תוצאת חיפוש

פסיכותרפיה בעזרת היפנוזה היא אחת השיטות הוותיקות ביותר בהיסטוריה של פסיכותרפיה בכלל ובטיפול בפסיכו-טראומה בפרט. שיטת ההיפנותרפיה מותאמת במיוחד לטיפול בנפגעי טראומה.

במאמר זה מובא תיאור מקרה קליני וטיפול בשיטת היפנו-אנליזה של מצבי אגו Ego States Hypno-Analysis. טיפול זה הוא חלק מתוכנית טיפולית מובנית ורב-שלבית, המבוססת על עקרונות טיפול בפסיכו-טראומה של פייר ז'נה וג'ק ווטקינס. תוצאות הטיפול מצביעות על כך שפסיכותרפיה היפנוטית יכולה להאיץ ולייעל את הטיפול במטופלים הלוקים בתסמונת בתר-חבלתית כרונית.

כחלק ממגמה עולמית, ישראל היא יעד להגירה, ובתחילת 2012 התגוררו בישראל כ-183,896 מהגרי עבודה וכ- 47,704 מבקשי-מקלט. לנוכח החשיפה לגורמי דחק ולטראומות, נמצאות אוכלוסיות אלו בסיכון לדיכאון, לחרדה ולהפרעת עקה בתר חבלתית (PTSD – Posttrauamtic stress disorder). המרפאה הפתוחה של עמותת רופאים לזכויות אדם מספקת שירותי רפואה חינם למהגרים.

מטרה: הערכת היקף החשיפה לאירועים טראומתיים בקרב מהגרי עבודה ומבקשי-מקלט והשוואת הימצאות תסמיני PTSD, דיכאון וחרדה בין הקבוצות.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך אנליטי במדגם מבוגרים שפנו למרפאה הפתוחה (241N=). לאחר קבלת הסכמה מדעת הועברו שאלונים למילוי-עצמי באנגלית, בטיגריניה, בערבית ובעברית, לאיסוף מידע דמוגרפי, חשיפה לאירועים טראומתיים, דיכאון, חרדה ופוסט-טראומה ותמיכה חברתית. הושוו הימצאות אירועים טראומתיים ותסמינים נפשיים בין האוכלוסיות. נבנו מודלים סטטיסטיים לניבוי משתני ה PTSD, דיכאון וחרדה כמשתנים דיכוטומיים בעזרת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. חושב מדד קשר יחס הסיכויים ורווח בר-סמך ברמה 95%.

תוצאות: היו 165 מבקשי-מקלט ו- 76 מהגרי עבודה. גיל ממוצע 33.5 + 9.2, עם 12-7 שנות לימוד. מהגרי עבודה נחשפו ליותר אירועים טראומתיים בהשוואה למבקשי-מקלט. מכלל המדגם, 17%-31% עמדו בקריטריונים של PTSD. יותר מבקשי-מקלט עמדו בקריטריונים ל-PTSD. מכלל המדגם, 43%-50% עמדו בקריטריונים לאבחנה של דיכאון ו/או חרדה. לא נמצאו הבדלים מובהקים בהתפלגות הימצאות התסמינים של דיכאון וחרדה. נמצא קשר מובהק בין סטטוס ההגירה לבין הסיכון ל-PTSD. חשיפה לאירועים טראומתיים נמצאה כקשורה באופן מובהק לניבוי PTSD, חרדה ודיכאון.

מסקנות ודיון: היקף החשיפה לאירועים טראומתיים שונים היה גבוה בקרב אוכלוסיית המהגרים הפונים למרפאה ראשונית, בפרט בקרב מהגרי עבודה. ההימצאות והסיכון לתסמינים בתר-חבלתיים היו גבוהים באופן מובהק בקרב מבקשי-מקלט. נודעת חשיבות להנגשת שירותי בריאות נפש מותאמים שפתית ותרבותית לאוכלוסיות אלו.

הקדמה: טראומה מוכרת כגורם פתוגני למצוקה ולתחלואת גוף ונפש. אך הדעות חלוקות באשר להשפעותיה ארוכות הטווח ובעיקר באשר למצבם של שורדי טראומה בזקנתם.

מטרות: נבחנו במחקר ההשלכות על בריאות הגוף והנפשת כתוצאה מנפילה ומשהות בשבי בעת מלחמת יום הכיפורים.

שיטות מחקר: 42 שנים לאחר מלחמת יום הכיפורים, 157 פדויי שבי ו-100 לוחמים דומים שהשתתפו במלחמה נבדקו על ידי רופאים, השיבו על שאלונים שנבחנו בהם מדדי בריאות ותפקוד כמו כן נלקחו מתת מדגם דגימות דם כדי לבדוק מדדי דלקת, תסמונת מטבולית וטלומרים. נתונים לגבי תמותה נאספו לגבי כל המשתתפים מרשומות משרד הפנים.

תוצאות: פדויי השבי סובלים משיעורים גבוהים יותר של תסמונת דחק בתר חבלתית (PTSD) מקבוצת נבדקי הבקרה (31% לעומת 5% בפדויי השבי, בהתאמה). ממצאים דומים עולים גם בשורה ארוכה של תסמינים פסיכיאטריים, בעיות בריאות ומחלות. לפדויי השבי יותר, CRP תסמונת מטבולית וטלומרים קצרים יותר. לבסוף, שעורי התמותה של פדויי השבי גבוהים משמעותית מאלה של נבדקי הבקרה.

מסקנות: 42 שנים לאחר המלחמה, פדויי שבי הם פגועים יותר גופנית ונפשית מלוחמים דומים שלא נפלו בשבי וסובלים מהזדקנות מוקדמת.

דיון וסיכום: הנזקים של טראומת השבי עבור מי שנפגעו הם עמוקים ומפושטים, ומוצע לנטר אוכלוסייה זו באופן שיטתי כדי לאתר תחלואה ומצוקה, ולהנגיש טיפול שיקטין מצוקה ויאריך חיים.

הקדמה: חוויות קרב מציבות גורם סיכון לפיתוח הפרעות דחק בתר חבלתיות (פוסט טראומתיות) ודיכאון, ולירידה משמעותית ברווחה האישית. לצד שכלול הטיפול במצוקה בתר חבלתית, נעשה לאחרונה מאמץ רב בצבאות שונים בעולם לקדם גורמי חוסן וצמיחה בקרב חיילים, כדרך יעילה לשיפור התפקוד והרווחה האישית לאחר השירות.

מטרות: במחקר זה התמקדנו בפיתוח והערכת יעילותה של תוכנית התערבות קבוצתית עבור חיילים משוחררים לעידוד חוסן וצמיחה לאחר חוויות קרב. עקרונות ההתערבות פותחו במרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה שבמרכז הרפואי הרצוג, על סמך ידע שנצבר בתחום ההתמודדות עם טראומה ובניית חוסן בישראל ובעולם. התוכנית מתמקדת בעיבוד חוויות הקרב בסביבה תומכת, בהקניית מיומנויות לוויסות עצמי ובקידום צמיחה בתר חבלתית.

שיטות מחקר: מחקר זה משלב בין כלים כמותיים ואיכותניים להערכת תוצאות התכנית. לצד שאלונים לדיווח עצמי על החשיפה והתגובה לאירועים טראומטיים והערכת גורמי חוסן כגון: תמיכה חברתית, אסטרטגיות התמודדות וצמיחה בתר חבלתית, נערכו ראיונות חצי מובנים להערכה מעמיקה יותר של הקשיים, דרכי ההתמודדות והשפעות ההתערבות על הנכללים במחקר. בחלק הכמותני של המחקר נבדקו 605 נכללים ובחלקו האיכותני של המחקר נכללו 60 חיילים מכ-20 צוותים. צוותים אלה שירתו ביחידות לוחמות בצה"ל. כל הנבדקים השלימו את שירות החובה שלהם שנה לפחות לפני מועד הכללתם במחקר.

תוצאות: מהשאלונים ניתן ללמוד שהתוכנית מגבירה את גורמי החוסן, ובמיוחד את התמיכה החברתית, את הגמישות שבהפעלת מנגנוני ההתמודדות ואת הצמיחה אישית לאחר החוויה הבתר חבלתית. בראיונות האישיים שנערכו עם הנכללים במחקר הם העידו כי ראו את הסדנה כמסגרת יעילה לעיבוד חוויות השירות, לחיזוק הקשרים בתוך הצוות ולמתן כלים להתמודדות עם אירועי חיים בהווה, ביניהם גם שירות מילואים. בנוסף נראה, כי השתתפות בסדנה לא פגעה בהנעה (מוטיבציה) לשרת במילואים, ובחלק מהם היא אף הגבירה הנעה זו.

ישי אוסטפלד¹, זאב קפלן^2,3, חגית כהן^2,3

¹חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ³החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: התסמונת הדחק הבתר חבלתית (PTSD) היא מחלת נפש שכיחה בחיילים ונגרמת בשל העומס הגופני והנפשי, אך בעיקר בשל האיום הקיומי המלווה את הלחימה. עימותים צבאיים בין צבא מדינה סדיר לגורמים לא מדינתיים (קבוצות מחבלים, אירגונים קיצוניים וכדומה) היו קיימים במהלך ההיסטוריה, אך בעשורים האחרונים תופסים עימותים אלו בהדרגה את מקומה של המלחמה המסורתית כדפוס העימות השכיח. עימותים שכאלו, המכונים "עימותים נמוכי עצימות", מאופיינים במהלך ממושך המלווה בשיאי לחימה קצרים ובהפוגות ביניהם. השפעת דפוס לוחמה "נמוך עצימות" על התגובות הנפשיות טרם הובהרה ולמעשה, עדיין לא ידוע האם בעימות נמוך-עצימות קיימים שיעורים גוברים או פוחתים של תסמונת דחק בתר חבלתית. יתר על כן, כחלק מהלחימה נמוכת-העצימות, מקובל בשנים האחרונות ל"רענן" את הלוחמים מיד בתום הקרב ובטרם יופנו לביצוע משימה החדשה. אולם ייתכן שגישה זו סותרת את עקרונות הטיפול המסורתיים בתסמונת הדחק הבתר חבלתית, המדגישים את הצורך הטיפולי ב"קירבה" וב"המשכיות" לשדה הקרב. על כן, נדרש במיוחד לוודא האם גישת ה"רענון" מיטיבה או מחמירה את הסיכון לפגיעה נפשית בלוחמים.

מטרה: (1) בניית מודל חולדות להערכת ההבדלים בין דפוסי החשיפה השונים לדחק ממושך, (2) בחינת ההשפעות ההתנהגותיים והמולקולאריות בין חשיפה ממושכת ורציפה לדחק לבין חשיפה חוזרת לשיאי דחק (לסירוגין) במודל חולדות, כמחקר מקדים למחקר שדה קליני.

שיטת המחקר: נבדקו התגובות ההתנהגותיות, ההורמונלית והשינויים המורפולוגיים המוחיים בחולדות שנחשפו למצבי דחק רציף או לשיאי דחק לסירוגין במשך 21 ימים.

תוצאות: שכיחות התגובה המדמה תסמונת הבתר-חבלתית הייתה גבוהה באופן מובהק בחולדות שנחשפו לגורמי דחק ממושך ורציף בהשוואה לאילו שנחשפו לגורמי דחק לסירוגין ולקבוצת הביקורת.

סיכום: תוצאות העבודה תומכות בהנחה ש"רענון" הכוחות הלוחמים עשוי להפחית את היארעות התסמונת הבתר-חבלתית. היות ומדובר בעבודה ראשונית ובמודל בעלי חיים, יש לתקף את הממצאים גם בעבודות תצפית בבני אדם.

לילך אברמסקי-ארזי¹, זאב קפלן^1,2, חגית כהן^1,2

¹החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות

רקע: תסמונת הדחק הבתר חבלתית (Post-Traumatic Stress Disorder - PTSD) היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע/אירועים הנתפסים כבעלי סכנה גופנית או נפשית לחייו או שלמותו של הנחשף. בהגדרתה הנוכחית מורכבת תסמונת זו ממספר קבוצות של תסמינים הכוללים חודרנות ושיחזור החוויה החובלנית (טראומה), הימנעות מאזכור האירוע, עוררות יתר פיזיולוגית ושינויים במצבי הרוח, הגורמים למצוקה ולליקויים בתפקודים חברתיים, תעסוקתיים ומשפחתיים. בשנים האחרונות, היוו התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתסמיני החודרנות נושא מחקר עיקרי בספרות. דווח כי הימנעות והדחקת מחשבות הם מנבאים מרכזיים בהתפתחות התסמונת, שימורה והפיכתה למחלה ממושכת.

מטרות: במחקר זה בחנו, האם קיימים הבדלים בתהליך הדחקת מחשבות מאיימות שאינן קשורות לאירוע החובלני (לטראומה) בהשוואה בין חולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית לבין קבוצת חולי חרדה ובהשוואה לקבוצת נבדקים בריאים.

שיטות: תהליך הדחקת מחשבה מאיימת נימדד בניסוי הדחקת מחשבות באמצעות שני מדדים שונים: תדירות הופעת המחשבה המאיימת ומשך זמן ממוצע למחשבה מאיימת.

תוצאות: בעוד שלא התקבלו הבדלים מובהקים במספר המחשבות המאיימות בהשוואה בין קבוצות המחקר, הרי שחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית חשבו זמן ארוך יותר על המחשבה המאיימת בהשוואה לקבוצת הבקרה בכל שלושת התנאים של ניסוי הדחקת מחשבות. ההבדל הגדול ביותר התקבל בתנאי הדחקה שבו נדרשת הפעלת שליטה קוגניטיבית. בעת מתן מסיח ממוקד, התקצר ההבדל במשך זמן ההדחקה בהשוואה בין הקבוצות. דיון: אנו סבורים ההבדלים בתהליך הדחקת מחשבות עשויים לשקף הבדלים ביכולות התמודדות עם איום. לכן, השתהות למשך זמן ארוך יותר על מקור האיום כפי שהתקבל בחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית, מהווה מאפיין קוגניטיבי שאינו תוצאה של האירוע החובלני, אלא שנוכחותו היא זו שגרמה להתפתחות התסמונת (נטייה קודמת) ושימורה.

סיכום: זיהוי והבנת התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתהליך הדחקת מחשבות יוכלו בעתיד לשמש ככלי לאיתור מוקדם לפגיעות, להתפתחות ולשימור תגובות בתר חבלתיות. הבנת תהליכים אלו פותחת צוער לאפשרות טיפול הממוקדת בנוסף על עיבוד הפרשנויות השליליות והלא תפקודיות (דיספונקציונליות) שחולי התסמונת מייחסים לתסמיני החודרנות, גם לימוד ואימון של טכניקות הסחה מחשבתית וויסות רגשי.

חגית כהן^1,2, זאב קפלן², יוסי זהר³

¹יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות, ²החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³מרכז רפואי שיבא, משרד הבריאות, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת הדחק הבתר חבלתית או בקיצור תסמונת בתר חבלתית (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD), היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע הנתפס כמציב סכנה גופנית או נפשית לחייו או לשלמותו של הנחשף. גורמי סיכון להתפתחות התסמונת הם מיגדר, סוג האירוע החובלני, חשיפה מוקדמת לאירועים חובלניים, מנת משכל וכשל בהפרשת גלוקוקורטיקואידים בתגובה לאירוע הדחק.

גלוקוקורטיקואידים ממלאים תפקיד מרכזי בתיווך, בבקרה ובתזמון של התגובות הפיזיולוגיות והתנהגותיות החיוניות על שמירה של הומאוסטזיס. הגלוקוקורטיקואידים מאפשרים לאורגניזם להתכונן, להגיב ולהתמודד עם גורמי דחק הן פיזיים והן רגשיים. הפרשה תקינה של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לגורמי דחק, הפרופורציונאלית לעוצמת הדחק, מאפשרת תגובה תקינה, חזרה ל"שיגרה" ולהומאוסטזיס. למעשה, נמצא כי הפרשה משובשת של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לדחק נמצאה לא רק מעכבת החלמה על ידי שיבוש תהליכים פיזיולוגיים קצרי טווח, אלא גם יכולה לפגוע בעיבוד או בפרשנות של המידע המועבר מסביבת הדחק, ופגיעה כזו עשויה לגרום לשיבוש לטווח ארוך טווח באינטגרציה של תהליכי זיכרון. בעוד שהדעה הרווחת גורסת כי לאחר חשיפה לאירוע דחק נמדדות רמות גבוהות של קורטיזול (בדם ובשתן), הרי שבעקבות מספר מחקרים דווח כי רמות קורטיזול נמוכות בשעות הראשונות לאחר האירוע החובלני מנבאות התפתחות תחלואה בתר חבלתית. על כן, ייתכן שטיפול בקורטיזול מיד לאחר חשיפה לאירוע חובלני עשוי להגביר את תהליכי ההתמודדות וההחלמה ולצמצם תחלואה נפשית.

קבוצת המחקר שלנו חוקרת בשנים האחרונות את תפקיד הגלוקוקורטיקואידים בתגובות דחק במודל חולדות מתוקף וחדשני לתסמונת הבתר חבלתית. תוצאות המחקרים המובאים במאמר זה, הן במודל מתוקף בחולדות והן תוצאות ניסויים ראשוניים קליניים, מספקים ראיות ראשוניות התומכות כי תיתכן מניעה שניונית באמצעות קורטיזול למניעת התפתחות תסמונת הדחק הבתר חבלתית.

ערן סגל¹, מיכאל מילגרם², סיגל טל³, ולדימיר קרייב¹, אלי אשכנזי²

¹המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השידרה, מרכזים רפואיים אסותא, תל אביב, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הרדמה שידרתית (ספינלית) ודיקור מותני (Lumbar puncture) עלולים לגרום לדימום תוך מוחי, תת עכבישי ותת קשיתי. בעבר, דווח על דמומת תת קשיתית שהתפתחה מספר ימים לאחר ניתוח בעמוד השידרה. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על מטופלת שפיתחה דמומת תת קשיתית חדה (Acute sub dural hematoma) במהלך ניתוח לכריתת שאת תת קשיתית (Sub dural tumor) בעמוד השידרה. פרשת חולה זו מעידה על כך, שיש לשקול אפשרות של דמומת תוך גולגולתית בחולים עם החמרה נירולוגית לאחר ניתוח בעמוד השידרה.

¹מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: קיומה של רקמת כולסטאטומה באוזן התיכונה ובזיז הפיטמה (מסטואיד) מהווה סכנה לבריאות החולה וסילוקה הכרחי. ניתוחי זיז הפיטמה המקובלים הם פתרון לא מיטבי עם תחלואה בתר ניתוחית, אשר חסרונותיהם הם הצורך בהימנעות מהרטבת האוזן, שכיחות גבוהה של הישנות המחלה וקושי בשיקום השמיעה. 

שיטות: ארבעים וחמישה חולים (45) עברו ניתוח חדשני  MAPRO (Mastoidectomy posterior wall reconstruction and obliteration). ניתוח זה מאפשר סילוק מיטבי של הכולסטאטומה, שחזור מבנה האוזן ושיקום השמיעה.

תוצאות: קבוצת המנותחים סווגה לשניים: (1) קבוצת "ניתוח ראשוני" – אלו שהיה זה עבורם הניתוח הראשון, אשר דופן העצם האחורית היה קיים לפני הניתוח, (2) קבוצת "ניתוח שניוני", כאשר דופן העצם האחורית סולקה בניתוחים קודמים שעברו. בקבוצה הראשונה, שכללה 29 מנותחים, חלל התוף נמצא מאוורר לאחר הניתוח ב-69% מהם, עור התוף נמצא שלם ב-93% מהם וכולסטאטומה נשנתה ב-10.3%.  בקבוצה השנייה, שכללה 16 חולים, היה חלל התוף מאוורר ב-56.2%, עור התוף היה שלם ב-75%, ואילו כולסטאטומה נשנית נמצאה ב-25% מהם.

מסקנות: בניתוח MAPRO נראה שיפור בתוצאות הבתר-ניתוחיות לאחר ניתוחי זיז הפיטמה. הניתוח מאפשר סילוק מלא של הכולסטאטומה יחד עם שחזור מבנה האוזן והשמיעה.  לאחר ביצוע הניתוח הוא מאפשר הרטבת האוזן. התוצאות בסדרה זו מצביעות על יכולת טובה במניעת הישנות כולסטאטומה במיוחד כאשר הניתוח מבוצע כניתוח ראשוני, והיעילות הגבוהה ביותר נמצאה בעקבות השימוש בעצם המקורית של הדופן האחורית. במאמר הומלץ על ביצוע בדיקת תהודה מגנטית (MRI) לשלילת הישנות כולסטאטומה שנה וחצי לאחר הניתוח.

היחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה, החטיבה לאורתופדיה והמחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, והפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

מטרות: עבודה זו נועדה להעריך את התגובה הסובייקטיבית של חולים לאחר הרדמה וניתוח שנשארו ביחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה יותר מן הנדרש, בשל סיבות מנהלתיות בבית חולים שלישוני.

שיטות: במהלך תקופה של 18 חודשים נערכו ראיונות לחולים שהסכימו להתראיין. אוכלוסיית המחקר כללה שתי קבוצות: קבוצת מחקר, שכללה חולים שנשארו ביחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה (ילוב"ה) מעל כפליים הזמן המרבי הנדרש להתאוששות מסיבות רפואיות (ארבע שעות), בשל מחסור במיטת אשפוז פנויה במחלקת האם, וקבוצת בקרה של חולים ששוחררו מהילוב"ה תוך פרק זמן הקצר מארבע שעות. השאלות נבחרו משלל שאלונים גנריים או מכווני מצב שעברו תיקוף.

תוצאות: רואיינו 67 חולים ששהו יותר מארבע שעות בילוב"ה ו-63 חולים ששהו פחות מארבע שעות בתקופת המעקב. מירב החולים השתייכו למחלקה לנירוכירורגיה. החולים בקבוצת המחקר הושהו בממוצע 5.8±14.2 שעות (טווח 30-1.5 שעות), קבוצת הבקרה שהתה 0.8±2.0 שעות (P<0.05). לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות מבחינת גילים, מגדר, זמן הניתוח או ניקוד הכאב הבתר ניתוחי. רמת אי שביעות הרצון עקב חוסר עצמאות הייתה גבוהה יותר ושיעור שביעות הרצון היה נמוך יותר באופן מובהק בחולים ששהו >12 שעות בילוב"ה בהשוואה לאלה ששהו 12-4 שעות (P<0.05). אלה האחרונים אף העריכו את מקצועיות הרופאים בילוב"ה בשיעור נמוך יותר (בכ-15%) מהראשונים. ביקורת זו לא נמצאה מופנית כלפי המוסד או המנתח. ככלל, קבוצת המחקר הביעה רמת שביעות רצון מההשהיה הממושכת הנמוכה פי 2.3 מקבוצת הבקרה (P<0.05).

מסקנות: תפוסת יתר במחלקות אשפוז גורמת לעיכוב בשחרור חולים מילוב"ה. שהות ממושכת בילוב"ה מחייבת תשומת לב רפואית, סיעודית ומנהלית, על מנת לשכך את נרגנות החולה ואי שביעות רצונו. חולה נרגן עלול להביא להסחת הדעת של הצוות הרפואי ולהפריע במתן טיפול מיטבי לכלל החולים בילוב"ה.

איתן אברמוביץ^2,1, עומר בונה^3,2 

^2,1מחלקה פסיכיאטרית, בית חולים הדסה, ירושלים, ²חיל הרפואה, צה"ל, ³הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

במשך מאתיים שנה משמשת היפנותרפיה (טיפול נפשי בעזרת היפנוזה) לטיפול בפסיכו-טראומה ובמיוחד – לטיפול בהפרעת דחק בתר חבלתית (להלן - PTSD) בפגיעות נפשיות על רקע מלחמה. במאמר זה אנו מביאים סקירת ספרות התומכת בכך שפסיכותרפיה היפנוטית יכולה להאיץ ולייעל טיפול בקרב מטופלים הסובלים מתסמונת דחק בתר חבלתית. Panet  היה הראשון שהדגים יעילות ביישום פסיכותרפיה רב שלבית בהפחתת תסמינים פתולוגיים ב-PTSD. פסיכותרפיה היפנוטית מאיצה היווצרות קשר טיפולי ומרחיבה את הישגי הטיפול. היפנותרפיה יעילה במיוחד בהפחתת עצמות חרדה, דיסוציאציה, כאבים סומטופורמיים והפרעה בשינה. שיטות היפנוטיות אף מאפשרות עיבוד זיכרונות וחוויות טראומטיות, ושיקום כוחות ההתמודדות והרגשת השליטה. בסקירה זו מובאים עקרונות הטיפול ההיפנוטי הרב שלבי בהתמודדות עם PTSD. היות שמרבית המידע הנמצא בידינו כיום מבוסס על תצפיות קליניות בלתי מבוקרות, על מנת להוסיף את ההיפנותרפיה לארגז הכלים הרשמי בטיפול ב-PTSD, יש להוכיח את יעילות השיטה על ידי עריכת מחקר קליני העומד בסטנדרטיים מדעיים מקובלים.

נועם יהודאי, עמית וולפוביץ, סקר מסעוד, יעקב בן דוד, מיכל לונץ

מחלקת אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה של הטכניון – המוסד הישראלי לטכנולוגיה, חיפה,

מחברת מכותבת:

מיכל לונץ, מנהלת מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר

המרכז הרפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון

חיפה ת.ד. 4940 , חיפה 31048

טלפון: 04-8359544

פקס: 04-8361069

e-mail: [email protected]

רקע: ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי יכול להיות התסמין הראשון של נֵירוֹמַת עֲצַב הַשֵּׁמַע (Acoustic neurinoma). דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות מהווה בדיקת הבחירה לזיהוי פגיעות בתר שבלוליות, הודות לשיעורי רגישות וסגוליות גבוהים. במחקר קודם נמצא שיעור נמוך (46%) של היענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר אירוע של ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי. בקרב 15% מהחולים שביצעו את הבדיקה אובחנו נגעים בתר שבלוליים.

מטרה: לבדוק את שיעור ההיענות להמלצה לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

שיטות: בעבודה נכללו 41 חולים, 24 נשים ו-17 גברים בגיל ממוצע של 16.8±49.8 שנים (טווח, 78-16) אשר אושפזו לצורך טיפול בליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי בתקופה שבין דצמבר 2009 עד יוני 2010.

תוצאות: חודשיים לאחר השחרור מבית החולים, 29 חולים בלבד (70.7%( התייצבו לביקורת. מתוכם, רק 21 (שהם 51.2% מהחולים שאושפזו (עברו דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, כפי שהומלץ במכתב השחרור מבית החולים. בשלושה מהחולים שעברו דימות תהודה מגנטי התגלתה פתולוגיה בתר שבלולית. בעשרים מהחולים (48.8%( שאושפזו ולא עברו דימות תהודה מגנטי, לא ניתן היה לשלול פתולוגיה בתר שבלולית.

מסקנות: שיעור ההיענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי לא השתנה בשנים האחרונות. נראה כי הסיבה העיקרית לאי ביצוע הבדיקה היא היענות נמוכה מצד החולים, רופאי המשפחה וקופות החולים. ביצוע דימות תהודה מגנטי לצורך זיהוי פתולוגיות בתר שבלוליות הניתנות לטיפול מהווה סטנדרט רפואי מקובל וחשיבותה אינה מוטלת בספק. יש לרענן ולאכוף את ההנחיות לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות  בחולים המאובחנים עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

אורי ויזל¹, יוסף קלאוזנר¹, דרור סופר¹, עודד סולד^2,1

¹חטיבה כירורגית ב', מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לטיפול נמרץ כירורגי, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דליריום (בלבול חד) בחולה שנותח הוא תופעה שכיחה ביותר עם היארעות של 74%-37% בסדרות שונות. התופעה שכיחה בעיקר באוכלוסיית הקשישים, המהווה נתח נכבד מהמנותחים בשנים האחרונות, וככל שהרפואה תתקדם, כך תתפוס אוכלוסייה זו יותר ויותר מקום במחלקות הכירורגיות וביחידות לטיפול נמרץ. דליריום, בניגוד למקובל  עד כה, אינו תופעה ייחודית לאוכלוסיית הקשישים. פצועי טראומה ומנותחים צעירים מפתחים דליריום אף הם, אומנם בהיארעות פחותה, אך לא מבוטלת, ביחידות לטיפול נמרץ השונות ולאחר ניתוחים מורכבים. דליריום מהווה סיבוך בתר-ניתוחי, ומיוחסות לו בעיות קצרות וארוכות טווח. בעבודות האחרונות שנערכו נמצא, כי דליריום מהווה סמן להתפתחות שיטיון (דמנציה) בשיעור הגבוה פי שלושה בקבוצות חולים מנותחים. בנוסף למשמעות הרפואית, דליריום מהווה גם מעמסה כלכלית ואשפוזית נכבדת הן ביחידות טיפול נמרץ והן במחלקות הכירורגיות השונות. רוב החולים שפיתחו דליריום ומשוחררים מבית החולים, מגיעים למוסדות אשפוז שונים להחלמה ולשיקום, ועובדה זו מהווה מעמסה נוספת על מערכת הבריאות. דליריום ביחידות לטיפול נמרץ, שעד לאחרונה הוגדר כתופעה בלתי נפרדת מהשהייה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU psychosis), פסק להיות בעיה ייחודית לטיפול נמרץ, והאבחון והטיפול בו מחלחלים גם למחלקות הכירורגיות השונות. לנוכח המשמעות הכבדה של דליריום הן רפואית והן כלכלית, פותחו במהלך השנים כלים פשוטים לאבחון דליריום לצד מיטת החולה. חשיבות האבחון המוקדם עולה שבעתיים כאשר באבחנה המבדלת של דליריום מופיעים סיבוכי ניתוחים ברי טיפול (הפיכים), ואז הדליריום מהווה סמן ראשון לסיבוך במצבו של החולה. בסקירה זו ננסה לשפוך אור על תופעת הדליריום בחולים לאחר ניתוח, ונעמוד על כלי האבחון וההמלצות העדכניות לתופעה.