תוצאת חיפוש

אבי שטיין, יורם דקל

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

דלקת ערמונית חדה מחיידקים אינה מחלה שכיחה, היא מתבטאת כמחלה קשה עם תסמינים מערכתיים ומחייבת אשפוז. חלק מהמטופלים עלולים לעבור למצב של דלקת כרונית מחיידקים המטופלת באנטיביוטיקה ארוכת טווח. הטיפולים אינם תמיד מועילים, כיוון שחדירות האנטיביוטיקה לתוך צינוריות ההפרשה של הערמונית, אינה טובה דיה. רוב החולים, לעומת זאת, נמצאים בקבוצה של דלקת ערמונית כרונית – מצב שכיח בהרבה, שאינו מחיידקים. מאחר שלא ניתן לבודד חיידקים בנוזל הערמונית או בשתן לאחר עיסוי הערמונית, קיים קושי בקביעת אבחנה של דלקת ולכן התסמונת נקראת על פי התסמינים הנגרמים: "תסמונת כאב כרוני באגן". החולים מפתחים תסמינים הכוללים כאבים בבטן התחתונה, באגן, בפין ובאשכים, ומדווחים על איכות חיים ירודה. לעיתים מתלווים תסמינים במערכת העיכול התחתונה.

למרות שאין לבודד חיידקים, הטיפולים המוצעים עד כה מבוססים בעיקרם על טיפול אנטיביוטי רחב טווח, הגורם לרוב להקלה זמנית בלבד. הסקירה נועדה לפרוש גם גישות טיפול אחרות, להציף את הקשיים העומדים בפני המטופלים והמטפלים כאחד, ולהעביר את המסר שחולים אלו זקוקים למסגרת טיפולית תומכת.

גילוי נאות: המחבר הראשון מטפל בדלקת ערמונית במכשיר של חברת מדיספק לחימום ערמונית דרך השופכה ובמכשיר לגלי הלם באזור חיץ הנקביים.

רן בליצר^1,2, חיים ביטרמן^1,3, אפרת שדמי^1,4

¹המחלקה לתכנון מדיניות, מכון כללית למחקר, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

⁴הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה

שינויים דמוגרפיים וטכנולוגיים הובילו בשנים האחרונות לעלייה משמעותית בשיעורי תחלואה כרונית וריבוי תחלואה. ריבוי תחלואה שכיח מאוד באוכלוסיית הקשישים, ומופיע גם בחלק גדל והולך של אוכלוסיה צעירה יותר. מגמות אלו מציבות אתגרים משמעותיים בפני מערכות הבריאות בישראל ובעולם, המתמודדות עם אוכלוסיה גדולה שמורכבות מחלותיה גדלה והולכת, ללא עלייה מקבילה במשאבים, ומצב זה מעמיד אותן בפני סכנת קריסה כלכלית ותפקודית. מצב זה מחייב שינוי פרדיגמות טיפוליות להתמודדות עם עומס תחלואה והופעה מקבילה של סוגי תחלואה שונים, תוך שמירה על רצף טיפולי. בישראל, קיימת תשתית טיפול בסיסית המספקת מענה ראוי לחלק גדול מהאתגרים הכרוכים בהענקת טיפול אינטגרטיבי, כולל ביטוח בריאות אוניברסאלי ותשתית מחשוב מקיפה ומתקדמת מסוגה. אולם כמו בעולם כולו, נדרשות תפיסה חדשה ותמיכה משמעותית בטיפול בחולים עם ריבוי תחלואה. בסקירה זו מוצגים סוגי המענה הארגוני הנדרשים להתאמת מאפייני הטיפול לצרכנים המשמעותיים של שירותי בריאות במאה ה-21: חולים כרוניים הסובלים מריבוי תחלואה. הסקירה מתמקדת בארבעה תחומים וכוללת דגשים להכוונת מדיניות בתחומים אלה: הערכת עומס תחלואה לפי סך המחלות ושילוביהן, אינטגרציה של הטיפול לאורך רצף טיפולי, חיזוק מערכי טיפול גנריים מבוססי רפואה ראשונית ותמיכת המטופל ביכולות טיפול עצמי, ומתן מענה ממוקד לחולים המורכבים ביותר ב"קצה הפירמידה" של הסיכון להידרדרות.

צחי גרוסמן¹, מתיתיהו ברקוביץ'², רוני בראונשטיין³, הרמן אבנר כהן⁴, דן מירון⁵

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³ייעוץ סטטיסטי, תל אביב, ⁴מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה, בית הספר לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי "העמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

רקע: שפעת פנדמית מסוג 2009 A/H1N1  גרמה לתמותה של עשרות אלפי בני אדם ברחבי העולם. שיעור ההתחסנות של אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית נמוך לרוב, ושיעור התחסנותם כנגד שפעת פנדמית נמוך אף הוא. הקשר בין התחסנות אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית ומידת המלצתם למטופלים מבוגרים להתחסן כנגד מחלה זו, הוכח במספר מחקרים.

מטרות: לבחון את הקשר בין התחסנות רופאי ואחיות ילדים  כנגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית לבין המלצתם לחיסון ילדים המטופלים על ידם כנגד מחלות אלו.

שיטות: שאלון אנונימי ניתן לרופאי ואחיות ילדים שנכחו בכנס ארצי. הם התבקשו לענות אודות עמדותיהם  והתנהגותם לגבי התחסנות כנגד שפעת פנדמית ושפעת עונתית, ואודות המלצתם להורי ילדים המטופלים על ידם בעניין חיסון  הילדים.

תוצאות: מכלל 141 המשיבים, 72% חוסנו או התכוונו להתחסן כנגד שפעת עונתית , 62% כנגד שפעת פנדמית ו-56% כנגד שתיהן. בניתוח רב משתנים, היות המשיב מחוסן או עם כוונה להתחסן כנגד שפעת עונתית, נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו (OR= 15 (95% CI= 6.1-41.4) (p<0.001. באופן דומה, היות המשיב מחוסן או שבכוונתו להתחסן כנגד שפעת פנדמית נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו  OR=5.2 (95% CI =1.85-4.6 ) (p=0.002). משיבים שעבדו בקהילה נטו יותר להמליץ על חיסון שפעת לכלל הילדים ולא רק לילדים בקבוצות סיכון.

מסקנות: נמצאה התאמה בין שיעור ההתחסנות כנגד שפעת פנדמית ו/או שפעת עונתית בקרב רופאים ואחיות המטפלים בילדים, לבין המלצתם למטופלים להתחסן כנגד מחלות אלו. לפיכך, חינוך צוותים רפואיים בנושא התחסנותם הם הוא בעל חשיבות אם ברצוננו להעלות את שיעור  התחסנות מטופליהם.
 

 רחל אפרת

מרכז שניידר לרפואת  ילדים בישראל

הטיפול בכאב בילדים נמצא בפיגור ניכר לעומת הטיפול במבוגרים. העברת הגירוי הכואב קיימת כבר משבוע 21 להריון, אך תפקודה עובר שינויים מתקופת העובר ועד לילד בוגר. כמו כל מערכת עצבים מתפתחת, כאב נשנה או כרוני משפיע על התפתחות מערכת העצבים המרכזית, החל מקליטת גירוי הכאב ועד לתגובה המוטורית, תחושתית ופסיכולוגית.

אומדן כאב בילדים מהווה אתגר, עקב מיגבלת התקשורת המילולית בגילים הצעירים והשפעת שלבי התפתחות פסיכו-חברתית של הילדים. מסיבות אלו ואחרות יש למטפלים נטייה להתייחס לכאב המובע על ידי הילד כ"מוגזם" או "היסטרי" ולהמעיט בהערכתו. 

למרות הדמיון הרב בתסמונות הכאב בין ילדים ומבוגרים, קיימות מספר תסמונות האופייניות יותר בילדים, ותסמונות אחרות שהן בעלות ביטוי שונה בילדים או שהן מגיבות לטיפול בשונה מזה של מבוגרים. יש להכיר את הביטוי המיוחד של תסמונות הכאב בילד ואת שיטות הטיפול המיוחדות לילדים.

בבחירת התרופה לילד יש להתחשב במספר בעיות המיוחדות לילדים, השפעתן השונה, בעיות אישור לטיפול בילד ואופן הגשת התרופות (פרזנטציה) שלעיתים אינה מתאימה לילדים.

קיימת עדות לכך שכאב כרוני בילד משפיע על שינויים בצמיחת מערכת העצבים ועל ההתפתחות הפסיכו סוציאלית של הילד, וכי כאב כרוני בילד עלול להביא להתפתחותו כמבוגר הסובל מכאב כרוני שתורם פחות לחברה. כאב כרוני בילדים מאובחן מאוחר מאשר במבוגרים, קיימת נטייה להמעיט בכאב שהילד טוען לו, והתייחסות מערכות כלכליות אינה מעודדת טיפול מתאים בילד הכואב.

תומר ארד¹, דן לוי-פבר², רוני-ראובן ניר^2,1, רן קרמר²

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המחלקה לכירורגיית חזה כללית, הקריה הרפואית לבריאות האדם על שם הרמב"ם, חיפה

הקדמה: החל משנת 1992, הוכנסה בהדרגה ליישום בבתי חולים ברחבי העולם גישה סגורה לכריתת אונת ריאה, ללא פתיחת בית החזה ובסיוע ציוד וידיאו. גישה זו הוכנסה ליישום במחלקה לכירורגיית בית חזה כללית במרכז הרפואי לבריאות האדם על שם הרמב"ם שבחיפה בראשית שנת 2009, ומאז נותחו באמצעותה בהצלחה כ-200 חולים. במחקר זה נבדקת עקומת הלימוד של המנתחים ושל צוות המחלקה בעת הכנסת השיטה החדשה ליישום.

מטרה: המטרה במחקרנו הנוכחי היא להסיק מסקנות ולהמליץ המלצות, אשר תסייענה למנהלי מחלקות ולרופאים בתהליך הכנסת גישות ניתוח סגורות ליישום במחלקותיהם.

חולים ושיטות: כאוכלוסיית המחקר נבחרו 108 חולים, אשר מהווים את כלל האוכלוסיה שנותחה בשיטה זו במחלקה בתאריכים 30.6.2010-1.1.2009. אוכלוסיית המחקר סווגה לשלוש קבוצות בהתאם למועד הניתוח, כאשר בכל קבוצה רוכזו חולים שנותחו בפרק זמן של חצי שנה. עבור כל קבוצה הושוו נתונים בנוגע לשיעור הניתוחים בגישה הסגורה לעומת הגישה הפתוחה הוותיקה, שיעורי המרת הניתוח הסגור לניתוח פתוח, זמן הניתוח, סיבוכים תוך-ניתוחיים וסיבוכים בתר-ניתוחיים. הנתונים שנאספו הושוו למדווח ממדינות נוספות ברחבי העולם.

תוצאות: שיעור הניתוחים הסגורים מכלל ניתוחי כריתת אונת הריאה, זמן הניתוח הממוצע ושיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים בחצי השנה הראשונה – כל אלה היו נמוכים משמעותית לעומת השנה העוקבת. משך השהייה בבית החולים ושיעור הסיבוכים במהלך הניתוח היו דומים בהשוואה בין שלוש קבוצות המחקר.

מסקנות: בעת הכנסה ליישום של גישה סגורה לכריתת אונת ריאה תוך הסתייעות בציוד וידיאו, קיימת עקומת לימוד של המנתחים ושל הצוות הרפואי. על מנת להגיע לתוצאות קבועות, עקביות ודומות למדווח ממרכזים רפואיים אחרים בעולם, נדרשים 12-6 חודשי עבודה סדירה בגישה זו, שבמהלכם צריכים להתבצע 60-30 ניתוחים.

שרונה וקנין¹, יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

שלמי תודות: תודה והוקרה לד"ר שרון פורמן-אסף על סיועה בהכנת המאמר.

דימות באמצעות תהודה מגנטית (MRI -Magnetic Resonance Imaging) היא שיטה לאבחון רפואי של רקמות הגוף, אשר פותחה בשנות השישים והשבעים של המאה העשרים והוכנסה ליישום קליני בשנות השמונים. בשני העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בהיקפי הבדיקה בעולם ובישראל. עלייה זו יכולה להיות מוסברת, בין היתר, בשיפור טכנולוגיית הדימות בתהודה מגנטית והתנסות בהוריות חדשות, בהיותה שיטת דימות ללא קרינה מייננת, ובהגדלת הזמינות והנגישות של שיטה זו בתחומי הרפואה השונים. אולם חלק מהעלייה בשימוש בבדיקה זו נובע משימוש יתר (Overutilization), עקב הפיכתה לתחליף לבדיקה הגופנית הבסיסית, בדיקות חוזרות מאותה סיבה רפואית, אי קיום הנחיות מקצועיות מגבילות, "רפואה מתגוננת", ודרישת הציבור לבדיקות "מתוחכמות".

בשל היותה טכנולוגיה יקרה, מיושמים במדינות שונות בעולם ובכללן בישראל מנגנונים רפואיים-כלכליים להפחתת עלויות המגבילים את ביצוע הבדיקה. עד לאחרונה פעלו בישראל עשרה מכשירי תהודה מגנטית, והנתונים במאמרנו מציגים את דפוסי השימוש בהם. לפני כשנה אושר להכפיל את מספר הסורקים בישראל, ועובדה זו עשויה לשפר את הנגישות לבדיקות באזורים שונים בישראל, לקצר זמני המתנה, ולשפר את האבחון הרפואי בזכות הכנסת התוויות חדשות לדימות.

המספר של סורקי תהודה מגנטית בישראל נמוך בהשוואה למדינות ה-OECD (הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי). יחד עם זאת, ניצולת הסורקים הקיימים בישראל גבוהה יחסית למדינות אלה, עובדה המצביעה על יעילות גבוהה של המערכת הרפואית בישראל.

נחמן אש, רוני גמזו

משרד הבריאות

המפגש הנדון נערך על ידי גופי הרפואה וטכנולוגיית המידה ב- OECD, ויעודו היה לדון באיסוף מידע השוואתי על הטמעת מידע ברפואה במדינות השונות, על מנת להוביל להרחבת השימוש בהן. מוקד הכנס היה בגיבוש קריטריונים למדידה השוואתית בתחום, מתוך מטרה לבצע ניסיון לאיסוף המידע בתחילת השנה הבאה. מערכת הבריאות בישראל שותפה לגיבוש הקריטריונים ותפעל על מנת להשתתף בתוכנית הניסיונית (פיילוט).

פטר יעקובי, ליאור ברנשטיין, אשר בשירי, נופר שרון, נטליה בילנקו, רוסלאן סרגיינקו משה מזור, אפרים סיגלר, יקיר שגב, שלומית ריסקין, עופר לביא

מכתבים שנשלחו למערכת עיתון הרפואה.

 אלונה מטבייצ'וק^1,3, אלכסנדרה אוסדצ'י^2,3, ברוך חן^1,3,  דוד שטרית^1,3

¹מערך הריאות, בית החולים מאיר, כפר סבא, ²מחלקת רדיולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השערת המחקר: תפליט צדרי נפוץ מאוד בקרב חולים השוהים ביחידה לטיפול נמרץ. מחקר זה נועד לקבוע את המאפיינים ואת המשמעות הקלינית של תפליט צדרי בקרב חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) השוהים ביחידה לטיפול נמרץ.

שיטות המחקר: ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים קליניים ומעבדתיים במשך 12 חודשים, של חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית אשר אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ. באמצעות צילומי בית חזה אשר בוצעו במהלך אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ רטרוספקטיבי, קבעו רדיולוגים את נוכחות התפליט הצדרי והעריכו את גודלו.

תוצאות: נבחנו רישומים של 100 חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית השוהים ביחידת טיפול נמרץ: 32 פיתחו תפליט צדרי. החמרות באי ספיקת לב היו נפוצות יותר בקרב חולים עם תפליט צדרי (p=0.001). החמרות במחלת ריאות חסימתית כרונית היו נפוצות יותר בחולים ללא תפליט צדרי (p=0.006). חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית עם תפליט צדרי שהו יותר ביחידה  (19±8 ימים) לעומת אלו ללא תפליט צדרי (14±3 ימים, p=0.001). שיעורי התמותה היו דומים (40%). שישה חולים (19%) נזקקו לדיקור צדרי. חולים עם תפליט גדול או על רקע לא מוסבר עברו דיקור צדרי. שאר החולים טופלו על פי האבחנה הראשונית שנקבעה. בכל החולים עם דיקור צדרי של תפליט בריאות היה דית/פעפוע (טרנסודט) עם אבחנה מוכחת של אי ספיקת לב .

מסקנות: תפליט צדרי שכיח בשליש לערך מהחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית השוהים ביחידה לטיפול נמרץ. רוב האשפוזים הם בעקבות אי ספיקת לב, והחולים מגיבים היטב לטיפול בבעיה הבסיסית. רק בחולים עם תפליט גדול או על רקע לא ברור נדרש דיקור צדרי.

יגאל פרנק¹, עדי רגב², ויקטור נובק², לונה אבנון¹, אביטל אבריאל¹, פניה שימעונוביץ'¹, דב היימר¹, נמרוד מימון¹

¹המכון לרפואת ריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

עבודה זו בוצעה כחלק מהדרישות לקבלת תואר MD מהפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון.

רקע: מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) היא סיבה שכיחה לקוצר נשימה במאמץ. הפרעות ברמת ההמוגלובין (אנמיה ופוליציתמיה) שכיחות בקרב החולים, והקשר בינן לבין ההסתמנות הקלינית של החולים עדיין אינו מאופיין באופן חד משמעי. המטרה בעבודה זו היא לבדוק בקבוצת חולי COPD את הקשר בין הימצאות של הפרעות ברמות ההמוגלובין לבין תוצאים קליניים, כגון אשפוזים והחמרה בתפקודי הריאות.

שיטות: ניתוח מחקר קוהורט רטרוספקטיבי, שנערך על קבוצת חולי COPD (n=333), שבמעקב המכון לרפואת ריאות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע, בין השנים 2009-2003. חולים הוגדרו כאנמיים אם 80% מערכי בדיקות ההמוגלובין שלהם במהלך התקופה עמדו על ערך של מתחת ל-14 ו-12 מ"ג/ד"ל בגברים ונשים, בהתאמה. נערכה השוואה של מאפיינים דמוגרפיים ופיזיולוגיים בין אנמיים ללא אנמיים.

תוצאות: אנמיה נמצאה בקרב 79 חולים (24%) ופוליציתמיה בקרב שבעה נבדקים (2%) בלבד. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בכל הקשור למספר האשפוזים, מספר ימי האשפוז ומספר אירועי ההנשמה. נמצא הבדל בין הקבוצות בנוכחות מחלות רקע: אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות כרונית (שיעור גבוה יותר בקרב החולים האנמיים). נמצא הבדל גם בערכי ה-BMI בין הקבוצות (ערכים נמוכים יותר בקרב החולים האנמיים) וכן בין המינים השונים (שיעור גבוה יותר של גברים בקרב החולים האנמיים). הבדל בין הקבוצות נמצא גם בתפקודי הריאות (לאנמיים היו ערכי תפקודי ריאות נמוכים יותר).

מסקנות: אנמיה בקרב חולי COPD שכיחה הרבה יותר מפוליציתמיה. לא נמצא קשר בינה לעלייה במספר ההתלקחויות החמורות המצריכות אשפוז. נדרשים מחקרים נוספים בנושא כדי לברר את רמת הסף של ההמוגלובין שמתחתיה חלה עלייה במספר האשפוזים.

ברוך ויינשלבוים¹, מרדכי ר' קרמר^1,2

¹המכון למחלות ריאה – מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: מרדכי ר' קרמר, המכון למחלות ריאה מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פתח תקווה

המסרים הנלמדים מהמאמר:

לייפת ריאות אידיופתית (IPF) פוגעת משמעותית בכושר המאמץ, התפקוד היומיומי ואיכות החיים של החולה.

קיימות עדויות ממחקרים על יעילות שיקום הריאות בקרב חולי לייפת ריאות אידיופתית, עם שיפור בכושר המאמץ והתפקוד, הפחתת התסמינים ושיפור איכות החיים.

בדומה למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), יש לבנות קווים מנחים לשיקום הריאות בחולי לייפת ריאות .

לייפת ריאות אידיופתית (Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF) היא המחלה השכיחה ביותר מתוך קבוצת המחלות האינטרסטיציאליות (Interstitial Lung Disease – ILD), המאופיינת בקוצר נשימה במאמץ, במצבי חסר חמצוני ובכושר גופני ירוד. הפתופיזיולוגיה של המחלה מדגימה מגבלה מיצירה בנפחי הריאות ופגיעה בשחלוף הגזים.
מרבית ההוכחות על תועלות שיקום הריאות מקורן בחולי ריאה עם חסימה כרונית  (COPD). יחד עם זאת, בשנים האחרונות עולות העדויות על בטיחות ויעילות שיקום הריאות בחולי לייפת ריאות אידיופתית. נמצא, כי אימון גופני בתוכנית שיקום ריאות מעלה את קיבולת המאמץ התפקודית, מפחית קוצר נשימה ומשפר איכות חיים בקרב חולים אלה.  אף על פי כן, טרם פורסמו הנחיות וקווים מנחים לשיקום הריאות בחולי לייפת ריאות אידיופתית. במאמר זה אנו סוקרים את העדויות הקיימות בספרות המדעית לגבי תועלות שיקום הריאות בקרב חולי לייפת ריאות אידיופתית, וקוראים להמשך חקר תוכניות ההתערבות של שיקום הריאות בעבודות גדולות ומבוקרות, לשם הבנת המנגנונים וייסוד הנחיות וקווים מנחים לחולים אלו.

אורן פרוכטר, מרדכי קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

נפחת הריאות, המופיעה בעיקר לאחר חשיפה לעישון, היא מחלה מתקדמת, המתאפיינת בהרס של רקמת הריאה התפקודית ומוליכה לנכות נשימתית. למעט הפסקת עישון, הטיפול התרופתי המצוי כיום אינו מעכב את התקדמות המחלה, ויעילותו בהקלת קוצר הנשימה המתקדם של החולים מוגבלת. ניתוח שבמהלכו נכרתת רקמת ריאה הנגועה בנפחת, מהווה טיפול יעיל המשפר את איכות חיי חולים נבחרים, אם כי כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה ניכרים. טיפולים ברונכוסקופיים זעיר פולשניים שונים, אשר משפרים את המכאניקה של הריאה, נבחנים בשנים האחרונות במספר מרכזים בעולם ובישראל. המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על שיטות שונות אלה, לבחון את יעילותן לנוכח המידע הקיים בידינו ולפרט את הסיבוכים הכרוכים בהן.

נתלי שרון¹, אילנה שהם-ורדי², ברק אריכא-תמיר¹, ג'ק אברמוביץ³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת רש, שיקגו, אילינוי, ארה"ב

מחברת מכותבת:

נתלי שרון

חדרה 7, תל אביב, מיקוד 62095

דוא"ל: [email protected]

הקדמה: המטרה במחקרנו הייתה לבדוק את רמת הידע של מבצעי סקירת העל שמע בכל הקשור לבטיחות בדיקה זו בנשים הרות, ולהשוותה עם רמת הידע של מבצעי הסקירה בארה"ב.

שיטות: שאלונים חולקו בכנסים ובמחלקות למיילדות וגינקולוגיה בישראל בין השנים 2010-2008, והושוו לשאלונים זהים שחולקו בארה"ב.

תוצאות: 143 שאלונים נאספו – 92% מתוך ממלאי השאלון רופאים, 71% מתוכם גינקולוגים. מתוכם, 3.5% נוהגים לבצע בדיקת דופלר באופן שגרתי בשליש הראשון להריון. 36% סברו כי יש להגביל את מספר סקירות העל שמע המבוצעות בהריון בסיכון נמוך. למרות ש-44.1% הכירו את המונח "אינדקס חום" (Thermal index), רק 22.4% ענו נכונה על השאלה הנוגעת אליו. את המונח "אינדקס מכאני" הכירו 26.6%, אך תיארו נכונה רק  4.9%. מעל 80% לא ידעו היכן למצוא את תצוגת הערכים הללו על גבי מכשיר העל שמע במהלך הבדיקה. לא נמצא הבדל מובהק ברמת הידע בין מבצעי סקירת על שמע בישראל ובארה"ב.

דיון: נמצאה רמת ידע נמוכה בנושאי בטיחות סקירת העל שמע בהריון בקרב מבצעי הבדיקות בישראל, בדומה לארה"ב. לכן, נדרשת השקעת מאמצים ומשאבים במסגרת תוכניות ההסמכה וההכשרות, להגברת רמת הידע בנושאי בטיחות סקירת העל שמע.

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

רונן ראובני¹, מיכאל סגל¹, דב פריימרק², מיכאל ארד², מרק גיידס¹, יששכר בן-דב¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²היחידה לאי ספיקת לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: נשימה מחזורית במאמץ מופיעה בחלק מן החולים הלוקים באי ספיקת לב קשה ומלווה בדרך כלל בנשימת יתר.

מטרות: לבדוק אם נשימה מחזורית יכולה להוות סמן לאי ספיקה קשה יותר מן המוערך על פי אמות מידה מקובלות (כגון מקטע פליטה ירוד), כך שסיבולת המאמץ בחולי אי ספיקת לב עם נשימה מחזורית תהיה ירודה יותר בהשוואה לחולי אי ספיקת לב בלא נשימה מחזורית.

שיטות המחקר: התבססנו על מאגר תבחיני מאמץ לב ריאה שנערכו בין השנים 2011-2009 לנבדקים הלוקים באי ספיקת לב ואשר נשקלה מועמדותם להשתלת לב. מתוך מאגר זה איתרנו חולים עם אי ספיקת לב אשר המונח "נשימה מחזורית" הופיעה בדו"ח בדיקת המאמץ שלהם. מאותו מאגר אותרו גם חולים תואמים עם אי ספיקת לב בחומרה דומה, אך בלא נשימה מחזורית.

תוצאות: מתוך 61 חולי אי ספיקת לב שנבדקו, ב-15 אותרה נשימה מחזורית (קבוצת המחקר). אותרו גם 18 חולים בעלי מקטע פליטה דומה, אך ללא נשימה מחזורית (קבוצת בקרה). קליטת החמצן המרבית והסף האנאירובי היו נמוכים במידה ניכרת בקבוצת הנשימה המחזורית בהשוואה לקבוצת הבקרה, ב-±1130 וב-%±439 ,בהתאמה p<0.05)). בנוסף, בהשוואה לקבוצת הבקרה, התאפיינה קבוצת הנשימה המחזורית בנשימת יתר מוגברת, שבאה לידי ביטוי ביחס גבוהה בין האוורור של הריאות לקצב פליטת דו תחמוצת הפחמן ((V_E/VCO₂, ובלחץ חלקי סוף נשיפתי נמוך של CO₂    

( (P_ETCO₂ p<0.05)). נמצא מתאם הפוך בין  ₂V_E/VCO בסף האנאירובי לבין צח"מ לק"ג משקל גוף  .(r= -0.45, p<0.05)

מסקנות: בחולים עם אי ספיקת לב קשה, נשימה מחזורית במאמץ מהווה סמן המנבא עודף ירידה בסיבולת המאמץ. ייתכן שהעלייה בדרישה הנשימתית אשר יש בה כדי להחמיר את תחושת קוצר הנשימה, תורמת להחמרת המגבלה במאמץ.

דיון: נשימה מחזורית מלמדת על חומרת אי ספיקת הלב, וקיומה מהווה סמן לירידה עודפת בסיבולת המאמץ.