תוצאת חיפוש

יורי גימלפרב, ציפי נתן

המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מדווח במאמר זה על מטופלים עם הפרעה נפשית במקביל להתמכרות לחומרים ממכרים – בעיקר סמים או אלכוהול. התמכרות לחומרים ממכרים קשורה להתנהגות אובדנית. למרות הרחבת הידע אודות התמכרות לחומרים ממכרים והתנהגות אובדנית, המידע אודות אובדנות בתחלואה כפולה לוקה בחסר.

מטרות: 1) להשוות בין שיעורי ניסיונות אובדניים של מטופלים עם תחלואה כפולה לבין חולי נפש שלא צרכו סמים או התמכרו לסמים, 2) לקבוע גורמי סיכון לניסיונות אובדניים בקרב החולים בתחלואה כפולה.

שיטות: ניתוח 3,433 אִשפוזים עוקבים: גברים ונשים בגילאי 18-65 שנה במרכז לבריאות הנפש (בין ה-6.2003 ל-5.2005).

תוצאות: מתוך 848 אִשפוזים של מטופלים עם תחלואה כפולה, 197 (23.2%) היו לאחר ביצוע ניסיונות אובדניים, ומתוך 2,558 אִשפוזים של מטופלים עם הפרעה נפשית ללא התמכרות לסמים, 403 (15.8%) היו לאחר ביצוע  ניסיונות אובדניים (יחס צולב = 1.6, רווח בר סמך 95% 1.3 - 1.9). לאחר תקנון יחס צולב = 1.4, רווח בר סמך 1.1 - 1.8, כלומר לא השתנה באופן משמעותי. על סמך תסוגה רבת משתנים, בדיקת שתן עם  Tetrahydrocannabinol (THC) מהווה גורם מגן, ואילו אבחנת הפרעות אישיות והתנהגות (לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD - 10) מהווה גורם סיכון לניסיונות אובדניים.

סיכום ומסקנות: מטופלים עם תחלואה כפולה נמצאים בסיכון מוגבר לניסיונות אובדניים לעומת חולי נפש ללא התמכרות לסמים. נחוצה תוכנית הכשרה מורחבת לצוות הרב מקצועי, על מנת לצמצם שיעור ניסיונות אובדניים באוכלוסיית חולים עם תחלואה כפולה.

יונתן שטרייפלר, רונן לקר, דוד טנה, בלה גרוס, יאיר למפל, נתן בורנשטיין בשם האיגוד לנירולוגיה בישראל

האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, וכרוך בגרימת נכות קבועה בשיעורים גבוהים. המאמצים הרבים הנעשים מזה שנים למניעתו הובילו להתפתחויות משמעותיות בתחומי האיבחון והטיפול, ובעקבות כך פורסמו המלצות עדכניות באירופה ובצפון-אמריקה. בישראל פורסמו הנחיות לגבי הטיפול באירוע מוח חד, ולגבי הגישה הכללית והתרופתית למניעה ראשונית ומשנית של אירוע מוח.

במאמר זה מושלמות ההנחיות הקליניות לגבי הגישה למניעה ראשונית ושניונית של אירוע מוח חד בתחומי הטיפול הפולשני, במצבים שבהם הטיפול בתרופות אינו מספק מענה הולם.

יונתן שטרייפלר, דוד טנה, בלה גרוס, יאיר למפל, נתן בורנשטיין

האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, מהווה את גורם המוות השלישי בשכיחותו וגורם הנכות העיקרי במבוגרים. בשנים האחרונות חלו פריצות דרך משמעותיות במכלול התחומים העוסקים באירוע מוח, וכתוצאה מכך פורסמו המלצות עדכניות באירופה ובצפון-אמריקה. נתונים אלו מחייבים ריענון בגישה הטיפולית לאירוע מוח.

במאמר זה מותוות הנחיות קליניות מפורטות ועדכניות לגבי הגישה הכללית והתרופתית למניעה ראשונית ושניונית של אירוע מוח, במטרה לחשוף את ציבור הרופאים בישראל לאפשרויות הבירור והטיפול השונות, וליישמן באופן מושכל.

בהנחיות נדונים אירוע מוח או אירוע חולף כמצבים דחופים המחייבים בירור מהיר בחיפוש אחר סיבת האירוע ובחירת טיפול המניעה המיטבי הנגזר מכך.

כן מפורטים גורמי-הסיכון הידועים כמעלי סיכון לאירוע מוח ראשון ומוצעות גישות טיפול להקטנת הסיכון לאירוע מוח. טיפולים פולשניים (ניתוחים, החדרת תומכנים, טיפול במומי לב וכדו') יידונו בפרק נפרד.

בוריס שיכמן, איתן אוריאל, נתן מ' בורנשטיין 

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

למיטב ידיעתנו, עד כה פורסמו רק שתי פרשות חולים שדווח בהן על הפרעות זיכרון חדות (Acute) הקשורות לטיפול בסילדנפיל. שתי פרשות חולים דומות ניצפו במחלקתנו במהלך שנת 2004. סילדנפיל ("ויאגרה") היא תרופה המעלה את רגישות איבר המין הזכרי לגירוי מיני על-ידי עיכוב של גואנזין ציקלי חד-זרחני בגוף מחילתי (בקורפוס קוורנוסום), ולכן היא ניתנת כטיפול באין-אונות. הסיבוכים מסכני-החיים של סילדנפיל דווחו בטיפול משולב עם ניטרטים.

קיים מידע מועט בקשר לטיפול בסילדנפיל ומחלות כלי-דם של המוח, ועד כה דווח על פרשות חולים ספורות בלבד שלקו בשיכחה (אמנזיה) כללית חולפת לאחר טיפול בסילדנפיל.

מדווח בזאת על שני חולים בשיכחה כללית חולפת (TGA – Transient Global Amnesia, להלן שכ"ח) שפנו מייד לצורך טיפול לאחר נטילת מנה בודדת של סילדנפיל. האטיולוגיה של שכ"ח עדיין איננה מובנת. אחת ההשערות היא של שינויים בקוטר כלי-דם תוך-גולגולתיים, בעיקר על רקע גודש ואיסכמיה ורידית באזורי ההיפוקמפוס הדו-צדדיים. בקרב החולים הללו לא נמצאו סיבה או עדות לירידת לחץ-דם מערכתית. בהסתמך על הדיווח הנוכחי ועל דיווחים קודמים, ייתכן כי מנה חד-פעמית של סילדנפיל עלולה לגרום לשכ"ח.   

דוד טנה¹, יונתן שטרייפלר¹, בלה גרוס¹, יאיר למפל¹, נתן בורנשטיין¹

¹האיגוד הנירולוגי בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל. זהו גורם התמותה השלישי בשכיחותו וגורם הנכות העיקרי במבוגרים. בשנים האחרונות חלו פריצות דרך משמעותיות במיכלול התחומים העוסקים באירוע מוח, אשר הוכר כמצב חירום רפואי – "התקף מוח" בדומה לאוטם שריר הלב, או בשפה השגורה "התקף לב". סידרת פירסומים מדעיים חדשים והמלצות עדכניות מאירופה וצפון אמריקה, מחייבת שינוי בגישה הטיפולית לאירוע מוח חד. בהנחיות נדונים אירוע מוח חד כמצב חירום רפואי, יחידות אירוע מוח ייעודיות, טיפול דחוף בזילוח מחדש (רה-פרפוזיה) באירוע מוח איסכמי חד, טיפול החירום הראשוני והטיפול התומך, ההסתייעות בבדיקות עזר, ומניעה וטיפול בסיבוכים לאחר אירוע מוח חד.  

אסף בן-מאיר, דוד ורון, יובל גיאלצ'ינסקי, נתן רוז'נסקי

מח' נשים ויולדות ויח' הקרישה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

אירועים פקקתיים-תסחיפיים ורידיים שכיחים במיילדות ובמחלות נשים, ומהווים גורם משמעותי לתחלואה ותמותה. בשנים האחרונות חלה ירידה בשכיחות סיבוכים אלו בעקבות טיפולים מונעים יעילים.

המטרות במאמר הנוכחי היו לסקור את שיטות המניעה והטיפול השונות במיילדות וגינקולוגיה, להעריך את יעילותם, ולגבש גישה מובנת ופרוטוקולים מתאימים לאוכלוסייה בישראל.

במחקרים שונים הוכח כי הטיפול המונע בטוח יותר, יעיל קלינית וחסכוני בחישובי עלות-תועלת יחסית לשיטות המעקב השונות. למרות זאת, מסקרים שנערכו במדינות שונות בעולם עלה כי מנתחים רבים מהצפוי מעידים שאינם נוקטים בגישה טיפולית זו. במחלקתנו התקיים דיון מקיף עם ההמטולוגים ומומחי הקרישה, ובעקבות הידע שנצטבר בעולם ובמוסדנו, גיבשנו פרוטוקולים מובנים עם תרשימי זרימה פשוטים ובהירים לטיפול מונע בפקקת ורידית עמוקה ותסחיף בריאות, הן במחלקת נשים לאחר ניתוחים והן במחלקת יולדות.

לסיכום, קביעת מדיניות מחלקתית תעלה את המודעות ליישום הטיפול המונע, ועשויה להקטין את התחלואה והתמותה ממחלה פקקתית-תסחיפית.

קרלוס גורדון, נתן גדות

המח' למחלות עצבים, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין (סתט"ל¹ - Benign paroxysmal positional vertigo) היא סיבה שכיחה ביותר לסחרחורת. סתט”ל יכולה לנבוע מגירוי כל אחת משלוש התעלות הסהרוניות, וזו האחורית (Posterior semicircular canal) מעורבת בשכיחות הגבוהה ביותר, בעוד שהתעלה הקדמית מעורבת לעתים נדירות בלבד. בשנים האחרונות פותחו תרגילים גופנים שבאמצעותם ניתן להפסיק את התקפי הסתט"ל; וכאשר אלה נובעים מהתעלה האחורית, היעילות מגיעה לשיעור של 80%-90% מהמטופלים. לאחרונה אנו נתקלים בלא מעט חולים שאובחנו אבחנה שגויה של סתט"ל וחולים שלא אובחנו או שניתן להם טיפול לא מתאים. בסקירה זו מדווח על הצורות השונות של סתט"ל, מפורטים הטיפולים הגופניים השונים ויעילותם, ומוצעות הנחיות ברורות לגבי איבחון וטיפול.

סתט"ל היא בעיה רפואית, וככזאת רק רופא מוסמך לאבחנה. אנו סבורים שכל רופא שעבר הדרכה מתאימה על-ידי מומחים בתיסמונת זו מסוגל לאבחן סתט"ל של התעלה האחורית ולטפל בהצלחה באמצעות תרגילים גופניים ב- 70%-90% מהחולים. פיזיותרפיסטים שעברו הכשרה מתאימה רשאים אף הם לטפל בחולים אלה. אנו ממליצים על טיפולים גופנים נשנים באותו ביקור, המעלים במקצת את שיעור ההצלחה, כאשר אין אנו רואים צורך בהנחיות המונעות שכיבה לאחר הטיפול או חבישת צווארון לקיבוע הראש והצוואר. אם חלה הישנות של סתט"ל בתדירות גבוהה בחולים עמידים לטיפול, אנו מלמדים את המטופל לטיפול עצמי עם שיעורי הצלחה טובים.

האיבחון של סתט"ל של התעלה האופקית והקדמית מצריך מיומנות מיוחדת, והאבחנה המבדלת מגוונת יותר. חולים עם חשד לסתט"ל יש להפנות לבדיקה נירולוגית מדוקדקת, ואם אין מימצאים נירולוגיים נוספים, אנו ממליצים שהאבחנה והטיפול ייעשו במרכזים המקצועיים לטיפול בסחרחורת.

אלי שוורץ¹, דן בר-אל² *, נתן שור³,

¹המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²המח' להיסטוריה ופילוסופיה של המדעים, אוניברסיטת בר-אילן,³ חוקר ארץ-ישראל

__________________________________________________

*המחקר הוא חלק מעבודת הדוקטורט של דן בר-אל בהנחיית פרופ' שפרה שורץ וד"ר נח עפרון בתוכנית להיסטוריה ופילוסופיה של המדעים, היחידה ללימודים בין-תחומיים, אוניברסיטת בר-אילן

בין השנים 1918-1931 פקדו את ארץ-ישראל מגפות כולרה שגרמו למשברים בריאותיים, מהקשים שתושבי ארץ-ישראל נאלצו להתמודד איתם. מגפות הכולרה הועברו בדרך-כלל על-ידי עולי הרגל ששבו ממכה ובתקופת מלחמת העולם הראשונה על-ידי החיילים התורכים. התגובה הציבורית למגפות אופיינה בתחושת פחד קשה של האוכלוסייה, בעיקר בשל קטלניות המחלה, הטלת הסגרים ממשלתיים על הערים הנגועות, ניסיונות בריחה של התושבים, מבצעי ניקיון לשיפור רמת התברואה העירונית ועזרה הדדית מאורגנת של היישוב היהודי. המגיפה הכבדה ביותר שהתחוללה בשנת 1902 גילתה היבט חדש בהתייחסות לכולרה, והוא החשש והסלידה מן הרופאים שחלקים בציבור האשימו אותם בגרימת מותם של החולים. מגפות הכולרה עודדו היציאה מערים מוקפות חומה וצפופות כירושלים, והסתמכות על צנרת מים עירונית מתקדמת. מאז סיומו של השלטון העותומני פסקו מגפות כולרה בארץ-ישראל, ומלבד התפרצויות מקומיות בודדות המחלה אינה נצפית בארץ.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), עזרא שהרבני(1), רחל ברגרין(2), אפרת הר-לב(2), יעקב אמיר(3), רבקה שפירא(4) 

(1)מח' השתלות, (2)היח' לטיפול נמרץ, (3)מח' ילדים ג', (4)ומכון גסטרואנטרולוגיה לילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים המסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, תל-אביב 

השתלת כבד בילדים צברה תאוצה בעשור האחרון, עם ההחדרה של השתלת אונות כבד מתוום חי ומפיצול הכבד מתורם מת.

במאמר הנוכחי מדווח על הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כבד בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים.

לשם כך נאספו נתוני כל ההשתלות שבוצעו בין השנים 1996-2003 בוצע ניתוח של שיעור הישרדות החולים והשתלים, ופורטו הסיבוכים השונים.

בתקופה זו בוצעו 90 השתלות כבד, כולל 2 השתלות נישנות, ב-38 ילדים שגילם הממוצע 6.2 שנה. סוגי השתלים סווגו ל-15 השתלות כבד שלם ול-25 אונות כבד, הכוללות 12 אונות כבד מתורם חי, 8 שתלי כבד מוקטן ו-5 אונות של כבד מפוצל מתורם מת. במעקב ממוצע של 40 חודשים נפטרו 7 ילדים: 5 בחודש הראשון ו-2 נוספים 6 חודשים (מחלה נשנית בשתל) ו-13 חודשים (שאת המשלחת גרורות) לאחר ההשתלה. שיעור ההישרדות של החולים בסידרה זו היה 81.5% ושיעור הישרדות השתלים – 72.5%.סיבוכים בהשקת כלי-הדם כללו אירוע של חסימה מוקדמת ואירוע של חסימה מאוחרת של וריד השער (Portal vein) (5%), וכן 6 אירועים של חסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין 6 הילדים עם חסימה עורקית עברו בהצלחה ניתוח לסילוק הקריש, ואילו השלושה הנותרים עברו השתלה נשנית. סיבוכים בדרכי המרה כללו דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר ניתוח לתיקון ההיצרות ו-4 אחרים עברו בהצלחה הרחבה אכגיופלסטית. ילד אחד נותר עם היצרות באחד משני הקטעים (Segments) למרות ההרחבה.

לסיכום, היכולת לנצל אונות כבד לצורך השתלה מאפשרת להגדיל את מספר השתלות הילדים המבוצעות בישראל, מיומנות גבוהה וניסיון מצטבר מבטיחים שיפור בתוצאות.

דוד טנה(1,2) איבון שוומנטל(1), נתן בורנשטיין(3) 

(1)המרכז למניעה וטיפול באירוע מוחי, המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, (2)החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, (3)היח' למחלות כלי-דם של המוח, המח' לנירולוגיה, המרכז הרפואי סוראסקי, אוניברסיטת תל-אביב

אירוע מוחי ונזקיו ארוכי-הטווח וטיפול בגורמי הסיכון העיקריים, ועל-ידי פנייה לעזרה רפואית בסמיכות זמן מרבית להופעת התסמינים של אירוע חד. המטרות בעבודה זו היו לאמוד את רמת הידע לגבי אירוע מוחי בישראל. שיטות המחקר כללו סקר טלפוני שנערך בקרב 300 גברים ונשים בגילאי 40 שנה ומעלה המהווים מידגם מייצג של האוכלוסייה דוברת העברית בטווח גילאים זה. מבין גורמי-הסיכון לאירוע מוחי, גורם-הסיכון המוכר ביותר היה יתר-לחץ-דם, אך 24% מבין המשיבים לא ידעו לציין גור-סיכון כלשהו.  

למעלה ממחצית מכלל המשיבים (55%) לא ידעו לציין תסמין כלשהו של אירוע מוחי חד. קרוב למחצית מהמשיבים (46%) ציינו, כי מרכיב מסוים של שמירה על אורח-חיים בריא יכול לסייע למנוע אירוע מוחי, אולם 24% בלבד ידעו לציין כי מעקב רפואי או איזון גורמי-סיכון, כגון יתר-לחץ-דם, סוכרת או רמות כולסטרול בדם, עשוי לסייע במניעה. המודעות לנזקי אירוע מוחי הייתה גבוהה יחסית - רק 15% לא ידעו לציין נזק כלשהו כתוצאה מאירוע מוחי. בקרב משיבים שדיווחו על קיום של גורם-סיכון אחד לפחות, 14% בלבד רואים עצמם כשייכים לקבוצת סיכון ללקות באירוע מוחי.

לסיכום, תוצאות עבודה זו מצביעות על ידע הלוקה בחסר לגבי אירוע מוחי בקרב הציבור בישראל. במיוחד בלט ידע מועט לגבי אפשרות מניעה על-ידי פנייה למעקב רפואי, איזון לחץ-הדם וגורמי-סיכון נוספים, ואי הכרת התסמינים של אירוע מוחי חד. תוכנית להגברת המודעות והידע בקרב הציבור בישראל נחוצה לשיפור המניעה של אירוע מוחי והטיפול בו.

מירה גינזברג^{1, 2}, נתן ווטמברג¹, ענת לוי¹, אהרון גבאי¹, אנדריאה ניסנקורן¹, לובה בלומקין¹, חנה וינקלר¹, דורית לב¹, טלי לרמן-שגיא¹

¹מירפאה מטבולית-גנטית-נירולוגית (מג"ן), מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²המכון להתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות, מחוז המרכז, סניף בני ברק

הברות ((Diet הקטוגנית, המבוססת על תפריט עשיר בשומן, ודל בחלבון ובפחמימות, מוצעת כטיפול חלופי נוגד-פירכוסים לילדים הלוקים בכיפיון בלתי-נשלט. בעבודה הנוכחית מדווח על הניסיון הקליני יעילות הטיפול והשפעות-הלוואי בילדים הלוקים בכיפיון העמיד לטיפול תרופתי. כמו-כן, מוצגת הגישה הרב-מערכתית הכוללנית בטיפול בילדים ובבני-משפחתם (צוות רפואי הכולל רופא, דיאטן ועובד סוציאלי).

לשם כך נסקרו תיקיהם של כל הילדים שטופלו בברות קטוגנית במהלך השנים 1998-2003 ביחידה לנירולוגיית ילדים במרכז הרפואי וולפסון, נרשמו נתונים דמוגרפיים, גיל תחילת המתלה הכיפיונית, גיל תחילת הטיפול בברות ומישכו, סוג הכיפיון, תכיפות הפירכוסים לפני הברות ובמהלכה, מידת ההיענות לטיפול, התגובה הקלינית והאלקטרואנצפלוגרפית והשפעות-הלוואי, עשרה חולים טופלו בברות (5 זכרים ו-5 נקבות), כאשר גיל תחילת הברות היה 8 חודשים - 19 שנה. שמונה לקו בתיסמונת כיפיונית מוגדרת. כל הילדים לקו במספר רב של פירכוסים במהלך היממה טרם הברות ונזקקו ל-2 עד 9 תרופות. משך הטיפול בברות נע בין 6 שבועות לשנתיים וחצי. שיבעה מהמטופלים הגיבו היטב לטיפול, וניצפתה ירידה של יותר מ-50% במספר הפירכוסים במשך היום. באף לא אחד מהילדים הייתה שליטה מלאה בפירכוסים. השפעות-הלוואי היו מועטות בלבד. מידת ההיענות לברות היתה טובה עד מצוינת. בנוסף לשיפור במחלה הבסיסית ניצפה שיפור משמעותי במידת הערנות, ביכולת הלמידה ובמידת ההתקדמות בהשגת אבני-הדרך ההתפתחותיות. בשלושה ילדים נכשל הטיפול בברות כעבור מספר שבועות או חודשים, ולמעשה לא הקטינה השמירה על ברות זו את מספר הפירכוסים ולא שיפרה את מצבם הכללי של המטופלים.

לסיכום, ברות קטוגנית יכולה לתת מענה חלופי לטיפול בחולים עם כיפיון כללי שאינו נשלט באמצעות תרופות נוגדות-פירכוסים מקובלות, זאת ללא תלות בגיל המטופלים, במינם או במשך המחלה. מחברי מאמר זה זוקפים את הצלחת הטיפול וההיענות המצוינת לליווי הצמוד של הצוות הרב-תחומי.

עדית פלטאו, נגה ריכמן, נתן קאופמן

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

נסקרו גיליונות האישפוז של 282 חולים מטופלים בקומדין שאושפזו במחלקה לרפואה פנימית במשך שנתיים. בקרב 182 מהם נבדק INR ביום האישפוז. ארבעים וארבעה חולים טופלו בקומדין עקב מסתם מלאכותי, ומתוכם פחות מ-20% היו בתחום הטיפולי המומלץ של INR, קרי בין 3-4. מבין 138 חולים שטופלו בקומדין עקב פירפור פרוזדורים, רק 31.9% היו בתחום הטיפולי המומלץ: 2-3. בקרב 7 חולים שטופלו עקב פירפור פרוזדורים נמצא ערך גבוה מאוד של INR- מעל 7. חולים אלה היו מבוגרים מיתר הקבוצה – גיל ממוצע של 82 שנה לעומת 69.4 שנה בחולים עם INR נמוך מ-7. בקרב 4 חולים (שניים עם מסתם ושניים עם פירפור) עם INR מעל 7 היו דימומים קלים. לסיכום, דרגת האיזון בחולים המטופלים בקומדין אינה טובה ומן הצורך להעלות אמצעים לשיפורה.

מלכה יהלום, מרק גלרמן, אליסיה וישניאק, מרק ברזינס, נתן רוגין

המח' לקרדיולוגיה, בית החולים לגליל המערבי, נהריה

תרשים האלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) הוא בעל חשיבות עליונה באיבחון אוטם שריר-הלב. דווח על מצבים קליניים (שמקורם בלב או שמקורם אינו בלב), כדלקת כפורת-הלב, קרע בוושט, כיב חודר בתריסריון, דמם מוחי תת-עכבישי, אוורת-חזה משמאל, ועל מצבים לאחר היפוך חשמלי (cardioversion), שבהם עשוי תרשים האק"ג לדמות לזה הנרשם בחולים עם אוטם שריר-הלב.

המטרה במאמר זה היא להגביר את מודעות הרופאים לאפשרות של אבחנה מבדלת בין מצבים שמקורם בלב לבין כאלה שמקורם אינו בלב, בהם תרשימי אק"ג הדומים לאלה של הלוקים באוטם שריר-הלב, זאת על-מנת לתת את המענה הרפואי הנכון ולהימנע מטיפול ממיס קרישים (thrombolytic therapy) שלא לצורך.

מובא בזאת דיווח על פרשת חולה, שבתרשימי האק"ג שעברה לאחר התקף כיפיון ניצפו שינויים בקטע ST ובגלי T, שחיקו אוטם שריר-הלב ותרשים אא"ג פתולוגי. נוסף על כך ניצפתה עלייה באנזימים מקובלים בלב (מלבד טרופונין), ובצינתור לב הודגמו כלי-דם כליליים תקינים.

קרלוס גורדון, ויטלי יופה, רונן לויטה, נתן גדות

המח' למחלות עצבים, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים "מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב         

ההערכה היא, כי 15%-18% מכלל הלוקים בסחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין (Benign paroxysmal positional Vertigo) (סתט"ל) נפגעו בראשם זמן קצר טרם הופעת התיסמונת. למרות שכיחות גבוהה יחסית של התופעה, לא זכתה תת-קבוצה זו של חולים להתייחסות הראויה, והתיעוד באשר למאפייניה ותוצאות הטיפול בה לוקים עדיין בחסר.

בעבודה הנוכחית נכללו 20 חולים בסתט"ל לאחר פגיעת ראש; שנים-עשר מהם אותרו מבין 150 חולים בסתט"ל הנמצאים במעקב במירפאתנו ו-8 האחרים מבין 75 חולים עוקבים עם פגיעת ראש המלווה בסחרחורת שנבדקו בחדר-המיון. האבחנה הוודאית של סתט"ל התבססה על קיום ניד (nystagmus) סיבובי או סיבובי-אופקי במבחן Dix ו-Hallpike. כל החולים טופלו מיד לאחר שנקבעה האבחנה בשיטה גופנית, כפי שדווח על ידי Epley. שיבעה מהנפגעים בראשם היו מעורבים בתאונת-דרכים, ובשניים מהם תועדה פגיעה בצוואר במנגנון 'צליפת השוט'; 5 נחבלו בעת נפילה; 5 הוכו בראשם; והשלושה הנותרים לקו בפגיעות מסוגים שונים. רק ב-2 מקרים היתה הפגיעה מלווה באובדן הכרה קצר מאוד. האבחנות שעמן הופנו החולים למירפאה כללו סחרחורת בלתי-סגולית (unspecified dizziness) ב-7 חולים, סחרחורת שמקורה בצוואר ב-4 חולים ואירוע מוחי חולף בחולה אחד. שני חולים בלבד הופנו למירפאה עם אבחנה משוערת של סתט"ל. בחמישה מ-20 החולים היתה הסתט"ל דו-צדדית.

לאחר טיפול גופני יחיד חלפו לחלוטין כל התסמינים והסימנים ב-8 חולים (40%). שנים-עשר החולים הנותרים נזקקו לשני טיפולים או יותר, עד להיעלמות הסתט"ל. במהלך המעקב נישנתה הסתט"ל ב-11 חולים (55%). יעילותו של טיפול גופני יחיד ב-40 החולים עם סתט"ל וללא פגיעת ראש היתה גבוהה יותר, והביאה להיעלמות מלאה של כל ההתסמינים והסימנים ב-34 (85%) מהם. מתוצאות אלו ניתן להסיק, כי הופעת סתט"ל לאחר פגיעת ראש אינה נדירה אולם לעתים קרובות אינה מאובחנת. טיפול גופני מיידי, פשוט ולעתים חד-פעמי, עשוי להביא להחלמה מהירה, אם כי חלקם של החולים יזדקקו לטיפולים נישנים. מבחן לפי Dix ו-Hallpike הכרחי לאיבחון סתט"ל, ויש לבצעו בכל חולה המתלונן על סחרחורת לאחר פגיעת ראש.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), ריקי שפירא(2), מילה קצ'קו(3), גבריאל דינרי(2)

המח' להשתלות (1), המכון לגסטרואנטרולוגיה (2) המח' להרדמה (3), המרכז הרפואי שניידר לילדים, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם שערי בילדים ללא מחלת כבד ראשונית מהווה אתגר טיפולי. במרבית הילדים הלוקים בבעיה זו אין מניעה בגדילה ובהתפתחות, ולכן קיימת נטייה לטיפול שמרני על-ידי קשירה של הדליות בוושט. עם-זאת, עם התהוותו של יתר-לחץ-דם שערי משמעותי, קיים סיכון לדמם בלתי-נשלט ממעקפים ורידיים לאורך מערכת-העיכול. כמו-כן, שריעות הטחול גורמת להפרעה מכאנית ולפעילות-יתר של הטחול (hypersplenism). ניתוחי הדלף בין מערכת השער לוורוד החלול או לווריד הכליה גורמים לירידת הלחץ במערכת השער, ובכך מהווים טיפול סופי לבעיה בריאותית זו.

המטרה במאמר זה היא להציג את ניסיוננו בניתוחי דלף שערי-מערכתי.

במשך 5 שנים (1998-2001) הופנו למחלקתנו 9 ילדים (ממוצע גיל 11.4 שנים) לביצוע ניתוח דלף שערי-מערכתי. הנתונים על הניתוח ולאחריו נאספו מתיקי האישפוז והמעקב (סוג הדלף והלחצים במערכת השער לפני ביצוע הדלף ולאחר-מכן). בחמישה ילדים בוצע דלף בין וריד הפדר (המזנטריום) העליון לבין הווריד החלול התחתון, ב-3 ילדים בוצע ניתוח דלף בין וריד הטחול לווריד הכליה, ואילו ילד נוסף עבר כריתת טחול בלבד בעקבות אבחנה משוערת של יתר-לחץ-שערי מישני לפקקת וריד הטחול.

במעקב שנמשך בין 63-3 חודשים (ממוצע 21.2 חודשים), ב-7 מתוך 8 הילדים נשאר הדלף פתוח, והביא מיידית לירידת הלחץ בשער ולהפחתה ביתר-פעילות הטחול. בילדה נוספת שכבר עברה ניתוח דלף קודם בחו"ל, אירעה חסימה של הדלף החדש בסמוך לניתוח, ובילד אחר שעבר כריתת טחול בלבד הופיעו דליות בוושט לאחר הניתוח שנשלטו באמצעות קשירה אנדוסקופית. במעקב ארוך-טווח לא לקה אף אחד מהילדים בדמם נישנה במערכת-העיכול, ובשלושת הילדים שלקו בשריעות ניכרת של הטחול (splenomegaly) חלה נסיגה בגודלו.

לסיכום, יש מקום לביצוע ניתוחי דלף שערי-מערכתי בילדים הלוקים ביתר-לחץ-דם שערי ללא מחלת כבד ראשונית, עם דמם בלתי-נשלט או עם שריעות ניכרת של הטחול המלווה בפעילות-יתר של הטחול.