תנועה בילדים, המחלקה לנירולוגיה של הילד, המרכז הרפואי, סטנפורד, קליפורניה, ארה"ב

שיתוק-מוחין הוא ההפרעה הנירולוגית השכיחה ביותר כגורם לפגיעה בניידות ילדים. המיגבלות בתנועה נובעות מחולשה, היעדר שליטה מוטורית ומתח שרירי מוגבר ((Hypertonia. בסקירה זו נדון הטיפול בתרופות במרכיב מתח השרירים המוגבר. לאחרונה פורסמו הגדרות חדשות למושג של "מתח שרירים מוגבר בילדים", הגדרות המסייעות באבחנה מבדלת בין שני התסמינים הבולטים בשיתוק-מוחין: עוויתיות (ספסטיות) ודיסטוניה. המרכיב העיקרי הפוגע בתיפקוד היומיומי של הילד, עוויתיות או דיסטוניה, הוא זה שמכתיב את דרכי הטיפול הפארא-רפואי ובתרופות.

קיימות כיום אפשרויות מרובות לטיפול בתרופות במתח השרירים המוגבר בשיתוק-מוחין. בילדים עם עוויתות כולל הטיפול בתרופות בקלופן (Baclofen), רעלן הבוטולינום (Botolinum toxin) הניתן בהזרקה באופן מקומי, והמחולל מהפכה בטיפול בילדים עם עוויתות או דיסטוניה מוקדית. בילדים עם דיסטוניה כללית מומלץ לנסות טיפול בדופמין (Dopamine) ובטריהקספנידיל (Trihexyphenidyl). שיתוק-מוחין, ככל הפרעה מורכבת, מחייב קבלת החלטות על-ידי צוות רב-תחומי באופן המותאם לכל ילד. הטיפול בתרופות מהווה נדבך נוסף בטיפול הכוללני בילדים הלוקים בהפרעה זו, ומהווה לעיתים חלון הזדמנות לרכישה ולשיפור המיומנות התיפקודית.

מרגלית גולדפרכט¹, מרדכי אלפרין¹, מירה אלפרין¹, דורון חרמוני¹

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה ושירותי בריאות כללית מחוז חיפה וגליל מערבי

מניעה שניונית של מחלת לב איסכמית היא אבן פינה בניהול מחלות כרוניות. בסקירת סיפרות נמצא יישום לא מספק של ההנחיות למניעה שניונית.

המטרות במחקר הו בדיקת התיעוד של יישום הנחיות רפואיות שפורסמו בשנת 1995, למעקב וטיפול בקרב חולים שלקו באוטם שריר הלב.

במחקר חתך רטרוספקטיבי מסוג Cohort. המחקר נערך בקרב מטופלים של שישה רופאי משפחה. סך-הכל זוהו 97 חולים שעברו אוטם בשריר הלב בין השנים 1993-1998. כל הנתונים נאספו מרשומות רפואיות ידניות. הערכת הטיפול בוצעה על-פי מדדי האיכות הבאים: מדדי מעקב: בדיקת לחץ-דם וביצוע בדיקות דם לכולסטרול LDL. מדדי איכות הטיפול: מתן טיפול מונע באמצעות אספירין, חוסמי-ביתא וסטטינים.

מתוך 97 חולים שלקו באוטם שריר הלב 20 (20.6%) לקו בסוכרת, 52 (53.6%) לקו ביתר-לחץ-דם. בקרב 87 (88.7%) חולים תועד ביצוע בדיקת לחץ-דם. כל החולים (100%) עברו בדיקות דם לכולסטרול וגלוקוזה בצום. שמונים וארבע (86.6%) עברו בדיקת דם לכולסטרול LDL. מכלל החולים ללא הוריות-נגד, ל-88 (98%) נרשם טיפול באספירין, ול-81% ול-76.2% נרשם טיפול בחוסמי-ביתא ובסטטינים (בהתאמה). מכלל המטופלים בסטטינים, 66.7% לא השיגו את ערכי המטרה של רמות כולסטרול LDL בדם.

לסיכום, איכות המניעה השניונית של מחלות לב קרדיווסקולאריות בקרב רופאי משפחה בסקר זה, הבאה לידי ביטוי בתיעוד, הייתה טובה יותר בהשוואה לנתונים המדווחים בסיפרות בשנים שבהן נערך הסקר. יש לשאוף לשפר את התיעוד והטיפול ביתר כולסטרול.

יקיר שגב, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון, חיפה

סרטן הערמונית הוא השאת השכיחה ביותר וסיבת המוות השנייה בשכיחותה עקב מחלות ממאירות בגברים. שאת זו מנוצל לניסיונות מניעה כימית ממספר סיבות. היא שכיחה מאוד ומתאפיינת בתקופת חביון ארוכה עד להסתמנות הקלינית. חלק מגורמי-הסיכון ידועים, קיים נגע טרום-ממאיר - PIN , וקיים סמן ביוכימי (PSA), הניתן למדידה בנסיוב והיכול להוות מטרת-ביניים להערכת תגובה. המטרה הראשונית היא למנוע מחולים ללא עדות למחלה, כולל אלו עם נגעים טרום-ממאירים, מללקות בסרטן פולשני. הזיהוי של אוכלוסייה בסיכון גבוה ללקות בשאת ממאירה מהווה אבן היסוד במניעה כימית (Chemoprevention). גורמי-הסיכון המוכרים הם גיל מבוגר, אנאמנזה משפחתית של סרטן ערמונית וגזע אפרו-אמריקאי. ברות והשמנה הם גורמי-סיכון חשודים. נגע טרום-ממאיר (PIN) בדרגה גבוהה יכול להיות נגע מקדים לסרטן הערמונית.

טיפול מונע בתרופות כולל מספר תרופות. נמצא, כי ל-Finasteride, מעכב סטרואידי של האנזים5-alpha reductase, יש היכולת להפחית באופן משמעותי סטטיסטית את שיעור השאתות בגברים עם רמות PSA תקינות וללא מימצא מחשיד בבדיקת הערמונית. עלייה בביטוי של פרוסטגלנדינים וגם של האנזים COX-2) Cycloxgenae 2) נמצאה ברקמות תאים של סרטן ערמונית. בעבודות אפידמיולוגיות הודגם, כי טיפול ב- NSAIDs, המעכבים COX-2, יכול להיות קשור בירידה בסיכון לסרטן הערמונית.

נמצא, כי צריכה מוגברת של מזון עשיר בעגבניות שעברו תהליך של בישול יכולה להביא לירידה בסיכון לסרטן ערמונית. ויטמין E נבדק בהקשר של סרטן ריאות בקרב מעשנים, ונמצא כי הוא מוריד סיכון לסרטן ערמונית באוכלוסייה זו. במחקרים קליניים הודגם, כי ויטמין D הוא בעל יכולת לעכב התהוותה של ממאירות בערמונית, ואילו צריכה מוגברת של סידן, ללא קשר למוצרי חלב, יכולה להגביר את הסיכון לסרטן ערמונית. אף שומן שמקורו מן החי יכול להגביר סיכון להתהוות סרטן ערמונית.

מחקר שייערך בעתיד יסייע לבסס רשימת גורמים תזונתיים שיכולים להשפיע באופן חיובי או שלילי על התהוות סרטן ערמונית, וכן לסייע בפיתוח תרופות שתסייענה בהקטנת הסיכון להתהוותה או להתקדמותה של המחלה.

דורית שמואלי, ורדה גרוס-צור

היח' לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי-צדק, ירושלים

מתילפנידאט, הפסיכוסטימולנט המוכר בשמו המסחרי הנפוץ ריטלין, הוא התרופה העיקרית הניתנת כטיפול בהפרעת קשב וריכוז (הק"ר). מתילפנידאט הוכח במחקרים רבים לאורך עשרות שנים כתרופה יעילה ובטוחה. למרות זאת, רבים, הן בקרב הציבור הרחב והן בקרב המטפלים מהתחומים השונים, הנרתעים מנטילת תרופה זו. בנוסף, חלק מהילדים שאינם מגיבים לטיפול במתילפנידאט, חלק מהמטופלים לוקים בהפרעות-לוואי הגורמות להפסקת הטיפול, וחלק מהמטופלים נזקקים לטיפול בתרופות למשך שעות רבות, בעוד שתרופות הריטלין הנפוצות הן קצרות-טווח יחסית. סיבות אלה הביאו לצורך במציאת חלופות לריטלין. עד לאחרונה החלופות הזמינות לא נימנו עם קו הטיפול הראשון בהפרעה, ולא נתנו מענה מספק לבעיות שפורטו. לאחרונה, הוחל בשיווקן של תרופות חדשות המהוות חלופה הולמת לריטלין. במאמר זה נסקרות התרופות החדשות העיקריות וחלק מהתרופות הוותיקות יותר. נדון בפסיכוסטימולנטים החדשים קונצרטה, שהיא מתילפנידאט ארוך-טווח במיוחד, אדרל, שהיא תערובת של נגזרות אמפטמינים, ודקסדרין (דקסאמפטמין). נציג את המידע המחקרי העדכני לגבי התרופות החדשות, יתרונותיהן וחסרונותיהן. נזכיר את הסיילרט (פמולין, ניתאן), פסיכוסטימולנט שהיה עד כה אחת החלופות העיקריות, אולם בעייתי הן מבחינת השפעות-הלוואי הקשות שנגרמו מנטילתו והן מבחינת ההשפעה הטיפולית. כן נדון בתרופה חדשה נוספת, שאינה נמנית עם הפסיכוסטימולנטים – סטרטרה (אטומוקסטין), ונדווח בקצרה על תרופות נוספות שהועלו לאורך השנים כחלופה טיפולית לריטלין. התרופות החדשות לא זו בלבד שאינן יעילות ובטוחות כמו ריטלין, אלא שמעצם היותן "לא ריטלין" מפיגות חלק מן ההתנגדות הבסיסית לטיפול בתרופות בהק"ר, התנגדות שעיקרה מכוון לריטלין עצמו. בנוסף, תרופות אלה מספקות מענה לאותם פלחי אוכלוסייה שאינם מגיבים לריטלין או שלקו בהשפעות-לוואי מהטיפול.

בנימין שלומי¹, יעקב לוי¹, שלומי קליינמן¹, הדר בתר¹, אדי קהן¹, אלכס שטבסקי², גבריאל צ'אושו¹

¹היחידה לניתוחי פה ולסתות, ²המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

לתרופות מקבוצת הביספוספונטים תפקיד חשוב בעיכוב תהליך הרס העצם וספיגתה. עם השנים הפכה קבוצת תרופות זו לטיפול הבחירה בחולים הסובלים מכאב בעצמות, או הלוקים ביתר-סידן בדם, בסיבוכים בשלד, במחלת עצם המשלחת גרורות, בסרטן השד, בסרטן הריאות, בממאירות הערמונית או ממאירות לשד-העצם (Multiple myeloma), וכן לצורך עצירת הרס העצם במחלת האוסטיאופורוזיס.

בפרשות חולים ומחקר קליני אחד, אשר דווח עליהם בשנה האחרונה, קושרים החוקרים בין נמק אי-ואסקולרי (Avascular necrosis) לבין מתן טיפול בתרופות מקבוצת הביספוספונטים; חולים שטופלו ב-Pamidronate (Aredia), Zoledronate (Zometa) ואף ב- Alendronate(Fosalan), הופיעו עם מוקדי נמק בעצם הלסת העליונה או התחתונה. התופעה לוותה באי-נוחות עד כאב ובתפליט מוגלתי.

בעבודה הנוכחית קיבצנו אחת-עשרה פרשות חולים שטופלו במהלך השנה האחרונה ביחידה לניתוחי פה ולסתות במרכז הרפואי סוראסקי, בשל תהליך זיהומי הורס עצם בלסת ואשר המכנה המשותף להם הוא טיפול בביספוספונטים. ברוב החולים קדמה לתופעה עקירת שן, אך לעיתים לא ניתן היה להצביע על פגימה בשלמותן של ריריות הפה והלסת.

כל החולים טופלו בהתאם לפרוטוקול טיפולי בדלקת עצם זיהומית (Osteomyelitis). החולים הגיבו לניתוח המשולב עם טיפול בתרופות לאחר התערבות יחידה או נשנית. משך הטיפול נע בין מספר שבועות לחודשים. למרות שמרבית המקרים התרחשו בחולי סרטן עם מחלת עצם המשלחת גרורות, שלגביהם ניתן לקשר התהוות נמק העצם עם מצבו החיסוני של החולה, הרי שסמיכות התופעה למתן ביספוספונטים, ובעיקרPamidronate  ו-Zolendronate, מצביעה על קשר אפשרי עם תרופות אלה, בהתאם למנגנון פעולתן, ומחייבת הן נקיטת זהירות יתרה בניתוח פולשני בחלל הפה, והן הערכת רופא פה ולסת במעקב אחר החולים. 

ירון אילן,

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה

בשנים האחרונות אנו עדים להגדלתו של הפער הנוצר בין המחקר הרפואי לבין מספר החולים הנחשפים בפועל לתוצאותיו. במקביל, חלה ירידה מתמשכת במספר התרופות החדשות המצליחות לחצות את שלבי הפיתוח. הירידה המתמדת במספר הרופאים החוקרים ברוב המוסדות האקדמיים בעולם המערבי נבחנת במאמר זה כרקע אפשרי לתופעות אלו. נדונים במאמר הסיבות לירידה זו ופתרונות אפשריים.

אורית שטיין-רייזנר, אולגה פרייסמן, סוזנה אלפיסי, יובל מלמד, אבי בלייך

מרכז רפואי לבריאות הנפש לב-השרון

סכיזופרניה היא מחלה כרונית המתאפיינת בתסמינים פסיכוטיים ושליליים, כגון צימצום אפקטיבי וחברתי, ונסיגה קוגנטיבית. הטיפול בתרופות נוגדות-פסיכוזה מפחית את הסיכון להתפרצויות נישנות ולאישפוזים. בקרב החולים שכיחה היענות נמוכה לטיפול. לתרופות ארוכות-טווח יתרונות בולטים, כייצוב רמת התרופה ושיפור ההיענות לה. נמצא, כי התרופות נוגדות-הפסיכוזה מדור שני יעילות יותר מתרופות מדור ראשון, בעיקר כנגד תסמיני המחלה השליליים. תרופות אלה גורמות לשיעור נמוך יותר של השפעות-לוואי חוץ-פירמידיות, והיענות החולים אליהן בעקבות זאת גבוהה יותר. עד לאחרונה ניתנו כטיפול תרופות נוגדות-פסיכוזה ארוכות-טווח מדור ראשון בלבד, אולם לאחרונה משווקת בישראל תרופה ארוכת-טווח מדור שני הניתנת בזריקות אחת לשבועיים. במאמר זה מובא סיכום התנסותנו עם חולה סכיזופרניה רדיפתית ראשון שטופל בתרופה זו. החולה טופל בעבר במספר תרופות מדור ראשון שגרמו להשפעות-לוואי חוץ-פירמידיות קשות, והיענותו לטיפול הייתה נמוכה. תחת טיפול ב-Risperidone הושגה הטבה ניכרת במצבו, אולם היענותו לטיפול נותרה נמוכה. תחת טיפול ב-Risperdal Consta במינון של 25 מ"ג בזריקה אחת לשבועיים, הושגה הטבה ניכרת בתסמיני המחלה החיוביים והשליליים, וכן בהיענות לטיפול. נתונים אלה מפיחים תקווה לגבי מטופלים רבים נוספים אשר יוכלו ליהנות מיתרונותיה הבולטים של תרופה מדור שני, בשילוב עם יתרונותיו של טיפול ארוך-טווח.

שגב שני

תחום מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידימיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות בישראל, תל-השומר, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

הופעת האינטרנט כטכנולוגיית תקשורת ומידע גרמה למהפכה חברתית ותרבותית. הגדלת נגישות וזמינות המידע גרמו להעצמת הצרכן אל מול ספקי השירותים השונים. גם בתחום הרפואה גרמה הופעת האינטרנט למיגוון פעילויות שלא היו קיימות קודם לכן. המטרה במאמר זה היא לסכם את כלל היישומים מבוססי האינטרנט שפותחו בשנים האחרונות בתחום התרופות.

המסחר האלקטרוני מסווג לשני חלקים עיקריים: מסחר בין עסק ללקוח (B to C) ומסחר בין עסק לעסק (B to B). במסחר בין עסק ללקוח ההתייחסות היא לחולים עצמם כצרכני בריאות, והיישומים העיקריים בו הם הפצת מידע רפואי ומכירת תרופות באינטרנט. באינטרנט ניתן למצוא מידע רפואי בלתי מוגבל, התורם מחד-גיסא רבות לידע של החולה ומחזק את מעמדו אל מול הרופא המטפל, ומאידך-גיסא לא ידועה מידת מהימנות המידע שעליו מסתמך החולה. למכירת תרופות באינטרנט באמצעות בית-מרקחת מקוון יתרונות רבים, הן מבחינת העסק ובעיקר מבחינת הצרכן שזוכה לזמינות ונגישות. אל מול יתרונות אלה קיימים מחסומי יישום, המתבטאים בעיקר בחשש מפני אבטחת המידע הפיננסי והקליני כאחד. לשלטונות הבריאות קשה לפקח על האינטרנט, בשל היותה טכנולוגיה חוצת גבולות ובשל הבעייתיות בגישה למפעילי האתרים. בצורה זו מתאפשרת מכירה בלתי מפוקחת של תרופות מירשם, שלעתים הן מזויפות או בלתי איכותיות.

המסחר בין עסק לעסק מתייחס לרופאים, מירפאות, בתי-חולים, קופות-חולים וחברות התרופות, והיישומים בו רבים ומגוונים. קיימים אתרים המתמחים ביצירת קשר עם מטפלים רפואיים לשם הפצת מידע, פירסום וקידום מכירות, תוכניות השתלמות מקצועיות, לימודי המשך ועוד. תחום אחר הוא ייעול עבודתן של חברות התרופות, החל מנושא השיווק, שבו הקשר האישי עם הרופא מאפשר תועמלנות ישירה ואינטימיות, דרך נושא המחקר והפיתוח, שבו ניתן לקצר תהליכים בעת ביצוע ניסויים קליניים באמצעות יישומים טכנולוגיים חדשים, וכלה בתחום הרכש והמכירה, שבו ניתן לבצע הזמנות ולקבלן באופן ישיר, ללא צורך במתווכים, ואף לתכנן מלאים בצורה המיטבית.

לסיכום, האינטרנט הוא תחום דינמי שתרם ליצירת עשרות יישומים חדשים בתחום המסחר בתרופות. בהתאם, על הרשויות המפקחות לעסוק בפיתוח מדיניות שתדע להתמודד עם יישומים חדשים אלה.

מוחמד עבדולגני, פרידה גליקברג, האגוב סהגיאן

המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, חיפה וירושלים

זיהום בדרכי השתן התחתונות (זדש"ת) הוא בין הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר. הטיפול האנטיביוטי ניתן, לעתים קרובות, בצורה אמפירית. כדי לאפיין את המזהמים השכיחים בקהילה באזור ירושלים ואת רגישותם האנטיביוטית, סקרנו את תרביות השתן שהתקבלו מהקהילה ופורשו כחיוביות. תרביות אלה בודדו מחולים עם הסתמנות קלינית של זדש"ת.

מצאנו שבדומה לקהילות אחרות, חיידקי ה- E. Coli הם עדיין המזהמים  השכיחים ביותר של דרכי-השתן התחתונות. שכיחותם בקרב נשים גבוהה יותר מאשר בגברים. רגישות המזהמים השונים לתרופות אנטיביוטיות שונות בהשוואה בין נשים לגברים הייתה (בהתאמה) 29.8% ו- 25.1% לאמפיצילין (ampicillin), 51.6% ו-41.1% לצפלקסין (cephalexin), 86% ו-78% לניטרופוראנטואין (nitrofurantoin), 67% ו-54% לטרימיטופרין-סולפהמיטוקסזול, 62.9% ו-49.3% לאמוקסיצילין-חומצה קלבולינית (amoxicillin-clavulanic acid), 92.8% ו-77.2% לגנטמיצין (gentamicin), 88.8% ו-64.4% לציפורוקסים (cifuroxime), וכן 91.4% ו-71.7% לציפרופלוקסצין (ciprofloxacin).

על פי רגישות זו ניתן להמליץ על ניטרופוראנטואין כתרופת הבחירה לטיפול אמפירי בנשים, שבהן זני ה-E. Coli הם המזהם השכיח ביותר, בעוד שבגברים, שבהם שכיחותו של זיהום זה נמוכה, נדרש טיפול בתרופות בעלות טווח פעילות נרחב יותר, כמו ציפורוקסים או ציפרופלוקסצין.

משה טישלר (1), פנינה לנגביץ (2), גדעון נשר (3)

(1) מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, (2) מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, (3) גדעון נשר, בית-החולים שערי-צדק, ירושלים

המטרה בנייר עמדה זה היא להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול בתכשירים מעכבי COX-2 בחולים עם מחלות מיפרקים, בהסתמך על המידע הקיים היום.

האנזים cyclooxygenase (COX) הוא מתווך בהפיכה של חומצה ארכידונית לפרוסטאגלנדינים ותרומבוקסנים, הממלאים תפקיד חשוב בהומאוסטזיס ובתהליכים דלקתיים. עבור ה-COX-2 קיימים שני איזואנזימים: ה-COX-1, שהוא בעל ביטוי קבוע ואחראי ליצירת פרוסטאגלנדינים שתפקידם בעיקר שמירה על רירית הקיבה וצימוד טסיות הדם (plastelet agglutination), וה-COX-2, שאינו בעל ביטוי קבוע ותפקידו העיקרי בתיווך תהליכים דלקתיים בגוף. לשני האיזואנזימים תפקיד בהומאוסטזיס של הכליות.

משפחת התרופות נוגדות-הדלקת (NSAIDs), היא קבצות תרופות הכוללת אספירין, דיקלופנק, נפרוקסן, אינדומתאצין ועוד, המצויים בטיפול קליני נרחב הן במחלות מיפרקים שונות והן במחלות אחרות, בזכות יעילותם הרבה. קבוצת תכשירים זו נמצאת במקום השביעי מבחינת דירוג התרופות הנמכרות ביותר בארה"ב, וחלקן אף נמכרות 'מעבר לדלפק' (OTC-over the counter).

הטיפול הקליני ב-NSAIDs בתחום מחלות המיפרקים הוא נרחב וכולל מחלות דלקתיות מובהקות, כגון דלקת מיפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis), דלקת מיפרקים ספחתית (psoriatic  arthritis), ומחלות אחרות, כגון דלקות גידים (tendinitis) ודלקת מיפרק העצם (osteoarthritis). מרבית תכשירי ה-NSAIDs מעכבים את שני האיזואנזימים COX-1 ו- COX-2, ולכן בצד פעילותם המיטיבה הם גורמים להשפעות-לוואי קשות, בעיקר במערכת-העיכול. ההערכה היא ש- 10%-20% מהחולים שנוטלים NSAIDs לוקים במחלת כיב עיכולי (peptic ulcer) עם שכיחות סיבוכים של 2%-4% בקרב הנוטלים תכשירים אלה מעל שנה.

פיתוח דור חדש של NSAIDs ממשפחת ה- COXIBS, שעליו נמנים ה- rofecoxib (vioxx^TM) וה-celecoxib (celebra^TM, celcox^TM) – בעלי פעילות סגולית נגד ה- COX-2 – פתח אופק חדש בטיפול בחולי מחלות המיפרקים לסוגיהן על-ידי מתן טיפול יעיל עם פחות השפעות-לוואי צפויות מצד מערכת-העיכול.

רון בן-אברהם, דיאגו בלטרוטי, דוד ניב ואבי וינברום

מתן מישלב של אופיואידים בעלי זיקה שונה לקולטנים מסוג  ..........  הוכח כיעיל בהקלת כאב בחולדות. בעבודה זו, נבדקה בצורה כפולת-סמיות ההשפעה נוגדת הכאב הסב ניתוחי של מתן מורפין – אגוניסט טהור של הקולטן ........  ובופרנורפין – אגוניסט חלקי של הקולטן  ........  , בשלוש קבוצות של חולות (10 חולות בכל קבוצה) שעברו כריתת רחם בהרדמה כללית. המישלב התרופתי לשיכוך כאב במתן טרום ובתר ניתוחי כלל מתן תת-שידרתי של 0.3 מ"ג מורפין ותמיסת מי-מלח לתוך הווריד (קבוצה 1); מתן לתוך הווריד של 0.09 מ"ג בופרנורפין ומי מלח במתן תת-שידרתי (קבוצה 2); או מתן במישלב של מורפין ובופרנורפין במינונים שצוינו לעיל (קבוצה 3). קבוצה 3 קיבלה מינונים נישנים לתוך הווריד של בופרנורפין ומי-מלח במתן תת-שידרתי.

רמות הארגעה (sedation), החרדה והכאב, כפי שהוערכו על פי סולם מספרי או מדדי, היו שוות מיד לאחר הניתוח. אולם במדידה שנערכה 12 לאחר הניתוח, הודגמה דרגת ארגעה וכאב נמוכות באורח משמעותי בקבוצה 3 ובהשוואה לשאר הקבוצות. השפעת הבופרנורפין במינונים נישנים בקבוצה 3 היתה ממושכת יותר בהשוואה לקבוצה 2 (מתן לתוך הווריד ללא מישלב עם מורפין). שיעורי השפעות-הלוואי בקבוצות 2 ו-3 היו נמוכות ב-44% וב-42%, בהתאמה, בהשוואה לאלה שאובחנו בקבוצה 1. לא אובחנו סימני גמילה מערכתיים. לפיכך, מישלב של מורפין תת-שידרתי ומינון נמוך של בופרנורפין לתוך הווריד פועל כמשכך-כאב טוב יותר, ממושך יותר ועם שיעור נמוך יותר של השפעות-לוואי בהשוואה לנשים שעברו כריתת-רחם וקיבלו מורפין בלבד, במתן תת-שידרתי.

Antidepressive Effect of Pyridoxine (Vitamin B₆) in Neuroleptic-Treated Schizophrenic Patients with Co-Morbid Minor Depression - Preliminary Open-Label Trial

Roni Shiloh¹, Abraham Weizman¹, Nechama Weizer¹, Pnina Dorfman-Etrog¹, Hanan Munitz¹ 

¹Geha Psychiatric Hospital, Felsenstein Medical Research Center, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Background: Minor depression is reported in 20-60% of schizophrenic patients during various stages of their disorders; impairing patients' compliance, response to treatment and worsening their overall prognosis. Various anti-depressive treatments have been proposed for such cases but response rates are usually poor. Pyridoxine (Vitamin B⁶) in essential for the proper metabolism of various neurotransmitters that are considered relevant to the pathophysiology of depression and/or schizophrenia and it has been reported beneficial in ameliorating depressive symptoms as part of major depression, premenstrual syndrome or 'Chinese restaurant syndrome'. We hypothesized that addition of pyridoxine to on-going neuroleptic treatment could improve minor depression in schizophrenic patients.

Method: Nine schizophrenic patients with co-morbid minor depression participated in this study. All participants had a stable unchanged clinical state (changes in Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS), and Scale for the Assessment of Negative symptoms (SANS) scores <5%) and all were maintained on unchanged doses of anti-psychotic drugs for at least 4 consecutive weeks prior to initiation of the study.

Participants received, open-label, pyridoxine 150 mg/day in addition to their anti-psychotic treatment for 4 consecutive weeks. Mental status was evaluated before, during, and at the end of 4 weeks of pyridoxine administration using the BPRS, SAPS, SANS and HAM-D.

Results: Two of the nine patients (22%), characterized by higher initial HAM-D and SANS scores, and by older age and longer duration of illness, experienced marked improvements in depressive symptoms (23% and 28% decrease in HAM-D scores) following 4 weeks of pyridoxine administration. In one of these two, the improvement in depressive symptoms was accompanied by a parallel decrease in SANS Scores.

Conclusion: A subgroup of schizophrenic patients with co-morbid minor depression may benefit from pyridoxine addition to their on-going anti-psychotic treatment.

ג'מאל עווד¹, בלה שינדל², יאיר שינדל¹

¹המח' לרפואה פנימית ו', ביה"ח לגליל המערבי, נהריה, ²מירפאת סוכרת, מרכז רפואי רבין, פתח-תקוה

האירגון האמריקאי לסוכרת (The American Diabetes Association - ADA) – ממליץ, שאם לא הושג איזון של הסוכרת בחולים NIDDM תוך שלושה חודשים על ידי תזונה דלת-סוכר והתעמלות, יש להתחיל בטיפול תרופתי. בדרך כלל מומלץ להתחיל בתרופה פומית אחת המורידה את רמת הסוכר, כמו, לדוגמה, (s‘SLP) sulfonylureas, (MTF) metformin, (ACS) acarbose או אינסולין.

בבחירת התרופה, יש לדעת את הפתוגנזה העיקרית שהביאה להיפרגליקצמיה, מנגנון הפעולה של התרופה, מחירה, השפעות-הלוואי, אופן מתן התרופה ומידת הדחיפות להורדת רמת הסוכר, דהיינו, ההסתמנות הקלינית של החולה.

התרופות מקבוצת ה- sulfonylureas הן השימושיות ביותר היום כטיפול התחלתי. Metformin מקבוצת ה- biguanides הוא תרופה מהקו הראשון לטיפול בחולי NIDDM הלוקים בהשמנת-יתר ועמידות לאינסולין. התרופה יעילה במיוחד במישלב עם תרופה מקבוצת ה- sulfonylureas, במיוחד במצבים בהם ה- s‘SLP בלבד לא הביאו לאיזון החולה.

התרופה החדשה יחסית acarbose מקבוצת האלפא glucosidase מפחיתה בצורה ברירנית את עליית הגלוקוזה לאחר הארוחה, ואין לה כמעט השפעה על רמת הסוכר בצום. שתי הקבוצות שהוכנסו לשימוש רק לאחרונה הן:

קבוצת ה- thiazolidinedione (troglitazon, rosigltazon) מגבירה את רגישות הרקמות ההיקפיות לאינסולין, כלומר, "מעוררת" תגובה חזקה יותר לאינסולין בשריר, בריקמת השומן ובכבד.

קבוצת ה- meglitinides (repagilinide) מגבירה את הפרשת האינסולין מהלבלב בדומה לקב' ה- s‘SLP, אלא שהשפעתה מהירה יותר וקצרה יותר, ומתאימה להפחתת רמות הגלוקוזה בנסיוב לאחר ארוחה.