תוצאת חיפוש

ג'יזל זנדמן-גודארד^5,2,1*, זאב פלדברין^5,3,2*, שמואל עובדיה^2,1, טטיאנה זובקוב^2,1, אלכסנדר ליפקין^3,2, חוליו וינשטיין⁴

¹מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לכף רגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

*ד"ר גודארד וד"ר פלדברין השתתפו באופן שווה בעבודה זו.

מחלת הסוכרת היא הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים לא טראומטית בעולם המערבי. ברגל של חולה סוכרת, כיבים מקדימים ב85%- מהחולים את הקטיעה של הגף התחתון. מאחר שסיבוך בכף הרגל עקב סוכרת הוא כה קשה ומורכב, דרוש טיפול רב תחומי. בסקירה זו מדווח על מודל ארגוני מרוכז, הנותן מענה מיידי לכל אחד מהגורמים המעורבים בהתפתחות סיבוך בכף הרגל ממחלת הסוכרת, ועל אופן הטיפול בסיבוכים אלה.

בסוף שנת 2002, קיבלה הנהלת המרכז הרפואי החלטה לרכז חולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת במסגרת יחידה אחת. לשם כך, הוקצו ל"יחידה לכף רגל סוכרתית" 10 מיטות המרוכזות בקצה מחלקה פנימית ג' (על מנת להקטין את הסיכון להפצת זיהומים). במסגרת היחידה, החלו לעבוד בשיתוף פעולה יומיומי רופאים פנימאים, אורתופדים, כירורגים למחלות כלי דם, רופאים מהיחידה לסוכרת והיחידה לזיהומים, יחד עם צוות סיעודי שהפך מיומן תוך כדי חשיפה ליועצים נוספים, כגון מנתחים פלסטיים ואורתוטיסטים, והשתתפות בקורסים על הטיפול בסיבוכים בכף הרגל מסוכרת.

במחקר אחד, נבדקו חולים שאושפזו במהלך השנים 2004-2003. סך הכול אושפזו במחלקתנו במהלך השנתיים הללו 210 חולי סוכרת עם כיבים על רקע כף רגל עם סיבוכים מסוכרת. מרבית הכיבים היו בדרגות חומרה גבוהות לפי דירוג ווגנר. במחקר אחר, קטיעות גדולות מתחת לברך ומעל הברך היו בשיעור של פחות מ-8%. מספר הקטיעות הגדולות המוחלט ירד לאחר חמש שנים ממועד היחידה בשיעור של 50% בהשוואה לשנים קודמות.

הטיפול בכף רגל עם סיבוכי סוכרת הוא מורכב. על מנת להצליח ולהקטין ככל האפשר את הצורך בקטיעות, מומלץ לרכז את כל החולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת ביחידה אחת, יחד עם צוות רב מקצועי מיומן וייעודי. הטיפול אינו יכול להתבצע באופן בלעדי ועצמוני על ידי אף אחד מבעלי ההתמחות הספציפית בתחומי הרפואה השונים. 

יניב קרן^1,2, אורן פלדמן³, מיכאל סודרי², מרק אידלמן¹

¹היחידה לאורתופדית ילדים, הקמפוס לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה,²מחלקת אורתופדיה א', הקמפוס לבריאות האדם, בית חולים  רמב"ם, חיפה, ³מחלקת ילדים ב', בית חולים מאייר, בית חולים רמב"ם, חיפה

דקירה מקוצי קיפוד ים יכולה לגרום לפציעה קלה וזניחה, אולם יכולה לגרום גם לדלקת כרונית של קרום המפרק (Synovitis), עם תחלואה ארוכת טווח. השכיחות של בעלי חיים ימיים אלו במים הרדודים לאורך קו החוף טומנת בחובה את הפוטנציאל לפציעה בגפיים, בייחוד בכפות הידיים והרגליים, ובברכיים. טיפול מוקדם הוא המפתח למניעת ההשלכות לעתיד של הפציעה.

במאמר זה אנו סוקרים את הספרות בנוגע לפציעות אלו, ומדווחים על פרשת חולה, מתבגר, עם דלקת כרונית של נוזל המפרק, שנותח שנתיים לאחר הפציעה, עם היעלמות מלאה של התסמינים.

ארז אבישר, יוסי סמורז'יק, יעל גלפר, דרור לינדנר,  יגאל מירובסקי, יורם אנקשטיין

המחלקה לאורתופדיה, היחידה לניתוחי עמוד השדרה, בית החולים אסף הרופא, צריפין, באר יעקב

שחפת המערבת את חוליות עמוד השדרה (Pott's disease) מהווה את עיקר התחלואה משחפת במערכת השלד. הסיבוך הנוירולוגי בעקבות המחלה אינו נדיר ומצריך הערכה טרום טיפולית קפדנית.

שיפור קליני ללא ניתוח נמצא בחולים שלקו בפגיעה נוירולוגית והיו מועמדים לניתוח הפחתת לחץ (דה-קומפרסיה). עובדה זו איפשרה לחוקרים רבים להציע מתווה טיפולי שונה מהגישה הקודמת, אשר תמכה בניתוח כל חולה במחלת פוטס המלווה בנזק נוירולוגי. הימנעות מניתוח בשלב הראשון של המחלה, ומתן טיפול אנטיביוטי ותמיכתי מתאים, יכולים לשפר את הפרוגנוזה של החולים מבחינת הפגיעה הנוירולוגית, ולהקטין את התחלואה והתמותה הכרוכות בניתוח.

נתן י' צ'רני*

הקתדרה על שם נורמן ליבן לרפואה הומניסטית, היחידה לכאב אונקולוגי וטיפול תומך, מכון אונקולוגי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הבהרה: מחבר מאמר זה הוא רופא במערך שר"פ של מרכז רפואי שערי צדק, שבו הוא מועסק.

רקע: שר"פ (שירות רפואי פרטי) הוא הסדר המאפשר לחולים בבתי חולים מסוימים בישראל לבחור את רופאיהם תמורת תשלום, המשולם באופן פרטי או באמצעות ביטוח רפואי מקביל. נכון להיום, שר"פ אסור על פי החוק בבתי חולים ממשלתיים, אך ניטש ויכוח ציבורי סביב סוגיה זו, והפעלת שר"פ בבתי חולים ממשלתיים ובבעלות קופות החולים זוכה לתמיכה מצד ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) וסגן שר הבריאות, חבר הכנסת יעקב ליצמן. בעוד שהיתרונות לחולים, לבתי החולים ולרופאים ידועים היטב, הסדרים אלו כרוכים גם בסיכונים מוסריים בנוגע לחלוקה צודקת והוגנת של משאבים ובבעיות הקשורות בניגוד אינטרסים. יש בהם אף סכנה פוטנציאלית הן לניצול חולים על ידי רופאים המורשים לעסוק ברפואה פרטית במסגרת שר"פ והן לשחיתות.

מטרה: דיון בשאלות: ראשית האם יתרונות שר"פ מצדיקים את הסיכונים המוסריים הכרוכים בהפעלת רפואה פרטית בבתי חולים ציבוריים? שנית, האם ניתן למתן סיכונים מוסריים אלו באמצעות הסדרה מבלי לפגוע ביתרונות שהושגו?  

שיטה:  בדיקה אתית והערכה של מדיניות בריאות הציבור על פי נתונים אמפיריים וניסיון בינלאומי.  

תוצאות: היתרונות הפוטנציאליים לחולים, לנותני השירותים, לבתי החולים ולממשלה הגלומים בהפעלת מערך שר"פ בבתי חולים ציבוריים, עלולים להיפגע בהיעדר מנגנוני הסדרה. רגולציה נאותה עשויה למתן את מרבית החששות ולאפשר לכל הצדדים להפיק תועלת מהיתרונות, ובאותה שעה לצמצם את הנזק הממשי הנגרם מאי צדק, מניגודי אינטרסים ומניצול.
 

גדי סגל¹, ניקי ליברמן², שמואל קלנג², נאוה זיגלמן-דניאלי³, ענת בית-אור³, ברוך קליין⁴, ליאור שושן-גוטמן⁵

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²שירותי בריאות כללית, ³מכבי שירותי בריאות, ⁴מרכז רפואי מאיר, שירותי בריאות כללית, ⁵אונקוטסט – טבע, אדבנטסט

מחבר מכותב:

גדי סגל

מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, איכילוב, תל אביב

דוא"ל: [email protected]

הצהרת ניגוד עניינים: ד"ר גדי סגל הוא המנהל הרפואי של חברת מדידקטיק בע"מ, המעניקה שירותי ייעוץ לחברת טבע ובכלל זה גם ליחידת הדיאגנוסטיקה אונקוטסט-אדבנטסט טבע.

רקע: מוטציות משפעלות באונקוגן K-RAS ניתנות לאיתור בשיעור גבוה מכלל השאתות האקראיות (Sporadic tumors) של הכרכשת. קיום המוטציות הללו מאפשר לתא הממאיר להתרבות באופן שאינו תלוי בגירוי חיצוני, על ידי גורמי גדילה המשפעלים קולטנים ממברניים. לכן, תרופות ביולוגיות כדוגמת Cetuximab, המנטרלות את פעילות הקולטן הממברני של גורם הגדילה האפידרמי EGFR אינן יעילות כאשר קיימת מוטציה משפעלת של האונקוגן K-RAS.

מטרות: כימות ואפיון המוטציות המשפעלות של האונקוגן K-RAS במדגם גדול של דגימות רקמה שנלקחו משאתות אקראיות בכרכשת בקרב אוכלוסיית ישראל.  

שיטות: ניתוח תוצאות השימוש בערכה לזיהוי ישיר של מוטציות ידועות מראש באונקוגן K-RAS ב-419 דגימות רקמה שהועברו ליחידת האבחון של טבע ישראל, אונקוטסט-אדבנטסט, במהלך השנים 2009-2007.

תוצאות: שימוש בערכת בדיקה ישירה למוטציות ידועות (Therascreen: K-ras Mutation Kit) העלה שיעור כולל של 44.8% מוטציות בשאתות אקראיות של הכרכשת באוכלוסיית ישראל. מרבית המוטציות הללו (82.4%) ממוקמות בקודון 12 ומיעוטן בקודון 13. תוצאות אלה מצויות במיתאם עם פרסומים מסדרות מודרניות באוכלוסיות ממדינות שונות.

¹המרכז הארצי לסימולציה רפואית – מסר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: תקשורת נאותה בין מטפלים במתבגרים לבין המתבגרים והוריהם היא המפתח למתן שירות רפואי מוצלח, מתוך הכרה בצרכים הייחודיים של בני נוער שעדיין נמצאים ברשות הוריהם, אך ראויים להתייחסות בנפרד מההורים. בשנים האחרונות פותחו עבור רופאים בקהילה קווים מנחים לטיפול בבעיות הבריאות של מתבגרים, הכוללים גם המלצות לתקשורת נאותה עם מתבגרים. חינוך רפואי מבוסס הדמיות (סימולציות) הופך להיות כלי חשוב בשיפור כישורי תקשורת של אנשי מקצועות רפואיים.

מטרות: לתאר את הנסיון שנרכש במרכז הארצי לסימולציה רפואית, מסר, במשך שבע  שנים, באימון בתקשורת עם מתבגרים של רופאים מתחומי התמחות שונים הפוגשים מתבגרים בעבודתם הקלינית.

שיטות: הפעלת סדנאות מבוססות חולים מדומים לאימון בתקשורת המיועדות לרופאים המטפלים במתבגרים. בכל סדנה משתתפים 8-12 רופאים ומתורגלים בה שמונה תרחישים מתוך מאגר שבו 20 תרחישים אופייניים של מפגשי רופא-מתבגר שהוכנו במסר. בסיום כל סדנה ממלאים המשתתפים שאלון משוב להערכת הסדנה בהקשר לאיכות הסדנה, תרומת הסדנה וערכה ככלי הדרכה.

תוצאות: 500 רופאים מתחומי רפואת ילדים, משפחה, נשים ורופאי לשכות גיוס אומנו בין השנים 2008-2002 בסדנאות תקשורת עם מתבגרים מבוססות חולים מדומים. נסקרו שאלוני משוב של 470 רופאים, שמולאו בתום 41 סדנאות. נמצא דירוג גבוה לכל תחומי ההערכה בשאלון.

מסקנות: אימון רופאים בתקשורת עם מתבגרים בעזרת תוכניות מבוססות חולים מדומים, מהווה אמצעי לימוד עוצמתי, שבאמצעותו נלמדים ומיושמים כישורי התקשורת בזמן אמיתי. סדנאות אלה זוכות להערכה רבה מצד הרופאים המשתתפים בהן, אשר ממליצים ליישמן  במסגרות של חינוך רפואי.

אורי נץ¹, צבי פרי², ענת חורב³, סולי מזרחי¹

¹מחלקה כירורגית א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע, ³המחלקה הנוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מטרה: חלק מאירוע המוח (Stroke) מתרחשים בין כותלי בית חולים. האירוע מתרחש לעיתים במחלקה שאיננה מתמקצעת בטיפול באירועים מסוג זה. מטרתנו בעבודה זו  היא להגביר את המודעות לניהול מיטבי של אירועי מוח חדים (Acute strokes) במחלקה שאינה ייעודית לכך.

שיטות: מדווח במאמרנו על פרשת חולה שלקה באירוע מוח חד במחלקה לכירורגיה כללית. על ידי תיאור פרשת חולה זה, מתאפשר לנתח את המלצות ה-AHA לטיפול באירוע מוח חד, תוך התייחסות לקושי בזיהוי וטיפול באירוע המתרחש בין כותלי בית חולים, ומתן המלצות לטיפול באירועים דומים. החולה אושפז במחלקה לכירורגיה בעקבות מורסה באזור פי הטבעת, לאחר שהתלונן על חולשת צד פתאומית.  התקבלה במחלקה החלטה על ביצוע בדיקות סקר להערכת האפשרות של אירוע מוח חד. במבחן אירוע מוח טרום בית חולים של סינסינטי נמצאה בדיקה 'חיובית', ובמבחן סקר טרום בית חולים לזיהוי אירוע מוח של לוס אנג'לס (LAPSS) – נמצאה בדיקה 'חיובית'. לנוכח הממצאים בבדיקות שצוינו לעיל, התקבלה ההחלטה להתייחס למצבו של החולה כאל אירוע מוח חד. מבוצעות טומוגרפיה מחשבית (CT) ובדיקת נוירולוג מיד אחריה, והחולה מקבל טיפול ממס קרישים (תרומבוליטי) כשעה וחצי מהופעת הסימנים. לאחר חמישה ימים במחלקה הנוירולוגית, שוחרר החולה לביתו עם נזק שאריתי קטן.

דיון ומסקנות: על מנת לתת טיפול מיטבי לחולים הלוקים באירוע מוח חד בין כותלי בית חולים, יש להתמקד בנושאים הבאים: (1) הצוות המטפל אחראי להיות קשוב לסימנים היכולים לרמז על אירוע כזה, (2) שתי בדיקות סקר עיקריות המומלצות היום כסיוע לאיתור חולים בעלי סבירות גבוהה לאירוע מוח הן: א. מבחן אירוע מוח (Stroke) טרום בית חולים של סינסינטי, מבחן סקר טרום בית חולים לזיהוי אירוע מוח של לוס אנג'לס (LAPSS). בדיקות סקר אלו יכולות להבנתנו להתאים גם להערכת חולה המאושפז בבית חולים, (3) כאשר בדיקות הסקר 'חיוביות', יש לעשות מאמץ גדול כדי להכניס את החולה למסלול 'מהיר' הכולל טומוגרפיה מחשבית (CT) המוח ובדיקת נוירולוג, שיאפשרו בסופו קבלת טיפול ממס קרישים לחולים המתאימים, בפרקי זמן קצרים ועם התועלת המרבית.

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.

עדנה בר-רצון¹, יעקב דרייהר², איתן וירטהיים³, לילי פרלמן³, קרלוס גרוזמן³, זיו רוזנבוים³, אהוד דודסון³

¹חברת הלדור טכנולוגיות מתקדמות בע"מ, ²משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³חטיבת בתי החולים, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

אקרדיטציה היא תהליך שבו גוף חיצוני עצמאי מעריך את הארגון הנותן שירותי בריאות, במטרה לקבוע האם הוא עונה למערך של סטנדרטים ודרישות שמטרתם לשפר את איכות הטיפול. למרות שעד כה המחקר התומך בתועלות של תהליך האקרדיטציה לוקה בחסר, קיימות עבודות שונות המצביעות  על התרומה של תהליך האקרדיטציה לקידום איכות בארגוני בריאות בכלל ובתי חולים בפרט. תהליכי אקרדיטציה שונים ממבדקים אחרים, כמו תהליכי רישוי ומבדקי איכות שנגזרו מעולם התעשייה, כגון ISO. במדינות שונות קיימים גופים הפועלים למתן אקרדיטציה לארגונים הנותנים שירותי בריאות. בארה"ב, הגוף המוביל בתחום זה הוא ה-Joint Commission. בקנדה, הגוף המרכזי הוא Accreditation Canada. באוסטרליה ראוי לציין את ה-Australian Council for Healthcare Standards, ובבריטניה פועל רבות בתחום זה ה-King's Fund. מדינות נוספות באירופה מפעילות תוכניות אקרדיטציה או מצויות בתהליך לקראת הקמת מערכת כזו. בישראל, לא קיימת מערכת אקרדיטציה ממוסדת, אם כי משרד הבריאות עורך מבדק בנושאים ספציפיים ומבדק לקראת חידוש רישיון בית חולים, והמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל עורכת מבדקים לצורך הכרה בהתמחות במחלקות אקדמיות. שירותי בריאות כללית היא הראשונה בישראל אשר הפעילה תהליך אקרדיטציה חיצוני באמצעות ה-Joint Commission International (JCI). שישה בתי חולים של הכללית (העמק, מאיר, סרוקה, קפלן, כרמל ורבין) כבר זכו בהכרה על ידי ה-JCI, ושלושה בתי חולים נוספים פועלים להשגת הכרה דומה. הכללית סחפה לתהליך גם בתי חולים ממשלתיים ובית חולים פרטי.

הפעלה ממוסדת של אקרדיטציה בבתי החולים בישראל אמנם מלווה באתגרים, אך מהווה מהלך מרכזי לקידום האיכות בבתי החולים.

השירות לאי ספיקת לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

אי ספיקת לב סופנית היא מצב קיצוני, המתאפיין בהחמרה בלתי הפיכה של המחלה ובהיעדר שיפור בתפקודו של החולה למרות נקיטת כל אמצעי הטיפול המקובלים. השיפור באמצעי הטיפול הביא לירידה ניכרת בתמותה ממחלות לב חדות, והוביל להארכת תוחלת החיים ולעלייה משמעותית במספר הלוקים באי ספיקת לב סופנית. הסבל העצום של חולים אלה ובני משפחותיהם הביא להכרה בדבר נחיצות שירות טיפול משולב תומך (Palliative) ואשפוזי (Hospice). גישה טיפולית רב-תחומית זו, המציבה את החולה במרכז העשייה, הוכרה והוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי ואומצה לאחרונה גם על ידי משרד הבריאות הישראלי, תוך דרישה ממבטחי הבריאות להרחיב ולהטמיע שירות זה גם בישראל.

מטרות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית כוללות הקלה מרבית על הכאב ושאר התסמינים, הימנעות מהחשה או דחייה של המצב הסופני הצפוי, תוך תמיכה בהמשך שיגרת חיים ונוחות, התייחסות להיבטים נפשיים ורוחניים של החולה, ומתן תמיכה לבני המשפחה המתמודדת עם החולה הסופני.



הקווים המנחים להכללת חולי אי ספיקת לב סופנית במסגרת טיפול תומך אשפוזי, מתייחסים לחולים עם תפקוד לב סיסטולי לקוי העונים לקריטריונים הבאים: חומרת המחלה (דרגה IV לפי סיווג ה-NYHA), מידת החמרתה בששת החדשים האחרונים, אי-התאמת החולה לחלופות טיפוליות מתקדמות, והעדפה של טיפול המקנה נוחות על פני טיפולים מאריכי חיים.



הטמעה והרחבה של שירות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית, הן צורך חיוני שיש להחיל על כל הנזקקים לו בישראל.

מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, בטסי הלף, אלכס וילקין, זהר לוי,  ירון ניב, איריס דותן

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

נייר עמדה זה נועד להמליץ על התנהלות קלינית נכונה לשם מניעת סרטן הכרכשת ('המעי הגס') והחלחולת בחולים הלוקים במחלת מעי דלקתית. סרטן הכרכשת והחלחולת הוא סיבוך חמור של דלקת כרכשת (קוליטיס) כרונית בלוקים במחלת מעי דלקתית, וכ-15% מחולים אלה נפטרים מסרטן הכרכשת והחלחולת. במחקרים הודגם, כי לאחר 20 שנות דלקת מפושטת של הכרכשת – פאנקוליטיס כיבית, הסיכון המצטבר להתפתחות סרטן הוא 13%-5%. מסיבה זו, מומלץ לעקוב בגישה אנדוסקופית אחר חולי מחלת מעי דלקתית. בחולים עם דלקת כרכשת מפושטת, מומלץ להתחיל במעקב 10-8 שנים מתחילת הופעת התסמינים, ובדלקת כרכשת (קוליטיס) של המעי השמאלי, מומלץ להתחיל במעקב לאחר 15 שנות מחלה. פרוקטיטיס אינה מחייבת מעקב אנדוסקופי. תדירות המעקב האנדוסקופי היא אחת לשנתיים עד 20 שנה, ואחת לשנה מעבר לכך. חולים הלוקים בכולנגיטיס טרשתית ראשונית (Primary sclerosing cholangitis – PSC) צריכים להיכלל בתכנית מעקב אנדוסקופי מרגע קביעת האבחנה של PSC. במסגרת המעקב האנדוסקופי, יש ליטול דגימות רירית ברווחים סדירים בנוסף לנגעים חשודים. ממצא מוכח של דיספלזיה מדרגה גבוהה מהווה הוריה לכריתה שלימה של המעי. שיטות אנדוסקופיות חדשות, כגון כרומאנדוסקופיה ו-Confocal laser endomicroscopy, עשויות להביא לשיפור במעקב אחר חולי ממ"ד. 

אורי ניצן¹, שאולי לב-רן^1,2, שמואל פניג^1,2

¹המרכז לבריאות הנפש שלוותה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

התנאים שבהם ניתן להעניק טיפול רפואי לאדם ללא הסכמתו, מוסדרים בחוק טיפול בחולי נפש התשנ"א-1991 ובחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996. הניסיון הקליני מלמד, שהחוק אינו נותן מענה מיטבי כאשר מטופל מתנגד באופן פעיל לקבלת טיפול חירום בבית חולים כללי. לא אחת הרופא עומד נבוך מול המטופל ו/או בני משפחתו, מבלי שיוכל ליישם באופן מושכל את החוק, או לחלופין, ליישם את החוק ברמה הקונקרטית.

במאמר זה אנו סוקרים את מערך החוקים שלפיו פועלים הרופאים בכלל ופסיכיאטרים בפרט, בבואם להחליט על טיפול בחולה בניגוד לרצונו במתאר של בית חולים כללי. נתאר מקרה קליני המעלה שאלות מהותיות באשר לחוק הקיים, ונדון בו ובמקרים מורכבים אחרים שבהם נשקל מתן טיפול בכפייה לאדם שאינו לוקה 'במחלת נפש'. כמו כן, נציע דרכים לייעל את ההתמודדות עם מצבים מורכבים אלה – הן במישור העבודה הקלינית והן במישור המשפטי.

ריימונד פרח¹, מאהר גנטוס², ליאוניד קוגן³

¹מחלקה פנימית ב', בית חולים רבקה זיו צפת ,הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ²מחלקה אורתופדית, בית החולים האנגלי-נצרת, ³היחידה לכירורגיה פלסטית, בית חולים לגליל מערבי-נהרייה

רקע מדעי: לאחרונה מיושמת שיטת הטיפול בוואקום בכל רחבי העולם ובמספר מחלקות בבתי חולים שונים בישראל. המטרה בעבודה זו היא לסקור את שיטת הטיפול ויתרונותיה בטיפול בפצעים במקומות שונים בגוף, במיוחד ברגליים, בקרב חולי סוכרת וחולים במחלות כלי דם היקפיים.

שיטות העבודה: 43 מטופלים סווגו לשתי קבוצות. בקבוצה ראשונה טופלו החולים בשיטה המקובלת על ידי מתן אנטיביוטיקה, הטריות חוזרות וחבישות. בקבוצה שנייה, לאחר הטרייה בניתוח של הפצעים, ניתן הטיפול על ידי הרכבת מכשיר ואקום. בקבוצה שנייה קיבלו המטופלים בנוסף אנטיביוטיקה לפי הצורך. בשתי הקבוצות, לאחר שהפצעים הגיעו למצב 'הנקי', בוצעה סגירת הפצעים על ידי שתל עור או מתלה. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנתונים הבאים: התקופה שמתחילת הטיפול עד סגירת הפצע, שיעור ההצלחה על שמירת הגף מקטיעה, מספר הטריות, ומשך האשפוז.

תוצאות: הממצאים מעלים, כי מטופלים בוואקום מאושפזים פחות בהשוואה למטופלים באמצעים אחרים P=0.032. בקבוצה שטופלה בוואקום היה שיעור הקטיעות נמוך באופן משמעותי לעומת קבוצת הבקרה p<<0.001. נמצא הבדל משמעותי מאוד בממוצע ניתוחי הקטיעה, ונראה כי טיפול בוואקום מונע החמרה במצב הרגל המביאה לקטיעה. נמצא כי מטופלים בוואקום עברו פחות הטריות מתחילת הטיפול p<0.001. למרות המגמה המסתמנת, לא הוכח באופן סטטיסטי כי מטופלים בוואקום אכן נותחו פחות בהשוואה ליתר המטופלים p=0.480.
מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי מעידות על יתרון לטיפול בוואקום בפצעים של חולי סוכרת בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים. טיפול זה הפחית באופן משמעותי את קצב הקטיעות והאשפוזים הנשנים.
 

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

אורי ויזל¹, יוסף קלאוזנר¹, דרור סופר¹, עודד סולד^2,1

¹חטיבה כירורגית ב', מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לטיפול נמרץ כירורגי, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דליריום (בלבול חד) בחולה שנותח הוא תופעה שכיחה ביותר עם היארעות של 74%-37% בסדרות שונות. התופעה שכיחה בעיקר באוכלוסיית הקשישים, המהווה נתח נכבד מהמנותחים בשנים האחרונות, וככל שהרפואה תתקדם, כך תתפוס אוכלוסייה זו יותר ויותר מקום במחלקות הכירורגיות וביחידות לטיפול נמרץ. דליריום, בניגוד למקובל  עד כה, אינו תופעה ייחודית לאוכלוסיית הקשישים. פצועי טראומה ומנותחים צעירים מפתחים דליריום אף הם, אומנם בהיארעות פחותה, אך לא מבוטלת, ביחידות לטיפול נמרץ השונות ולאחר ניתוחים מורכבים. דליריום מהווה סיבוך בתר-ניתוחי, ומיוחסות לו בעיות קצרות וארוכות טווח. בעבודות האחרונות שנערכו נמצא, כי דליריום מהווה סמן להתפתחות שיטיון (דמנציה) בשיעור הגבוה פי שלושה בקבוצות חולים מנותחים. בנוסף למשמעות הרפואית, דליריום מהווה גם מעמסה כלכלית ואשפוזית נכבדת הן ביחידות טיפול נמרץ והן במחלקות הכירורגיות השונות. רוב החולים שפיתחו דליריום ומשוחררים מבית החולים, מגיעים למוסדות אשפוז שונים להחלמה ולשיקום, ועובדה זו מהווה מעמסה נוספת על מערכת הבריאות. דליריום ביחידות לטיפול נמרץ, שעד לאחרונה הוגדר כתופעה בלתי נפרדת מהשהייה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU psychosis), פסק להיות בעיה ייחודית לטיפול נמרץ, והאבחון והטיפול בו מחלחלים גם למחלקות הכירורגיות השונות. לנוכח המשמעות הכבדה של דליריום הן רפואית והן כלכלית, פותחו במהלך השנים כלים פשוטים לאבחון דליריום לצד מיטת החולה. חשיבות האבחון המוקדם עולה שבעתיים כאשר באבחנה המבדלת של דליריום מופיעים סיבוכי ניתוחים ברי טיפול (הפיכים), ואז הדליריום מהווה סמן ראשון לסיבוך במצבו של החולה. בסקירה זו ננסה לשפוך אור על תופעת הדליריום בחולים לאחר ניתוח, ונעמוד על כלי האבחון וההמלצות העדכניות לתופעה.