תוצאת חיפוש

אליעזר קיטאי^2,1, חני פורן-שיפמן¹, גיטה סמואלס², מיכל שני^3,1, שלמה וינקר^3,1

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²המח' לרפואת המשפחה, קופת-חולים לאומית, ³המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז המרכז

מלחמות, טרור וסכסוכים פוליטיים נפוצים על-פני הגלובוס, כמו גם אירועים אחרים הגורמים לעקה, כגון שיטפונות קשים ורעידות אדמה חזקות. התחלואה הנפשית הנלווית לעקה עקב גורמים חיצוניים נבדקה רבות, אולם ההשפעה על היקף התחלואה הגופנית שאינה נפשית נבדקה פחות. בשנים שלאחר אוקטובר 2000 ידעו תושבי ישראל חשיפה רבה להתקפות טרור נשנות ביישובים שונים בתוך גבולות 1967, וביהודה שומרון וחבל עזה (יש"ע).

המטרה במאמר הייתה להעריך את היקף התחלואה הגופנית הכרונית בקרב התושבים היהודיים ביהודה שומרון וחבל עזה.

לשם כך, נערך מחקר חתך שהתבסס על התיק הרפואי המחשבי של המטופלים בקופת-חולים לאומית. המחקר נערך על-סמך הנתונים של שנת 2003 כולה. נכללו במחקר 24,551 מבוטחים בני 26 ומעלה, מתוכם 8,304 תושבים מאחד-עשר יישובים ביש"ע שלהם הותאמו 16,247 מבוטחים המתגוררים בתוך גבולות 1967. התוצא העיקרי: השכיחות של מספר מחלות כרוניות בשתי קבוצות האוכלוסייה.

מהתוצאות עלה, כי השכיחות המותאמת לגיל ומין של סוכרת ויתר-לחץ-דם הייתה נמוכה יותר בקרב תושבי יש"ע: סיכון יחסי 0.85 (CI 95% 0.80-0.90) ו-0.87 (CI 95% 0.78-0.97), בהתאמה. השכיחות המותאמת לגיל ומין של מחלות כיב בדרכי עיכול (Peptic ulcer) וכאבי-ראש הייתה גבוהה יותר בקרב תושבי יש"ע: סיכון יחסי 1.64 (CI 95% 1.33-2.00) ו-1.18 (CI 95% 1.05-1.32), בהתאמה.

לסיכום, תלונות על כאבי ראש ומחלות כיב בדרכי-העיכול היו שכיחות יותר בקרב תושבי היישובים שנמצאו תחת איום טרור מתמשך. מימצאים אלה יכולים לרמז על ביטוי גופני כתגובה לעקה ולאלימות.

קובי פלג^2,1, שרון גולדמן¹

¹המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה מכון גרטנר, תל-השומר, רמת-גן, ²החוג לרפואת אסון, בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל-אביב

מדי יום, נוסעים כ-280,000 תלמידים בישראל לבית-הספר וחזרה ברכבים להסעת תלמידים. על-מנת להגביר את בטיחות התלמידים המוסעים בהסעות תלמידים, הותקנו תקנות מחייבות ב-61.9.200 להתקנת חגורות מותניים (חגורות אגן) בכל רכב להסעת תלמידים [2,1]. בישראל, מחוקקים חוקים מתוך כוונות טובות, אך לעיתים מבלי לבדוק את כל המשמעויות לעומקן. בתקנת תעבורה 364א נקבע, כי סוג החגורה  הנדרשת ברכב להסעת תלמידים היא "חגורות מותניים או חגורות אחרות שהותקנו בו לפי תקנות אלה" [2].

המטרה בעבודה הייתה לסקור את הסיפרות בעולם בתחום חגירת חגורות בהסעות תלמידים באוטובוסים, מתוך מגמה לאתר האם קיימים סיכוני היפגעות לחוגרי חגורות מותן, ואם קיימים סיכונים – מהי רמת הסיכון ומה משמעותו. נסקרו למעלה מ-50 מחקרים, מאמרים וניירות עמדה בתחום היעילות של חגורות בטיחות, תוך שימת דגש על הסעות תלמידים.  

על-פי הנתונים בסיפרות המקצועית, עלולות התקנות החדשות להביא לתוצאות קשות יותר מהמצב הקודם. חגורות בטיחות מיועדות למנוע את הפגיעה בנוסע ברכב בעת תאונה. במחקרים רבים לא הוכחה יעילותן של חגורות בטיחות בנסיעה באוטובוסים. נמצא שחגורות מותן בלבד מגבירות את הסיכון להיפגעות קשה בקרב ילדים גם כתוצאה מתאונת דרכים קלה, מאחר שמבנה גופם של ילדים אינו מפותח מספיק על-מנת לקלוט את עוצמת הכוח של חגורות המותן, ועלול לגרום לפציעות פנימיות, פציעות עמוד-שידרה, חבלות בטן ופגיעות ראש. ה- NHTSA דיווח, כי חגורות מותן אינן יעילות במניעת פגיעה בקרב ילדים הנוסעים באוטובוס. ילדים מצויים בסיכון גבוה פי 2-3 להיפגעות קשה כשהם חגורים בחגורת מותן בלבד [3]. לעומת זאת, חגורות צולבות (חגורות כתף-מותן) עשויות להקטין את הסיכון לפציעות בטן ב-50% לערך בהשוואה לחגורות מותן [4].

לסיכום, כנראה שכוונתם של קובעי המדיניות הייתה להתקין תקנות שמטרתן לצמצם היפגעות ותמותה. אולם חסכים בבדיקה מקצועית רחבה ומעמיקה הביאו להחלטה המחייבת חגירת בחגורות מותן בהסעות תלמידים. החלטה כזו על-פי תוצאות מחקרים בעולם גורמת לסיכון גבוה יותר להיפגעות בקרב תלמידים.

שמואל רייס¹, אמנון להד²

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית בירושלים ושירותי בריאות כללית

המטרה בקווים מנחים ((Clinical practice guidelines אלו היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מחקר (Evidence-based) לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. עד כה לא פורסמו בישראל הנחיות שכאלו, וההנחיות הקודמות עסקו בכג"ת חד בלבד.

השנה מופצות הנחיות קליניות לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני (להלן כגת"כ)¹ על-ידי הר"י. במאמר זה מובאת תמצית ההנחיות לאיבחון וטיפול בכגת"כ בלתי סגולי. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות המחקרית, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב- מקצועית מן השורה הראשונה בטיפול וחקירת התחום. התוקף יישמר בכפוף לעדכון עיתי של הקווים המנחים, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

רון גרינברג¹, רפאל איטח¹, רועי דקל²

¹המח' לכירורגיה כללית א', ²המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עצירות מהווה תלונה שכיחה במדינות המערב; ההערכה היא כי 20% מהאוכלוסייה הכללית לוקה בעצירות. בעיה זו שכיחה יותר במבוגרים, ודווח על עלייה בשכיחות מגיל 65 שנה. Higgins ו- Johansonוחב' [1] דיווחו על יחס גברים לעומת נשים של 2.2:1. עצירות מוגדרת כראשונית כאשר הבעיה נובעת מזמן מעבר ממושך של הצואה לאורך הכרכשת (Colonic inertia) או עקב הפרעה בהתרוקנות החלחולת, עם זמן מעבר תקין לאורך הכרכשת. עצירות משנית זו מלווה במצבים רפואיים שונים, כגון תת-תריסיות, טיפול בתרופות, סוכרת, פרקינסון ועוד. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת התהליכים הפיזיולוגיים והפתופיזיולוגיים הגורמים להליך צאייה תקין ולא תקין. תהליכים אלו כוללים זמן מעבר תקין בכרכשת, תחושה תקינה של צורך בצאייה, ויצירת הכוח הדרוש להתרוקנות בחלחולת ובתעלת פי-הטבעת בשילוב עם פעילות סינכרונית של שרירי ריצפת האגן והרפיית הסוגרים. הפרעה באחד מהמנגנונים הללו יכולה לגרום לעצירות. תיסמונת חסימת הצאייה (Obstructed defecation syndrome) נגרמת לרוב כתוצאה מהפרעה בפעילותם התקינה של שרירי ריצפת האגן או מהפרעה אנטומית בין אברי האגן הגורמת להפרעה בהתרוקנות החלחולת. זוהי תופעה נפוצה, אשר שכיחותה באוכלוסייה הבוגרת מוערכת בכ-7% ומהווה עד כשליש מסך כל הלוקים בעצירות. מכיוון שכיום ניתן להציע ניתוחים ייחודיים כפיתרון לרבים מחולים אלו, נודעת חשיבות גדולה לכך שאנו כרופאים נזהה בדיוק המיטבי את הגורם המדויק לעצירות. במאמר זה נסקרים ההגדרות, התסמינים, המנגנונים הגורמים לתיסמונת, ואפשרויות האיבחון והטיפול בתיסמונת חסימת הצאייה.

יונתן שטרייפלר, רונן לקר, דוד טנה, בלה גרוס, יאיר למפל, נתן בורנשטיין בשם האיגוד לנירולוגיה בישראל

האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, וכרוך בגרימת נכות קבועה בשיעורים גבוהים. המאמצים הרבים הנעשים מזה שנים למניעתו הובילו להתפתחויות משמעותיות בתחומי האיבחון והטיפול, ובעקבות כך פורסמו המלצות עדכניות באירופה ובצפון-אמריקה. בישראל פורסמו הנחיות לגבי הטיפול באירוע מוח חד, ולגבי הגישה הכללית והתרופתית למניעה ראשונית ומשנית של אירוע מוח.

במאמר זה מושלמות ההנחיות הקליניות לגבי הגישה למניעה ראשונית ושניונית של אירוע מוח חד בתחומי הטיפול הפולשני, במצבים שבהם הטיפול בתרופות אינו מספק מענה הולם.

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.

ארנה טל^2,1, נדב שפר^3,1, שרונה וקנין²

¹משרד הבריאות, ²המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, ³המכללה האקדמית יהודה ושומרון, אריאל

השילוב בין התפתחות מהירה של טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, התגברות הצרכים והדרישה המתמדת של שירותי רפואה מתייקרים, מביא למתח במערכת הבריאות. מצב זה מחייב הקצאה זהירה של טכנולוגיות העשויות להביא לעלייה בהוצאה לבריאות.

הגבלת מספר המכשירים עתירי העלויות היא אחת השיטות לבלימת ההוצאה. לא אחת נמתחת ביקורת על שיטת ההקצאה של טכנולוגיות יקרות מצד המיניסטריון, ועלה הצורך בבחינת מדדים ייעודיים מייצגים לדירוג צרכים או חלוקת המשאבים. סקירת הסיפרות לא העלתה מדדים מתאימים שיאפשרו החלטה מושכלת, ולפיכך, המטרה בעבודה זו הייתה בחינת מדדים העיקריים להקצאת מכשירים אלה וחשיבותם היחסית כמנגנון רגולציה לאומית.

נערך סקר מובנה בקרב 50 משתתפים ממשרד הבריאות (מעריכי טכנולוגיות וכלכלני בריאות), חוקרים בתחומי מדיניות בריאות וסוציולוגיה של הבריאות, פסיכולוגים, אפידמיולוגים, רופאים קלינאים (רדיולוגים ורופאים כלליים), אחיות ומשתתפי "פרלמנט הבריאות".

נמצא, כי קיים הבדל בחשיבות של מדדים שונים בתהליך קבלת ההחלטות, ומדדים מסוימים דורגו כבעלי חשיבות גבוהה יותר. מדדים בדירוג חשיבות גבוה הם: תפקיד המוסד בחירום, היקף הפעילויות, קיום חלופות ותמהיל הבדיקות. השלכתם של מדדים בדירוג חשיבות בינוני (ניצולת המכשירים, פיזור גיאוגרפי, מספר מיטות אישפוז, והתמחות קלינית) ודירוג נמוך (מאפייני האוכלוסייה, הכשרה מקצועית ושיקולי מדיניות נוספים), היא מצומצמת.

הגבלת מספר המכשירים המיוחדים (CON) והגדלת ניצולם, מהווים מנגנון לבלימת עלויות במערכות בריאות. השיקולים לבחינת הקצאה של מכשירים כוללים מדדים בעלי רמת חשיבות שונה.

לסיכום, קביעת המשקלות של מדדים אלה עשויה להוות דגם משוקלל לקביעת המדיניות להקצאת מכשירים עתירי עלויות, תוך איזון בין תוצאי בריאות ומקורות.

רפאל איטח, נחום ורבין, יהודה סקורניק, רון גרינברג

המח' לכירורגיה כללית א', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

אדנוקרצינומה של תעלת פי-הטבעת היא נדירה יחסית: שכיחותה מגיעה ל-3%-11% מכלל שאתות תעלת פי-הטבעת. השאת מתפתחת מאחד משלושה מקורות תאים: תאי אפיתל בלוטני המצפים את החלחולת הרחיקנית (Distal rectum) ונפוצים עד לקו המשונן (Dentate line); תאי אפיתל בלוטני המצפים את בלוטות פי-הטבעת (Anal glands); נצור פי-טבעת-חלחולת (Ano-rectal fistula). הקשר שבין שאת לנצור פי-הטבעת-חלחולת עשוי להיגרם ממספר פתולוגיות: נצור פי-הטבעת-חלחולת כסיבוך של סרטן הכרכשת (Colon cancer) ולאו דווקא באזור החלחולת; שאת שחדרה את כל שכבות הכרכשת ופרצה לעור כנצור; או שאת שהתפתחה כסיבוך של נצור כרוני של פי-הטבעת-חלחולת. אדנוקרצינומה המפרישה מוצין שמקורה בנצור פי-הטבעת-חלחולת (Anorectal fistula) היא נדירה ביותר: דווח על פחות מ-150 פרשות חולים כאלו עד כה בסיפרות הרפואית. האיבחון של שאת המתפתחת בנצור פי-טבעת-חלחולת טמון בהכרת מצבים אלו והסיבוכים של מחלה זו, גם הנדירים שביניהם. הטיפול המקובל בחולים עם שאת המתפתחת בנצור פי-הטבעת חלחולת הוא שילוב מקדים של כימותרפיה וקרינה לאחר כריתת השאת. 

לסיכום, בעבודה הנוכחית מדווח על שתי פרשות חולים בשאת מפרישה מוצין של תעלת פי-הטבעת שמקורה בנצור פי-טבעת-חלחולת כרוני, ונסקרות אפשרויות הטיפול במצבים נדירים אלו.

רונה איגר¹, שמעון רייף², אילה ירון², יורם בויאנובר³

¹מרכז שניידר לרפואת ילדים, ²מרכז רפואי סוראסקי, בית-חולים דנה לילדים, ³מרכז רפואי שיבא, בית-חולים לילדים על שם לילי ספרא

* עבודה זו בוצעה במיסגרת עבודת הגמר לתואר D.M בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל- אביב

הזנה דרך צינורות הממוקמים במעי יעילה כתמיכה תזונתית בחולים חסרי יכולת לאכול, אך עם מערכת עיכול  תקינה. עד שנת 1980, ניתוח היה הגישה המקובלת להכנסת גסטרוסטום. לעומת זאת, בשני העשורים האחרונים – מאז הופיעה שיטת הגסטרוסטומיה האנדוסקופית המילעורית ה-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) – היא החלה להפוך בהדרגה לשיטה הנפוצה יותר.

העבודה נועדה לבדוק את ההוריות לביצוע השיטה בילדים, גילאי הילדים המטופלים, אופן הביצוע והתוצאות, ובכך לבחון את יעילות השיטה בילדים.

הנתונים נאספו באופן רטרוספקטיבי על פי מידע שנמצא בתיקים, כולל בדיקת רופא, ובנוסף מילוי שאלון על ידי ההורים. נסקרו בעבודה 52 ילדים שעברו פעולת במרכז הרפואי סוראסקי ובבית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא במרכז הרפואי שיבא. נסקרו פרטי הילדים (כולל גיל, מוצא ומין), מהלך הפעולה, ההוריות לביצוע, המבצעים, מקום הביצוע, הסיבוכים ויעילות השיטה – כל זאת על פי הערכת ההורים ועל פי משקל הילד. בנוסף, נבדקו סוג ההרדמה שניתנה לילד, האנטיביוטיקה, מספר הילדים שבהם ה- PEG נותר קבוע, סוג התזונה, מספר הכישלונות בהחדרת הצינור ומספר הילדים שעברו פונדופליקציה.

הגיל הממוצע עמד על 5.4 שנים. בקרב 96% מהילדים עברה הפעולה בהצלחה. ההוריות השכיחות ביותר לביצועה  היו הפרעה בשיגשוג (35%) וליקוי נירולוגי (31%). בקרב 56% מהילדים הוכנס הגסטרוסטום על ידי גסטרואנטרולוגים בלבד. כאשר המבצעים היו גסטרואנטרולוגים בלבד, נרשמו שיעורי סיבוכים נמוכים לעומת גסטרואנטרולוג ומנתח (20.8% לעומת 52.6%, בהתאמה). בקרב 57% מהילדים לא נרשמו סיבוכים. כאשר הופיעו סיבוכים הוגדרו רובם כקלים (כאבי בטן, בחילות והקאות, החזר קיבה-ושט).

לסיכום, על פי תוצאות עבודה זו נמצא, כיPEG  מהווה שיטה עם רמת פולשניות נמוכה ביותר, הכרוכה בשיעור נמוך של סיבוכים קשים ומהווה דרך חשובה ביותר למתן מזון לילדים הזקוקים להזנה ישירות למערכת העיכול.

אופיואידים הם אבני פינה בטיפול בכאב ממקור ממאיר ובשנים האחרונות גם בכאב ממקור שאינו ממאיר. מידת צריכת המורפין של כל מדינה מהווה על-פי אירגון הבריאות העולמי סמן חשוב לאיכות הטיפול בשיכוך הכאב. בקרב כמחצית ממדינות העולם קיימת צריכה נמוכה ואף אפסית של מורפין.

המטרה במאמר הייתה לבחון את השינוי במגמות צריכת אופיואידים בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית (שבכ"ל)¹ במשך חמש שנים (2000-2004) בישראל.

לשם כך הופקו ממאגרי המידע המחשביים של שבכ”ל נתוני ניפוק של תכשירי האופיואידים המאושרים לטיפול רפואי במדינת ישראל בין השנים 2000-2004. הופקו גם נתונים דמוגרפיים של החולה ונתונים על תחלואה (כאב ממקור ממאיר או כאב כרוני שאינו ממקור ממאיר).  בניתוח הנתונים נעשה תרגום לשווה ערך מינון מורפין הניטל בדרך פומית (Oral morphine equivalents), על-מנת שניתן יהיה להשוות את צריכת האופיואידים של התכשירים השונים (הידרומורפון, מטאדון, פנטניל, אוקסיקודון).

בין השנים 2000 ו- 2004 נמצאה עלייה של 68% בסך מ"ג המורפין שנצרך בשנה (מ- 56.4 ק"ג ל- 94.9 ק"ג) ובמ"ג מורפין לנפש (מ-15.7 ל-25.3 מ"ג). סך כמות מורפין למירשם עלתה מ-   834.2מ"ג ל- 892.9 מ"ג. מספר החולים שקיבלו מירשם לאופיואידים גדל פי 1.47 (מ- 18,551 ל- 27,302) כשבאותו זמן עליית מספר המבוטחים הייתה קטנה יותר משמעותית (בכ-4% בלבד). בבחינת מאפייני החולים לא נמצאו לאורך השנים הבדלים משמעותיים במין ובגיל של מקבלי האופיואידים. בהשוואת צריכת האופיואידים בין חולים עם כאב  ממקור ממאיר לחולים עם כאב כרוני שאינו ממאיר, נמצא כי בשנת 2004, חולים עם כאב ממקור ממאיר צרכו מינון הגבוה פי 2.74 לחולה לעומת חולים עם כאב ממקור שאינו ממאיר (6110.8 מול 2225.6 מ"ג/חולה בשנה).

לסיכום, מהנתונים ניצפתה מגמת עלייה בטיפול באופיואידים בשבכ”ל בישראל. עלייה זו מהווה סמן לשיפור הטיפול בשיכוך כאב על-פי מדדי אירגון הבריאות העולמי.

______________________________

¹ שבכ"ל – שירותי בריאות כללית.
 

ירידה בשליטה בסוגר פי-הטבעת יכולה לגרום לפגיעה ניכרת באיכות-החיים ולמבוכה ניכרת. פגיעה ביכולת השליטה שכיחה יותר בנשים בגיל המבוגר ויכולה לפגוע בשיעור ניכר מאוכלוסייה זו, אולם חלק ניכר מהלוקים בקושי בשליטה ביציאה אינם פונים לטיפול, אם מחמת המבוכה ואם מחוסר ידיעה על אפשרויות הטיפול. בירור טרם הטיפול נועד להעריך את המיבנה האנטומי והתיפקוד הפיזיולוגי של ריצפת האגן, החלחולת ופי-הטבעת, ולעמוד על מידת חומרת הפגיעה בשליטה ומידת ההשפעה על איכות חיי המטופל. הערכה טרום-טיפולית נכונה היא הבסיס לבחירה של אפשרות הטיפול הנכונה והתאמתה לכל מטופל.

במצבים של אי-נקיטה קלה עד בינונית ניתן לטפל באמצעים לא פולשניים, כגון התאמת תזונה ומשוב ביולוגי (ביופידבק). קשת הטיפולים הפולשניים כוללת טיפולים קלים יחסית, כגון הזרקת חומרים מעבים לשריר הסוגר הפנימי או עיבויו באמצעות אנרגיית חום, ועד לניתוחים לשיחזור סוגר פי-הטבעת באמצעות מתלה שריר גרציליס או תותב מלאכותי סביב פי-הטבעת. סקירה זו נועדה להציג את אפשרויות הטיפול באי-נקיטה בסוגר פי-הטבעת, תוך שימת דגש על שיטות טיפול חדשניות המרחיבות את אופק הטיפול בחולים אלו.
 

קרע בכיסת שקע-הברך (Popliteal cyst) היא תופעה ידועה ומוכרת המתרחשת בנסיבות שונות, כגון עבודה מאומצת או פעילות ספורטיבית. במאמר להלן מובאת פרשת חולה ממוצא בדואי שניזוק בברכו. הפגיעה התבטאה בכאב ובהתהוות קרע בכיסה של שקע-הברך, עקב מאמץ גופני בלתי שגרתי – תפילה בתדירות גבוהה בחודש הרמאדאן.

הטיפול ב-N-acetylcysteine (NAC) למניעת נפרופתיה ניגודית (משנית לחשיפה לחומר-ניגוד) בחולים עם הפרעה בתיפקודי הכליות שנוי במחלוקת, למרות קיומם של מחקרים אקראיים מבוקרים ומטה-אנליזות. חוסר ההתאמה בין המחקרים השונים נובע מקיום הגדרות שונות לאי-ספיקת כליות, מחוסר אחידות בסוג, במינון ובתדירות החשיפה לחומר-הניגוד שנחקר, מסוגי הדימות השונים ומקיום אפשרי של סיבות אחרות לאי-ספיקת כליות חדה.

במחקר זה בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של כל החולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3, שעברו צינתור כלילי בבית-החולים שערי צדק בין ינואר 2000 ועד ינואר 2004. בקבוצת החולים שנסקרה הושוותה היארעות נפרופתיה ניגודית בין חולים שטופלו לבין אלו שלא קיבלו טיפול מונע ב-NAC.

נאספו סך-הכל 189 חולים עם אי-ספיקת כליות מדרגה 3 שעברו צינתור כלילי. כל החולים טופלו בנוזלים בריכוז 0.9% או 0.45% לפני הצינתור. מבין החולים 83 קיבלו טיפול מונע ב-NAC לעומת 57 שלא קיבלו טיפול זה. מבין 57 החולים שלא טופלו ב- NAC, 11 פיתחו פגיעה חדה בכליות (19.3%). בקבוצה שכן טופלה ב-NAC, 6 מתוך 83 פיתחו פגיעה חדה בכליות (7.2%). ההבדל בין הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P<0.05). תשעה-עשר חולים עברו צינתור כלילי פעמיים או יותר. בחולים אלו לא נמצאו מאפיינים קבועים שניבאו את הסיכון ללקות באירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות, בין אם טופלו ב-NAC ובין אם לאו.

בסקירה זו ניצפה שמתן מונע של NAC בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3 הקטין משמעותית את שיעור התפתחות הנזק החד לכליות. היארעות פגיעה חדה בכליות בחולים אלו לא ניבאה פגיעה נשנית בכליות בעקבות צינתור כלילי נוסף. כמו-כן, לא ניצפה גורם-סיכון שניבא את הסיכוי לאירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות.
 

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מחלה נפוצה עם נטייה להתפשטות בעולם. מבחינה פיזיולוגית, במחלת ריאות חסימתית כרונית נגרמת הפרעה באיוורור ובחילופי גזים בריאות. בבדיקות מעבדה יכולה לחול עלייה בדו-תחמוצת הפחמן עם ירידה הדרגתית בערכי החמצן וה- pH בדם העורקי, וכתוצאה מכך חלה עלייה במקטעי שטח מת פיזיולוגי.

חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידה לטיפול נמרץ. על-מנת לנבא את משך ההנשמה עלה הרעיון לבדוק את היחס בין מקטע שטח מת פיזיולוגי למשך ההנשמה ולהתבסס עליו כמדד פרוגנוסטי.

נכללו במחקר 49 חולים מונשמים על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם דגימות דם לגזים בדם העורקי, נבדק PECO2 באמצעות מכשיר Datex S/5 ובהמשך חושב מקטע של שטח מת פיזיולוגי – Dead space fraction  על-פי המשוואה על-שם Bohr. העיבוד הסטטיסטי של הנתונים נעשה באמצעות תוכנת ה- SPSS-11.

נמצא, כי החולים שנכללו במחקר היו מונשמים לפחות מ-5 עד 161 שעות (ממוצע 40±47). בנוסף למדדי המעבדה כמו גזים בדם העורקי, נמדד הערך של דו-תחמוצת הפחמן באוויר הנשאף וחושב הערך של DSF. ערכי ה- DSF שהתקבלו נעו בין 0.22 לבין 0.74 (ממוצע 0.119±0.489). לא נמצא קשר בין ה-DSF לזמן ההנשמה, מימצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולים הללו או לניבוי הפרוגנוזה ותקופת ההנשמה.

לסיכום, מקטע של שטח מת פיזיולוגי (Dead space fraction) אינו יכול להוות מדד פרוגנוסטי למשך ההנשמה בחולים עם אי-ספיקת נשימה חדה על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית.
 

אלכסנדר שפלר¹, אנדריי גרמיצקי² , מיכאל ויינריב¹, גיורא טיקוצ'ינסקי¹, משה שלו¹, סנטיאגו ריכטר¹, נחום ארליך², איוון שוורץ³, אילן ליבוביץ¹

¹המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה חדרה, ³יח' הטראומה, המח' לכירורגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

הגישה המסורתית לטיפול בחבלות חודרות בכיליה היא ניתוח. בשנים האחרונות, בעקבות ההצלחה בטיפול שמרני בחבלות כיליה קהות, חל שינוי הדרגתי בגישה הטיפולית גם בחבלות חודרות, עם נטייה לטיפול שמרני בחולים נבחרים. בסיפרות הרפואית בישראל חסר מידע אודות פגיעות חודרניות בכיליה והטיפול בהן. לכן ראינו לנכון לנסות ולאפיין את הפגיעות החודרניות בכיליה מניסיוננו ולזהות את הגורמים המשפיעים על הצלחת הטיפול השמרני בחולים אלו.

נתונים נאספו רטרוספקטיבית מן הרשומות הרפואיות של כל הפצועים שלקו בחבלות חודרות בכיליה בין השנים 1994- 2004. בסך-הכל אותרו 18 פצועים שלקו בפגיעה חודרנית מבודדת בכיליה או כחלק מפגיעה רב-מערכתית בשני מרכזים רפואיים (מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא – 13 חולים ומרכז רפואי הלל-יפה, חדרה – 5 חולים). הנתונים כללו מידע לגבי מנגנון הפגיעה (ירי או פגיעת דקירה), הימצאות דם בשתן, מצב המודינמי, צורך בעירוי-דם, גורל הכיליה, סיבוכים ניתוחיים ובתר-ניתוחיים. חומרת הפגיעה בכיליה דורגה על-פי הסיווג המקובל על-ידי האיגוד האמריקאי לכירורגיה וטראומה. טופלו 18 פצועים עם חבלות חודרניות בכיליה. הגיל הממוצע היה  22.5 שנה (טווח 15-40 שנה). מנגנון החבלה היה פצע דקירה בעשרה ופצע ירייה בשמונה. בתשעה (50%) היו חבלות נילוות שחייבו ניתוח בטן. בעשרה פצועים (55.5%) טופלה הפגיעה הראשונית בכיליה באורח שמרני (ארבעה נזקקו לניתוח בטן לתיקון חבלות נילוות בלי חקירת הכיליה). בכל הפצועים אשר טופלו שמרנית נשתמרה כיליה תיפקודית. בשמונה פצועים (44.5%) טופלה החבלה בכיליה ראשונית בניתוח, ובמחציתם הסתיים המהלך באובדן הכיליה החבולה. כל הפגיעות בדרגה I-II טופלו שמרנית. כל הפגיעות בדרגה V טופלו בניתוח. בפגיעות בדרגה III טופלו שלושה שמרנית ושניים נותחו. בפגיעות בדרגה IV – מחציתם טופלו שמרנית ומחציתם נותחו. לסיכום, בעבודה זו מדווח על טיפול שמרני מוצלח בחבלות חודרניות בכיליה בעשרה מתוך שמונה-עשר פצועים. נתון זה גבוה מעט מהמדווח בסיפרות. רק חולה אחד מן הקבוצה שטופלה שמרנית נזקק לניתוח לתיקון הכיליה בשלב מאוחר יותר, ובכל החולים נשתמרה כיליה מתפקדת. מחצית מן החולים שנותחו ראשונית איבדו את הכיליה החבולה. טיפול שמרני מהווה אפשרות ממשית למרבית החבלות החודרניות הקלות ובחולים נבחרים עם חבלות חודרניות בדרגה III ו- IV  אשר מבטיחה שימור מרבי של תיפקוד הכיליה הפגועה, ללא סיבוכים משמעותיים.