תוצאת חיפוש

הקדמה: תאומים עם צוואר רחם קצר בשליש שני להריון נמצאים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת.

מטרות: להשוות טיפול משולב בהתקן תוך-לדני על שם ארבין ותוסף פרוגסטרון תוך-לדני לקבוצת בקרה בהריונות תאומים עם צוואר רחם מקוצר בשליש השני להריון.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי, המשווה בין מטופלות בהריון תאומים בסיכון ללידה מוקדמת עם קיצור צוואר רחם < 25 מ"מ בשבועות 28-16 שטופלו בהתקן צווארי על שם ארבין ובפרוגסטרון תוך-לדני לבין קבוצת בקרה שקיבלה טיפול שמרני.

תוצאות: גויסו 32 הרות בקבוצת הטיפול ו-26 הרות בקבוצת הבקרה, שבוע ממוצע לגיוס 2.2 ± 23 ו-25 ±3.1 ואורך צוואר הרחם בהתקבלות 2.2 ± 14.1 מ"מ ו-13 ±2.1, בהתאמה. שבוע לידה ממוצע לקבוצה הטיפול 3.9 ± 34.4 לעומת 33.4 ±4.1, , p=0.6 בקבוצת הבקרה. שיעור הלידות מתחת ל-28 שבועות בקבוצת הטיפול היה 9.4% לעומת 34% p=0.04 בקבוצת הבקרה.

מסקנות: במחקר רטרוספקטיבי זה, נמצא הבדל סטטיסטי בשיעור הלידות המוקדמות מתחת ל-28 שבועות בקבוצת הטיפול המשולב לעומת קבוצת הבקרה. לא דווח על השפעות לוואי משמעותיות.

דיון: תוצאות מחקר ראשוני זה מוסיפות לממצאים שדווחו בספרות על שימוש בטיפול בהתקן תוך-לדני למניעת לידה מוקדמת בהריונות תאומים עם צוואר מקוצר.

סיכום: נדרש המשך מחקר לבחינת טיפולים למניעת לידה מוקדמות בהריונות תאומים. יש מקום לשקול טיפול משולב בהריונות תאומים בסיכון ללידה מוקדמת בשליש השני להריון.

נערה בת 17 שנים אובחנה עם סרקומה על שם Ewing שמקורה ברקמת הלדן (הנרתיק) הממוקמת באגן הקטן. כחלק מן ההכנות וטרם התחלת הטיפול במחלה, נשקל שימור פוריות על ידי שאיבת ביציות בשלות לשם הקפאתן ושימורן לעתיד. מיקום השאת הקשה על ביצוע הפעולה בגישה לדנית ובהדרכת על שמע, כמקובל. הפתרון שנמצא היה ביצוע לפרוסקופיה שבה הוזזו השחלות אל מחוץ לאגן הקטן והוצמדו לדופן הבטן. פתרון זה אפשר ביצוע מוצלח של שאיבת ביציות מונחית על שמע דרך דופן הבטן. לפיכך, יש מקום לאמץ גישה זו כפתרון לביצוע הפעולה הנדרשת לשימור הפוריות במטופלות עם שאת גדולה באגן שאינה מאפשרת את ביצוע הפעולה בגישה הלדנית המסורתית.

יולנדה בראון-מוסקוביץ'^1,2, אמיר דגן¹ , כוכבה טולדנו^1,2, דורון מרקוביץ¹, עמאר ספורי¹, רימה בישארה-גרזוז¹, מוחמד נפאע^1,2, אלכסנדר רוזין^1,2, מנחם נהיר^1,2, אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,2

1. היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: רמות גבוהות של נוגדנים לאינפליקסימאב (נוגדן חד שבטי ל-αTNF, IFX) עלולות לגרום לירידה משמעותית ברמות IFX ולאובדן יעילות התרופה.

מטרות: להעריך את ההשפעה של מדידת רמות IFX ורמות הנוגדנים לתרופה בטיפול של מחלות שיגרון (ראומטיות(.

שיטות מחקר: רמות של IFX נמדדו באמצעות ELISA, רמות הנוגדנים ל-IFX נמדדו אף הן בשיטת ELISA, עם תבחין כנגד שרשרת למבדה אנושית. נבדק האם קיימת התאמה בין התוצאות לפעילות מחלת המיפרקים (בחולים מגיבים וחולים שאינם מגיבים לטיפול).

תוצאות: 144 בדיקות לIFX- בוצעו ב-91 חולים (גיל ממוצע 50.2 שנים ומשך המחלה 9.9 שנים). בין מגיבים (57 חולים) היו הרמות של IFX גבוהות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים (34 חולים) [ממוצע (חציון) 4.2 מק"ג/מ"ל ((2.3 לעומת 1.1 מק"ג/מ"ל ([(0.45, רמות הנוגדנים ל-IFX במגיבים – 4.59 (1.0) היו נמוכות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים – 13.1 (6.1). רמות גבוהות של הנוגדנים לתרופה ניבאו הפסקת IFX ב-8.8% מגיבים וב-55.9% בקרב לא מגיבים לטיפול. בחולים שלא הגיבו, שבהם רמות התרופה והנוגדנים היו נמוכות, קיצור מרווחי הטיפול הביא לשיפור משמעותי במצבם. בקרב יותר מ-28% מהמטופלים, בדיקות הדם השפיעו על החלטות בנוגע להמשך הטיפול.

מסקנות: בדיקות רמת IFX ורמות נוגדנים חיסוניים לתרופה מספקות מידע שימושי וכלי מנחה במהלך טיפול במחלות שיגרון עם תגובה קלינית לא מספקת. חולים עם רמות IFX נמוכות ורמות נמוכות של נוגדנים לתרופה, עשויים להפיק תועלת מהעלאת מינון התרופה או מהפחתת המרווחים בין הטיפולים. לעומת זאת, בחולים עם מחלה פעילה, רמות IFX זניחות ורמות גבוהות של נוגדנים, יש לשקול מעבר לטיפול ביולוגי אחר, עם מנגנון פעולה שונה.

יעל נעמן, לימור גולדנהירש, אלון בן-אריה

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן

דגימת בלוטות הזקיף (Sentinel lymph nodes) הפכה במרוצת השנים לחלק בלתי נפרד מהניתוח הראשוני במחלות ממאירות רבות, ובראשן סרטן שד, מלנומה, מחלות ממאירות של הראש והצוואר ועוד. השיטה מבוססת על הזרקת חומר צבע ו/או חומר קולואידי רדיואקטיבי למקום השאת, המתנקז לקשריות הלימפה הסמוכות. במקרה של הזרקת חומר רדיואקטיבי, ניתן לבצע מיפוי טרום ניתוח של בלוטות הזקיף. בזמן הניתוח מתבצעת דגימה ברירנית של קשריות הלימפה החיוביות על פני ביצוע כריתה שלמה של כל האגן הלימפטי.

היתרונות בשיטה זו הם הפחתת השפעות הלוואי הכרוכות בכריתת קשריות לימפה נרחבת, לצד שמירה על אמינות ושיעור רגישות גבוה באיתור מעורבות לימפטית של השאת.

בשנים האחרונות, מתרבות העדויות ליעילות ובטיחות שיטה זו גם במחלות ממאירות גינקולוגיות. בסרטן העריה, דגימת בלוטות זקיף מתאפיינת בשיעורי הישרדות והישנות מחלה דומים לאלו שבכריתה שלמה של קשריות לימפה במפשעה שהייתה נהוגה עד כה, בצד הפחתה משמעותית של השפעות הלוואי האופייניות בגפיים התחתונים ובעיקר מניעת לימפאדמה. גם בתחום סרטן צוואר הרחם וסרטן רירית הרחם מצטבר ניסיון ראשוני התומך בשיעור גילוי ורגישות גבוהים. עם זאת, קיימים עדיין מספר נושאים שנויים במחלוקת בנוגע לשיטת המיפוי העדיפה, אתר ההזרקה והבטיחות האונקולוגית של השיטה. המטרה בסקירה זו היא להביא את המידע העדכני בתחום מתפתח זה.

חגית דיאמנט^{1 *}, ראניה עוקבי^1*, מג'די אמטיראת¹, רוסלן סרגינקו², אייל שיינר ¹

*שני המחברים הראשונים תרמו באופן זהה למאמר.

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ושירותי בריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

מטרה: להעריך את שיעורם, מידת הצלחתם ותוצאות הילודים בניסיונות לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי) לעומת ניתוח חיתוך דופן נשנה (Recurrent) בהריונות תאומים.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל הריונות התאומים שקדם להם ניתוח חיתוך דופן יחיד בין השנים 2011-2006. לא הוכללו במחקר נשים עם הוריה רפואית לניתוח חיתוך הדופן. תוצאות באם ובילוד הושוו בין קבוצת ניתוח חיתוך הדופן האלקטיבי לקבוצת ניסיון לידה לדנית. נעזרנו במודל תסוגה מרובה לנטרול ערפלנים.

תוצאות: במהלך 2011-2006 נמצאו 110 הרות שענו על אמות המידה להכנסה למחקר. מהן 22% ניגשו לניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן. שיעור ההצלחה עמד על 77.2%. בשתי הקבוצות לא אירעו קרעים ברחם. לא נמצא הבדל משמעותי או מובהק בין קבוצת הניתוח האלקטיבי לחיתוך הדופן לקבוצת ניסיון היילוד הלדני. טיפולי פוריות נמצאו כגורם סיכון לניתוח חיתוך דופן נשנה, גם לאחר נטרול ערפלנים כגיל היולדת וגיל ההריון.

לסיכום: ניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן עם הריון תאומים נראה כאפשרות בטוחה לאם ולילוד כאחד. טיפולי פוריות הם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך דופן נשנה (חוזר) בהריון תאומים לנשים עם אנמנזה של חיתוך דופן.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הצורך בבדיקות סקירה לגילוי הצרות אי תסמינית בעורקים התרדמניים שנוי במחלוקת. במציאות הקיימת, רופאים רבים (מנתחים, מרדימים, קרדיולוגים, רופאי אף אוזן גרון ונירולוגים) שולחים את מטופליהם באופן שגרתי להערכת נוכחות מחלה בעורקים התרדמניים, טרם הפנייתם לניתוחים שונים, על אף העובדה שתרומתה של בדיקה זו לא הוכחה.

הטיפול בחולים עם היצרות (70% ≤)  תסמינית של העורקים התרדמניים לא השתנה ממועד פרסום מחקר ה-  North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) בשנת 1991, שתוצאותיו זכו להסכמה גורפת מצד המטפלים. מאידך, תוצאות מחקרי ה- Asymptomatic Carotid Atherosclerosis study (ACAS)  ומחקר ה-  Asymptomatic Carotid Surgery  Trial (ACST) לא זכו להסכמה זהה בקרב הקבוצות הרב תחומיות המטפלות בלוקים במחלה של העורקים התרדמניים.

שכיחות היצרות העורקים התרדמניים, בתחום שבין 99%-60% בקרב האוכלוסייה הכללית, היא כ-1%. באף אחד משני המחקרים שהוזכרו לעיל (ACAS, ACST) לא הודגם קשר ישיר בין דרגת ההיצרות של העורקים התרדמניים לבין הסיכון לאירוע מוח – וזאת בניגוד להנחה המקובלת. נמצא, כי מתן טיפול לכלל החולים עם היצרות אי תסמינית מאפשר למנוע רק כ-1% מכלל אירועי המוח.

הנתונים העדכניים בספרות מלמדים, כי הסיכון לאירוע מוח בחולים אי תסמיניים המקבלים טיפול תרופתי מיטבי הוא כ-0.5% בשנה. סיכון זה נמוך יותר מאשר הסיכון לאירוע מוח במהלך ניתוח לטיפול בהיצרות בעורקים התרדמניים.

לנוכח נתונים אלו, נראה כי תרומת בדיקות הסקירה לאיתור היצרות בעורקים התרדמניים, מתוך מטרה לקבוע טיפול עבור חולים אלה, קטנה ביותר וזניחה. בנוסף, כאשר נשקלת היעילות-תועלת של בדיקות סקירה אלה, שעלותן גבוהה ביותר, המסקנה העולה היא כי יש לחדול מביצוען  באופן שגרתי.

סוזנה מוסטפא, מונא מוסטפא, יחיאל בורק, עווד ח'מאיסי ניבאל, מיכאל דויטש, ליאור לבנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: שכיחות הניתוחים לתיקון צניחה של אברי האגן נמצאת במגמת עלייה. ההערכה היא, שאחת מכול שלוש נשים שעברו ניתוח יידרשו לניתוח נשנה בפרק זמן של עד חמש שנים. מבין הסיבות המיוחסות להישנות הצניחה ניתן לכלול הוריה של ניתוח לא מתאים או לחלופין כשל בגישת הניתוח. ניתוח סקרוקולפופקסי תואר לראשונה לפני כ-55 שנים. על מנת לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית נדרשת מיומנות כירורגית גבוהה. לאחרונה הוכנס ליישום הרובוט בניתוחים גינקולוגיים.

המטרה במחקר: דיווח על ניסיוננו בביצוע ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי אודות 100 נשים ראשונות שעברו במוסדנו ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט. נתונים דמוגרפיים, אנמנזה רפואית, משך זמן הניתוח/איבוד דם במהלך הניתוח, סיבוכים במהלך הניתוח ובתקופת ההחלמה בפרק זמן קצר שלאחר הניתוח נאספו מגיליון המטופלות.

תוצאות: גיל ממוצע 60 שנה (77-45 שנים). משך ממוצע של זמן הניתוח היה 177 דקות (טווח של 299-114 דקות), וכמות דם ממוצעת מוערכת במהלך הניתוח הייתה 41 מ"ל (טווח פחות מ-300-25 מ"ל).  שיעור כלל הסיבוכים במהלך הניתוחים היה 4% ותקופת האשפוז לאחר הניתוח נמשכה בממוצע יממה אחת (טווח 6-1 ימים). 

לסיכום: ניסיוננו אודות 100 ניתוחים ראשונים לתיקון צניחה של דפנות הלדן בסיוע רובוט, מעיד על כך שניתוח סקרוקולפופקסי הוא בעל שיעור סיבוכים וכמות דימום נמוכים יחסית, ואף משך האשפוז לאחר הניתוח קצר יחסית. לצורך הערכה של יעילות השיטה נדרש מעקב ארוך טווח אחר המטופלות.

משה ברונשטיין^2,1, עידו שולט^3,1, זאב בלומנפלד^3,1

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הפקולטה למדעי הבריאות והרווחה, אוניברסיטת חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מחבר מכותב:

זאב בלומנפלד

מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם

הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

הקדמה: למרות שמזה למעלה משלושה עשורים הפכה סקירת העל-שמע לחלק אינטגראלי ממעקב ההריון, וחרף ההכרה הבינלאומית בחשיבותה וביכולותיה, אין עדיין הסכמה עולמית בקרב האיגודים המקצועיים לגבי מועד ביצוע הסקירות והגישה המועדפת (דרך הלדן או הבטן).

מטרות: בדיקת גישה אבחונית חדשה לגילוי מומי עובר בהריון בסקירת על-שמע.

שיטות מחקר: סקירה מערכתית בשבועות 17-14 להריון.

תוצאות: בניתוח נתונים מכ-72,000 סקירות מערכות עובר בעל-שמע בגישה לדנית (בין שבועות 17-14 להריון) ומאוחרות (בין שבועות 24-18 להריון), מתברר כי כ-96% מהמומים מאובחנים בסקירה המוקדמת, בשיעור היארעות של 1:50 הריונות, פחות מ-4% מהמומים מאובחנים בסקירה המאוחרת. מעל 99% ממומי הלב ברי אבחנה בסקירה המוקדמת, רובם המכריע מאובחנים בהריונות ללא גורמי סיכון להיארעות מומים.

מסקנות: (1) הסקירה היסודית והמורחבת תתבצע על ידי מומחה שהוכשר לכך, בין שבועות 17-14, רצוי בגישה הלדנית, סקירה זו כוללת גם אקו-לב עובר, (2) מומלץ ביצוע שלוש סקירות על-שמע נוספות במהלך ההריון: אחת בשבוע 7-6 לצורך: תיארוך ההריון, מיקום שק/י ההריון, וידוא חיות העובר/ים, במקרי ריבוי עוברים – קביעת כוריוניסיטי ובנוסף בדיקת הטפולים. על בדיקה זו להתבצע על ידי הרופא הגינקולוג, המטפל.

שתי  הבדיקות הנוספות: בשבועות 26-22 ובשבועות 34-32, מבוצעות על ידי רופא שהוכשר לכך, אך לבדיקות אלו נדרשת הכשרה פחות יסודית מאשר לביצוע הסקירה המוקדמת.

לסיכום: היתרונות של סקירת מערכות עובר מוקדמת בגישה לדנית בעל-שמע מכתיבים שינוי מדיניות עולמי.

אריאל צימרמן¹, אורטל נאמן¹, יפעת וינר¹, רון מימון¹, אריה הרמן¹

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: התקן צווארי תוך לדני על שם ארבין הוא טבעת סיליקון החובקת את צוואר הרחם. נמצא, כי התקן כזה מקטין את שיעור הלידות המוקדמות במטופלות בסיכון עם צוואר רחם מקוצר בשליש השני להריון. טיפול מונע בפרוגסטרון מהווה כיום טיפול קו ראשון בנשים המצויות בסיכון ללידה מוקדמת.

מטרה: לסקור את השנה הראשונה לטיפול בהתקן צווארי תוך לדני על שם ארבין במישלב עם פרוגסטרון תוך לדני, במטופלת שהייתה בסיכון ללידה מוקדמת ועם צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ בשליש השני להריונה.

שיטות: נכללו מטופלות עם הריונות יחיד או תאומים בסיכון ללידה מוקדמת עם קיצור צוואר רחם של פחות מ-25 מ"מ בין שבועות 30-16 להריון אשר טופלו במישלב עם התקן צווארי תוך לדני ופתיליות פרוגסטרון תוך לדני (Micronized Progesterone 200mg TID) עד שבוע 34. ההתקן הוצא בתום 36 שבועות מלאים או במצבים של התפתחות לידה מוקדמת פעילה, דמם, החלטת הצוות המטפל או בקשת המטופלת. נאספו נתונים על מהלך ההריון ועל התוצאות הסב לידתיות.

תוצאות: גויסו 43 מטופלות, 31 (72.1%) הריונות יחיד ו-12 (27.9%) הריונות תאומים. שבוע ממוצע בהתקבלות 25+2 (SD±3.0), אורך צוואר הרחם הממוצע 13.5 מ"מ (SD±5.0), 11 מטופלות (25.6%) ילדו לידה מוקדמת בעבר, בשתי (%4.6) מטופלות ההתקן הונח לאחר כישלון תפר צווארי. שבוע הלידה הממוצע היה 35+5 שבועות SD±3.2 (הריונות יחיד  36+3 שבועות SD±2.6,  תאומים 33+4 SD±4.1,  p=0.05). חמש (11.6%) מטופלות ילדו לפני 32 ≥ שבועות (2 יחיד ו-3 תאומים p=0.08 (, 13 (42%) מטופלות עם הריון יחיד ו-3 (25%) תאומים ילדו במועד (37≤ שבועות) הזמן הממוצע בין הכנסת ההתקן ללידה היה 72.1 SD±26.2 יום (יחיד -76.3 יום  SD±22.9. תאומים 60.2 יום 28.9SD±, p=0.02), ב-23 (%53.5) מטופלות הוצא ההתקן בשבוע 36. ההתקן הונח והוצא בניסיון ראשון בכל הנכללות במחקר, 18 (%41.8) מטופלות התלוננו על הפרשות לדניות מוגברות.

לסיכום: טיפול בהתקן תוך לדני על שם ארבין למניעת לידה מוקדמת במישלב עם פרוגסטרון תוך לדני הוא ישים, וניתן לשלבו בניהול הקליני הקיים בנשים המצויות בסיכון ללידה מוקדמת. מטופלות עם הריון תאומים ילדו מוקדם יותר באופן משמעותי לעומת הריונות יחיד. אולם נדרשים מחקרים נוספים להערכה של מידת יעילות ההתקן החדש.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה  לכירורגיית כלי דם, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בצקת לימפטית, או לימפאדמה, היא "מחלת כלי הדם הנעלמת". מחלה זו, שטרם נחקרה די צורכה, היא בבחינת נעלם גדול הן לחולים והן לצוות המטפל.

מקובל לסווג את בצקת לימפטית לראשונית ושניונית. בצקת לימפטית ראשונית מסווגת לשלוש תת קבוצות: מלידה, מוקדמת ומאוחרת.

הטיפול המיטבי בבצקת לימפטית הוא טיפול שמרני יומי – הליך מורכב המחייב היענות ניכרת של המטופלים. יעילות הניתוחים כטיפול בבצקת לימפטית, מיקטית.

חובה להגביר את המחקר של "מחלה נשכחת", זו על מנת לטייב את הטיפול בחולים מורכבים אלו.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מאמרם של ליאני וחב', המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מעלה שוב על פני השטח את "מחלת כלי הדם הנשכחת" – הבצקת הלימפטית, הידועה גם בשם לימפאדמה. במאמרם נדונה בצקת לימפטית שניונית, המהווה את ההסתמנות הקלינית השכיחה של בצקת לימפטית. שאתות ממאירות (בראש ובראשונה סרטן השד) והקרנות הן הסיבות המרכזיות להתפתחות בצקת לימפטית, בפרט של הגף העליון. שיעור של 30%-20% מהנשים שטופלו בשל סרטן השד לוקות בבצקת לימפטית שניונית במהלך חייהן. שאתות שמקורן במערכת הרבייה הנשית או בדרכי השתן, הן הסיבה השכיחה להופעת בצקת לימפטית שניונית של הגפיים התחתונים [3]. בצקת לימפטית בדרגות חומרה שונות שכיחה גם לאחר חבלות, בעיקר שברים של הגפיים התחתונים, המתוקנים בניתוח, לאחר ניתוחים לשיחזור כלי הדם, לאחר הוצאת דליות ברגליים ולאחר כריתת קשריות לימפה במפשעה.

אריה הרמן

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שיעור הלידות המבוצעות בניתוח לחיתוך הדופן (Cesarean section) עולה בהתמדה והוא הגיע בישראל עד לשיעור של 20%. הסיבות לכך רבות ומגוונות, וביניהן יולדות המבקשות ללדת בחיתוך דופן ללא הוריה רפואית. אף כי מעצבי מדיניות בריאות בעולם חלוקים בדעתם אם הדבר ראוי ונכון מבחינה רפואית, אתית וציבורית, איגודים מקצועיים נתנו לכך הכשר תוך כיבוד מיילדים השוללים גישה זו. בדומה, בחלק מבתי החולים בישראל יש המאפשרים ניתוח חיתוך הדופן ללא הוריה רפואית ויש המתנגדים לכך. כאשר עולה סוגיה זו לדיון, רצוי לתעד את הנימוקים להחלטה להיענות או לסרב לפנייה, כדי שזו לא תהפוך לחרב פיפיות במקרה של תוצאה לא רצויה בדרך שנבחרה. יש להתייחס ללידה לדנית (Vaginal) בסיכון נמוך כאל תהליך טבעי ולא כאל טיפול רפואי, ושמירה על איזון ומידתיות בהחלטות תכיל את התופעה, ותימנע מצב לא רצוי ולא ראוי שבו "גולם" זה, שנוצר על ידי המערכת הרפואית, יקום על יוצרו.

מרק גלזרמן

בית חולים לנשים, מרכז רפואי רבין – בילינסון, השרון

בעבודה מבוקרת אקראית גדולה ((Term Breech Trial – TBT שהתפרסמה  בשנת 2000, נראה היה לכאורה שעבור עוברים במצג עכוז במועד, ניתוח לחיתוך הדופן ('ניתוח קיסרי') בטוח יותר מאשר לידה לדנית (וגינאלית). מסקנת המחברים הייתה חד משמעית: יש להעדיף ניתוח לחיתוך הדופן על פני לידה לדנית. 

התמיכה הגורפת במסקנות המחקר על ידי גופים מקצועיים בינלאומיים  גדולים, גרמה ל 'נטישה המונית' של לידות עכוז לדניות יזומות במדינות המערב, כולל בישראל. אולם בשנים האחרונות התברר שחלו כשלים חמורים בשיטות המחקר של ה-TBT, ופורסמו מחקרים רבים שלמעשה הפריכו את המסקנות המקוריות של ה-TBT.

בעקבות המידע החדש פרסמו הארגונים המובילים בעולם שינוי של המלצותיהם הקודמות, שבו קבעו כי יש לאפשר ליולדת במצבים מסוימים לבחור בין ניתוח קיסרי ובין לידה לדנית. אך בשטח כבר נוצרה מציאות חדשה: לאחר עשור שבו כמעט כבר לא מבצעים לידות לדניות יזומות למצגי עכוז, ברוב בתי החולים בישראל ובמדינות המערב לא קיימת עוד מיומנות מספקת ללידה לדנית. נקלענו למצב בלתי נסבל: ניתוח לחיתוך הדופן מעלה באופן ברור את הסיכון ליולדת, אך לרוב המיילדים אין עוד די מיומנות להציע לידה לדנית במצג עכוז. בעידוד האיגוד למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לרפואת אם-עובר, התכנסו בשנה שעברה מנהלי מחלקות ומנהלי חדרי לידה מ-17 בתי חולים בישראל, והוחלט ברוב גדול על מספר צעדים דחופים שיכללו בין היתר: עדכון נייר העמדה שנדונות בו לידות עכוז, כתיבת טופס הסכמה מדעת ללידות עכוז, והחשוב מכל – קריאה למיילדים לרענן את המיומנות ללידת עכוז לדנית. היעד הוא להציע לנשים עם עובר במצג עכוז אשר עונות על מספר קריטריונים ברורים, את שתי החלופות ללידה, דהיינו ניתוח או לידה לדנית. במרץ 2010 התקיים בבית החולים בילינסון יום עיון שהוקדש ללידות עכוז, שנכחו בו נציגים בכירים מרוב בתי החולים בישראל ומומחים מחו"ל. בהמשך התקיימה בבית החולים בילינסון במשך שבוע סדנת תרגול לכ-30 מיילדים. העתיד ילמד אם ניתן יהיה 'להזיז את הגלגל אחורה' ובכך להימנע מדי שנה מ-2,000-1,000 ניתוחים מיותרים לחיתוך הדופן המתבצעים בישראל.

ליאור לבנשטיין¹, לינדה ברובייקר², סינטיה ס' פוק², עידו שולט³

¹מחלקת נשים ויולדות, הקריה הרפואית, רמב"ם, הפקולטה לרפואה-טכניון, חיפה, ²היחידה לאורוגינקולוגיה, אוניברסיטת לויולה, שיקגו, אילינוי, ארה"ב, ³האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה

אישה בת 53, פנתה בשל אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) מעורבת וצניחת אברי האגן. היא עברה ניתוח Burch colposuspension כשש שנים טרם הבדיקה, באותו ניתוח בוצעו שלושה תפרי גורטקס סב-שופכתיים (Peri-urethral) ללא ציסטוסקופיה בתום הניתוח. לאחר הניתוח החלה האישה לפתח תסמינים של אי נקיטת שתן ולקתה בזיהומים נשנים בדרכי השתן. היא עברה ניתוח Sub urethral rectus fascial sling ו-Sacrocolpopexy. בסיום הניתוח עברה ציסטוסקופיה שבה זוהה תפר גורטקס מחובר לרצועה על שם Cooper. התפר כוסה בשכבת אורותל ובגשר רקמה בשלפוחית השתן. התפר בשלפוחית השתן סולק דרך חתך הבטן. דרך השופכה נחתכו וסולקו תפר הגורטקס וגשר הרקמה. יש לבצע ציסטוסקופיה בתום ניתוחים לתיקון אי נקיטת שתן.
 

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.