תוצאת חיפוש

מערכת החיסון מורכבת מתאים, מסלולים ביולוגיים ספציפיים ואיברים שונים, המגנים על גופנו מפני מחלות. מחלות אלו עלולות להיות מחלות זיהומיות, אוטואימוניות, דלקתיות, אלרגיות או ממאירות. כל פגיעה ראשונית או משנית באחד ממרכיבי מערכת החיסון גורמת להפרעה חיסונית ולנטייה ללקות במחלות השונות באופן חוזר וחריג. הבסיס הפתופיזיולוגי של הפרעה ראשונית במערכת החיסון נובע מפגם גנטי. לרוב ההפרעה מתבטאת בחוסר פעילות של מערכת החיסון, אך לעיתים היא עלולה להתבטא דווקא בעודף פעילות של גן מסוים ובכך לגרום להפרעה קלינית רב-מערכתית. לכן, הוחלף לאחרונה המונח "חסר חיסוני ראשוני" (primary immunodeficiency – PID) במונח “שגיאות מולדות של מערכת החיסון” (inborn errors of immunity – IEI). קבוצה זו כוללת כיום 559 מצבים קליניים שונים הפוגעים באחת מזרועות מערכת החיסון. השכיחות המוערכת  של מחלות מולדות של מערכת החיסון משתנה לפי סוג המחלה, אך באופן כללי ניתן לומר שמחלות אלו אינן נדירות כפי שנטו לחשוב בעבר ועשויות להופיע בשכיחות 1:1,200 באוכלוסייה הכללית. המחלה החמורה ביותר מבין ה-IEI היא: severe combined immunodeficiency אשר שכיחותה בישראל עומדת על 1:35,000 וניתנת כיום לזיהוי מוקדם באמצעות סקר ילודים. בשנים האחרונות הידע הקליני והמדעי בתחום של IEI התקדם מאוד, כך אופיינו מחלות נוספות ועלתה היכולת לאבחון מוקדם של אלו הלוקים בהן עוד בטרם התפתחו אצלם תסמיני מחלה. השימוש בשיטות אבחון גנטי (החל מריצוף גן בודד באופן מכוון ועד ריצוף אקסומי וגנומי) כחלק בלתי נפרד מהבירור מאפשר להעמיק את הידע על המנגנון הפגוע העומד בבסיסן של מחלות אלו. בעקבות יכולת זו ניתן ליישם טיפולים מתקדמים, ייחודיים, לכל חולה וחולה, המבוססים על הבנת הרקע הביולוגי והגנטי של מחלתו. בשנים האחרונות קיים שיפור ניכר בהישרדות לאחר השתלות מוח עצם. יתר על כן,  טיפול למחלות מסוימות באמצעות החלפה גנטית או עריכה גנטית של גן פגום נמצא בשלבים קליניים ומחקריים שונים והופך לתקווה לריפוי מלא של מחלות שבסיסן גנטי. סקירה עדכנית זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות מולדות של מערכת החיסון וכן להציג את הכלים המתאימים לרופאים ורופאות  בהתמחויות השונות, המאפשרים זיהוי מוקדם של חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ובכך לקדם את האבחון ודרכי הטיפול המיטביים.

אנגיואדמה היא תהליך פתולוגי אשר מתרחש עקב הפרעה בחדירות האֶנדותֶל של כלי-הדם (vascular endothelium hyper-permeability) אשר גורמת להצטברות של נוזלים ונפיחות (בצקת, swelling) של הרקמות. בתסמונות האנגיואדמה השונות ההגברה בחדירות כלי הדם היא הפיכה ולכן הן מתאפיינות בהתקפים והפוגות (exacerbations and remissions). ההתקפים מופיעים בפתאומיות, אך מתפתחים בהדרגה תוך מספר שעות (בניגוד לתגובה אלרגית-אנפילקטית המופיעה תוך מספר דקות). הם כוללים את הרקמות התת-עורית (sub-cutaneous) באזור הפנים, כפות ידיים ורגליים, זרועות, אברי מין ותת-הרירית (sub-mucosa) של הפה, הלשון, הלוע,  ודפנות המעיים. בהיעדר טיפול מתאים, קיים סיכון למוות עקב חסימה של דרכי הנשימה העליונות. התקפי המחלה מופיעים בכל גיל, עלולים להמשך מספר ימים ולגרום לכאבים, עיוותים במראה החיצוני והפרעות קשות בתפקוד. למחלה כרונית זו יש השלכות משמעותיות על התפקוד האישי, איכות החיים התלויה במחלה ועל ההוצאות  של מערכת הבריאות למעקב וטיפול.

הבנת תפקידו המרכזי של מעכב המשלים C1 (C1INH) בשנות ה-60 המוקדמות של המאה העשרים והמחקרים שבאו בעקבותיה, תרמו רבות להבנה של מנגנוני המחלה. בזכות מחקרים אלה חלה פריצת דרך חסרת תקדים בפיתוח  תרופות לטיפול בהתקפי המחלה ומניעתם. במקביל, נתגבשו קווים מנחים בינלאומיים מוסכמים לטיפול תרופתי ופותחו גישות חדשות להבנת העומס שהמחלה מטילה על המטופל ובני משפחתו. לאחרונה פורסם נייר הסכמה בין-לאומי המציע שיטת סיווג ותיוג חדשה אשר מאחדת את כל תסמונות האנגיואדמה ומתייחסת למנגנון הפתופיזיולוגי, לביטוי הקליני של המחלות השונות, לגורמי הדק (triggers) ולתאחיזה הגנטית.

הגישה לטיפול בהתקפי בצקת אצל חולים עם חסר של C1INH (אנגיואדמה תורשתית – HAE) שונה מהטיפול בבצקות הנגרמות עקב תגובות אלרגיות (כגון אנפילקסיס או חרלת עם אנגיואדמה). התקפי אנגיואדמה במחלות שסיבתן היא יצירה מוגברת של ברדיקינין (BK) אינם נענים לטיפול באדרנלין, נוגדי-היסטמינים או סטרואידים. במקרים בהם עולה חשד קליני לאנגיואדמה יש להרחיב את הבירור המעבדתי והגנטי וכאשר האבחנה מבוססת, לכוון את הטיפול לחסימת מנגנון ייצור BK או לחסימת הקולטנים הייחודים שלו באנדותל  כלי-הדם.

סקירתנו הנוכחית מיועדת לסכם ולעדכן את הידע הנוכחי על מחלת האנגיואדמה. היא כוללת הסבר מפורט על מנגנוני המחלה, אלגוריתמים קליניים לאבחנה והתרופות המומלצות לטיפול בהתקפים ומניעתם. בהכנת הסקירה הסתמכנו על תוצאות מחקרים וסקירות בספרות הרפואית העדכנית, ניירות עמדה שפורסמו בשנים האחרונות על ידי פורומים בין-לאומיים, והניסיון שנרכש במרכזים רפואיים המתמחים במחקר וטיפול באנגיואדמה בישראל.

רקע: העברת חולים מורדמים ומונשמים מיחידות טיפול נמרץ נוירוכירורגיות (NICU) לביצוע סקירות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח היא פרוצדורה נפוצה, אך כרוכה בסיכון ממשי לסיבוכים, במיוחד בקרב חולים בלתי יציבים.

מטרת המחקר: להעריך את שיעור הסיבוכים במהלך העברת חולים מורדמים ומונשמים לסקירות CT מוח, ולסווג את חומרתם וסוגיהם.

שיטות: בוצע מחקר רטרוספקטיבי שכלל 422 חולים מורדמים ומונשמים שהועברו מיחידת NICU במרכז הרפואי רמב"ם בין ינואר 2019 לספטמבר 2022. הנתונים נאספו מתיעוד רפואי וסיעודי ממוחשב, והסיבוכים סווגו לחמורים וקלים לפי חומרת ההשלכות והצורך בהתערבות רפואית נוספת.

תוצאות: סיבוכים תועדו ב-78 חולים (18.5%), מתוכם 14 סיבוכים חמורים (3.3%) שכללו הוצאת צנרור (אקסטובציה) בלתי מתוכננת, שליפה או ניתוק של התקנים רפואיים מרכזיים (כגון נקזים מוחיים וקווים מרכזיים), ונפילת מטופל. סיבוכים קלים (15.2%) כללו בעיקר שליפת התקנים פריפריים ופתיחת תפרים ניתוחיים שהצריכו תפירה מחדש.

מסקנות: העברה תוך-אשפוזית של חולים מורדמים ומונשמים לצורך סקירות CT מוח ביחידות טיפול נמרץ נוירוכירורגיות כרוכה בשיעור משמעותי של סיבוכים. לפיכך, חיוני לשקול היטב את הצורך הקליני בסקירות חוזרות, תוך מתן עדיפות להערכה קלינית ומעקב פיזיולוגי מדוקדק.

"חוויית מטופל" משלבת יעילות ובטיחות בטיפול עם שביעות רצון מטופלים ומשקפת תרבות ארגונית. היא מייצגת ערכים כגון אמון וחמלה, תקשורת עם מטפלים בסובלנות ואמפתיה, שיתוף מטופל ומשפחה בהחלטות, ומענה לציפיות להחלמה, לרוב במיתאר בית חולים, ומחליפה "מתן שירות ללקוח" כבעבר. רגישות למענה לאוכלוסיות פגיעות הניבה עיצוב חוויה מותאמת מגדר וטראומה. מדינות עם ריבוי אוכלוסיות מיעוטים, התאימו את חוויית המטופל לתרבות המיעוט  ברוח מדיניות בריאות שוויונית.

מושג חוויית המטופל הורחב לחוויית המשפחה המלווה, שמעורבותם חיונית בטיפול ובהחלמה. לאחרונה מתהווה תובנה לחוויית המטפל כחלק מסיטואציית המפגש, כחלק מחשיפתו למפגש רגיש, מביך ואף טראומטי. מכאן נבט המושג "חוויית האדם" במערכת הבריאות.

חמלה היא מרכיב מהותי במקצוענות הרפואית, אך צפויה להישחק בסביבת עבודה עמוסה, רוויית סיכון ומוכוונת דיגיטליזציה, כשהרופאים נוטים להיתמך במכשור וטכנולוגיות. השימוש בבינה מלאכותית שהחל כסיוע לקבלת החלטות, עלול להשפיע על העצמאות המחשבתית ולצמצם את המרכיב האנושי במפגש. כעת נמצאת בפיתוח הקניית מודעות לכלי בינה כך שיזהו סבל, יפתחו כישורי תקשורת, היבטי מוסר, ודרכי החלטה המותאמות להעדפות המטופל ושיפור הממשק הקליני.

חוויית האדם במערכת הבריאות היא ערך מהותי בהקניית רפואה מיטבית ובאיכות המקצועית שלנו. חשוב להנחיל את עקרונותיה לסטודנטים במקצועות הרפואה והבריאות כבר מראשית דרכם. אנו נמצאים במסע מתמשך שעוד ניתן לקדמו בהצלחה בשילוב גישות חדשות, טכנולוגיות וחברתיות, ולהפוך מיזמים בודדים של מרכזים רפואיים לאסטרטגיה לאומית. בקרב קברניטי המערכת בשלה התובנה לקדם את הנושא. שיתוף כלל השחקנים מבתי החולים, קופות החולים והאקדמיה, יכול לשפר את תרבות הטיפול ברמה לאומית, תוך שילוב מקצוענות, אנושיות, חמלה וקידמה.

הקדמה: שירות האקמו במרכז הרפואי שערי צדק הוקם בשנת 2015 במסגרת טיפול נמרץ כללי. בשנת 2017 חובר החולה הראשון בהחייאה. מאז היקף ההחייאות האקמו במוסדנו גדל והולך.

מטרות: לתאר את תוצאי השימוש באקמו במהלך החייאה במרכז הרפואי שערי צדק, ולדווח על תוצאים של החייאות אקמו בשערי צדק.

שיטות: תיאור רטרוספקטיבי של כלל החולים שחוברו לאקמו תוך כדי החייאה (ECPR).

תוצאות: בין השנים 2024-2017 חוברו למכשיר אקמו 108 חולים בהחייאה. מתוכם 62 הגיעו לבית החולים על ידי מד"א תוך ביצוע פעולות החייאה מחוץ לבית החולים (OHCA) ו-46 שחוברו בהחייאה שהחלה בתוך בית החולים (IHCA). הגיל החציוני של המטופלים היה 56 (64-42) וכרבע מהחולים היו נשים. האבחנה העיקרית בעטיה חוברו חולים לאקמו הייתה אוטם של הלב. משך הזמן החציוני לטיפול באקמו היה 3 ימים (6-1), לאחר 7 ימים 75% מהמטופלים נותקו מהמכשיר או נפטרו. מתוך כלל המטופלים, 24 (22%) שוחררו בחיים מבית החולים, מתוכם 9/62 (15%) מקבוצת ה-OHCA (הובאו בהחייאה לבית החולים) ו-15/46 (33%) מקבוצת ה-IHCA – ממצא מובהק סטטיסטית (p=0.025). ערכי ה-pH והלקטט בקבלה בקרב החולים ששרדו היו טובים יותר בהשוואה לחולים שלא שרדו (p=0.015 ו-p=0.018, בהתאמה).

מסקנה: היקף השימוש באקמו במהלך החייאה גדל והולך במרכז הרפואי שערי צדק. אולם עדיין יש צורך לאפיין את החולים עם הסיכויים הטובים לשרוד מצב קיצון זה.

הטיפול בהפרעות נפשיות ובמורכבותן דורש שילוב של גישות טיפוליות. טיפול תרופתי וביולוגי, פסיכותרפיה, טיפול משפחתי ומערכתי וריפוי בעיסוק מהווים יחד אבני יסוד לטיפול מיטבי, במיוחד במסגרות ציבוריות. עם זאת, במקרים נדרשת הרחבה או תוספת של גישות טיפוליות עקב יעילות חלקית של הגישות הקיימות. במאמר זה נציג שילוב של גישות רפואה משלימה בטיפול הקונבנציונלי. הרפואה המשלימה עברה מהפך בעשורים האחרונים – מרפואה "אלטרנטיבית" או "משלימה" לרפואה "משלבת" (Integrative Medicine) השואפת לסינרגיה בין העולמות הטיפוליים. הגישות המשלבות מדגישות איזון ותנועה כמושגים מרכזיים בתפישת הריפוי, ומקנות מקום משמעותי גם למשאבים ולחיוניות של המטופל לצד התהליכים הפתולוגיים.

שתי פרשות החולים המובאים במאמר זה מדגימות את יתרונות הפסיכיאטריה האינטגרטיבית ואת הפוטנציאל להרחבת והגברת האפקט הטיפולי בחולים מורכבים ועמידים לטיפול. בנוסף, לפסיכיאטריה האינטגרטיבית יש פוטנציאל לתת מענה משופר במקרים של הפרעות סומטופורמיות ופסיכוסומטיות, וכן במצבים של התנגדות לטיפול.

פרשת חולה זו מתארת את שיקום הראייה של קצין צה"ל שנפצע בעינו מפגיעת גוף זר מתכתי חודר במהלך שירות פעיל במסגרת מלחמת חרבות ברזל. פציעות מסוג זה מובילות לעיתים קרובות להפרעה אנטומית מיידית ולאובדן ראייה, ומגבירות את הסיכון לסיבוכים מאוחרים כגון זיהום תוך-עיני ותת-לחץ תוך-עיני.

עם הגעתו, המטופל הציג פגיעה ניכרת בחדות הראייה, כאב בעין, גירוי מתמשך ותחושת גוף זר. בדיקות דימות זיהו קרע בלובן העין, היפרדות רשתית עם פגיעה במרכז הראייה, ונוכחות של גוף זר מתכתי בתוך הרשתית. ניתוח דחוף כלל סגירה של הקרע בלובן העין, הסרת העדשה הטבעית, הסרת הזגוגית בגישה פרס-פלנרית, חילוץ הגוף הזר, ומילוי חלל הזגוגית בשמן סיליקון.

למרות תיקון אנטומי מוצלח, חדות הראייה נותרה בדרגת "תנועת יד", עם שדות היקפיים שמורים ומראה עפעף לא מיטבי. היה צורך בהליכים נוספים וטיפול תרופתי כדי לטפל בסיבוכים משניים, כולל עלייה בלחץ התוך-עיני.

כחלק מאסטרטגיית השיקום, הותאמה למטופל עדשת מגע סקלרלית אישית, שהביאה לשיפורים תפקודיים משמעותיים. חדות הראייה לרחוק השתפרה ל־logMAR 1.00  וחדות הראייה לקרוב ל־  logMAR 0.7 . בנוסף, העדשה הקלה על תסמיני יובש בעין ותרמה לשיפור אסתטי.

פרשת חולה זה מדגישה את ערכן של עדשות מגע סקלרליות ככלי עזר יעיל בשיקום של טראומה עינית מורכבת. העדשה שימשה כאביזר אופטי עם תכונות טלסקופיות, שהעניק הגדלה לקריאה וראייה מקרוב, ואפשרה למטופל לנצל את האזורים ההיקפיים השמורים ברשתית. כך השתפר תפקוד הראייה הכללי חרף הפגיעה במרכז הראייה.

בטיחות המטופל וניהול סיכונים ברפואה הם תחומים קריטיים שהוכרו בעולם כמרכיבים חיוניים בהכשרת רופאים. בשנת 2009 המליץ ארגון הבריאות העולמי לכלל הפקולטות לרפואה בעולם לשלב בלימודי הרפואה קורס מיוחד לנושאים אלה, והוציא הנחיות לגבי הדגשים שיש ללמד. מאמר זה סוקר את שילובם של קורסים בבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בפקולטות לרפואה בארצות הברית, ומשווה את המצב למציאות בישראל.

סקירת הספרות הרפואית והחינוכית העלתה, כי בשנים האחרונות חל בארה״ב שיפור משמעותי בהטמעת תכני בטיחות הטיפול בפקולטות לרפואה: תכניות רבות משלבות הוראה מובנית של בטיחות הטיפול בכל שנות הלימוד, תוך שימוש בסדנאות, סימולציות ופרויקטים לשיפור.

לעומת זאת, בישראל זיהינו שונות רבה בהשוואה בין שש הפקולטות לרפואה: חלק שילבו קורסי חובה ייעודיים, קצרים וחלקיים (האוניברסיטאות העברית ובן-גוריון), בעוד שאחרות מסתפקות בהדרכות משולבות במסגרת לימודים קליניים ולא בקורסים ייעודיים המופיעים בתכנית הלימודים. קיימים גם הבדלים בעומק ההטמעה, במיקום התכנים בתוכנית הלימודים ובשילובם עם ההכשרה הקלינית.

יש להסדיר את לימוד בטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה בהכשרת הרופאים בישראל, בדומה למודלים המתקדמים בארה״ב.

עקרון "טובת הילד" מעורר שאלות אתיות, משפטיות ויישומיות כאשר הוא בא לידי ביטוי בטיפולי פוריות. בעוד שהספרות הביו-אתית עוסקת בהרחבה בשאלת אחריותם של רופאי פוריות לשקול את רווחתו של הילד העתידי, קיים פער מהותי בין הדיון התאורטי לבין יישומו בפועל בכלל ובישראל בפרט. מאמר זה מציג את  הדילמות המעשיות הנובעות מהיעדר מדיניות ברורה בישראל, בה רופאי פוריות מוצאים עצמם נדרשים לקבל החלטות שיפוטיות באשר למסוגלות הורית עתידית  ללא קווים מנחים, הכשרה מעשית רלוונטית או תמיכה מערכתית. לצורך כך מוצגות גישות משפטיות וקליניות ממדינות שונות, המדגימות מודלים להסדרה של אחריות הרופא בשקלול טובת הילד. לבסוף נדונה עמדת המחברים, הקוראת להסדרה רגולטורית שתאפשר חלוקת אחריות מושכלת בין הרופאים לבין צוותים רב-תחומיים מקצועיים, באופן שיבטיח החלטות מיטביות וראויות.

במאמר זה מוצגת פרשת חולה בגיל המעבר, שלאחר החייאת לב ריאה חובר למכונת לב-ריאה במתכונת חיבור של וריד-עורק (ECMO VA) עם התייצבות המודינמית. לנוכח ערך המוגלובין נמוך ובקשת המשפחה לעירוי דם, נערכה סקירת ספרות ממוקדת במטרה לבחון את ההתאמה למתן עירוי דם במצב זה. במקביל, בוצעה סקירה במודל השפה צ׳ט ג׳י פי טי (ChatGPT) בתצורתו ככלי חקר-העומק (Deep Research), במטרה להעריך את יכולתו לספק מענה לשאלות קליניות מורכבות ודחופות, תוך דיון ביתרונותיו ובמגבלותיו. המקרה שימש בסיס לדיון רחב בשילוב בינה מלאכותית בקבלת החלטות רפואיות, בסכנות שבהטיית אוטומציה, ובשינוי  תפקיד הרופא בעידן בו המידע נשלף על ידי אלגוריתם, אך ההכרעה נותרת בידי האדם.

בעשור האחרון הוקמו בישראל מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות מיילדותיות במתווה של רפואה משלבת (Integrative obstetrics). פרשת חולה זו מיועדת להעמיק את ההיכרות עם מתאר טיפולי המשותף לצוות מיילדותי ורפואה משלבת, ובו מדווח על יולדת המופנית על ידי האחות במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת בעקבות כאב ראש לאחר אלחוש על-קשיתי (אפידורלי).

החולה אושפזה באגף המיילדות והופנתה על ידי האחות האחראית במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת יומיים לאחר לידה, בשל כאבי ראש לאחר ניקור הדורה שיוחסו לפעולה זו.

הטיפול מוצג מנקודת מבטן של האחות המפנה, המטופלת, המטפלת במיילדות משלבת והרופאה. פרשת החולה נדונה בהקשר הרחב של תפעול מערכי מיילדות אינטגרטיבית בישראל, ומצביעה על חשיבות התקשורת בין אנשי הצוות המיילדותי. תקשורת זו היא גורם מפתח בהפניה מושכלת לטיפול משלב על בסיס הוריה קלינית ממוקדת, כדוגמת כאב, ולתפיסת טיפול אחודה המתועדת ברשומה הרפואית.  

רקע: רפואה משלבת במתאר אונקולוגי  (Integrative oncology) מקובלת כיום במספר רב של מרכזים אונקולוגיים בישראל ובעולם, לעתים בזיקה לטיפול מקל (palliative care).

מטרות: הכרות עם מתאר טיפולי משותף לצוות גינקו-אונקולוגי, טיפול מקל ואונקולוגיה משלבת. 

שיטות: על בסיס תפיסת מחקר נרטיבית (Narrative-based medicine) נותחה פרשת חולה המשקפת נקודות מבט של שלושה אנשי צוות שטיפלו במטופלת עם סרטן מתקדם.

תוצאות: ו', אישה בשנות החמישים לחייה, חלתה בסרטן השחלה. הצוות המטפל ליווה את ו' במשך כשנתיים מרגע גילוי המחלה ועד מותה. הטיפול מוצג מנקודת מבטם של מטפלת ברפואה משלבת העובדת ביחידה הגינקו-אונקולוגית, הגינקו-אונקולוג והאח המומחה בטיפול מקל.  שלוש נקודות המבט מתייחסות ליעדי הטיפול של האונקולוגיה המשלבת בהתייחס לאיכות מתווכת המאפשרת להתמודד עם אתגרים טיפוליים, לרבות בסוף החיים. 

מסקנות: מתווה קליני משותף לרופא-מנתח ומטפלים בטיפול מקל ומשלב, עשוי לקדם תקשורת עם מטופלת המביעה זיקה לתפיסת בריאות המאתגרת את הצוות הרפואי והסיעודי. ממשק זה עשוי ליצור אגבור (סינרגיה) של תהליך הטיפול על בסיס הגדרה של יעדי הטיפול במשותף עם המטופלת.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', המוקדש לאורולוגיה, מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המשקפים את ההתפתחויות והחידושים העדכניים בתחום הטיפול האורולוגי בישראל ובעולם. האתגרים האורולוגיים המתרחבים כיום נוגעים לקביעת גישות טיפול חדשניות ומבוססות ראיות, המתאימות לצרכי המטופל הייחודיים ולמרכיבי הסיכון בהתפתחות מחלות אורולוגיות. הללו מאפשרות מתן הסבר והשגת הידע הנכון של המטופלים ובני משפחתם לגבי המחלה, הסיכון, הטיפול והמעקב המומלץ. קידום מודלים של קבלת החלטות משותפות בנוגע למהלך הטיפול ותכנון התערבויות כירורגיות מותאמות אישית משפר את תוצאות הטיפול ואת חוויית המטופל ובני משפחתו. הגיליון סוקר מגוון רחב של נושאים אורולוגיים, החל מהטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, דרך חידושים באבחון וטיפול בגידולים אורולוגיים, התפתחויות בתחום האנדו-אורולוגיה, ועד לפתרונות חדשניים בתחום שיקום ושחזור דרכי השתן. מאמרים אלו משקפים את העשייה הענפה בתחום הקליני ובתחום המחקר באורולוגיה בישראל, ומספקים תמונה עדכנית של מגמות לעתיד והתפתחויות טכנולוגיות הצפויות להשפיע על הטיפול האורולוגי בשנים הבאות.

הקדמה: היארעות מחלת אבנים בדרכי השתן נמצאת במגמת עלייה, והיא מציבה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות.

מטרות: להעריך את הגורמים המשפיעים על עלויות הטיפול באבני שופכן.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך המבוסס על עוקבה היסטורית של מטופלים עם אבן שופכן מוכחת בבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT), שנערכה במסגרת ביקור מיון בין השנים 2020-2018. נאספו נתונים קליניים, נתוני מעבדה ודימות אודות מטופלים אלו יחד עם תוצאים הכוללים ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים, פעולות פולשניות או ניתוחים והעלות הכוללת של הטיפול.

תוצאות: זוהו 805 מטופלים עם אבן בשופכן, מתוכם 773 נמצאו מתאימים לקריטריונים לההכללה. נמצא קשר חיובי בין גיל לעלות הטיפול: 15,125 ₪, 19,225 ₪, 22,866 ₪, 34,665 ₪ בין הגילים 30-18 שנים, 50-31 שנים, 70-51 שנים ומעל גילאי ה-70, בהתאמה (p<0.001). עלות הטיפול  בנשים הייתה גבוהה ב-5,190 ₪ בהשוואה לגברים (p=0.03). גודל האבן נמצא כגורם משמעותי המשפיע על העלויות, עם ממוצע של 11,773 ₪ לאבן קטנה מ-5 מ״מ, 34,500 ₪ לאבנים בגודל 10-5 מ"מ ו-58,340 ₪ לאבנים הגדולות מ-10 מ״מ (p<0.001). עלות הטיפול באבנים בשופכן המקורב נמצאה גבוהה משמעותית בהשוואה לטיפול באבנים בשופכן הרחיקני: 37,067 ₪ לעומת 14,764 ₪ (p<0.001). תרביות שתן חיוביות (p<0.001), מדדי דלקת מוגברים- CRP  (p<0.001), קצב סינון פקעיות כליה (גלומרולרי) (GFR) נמוך (p=0.002) ונוכחות אבני כליה (p<0.001) נמצאו קשורים לעלויות טיפול גבוהות יותר. ניקוז כליה טרום-ניתוחי העלה את עלות הטיפול ב-7,450 ₪ (p<0.001). בנוסף, הרכב האבן השפיע באופן משמעותי על העלויות: סטרובייט (53,552 ₪), סידן- פוספט (49,360 ₪), חומצה אורית (40,426 ₪), סידן-אוקסלט מונוהידרט (36,440 ₪), סידן-אוקסלט דה-הידרט (35,222 ₪) (p<0.001).  

מסקנות: עלויות הטיפול באבני שופכן מושפעות באופן משמעותי מגיל המטופל ומינו, וכן ממיקום האבן, גודלה והרכבה המינרלי. יחד עם זאת, נמצא כי זיהום בנוכחות אבן שופכן מוביל לעלויות טיפול גבוהות יותר.

מקובל להתייחס לשני תתי סוגים של סרטן שלפוחית השתן: סרטן שלפוחית חודר לשריר השלפוחית (MIBC) לעומת כזה שאינו חודר שריר (NMIBC). הטיפול בסרטן שאינו חודר שריר כולל כריתת שאת (Tumor) דרך השופכה ושטיפות לשלפוחית השתן בתכשירים כימותרפיים או בתכשיר BCG – שמטרתם לצמצם את הסיכון להתקדמות המחלה ולהישנותה. ההערכה היא, כי בשיעור של 30%-50% מהחולים טיפול זה נכשל והם יסבלו מהישנות המחלה או מהתקדמותה. בשל כך, הצפי הוא שחולים אלו ייאלצו לעבור כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן, שהיא קו הטיפול הבא.

מאמצים רבים מושקעים במציאת ובחקר טיפולים חדשים על מנת להימנע מכריתת שלפוחית השתן, על סיבוכיה ותחלואיה. יחד עם זאת, גם לטיפולים אלו יש השפעות לוואי שונות המשפיעות על התגובה לטיפול ועל ההיענות לו. טיפולים שונים נבחנו בשנים האחרונות על מנת להימנע מכריתת שלפוחית השתן, אך הם בעלי יעילות והשפעות לוואי משתנות.

בסקירה זו, אנו מציגים את אפשרויות הטיפול המאושרות היום הכוללות טיפולי שטיפה חדשים לשלפוחית השתן בשילובי תכשירים כימותרפיים, כגון המשלב בין גימציטבין ודוסיטקסל, החדרת נגיפים מעוררי מערכת החיסון לשלפוחית השתן או תכשירים המשחררים כימותרפיה לאורך זמן לשלפוחית השתן, וכן גם טיפולים אימונולוגיים מערכתיים כגון פמברוליזומאב. בנוסף נדוף בסקירתנו זו ביתרונות ובחסרונות של הטיפולים השונים.