תוצאת חיפוש

נעה ברר-ינאי¹, משה לשנו^3,2, לורט הרציאנו⁴, נעמי ויינטרוב^5,3

¹המח' לנפרולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²הפקולטה לניהול רקאנטי אוניברסיטת תל-אביב, ³והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המח' לתביעות רפואיות, קופת -חולים לאומית, תל-אביב, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה ולסוכרת, מרכז רפואי שניידר לילדים, פתח-תקווה

העלייה החדה בשיעור הסוכרת כסיבה למחלת כליות סופנית (ESRD), וכתוצאה מכך הצורך בטיפול חלופי בכליות (דיאליזה), מטילים מעמסה כלכלית כבדה על שירותי הבריאות, וזאת בנוסף למחיר שגובה המחלה בחיי אדם. בניסויים קליניים נמצא, כי חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARBs) יעילים יותר מאשר טיפול מסורתי ביתר-לחץ-דם (להלן, יל"ד) במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות שמסוכרת. למרות מימצאים אלה, תרופות מסוג ARB בישראל אינן מהוות קו ראשון לטיפול במצב זה.

המחקר הנוכחי נועד לבחון את יחס העלות-תועלת של טיפול ב-ARBs במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. לשם כך בנינו דגם מרקוב ובו ערכי תועלת לכל שלב של מחלת הכליות שמסוכרת.  ההסתברות למעבר ממצב אחד למשנהו התבססה על פירסומים בסיפרות. חושבה תוחלת-החיים מתוקננת לאיכותם (QALY-Quality Adjusted Life Year). כמו-כן בוצע ניתוח רגישות. ההערכה הכלכלית התבססה על נתונים ממערכת הבריאות הישראלית.

הטיפול לאורך שלוש שנים ב- ARBs הביא ל-QALY גבוה יותר מאשר הטיפול המסורתי ביל"ד (2.63 לעומת 2.59), ועלותו הייתה נמוכה יותר (36,678 ש"ח לעומת 39,932 ש"ח). ההבדל בעלות על-פני עשור הגיע ל-50,000 ש"ח, עם ירידה של 20% בשיעור המטופלים שפיתחו ESRD. בניתוח רגישות הודגם, כי תוצאות אלה תקפות בטווח גילאים רחב.

מתוצאות אלה עולה, כי לטיפול ב- ARBsלעיכובESRD  יש יחס עלות-תועלת חיובי, ואנו ממליצים לפיכך לשקול טיפול ב- ARBs כקו ראשון בטיפול במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם.

סכסוכים משפטיים בעניינים שברפואה, כגון בתביעת פיצויים בגין נזקי גוף או בגין רשלנות רפואית, מוכרעים, בין השאר, בסיוע מומחה בתחום הנדון. בעלי הדין ובאי-כוחם, כמו גם בית-המשפט והמושבעים (במקום שבו הם קיימים), חסרים השכלה רפואית, ועליהם להסתייע בשירותיו של המומחה בתחומו, התורם בהבאת ראיות, בפירושן ובהכרעת הדין. לרוב, בסכסוכים בעניינים שברפואה, מצרף כל אחד מבעלי הדין חוות-דעת של מומחה מטעמו, כך שלפני בית-המשפט מונחות שתי חוות-דעת סותרות של מומחים בתחום הנדון, הנשענות ביסודן על אותה מסכת עובדתית. הרופאים המומחים המעידים במשפט מקבלים שכר עבור השירות שהם נותנים לבעלי הדין או לבית-המשפט אם מונו על-ידו. הקשר הכלכלי בין בעל הדין לעד הרפואי המומחה זכה לא אחת לביקורת הן במערכת הרפואית והן במערכת המשפטית. לפיכך, נעשים בעולם ניסיונות ל"מיסוד" ו"האחדה" של עדויות רופאים מומחים, על-מנת להתגבר על הביקורות המוטחות על רופאים שכאלה. בסקירה זו מפורטות כמה מן הטענות כלפי הרופא כעד מומחה לצד כמה מן הפיתרונות המתגבשים ובכלל זה הצעתם של המחברים.

מרדכי רבינוביץ'^1,2, דן גרינברג², יהושע שמר^1,3,4

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ²המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות ברפואה, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות בריאות, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל- אביב, רמת-אביב

על רקע העלויות הגדלות והולכות שעימן מתמודדות מערכות בריאות בעולם, ולנוכח הקצב המהיר של פיתוח טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, מספר גובר והולך של מדינות מבצעות הערכות כלכליות, ובמיוחד ניתוחי עלות-יעילות, לצורך קבלת החלטות על מימון ציבורי של טכנולוגיות רפואיות חדשות. התבססות על מחקרים מסוג זה מצריכה קביעת מדד חיצוני (ערך סף) ליחס עלות-יעילות, שמתחתיו יומלץ על מימון הטכנולוגיה. למרות שערך סף ליחס עלות-יעילות משקף את אמת המידה הציבורית לשווייה של שנת חיים באיכות-חיים מלאה, הרי שערכי הסף המקובלים כיום נקבעו ברובם באופן שרירותי. בעבודות שנסקרו בהן מאות מחקרי עלות-יעילות נמצא, כי ערך הסף הנפוץ ביותר הוא 50,000 דולר ארה"ב לתוספת QALY (שנת חיים באיכות-חיים מלאה). ערך זה משקף את העלות ל-Medicare בארה"ב לתוספת QALY במימון טיפולי דיאליזה לחולי אי-ספיקת כליות.

במערכות בריאות בעולם, כמו גם בישראל, לא יושמו במפורש ערכי סף ליחס עלות-יעילות. בחלק מהמדינות קיים סף מרומז, שמעליו לרוב לא יאושר מימון ציבורי של טכנולוגיה רפואית. בבריטניה ואוסטרליה עומד הסף

המרומז על כ- 50,000 עד 60,000 דולר ארה"ב ל- QALY. הועלו הצעות לקבוע ערכי סף מבודלים למדינות שונות, בהתאם לעושרן היחסי, ולסוגי מחלות וטיפולים שונים, כגון סף גבוה יותר לתרופות מצילות חיים.

בקביעה מפורשת של ערך סף ליחס עלות-יעילות גלומים מספר יתרונות: סיוע למקבלי ההחלטות בשיפור העקביות והשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות, שיפור השוויוניות, היעילות ואמון הציבור בהחלטות. חסרונות השיטה כוללים אפשרות הפיכת תהליך קבלת ההחלטות למכני, ללא התחשבות בשיקולים אתיים, כגון חומרת המחלה, קיומה של חלופה לטיפול והעלות לפרט. נראה כי אימוץ ערך-סף "גמיש", אשר אינו מהווה מדד קשיח, יחיד ובלעדי לצורך קבלת ההחלטות, הוא הפיתרון לחסרונות אלה.

ההערכה הרווחת היא, כי בעתיד תעמיק ההתבססות על ערכי סף ליחס עלות-יעילות, אשר ייקבעו בקונצנזוס חברתי.

אסף טוקר^2,1, חיים ראובני^2,1, צבי פרי¹, יריב דורון¹

¹אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, המח’ לניהול מערכות בריאות, ²המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, חטיבת הילדים

המטרות במחקר הנוכחי היו הערכת ידע של סטודנטים לרפואה והצורך שלהם בקבלת מידע אודות עלויות של בדיקות מעבדה, הליכי דימות וטיפולים. זהו מחקר חתך רוחב, שנערך בתחילת שנת הלימודים תשס"ה. המחקר נערך באמצעות שאלון אנונימי למילוי עצמי שהופץ ונאסף בקרב כל הסטודנטים בין השנים א’-ו’ בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. מילאו את השאלון 269 סטודנטים (היענות של 70%). בממוצע, פחות מ- 10% מהסטודנטים העריכו נכון (בטווח טעות של עד 10% מהעלות האמיתית) את העלויות של בדיקות מעבדה, הליכי דימות וטיפולים שכיחים, 69.5% מהסטודנטים לא קיבלו במהלך לימודיהם מידע אודות העלויות, 81.4% מהסטודנטים הביעו עניין בקבלת מידע שכזה, ו- 66.2% סבורים כי ידיעת העלויות עשויה להשפיע על תהליך קבלת ההחלטות הקליניות שלהם בעתיד.

לסיכום, מתוצאות המחקר עולה, כי: 1) אין התאמה של תוכנית הלימודים בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן-גוריון לצורך של הסטודנטים להתמודדות עם מידע אודות עלויות של בדיקות מעבדה וטיפולים רפואיים; 2) בעידן שבו החלטות קליניות מבוססות גם על מאפייני עלות-תועלת, היכולת להתמודד עם מידע כזה תסייע לרופאים לעתיד לנצל באופן מושכל את המשאבים המוגבלים של מערכת הבריאות; 3) מומלץ לכלול בתוכנית הלימודים של הפקולטות לרפואה בישראל הוראה המשלבת קבלת החלטת קליניות על בסיס של איכות ועלות.

טל עימבר¹, אבי צפריר², אחינעם לב-שגיא¹, אריה הורביץ¹, נרי לאופר², חננאל הולצר¹

¹מח' נשים ויולדות בית החולים האוניברסיטאי של הדסה, הר הצופים, ירושלים, ²מח' נשים ויולדות, בית-החולים האוניברסיטאי של הדסה, עין כרם, ירושלים

אלפי זוגות שהיו עקרים זכו באמצעות טכנולוגיות של הפריה חוץ-גופית להשיג הריונות וצאצאים. כעת,  כשטכנולוגיה זו הפכה יישומית ומרכזית ביותר במיסגרת טיפולי הפוריות, נוצר הצורך להעריך את בטיחותה, והאם התערבות זו בטבע גורמת לעלייה בשכיחות של עוברים וילדים פגועים.

המטרות בסקירה הנוכחית היו להעריך את תוצאות הלידות של ילדים בטכנולוגיות הפריה מתקדמות (In-vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection) בהתייחסות לשיעור המומים מלידה, וההפרעות הכרומוזומיות והגנטיות.

כמו-כן, נסקרת הסיפרות הרפואית בנושא שפורסמה בעולם בשנים האחרונות.

רוב הנתונים שפורסמו עד כה הם ממחקרים תצפיתיים. אין ביניהם נתונים מעבודות אקראיות או סמויות. לרוב קיימות הטיות שונות, כגון היעדר קבוצת בקרה, חוסר אחידות בהגדרות השונות, גורמים מטים (גיל ההורים, הריונות מרובי עוברים, הסיבה לאי-פוריות ועוד). עלייה זו בהפרעות הגנטיות והכרומוזומיות נובעת, ככל הנראה, ישירות מהגורמים האבהיים אשר הביאו לאי-פוריות ולא מהטכנולוגיה עצמה. חלה עלייה קטנה בשיעור המומים מלידה. אין מום סגולי הקשור בטכנולוגיות אלה, ואין מערכת מסוימת בגוף שנגרם לה נזק של ריבוי מומים בעקבות הטכנולוגיות הללו.

לסיכום, ילדים שנהרו בעזרת טכנולוגיות הפריה מתקדמות נמצאים בסיכון מוגבר למומים מלידה ולהפרעות כרומוזומיות בהשוואה לילדים אשר נהרו באופן טבעי. הסיכון בעיקרו נובע מגורמי-סיכון הוריים, אשר קיימים בשכיחות רבה יותר בזוגות הזקוקים לטכנולוגיות אלו כדי להרות. קיימת סבירות גבוהה לכך שהסיבות שהביאו לאי-פוריות הן אלה שמעלות את הסיכון למומים והפרעות כרומוזומיות, בעוד שקשר ישיר לטכנולוגיה עצמה לא הוכח, אך לא ניתן לשלול בוודאות קשר כזה. הזרקת זרע תוך-ציטופלסמית - Intracytoplasmic sperm injection) ICSI) מסתמנת כאפשרות בטוחה לזוגות אשר בלעדיו לא יהיו מסוגלים להרות. הסיכון בזוגות אלו קשור, כנראה, בסיבה הבסיסית של אי הפריון. אך סיכון זה מחייב הערכה טובה והסבר לגבי הסיכון לצאצאים, טרם התחלת הטיפול.

פנחס שכטר¹, מרדכי שמעונוב¹, מרדכי לורברבוים²

¹מח' כירורגית א' ²המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: הישנות מקומית של שאתות בבלוטת התריס, או של גרורות בקישריות לימפה צוואריות בעלות התמיינות טובה, איננה תופעה נדירה. החולים הם צעירים לרוב, בעלי תוחלת חיים ארוכה ומהווים אתגר לטיפול, מאחר שהטיפול המקובל ביוד רדיואקטיבי אינו מספק במיקרים רבים, וכרוך בהפסקת טיפול הורמוני חלופי למשך תקופה ארוכה. רוב החולים נזקקים לניתוח לכריתת השאתות, ניתוח הכרוך בסיבוכים תיפקודיים וקוסמטיים, בנוסף לקושי הטכני הרב האופייני לניתוחים נישנים בצוואר.

מטרות: יישום טיפול חדשני המשלב מתן מנת טיפול של יוד רדיואקטיבי, וניצולו לסימון מדויק, עם ניתוח לאיתור מצבורים קטנים של תאי שאת בעזרת גלאי, ולכריתתם. כך ניתן להסתפק בניתוח זעיר פולשני אחד.

שיטות: הטיפול המשולב כולל הכנת חולה לטיפול יוד רדיואקטיבי (מנת טיפול) תוך ניצול זמן חיים ארוך של יוד זה, ניצולו כסמן של כל הנגעים לשם איתורם בעזרת גלאי במהלך הניתוח. בניתוח המונחה כורתים רק רקמות נגועות ומסומנות, תוך מזעור נזק.

תוצאות: בשני החולים הסריקה שלאחר הניתוח שיקפה כריתה שלמה של הנגעים. יתר על כן, בשני המיקרים הגלאי תוך-הניתוח איפשר כריתה של ריקמת שאת שלא הודגמה במיפוי שלפני הניתוח. לא נרשמו סיבוכים לאחר הניתוח.

מסקנות: הטיפול המשולב המובא להלן בשתי פרשות חולים יעיל מאוד מבחינה אונקולוגית. לאחר יישומו בקבוצת חולים גדולה ובמעקב של מיספר שנים יהווה תוספת חשובה לטיפולים הזעיר פולשניים.

אהובה לוסטיג

מח' שירותי רוקחות, בית-חולים "ברזילי"

רקע: לעתים רחוקות בלבד, מדווח, כחלק מהניהול, על קיום בקרה על עלות התרופות לשם שמירה על מסגרת התקציב. וזאת, חרף העובדה שקיימות שיטות שונות לבקרה שמטרתן להפחית בהוצאות על התרופות תוך הקפדה על כמות התרופות הדרושות למטופל. השיטות כוללות הקצאת תרופות והגבלתן ("ילקוט" תרופות), וכן תוכניות הדרכה לצוות הרפואי לגבי מתן מירשמי תרופות לחולים במגמה לצמצם, ובהתאם לצורך אף לבטל מתן תרופות מסויימות. ברור, כי לכל אחת מהשיטות יעילות מוגבלת.

מטרת העבודה: איתור הגורמים המשפיעים על עלות התרופות, והצגתם בצורה ברורה ונוחה ליישום.

שיטת העבודה: התרופות אשר נבדקו, הוגדרו תחילה (בהתאם לחוק Pareto) ונקבע שכל תרופה שעלותה השנתית עולה על סך 20,000 ₪ תוכנס לקבוצת הבדיקה. כאמור, עלותן של תרופות אלו נוגסות בחלק ניכר מתקציב התרופות של בית החולים. השינוי בכמויות ובעלויות בשנים 2000 ו-2001, נבחן על גבי גיליון מחשבי של Excell. ובנוסף, נבחן גם השינוי בעלות כתוצאה מהאינפלציה, כלומר, עלות התרופות שניתנו למטופלים בשנים 2000 ו-2001, חושבה על פי מחירן בשנת 2000.

תוצאות: בודדו חמישה גורמים עיקריים שהביאו לשינוי בתקציב התרופות בבית החולים: שינוי אינפלציוני, (1%-); הכנסת תרופות חדשות לטיפול (1.9%); הרחבת הצריכה בגין הוריות (אינדיקציות) קליניות חדשות (0.7%); הרחבת שירותים קליניים בבית החולים (3.4%) וצריכה בלתי מבוקרת, של תרופות שכיחות הנצרכות בכמויות גדולות בכל מחלקות האישפוז (8.9%-). כמו כן, זוהו התרופות אשר עלותן היוותה את הנטל הגבוה ביותר על תקציב התרופות של המרכז הרפואי: Antimicrobials (27.5%); תמיסות לעירוי בנפח גדול (11.0%); תמיסות לעירוי בנפח קטן של Sodium chloride (7.8%); זריקות של Tazobactam (Piperacillin & Tazocin) (5.6%); Fluoroquinolones (Ciproxin & Tarivid) (4.7%) וזריקות של Enoxaparine (Clexane) (4.6%).

שיטה זו מאפשרת איתור מהיר, היא פשוטה למדי, ויכולה לסייע ככלי ניהולי לאיתור הגורמים המשפיעים על עלות התרופות. באמצעותה ניתן לגבש תוכנית תקציבית שתענה על הצרכים מחד גיסא ותאפשר בדיקת סבירותן של ההוצאות, מאידך גיסא.

שלמה וינקר^2,1, אשר אלחיאני¹, ששון נקר^2,1

¹כללית שירותי בריאות – מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטה תל-אביב

ידוע כי חלק מהגורמים המשפיעים על הוצאות הבריאות קשורים למטופל, אולם לא ברור אם להכשרה ולרקע של רופא המשפחה יש השפעה על עלויות אלה - וזו המטרה במאמר הנוכחי.

לשם כך השתתפו במחקר כל רופאי המשפחה במחוז המרכז של שירותי בריאות כללית שענו על המדדים הבאים: עבודה שנתיים ברציפות לפחות באותה היחידה לרפואת המשפחה, היות הרופא מומחה ברפואת המשפחה או ללא כל התמחות אחרת ועבודה במירפאה שבה מטופלים 450 בני-אדם לפחות. במחקר חושבו העלויות השנתיות המשוקללות של 1,000 חולים שבטיפולו של רופא אחד, נתוני הרופאים כללו מאפיינים חברתיים-דמוגרפיים, המדינה בה סיימו את חוק לימודיהם, הוותק, מקום העבודה, והדרג המקצועי והניהולי.

השתתפו במחקר 137 רופאים המטפלים ב-268,453 נפשות שעלות הטיפול בהם שוקללה. גילם הממוצע של הרופאים היה 8.0 + 47.4, ובמועד המחקר חלפו בממוצע 8.2 + 22.7 שנים ממועד סיום חוק לימודיהם. רובם סיימו את לימודי הרפואה בברית-המועצות לשעבר (57%) או בישראל (20%). ו-40% מכלל הרופאים היו מומחים ברפואת המשפחה. נמצא, כי העלות הכללית ל-1,000 נפש הייתה נמוכה ב-8.7% בקרב רופאים מומחים בהשוואה לרופאים כלליים (p<0.01). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הגורמים המשפיעים ביותר על הבדלי העלות היו מיקום המירפאה (עלות כללית נמוכה יותר במירפאה כפרית בהשוואה למירפאה עירונית) והתמחות ברפואת המשפחה (עלות כללית נמוכה יותר לרופא מומחה בהשוואה לרופא כללי).

לסיכום, נמצא כי העלות המשוקללת ל-1,000 נפש הייתה נמוכה יותר בקרב מומחים לרפואת המשפחה בהשוואה לרופאים כלליים. כמו-כן, נמצא קשר בין עלות נמוכה לבין עבודה במירפאה כפרית. מימצאים אלה יכולים להשפיע על מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות לעודד התמחות ברפואת המשפחה.

אבי פורת

המח' לרפואה פנימית, מרכז רפואי סורוקה

בימים אלה העלה מישהו את הרעיון לסגור מיטות במחלקות לרפואה פנימית בבתי-חולים ולהעביר את החולים למיטות בקהילה המיודעות לגריאטריה, יש לציין כי זהו רעיון עם הגיון כלכלי, שכן רוב החולים במחלקות לרפואה פנימית הם אכן קשישים, ואם קיימת חלופה לאישפוז במיטות שעלותן נמוכה יותר במסגרת הקהילתית, מדוע לא לנצלה? זהו המשך לקו שבו נטען, כי כל טיפול שניתן להעביר למסגרת הקהילה עדיף על-פני אישפוז. להלן מספר נקודות למחשבה למתלבט:

מדוע מספר הפונים לאישפוז במחלקות לרפואה פנימית עולה והולך? האם אך ורק בשל הזדקנות האוכלוסייה? לו הייתה זו התשובה, אזי הרחבת פתרונות קהילתיים חלופיים לאישפוז נראית סבירה. אולם מסתבר שהגורמים רבים ומורכבים יותר, וניתן לסווגם לארבע קבוצות: חברתיים כלליים; כאלה הנובעים ממיבנה מערכת הבריאות; גורמי קהילה; וגורמים הקשורים לבתי-החולים עצמם.
 

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.

פיטר סמוק, בוריס גורביץ, זהר דותן, דיב זבידה, דניאל גבע וטיבריו עזרי

המטרה במחקר הנוכחי היתה בדיקת המשמעות הקלינית ועלות בדיקות מעבדה ובדיקות עזר כסקר טרום-ניתוחי בחולים צעירים בבית-חולים ציבורי בישראל.

מתוך מטרה לברר את המשמעות הקלינית ביחס לעלות של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות בבית-חולים ציבורי בישראל, נסקרו תיקיהם של 300 חולים צעירים (18-40 שנה) שהוגדרו כ- ASA 1 על פי סולם סיכון ההרדמה של איגוד המרדימים האמריקאי (ASA). משמעות חיובית של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר הוגדרה כשתוצאות הבדיקות הובילו לקביעת אבחנה חדשה, לעיכוב הניתוח או לדחייתו.

מתוך 300 חולים, בקרב 34 (11%) נמצאו בבדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות מימצאים פתולוגיים. בקרב 31 (91%) מהם נמצא קשר ישיר בין הבדיקה הפתולוגית לבין האנאמנזה או מימצאי הבדיקה הגופנית. אצל אף אחד מהחולים לא נמצאה יותר מבדיקה פתולוגית אחת.

מכלל 300 החולים, בשלושה חולים בלבד נקבעה אבחנה שלא היתה ידועה, ומתוכם לחולה אחד בלבד היתה האבחנה שנקבעה בעלת משמעות קלינית.

העלות הכוללת של בדיקות המעבדה ובדיקות העזר הטרום-ניתוחיות לחולים שנכללו בעבודה היתה 114,000 ש"ח.

ניתן היה לחסוך מעלות זו 104,000 (93%) לו היו נמנעים מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות לחולים ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית. אנו סבורים שניתן להימנע מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות בקבוצת החולים הצעירים עד גיל 40 שנה ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית, הזקוקים לניתוחים קטנים, זאת מבלי לחשוף אותם לסיכון נוסף.

Costs and Benefits of Laparoscopic Inguinal Hernia Repair- Is there an Economic Justification?

Dan Greenberg¹, Jochanan G. Peiser²

¹Department of Health Systems Management, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion, ²Operatory Room Directorate and Division of Surgery, Medical Center, Soroka University, Israel

Background: With the recent accelerated development of laparoscopic surgery, it has been applied in all fields of surgery. The main issue today is not the technical ability of performing laparoscopic procedures but rather their justification while considering the disease and cost-benefit aspects.

Objectives: The present study surveys the experience accumulated in recent years concerning the economical aspects of laparoscopic inguinal hernia repair. Issues like length of the surgical procedure, cost, typical complications and recuperation time are being addressed.

Methods: We reviewed controlled clinical trials that compare laparoscopic and open repair of inguinal hernia. Trials that included at least 100 patients and were published in peer-reviewed journals since 1996 were included. Various operative techniques were compared using clinical and economical parameters.

Results: Most studies examined the issues from an institutional or health care system viewpoint and not from a comprehensive societal perspective. Therefore, indirect costs were seldom included. Operative times were longer and direct costs were significantly higher in the laparoscopic approach as compared to conventional open surgery. However, recovery time and return to work were found to occur earlier in patients who underwent laparoscopic surgery.

Conclusions: A shorter recovery time and shorter off-work period after laparoscopic hernia repair could compensate for the increased hospital expenditures. However, this contribution has not yet been completely established and needs further validation by supplementary studies. Other aspects that will have to be evaluated include quality of life and patient satisfaction.

Cost-Effectiveness of Imaging Procedures in Knee Injuries 

Moshe Leshno, Hagai Amir, Dalia Leshno

School of Business Administration, Hebrew University of Jerusalem; Dept. of Orthopedics, Tel Aviv Medical Center; Israel Defense Forces, and Faculty of Management, Tel Aviv University

It is clear to experts in the health care industry that with regard to medical decision-making, considering costs of medical devices is not a good index, but it is highly important to include medical aspects. This approach guarantees an advance and an appropriate method.

We present a cost-effectiveness analysis to target the optimal strategy of how to use medical diagnostic devices in cases of knee injuries. Today, one of the more common medical emergency referrals seen worldwide is in the area of orthopedics, knee injuries in particular. They can harm soft tissue, bone tissue, or both simultaneously. The diagnosis of soft tissue injury is difficult at best. Among the devices helping the clinician make an accurate diagnosis are MRI and ultrasound (US).

We conclude that US is superior to MRI in this condition. This is especially true when the orthopedic examination leads to the suggestion of arthroscopy. The results were not modified, and a sensitive study of the parameters that influence the decision- making process was undertaken. Decision-makers should not consider medical outcome alone, but should take into account the costs. A clinical study should validate the assumption on which this study was based.

Recording Nocturnal Erections and Insurance Claims: Cost-Effectiveness

Ron Peled, Giora Pillar, Y. Berger, Naveh Tov, Nir Peled, Peretz Lavie

Sleep Lab, Gutwirth Building, Technion Medical School, Haifa

Road accidents, work accidents, or other trauma can cause impotence and are frequently followed by insurance claims. During 1990-97 we examined 230 males with such a complaint. All underwent full polysomnographic recordings in the sleep laboratory for 2 nights, during the course of which NPT (nocturnal penile tumescence) was examined with special equipment. It was assessed by an experienced technician following planned awakenings from REM sleep.

In 75 of the 230 subjects (33%), satisfactory erections were observed. In 100 (43%), who experienced at least 3 periods of REM sleep, no erections occurred. These patients were categorized as suffering from organic impotence. In the remaining 55 (24%), the results were inconclusive, with only partial erections or not enough REM sleep periods.

Since a man recognized as suffering from impotence may be awarded large monthly payments for life, these examinations, in our opinion, are an important tool to prevent unjustified claims, and can save the state unnecessary expenses.