יחיאל מ' בר אילן (1) ודגנית שרון (2)

(1) המח' לרפואה פנימית ב', בית-החולים מאיר, כפר-סבא, והיח' למדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) בית-הספר האקדמי לסיעוד שיינברון, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

במאמר זה מובאת בעיה אותה אנו מכנים "הפער ההומאני ברפואה". זהו הפער בין יכולותיה של הרפואה כמדע וכמימסד לבין האתגרים הערכיים והאנושיים העומדים בפני הרופאים המדענים המבקשים ליישם את פרי המחקר המדעי ליד מיטת החולה ולטובתו.

נטען כי מדעי הרוח, החברה והאומנויות (המקצועות ההומאניים, The Humanities) הם כלי חיוני בגישור הפער הזה. מכמני היצירה האנושית מסייעים הן לקלינאים והן למטופליהם להתמודד עם האתגרים האנושיים שבסבל ובחולי.

המקצועות ההומאניים הם הבמה לדיונים ערכיים בחברה המודרנית. במה זו חיונית לתיפקודה של הרפואה כדיסציפלינה וכמימסד, שכן אין ביכולתו של מדע הרפואה להתמודד עם שאלות שיש להן היבטים ערכיים, כל עוד הוא מסוגר ומנותק מהשיח החברתי הרחב וממסורות תרבות ויצירה.

הרפואה הקלינית נסמכת על שני עמודי-תווך: הכרת המחלות והטיפולים הנדרשים מחד-גיסא, והכרת החולה ועולמו מאידך-גיסא. המקצועות ההומאניים מהווים בסיס לעמוד השני, ואבן הראשה בקשת המגשרת בין העמודים הנושאת בעול הרפואה הקלינית בפועל.

לבסוף, נסקרות כמה הצעות לשילוב המקצועות ההומאמניים בחינוך ובמעש הרפואיים. בכלל זה פעילות אקדמית המשותפת לסטודנטים לסיעוד, לרפואה ולכלל האוניברסיטה, שילובם של אומנים בנתיחות אנטומיות, ופעילות התנדבותית ואקדמית במחלקות ובביתם של החולים.            

יוסף דרור (1), פליציה שטרן (1), יצהל נ. ברנר (2), נתן א. קאופמן (3), אליוט בארי (3), יורם מערבי (4), חוה אלטמן (5), אביטל כהן (6), אלכס לבנטל (6), דורית ניצן קלוסקי (5)

(1) המכון לביוכימיה, מדעי המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות – רחובות, האוניברסיטה העברית, (2) המח' לגריאטריה, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (3) המח' למטבוליזם ותזונת האדם, בית-הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, (4) המערך לשיקום וגריאטריה, בית-החולים האוניברסיטאי של "הדסה", הר-הצופים, ירושלים, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, (6) לשכת הבריאות המחוזית, תל-אביב, משרד הבריאות

באוכלוסייה בישראל, כמו בשאר החברות המפותחות, המחסור הקליני ברכיבי קורט (micronutrients), כלומר, ויטמינים ויסודות קורט (microelements), אינו שכיח. עם זאת, תת-אוכלוסיות מסוימות מצויות בסיכון לחסרים קליניים ותת-קליניים. קשישים מצויים בסיכון גבוה מצעירים למחסורים שונים, בעיקר בתקופות עקה או טיפול בבעיות בריאותיות. צריכה ירודה של מזון עלולה להיות תוצאה של ירידה בתיפקודי האיברים השונים ושל בעיות חברתיות ונפשיות, העלולות להשפיע על התיאבון והספיגה או על היכולת לרכוש, להכין ולצרוך מספיק מזון. בעיות אלה כוללות, בין השאר, הפרעות בבריאות השיניים ובלעיסה, הכנסה בלתי-מספקת (על-מנת לרכוש מזונות מתאימים) ונטילת תרופות. עם הגיל, בשל ירידה במסת הגוף הכחוש, חלה ירידה בצריכת האנרגיה וכתוצאה ירידה בצריכת רכיבי תזונה (רכיבי תזונה עיקריים ורכיבי קורט). עקב שינויים במערכת העיכול (ירידה בהפרשה של חומצת מלח, בשטח הספיגה, בתנועתיות הקיבה והמעיים ובאספקת הדם), חלה ירידה בספיגה. צריכת התרופות בקרב קשישים היא גבוהה, וחלק מתרופות אלה נוגד את פעולתם של כמה מהויטמינים. קיימים פירסומים וקובצי נתונים המעידים על צריכה לא מספקת של רכיבי הקורט במזונם של קשישים. אולם המידע המצוי מועט ביחס לחשיבות הנושא.

עמוס קדרון

היח' לרפואת ספורטת וארתרוסקופיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה, פתח-תקווה

כאב במיפשעה ובמיפרק הירך שכיח בבני-אדם העוסקים בפעילות גופנית. ברוב המתעמלים חולף הכאב עצמונית לאחר מנוחה או הפסקת הפעילות הגופנית. הסיבות לכאב מגוונת ויכולות לערב מספר רב של תחומים ברפואה, כגון אורתופדיה, גינקולוגיה, אורולוגיה, כירורגיה כללית ורפואה פנימית. אי לכך, דרושה גישה רב-תחומית לצורך האיבחון והטיפול בסובלים מכאבים בעקבות פעילות גופנית.

פגיעה כרונית במיפשעה, במיפרק הירך ובאגן מלווה בד"כ בתסמינים מפושטים ולא אופייניים. טיפול בגורם הדלקתי בלבד, הנובע מפעילות-יתר, תוך התעלמות מהבעיות המכאניות הקיימות, אינו מספק.

מכלל הפגיעות הקשורות בספורט, כ-2.5%  מתרחשות באזור האגן ובמיפרק הירך. פגיעות אלה שכיחות ביותר בענפי ספורט ככדורגל, כדור-יד והוקי, אך גם בסיוף, בריצת משוכות, בקפיצה, בסקי וברכיבה על סוסים. פגיעה בריקמה הרכה היא הגורם השכיח ביותר לכאבים במיפשעה בקרב ספורטאים.

גיל דובנוב, אליוט בארי

המח' למטאבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הבנת תהליך ההזדקנות, ודרך כך הארכת תוחלת החיים ושיפור איכות החיים, מהווים מטרה למחקר רחב היקף. עוד בטרם יפרוץ הדיון בעתיד בדבר אפשרויות הארכת תוחלת החיים, הידע המצטבר בנושא זה תורם להבנת התהוותן של מחלות הקשורות לזיקנה. בבסיס מנגנון ההזדקנות שמור מקום נכבד לקיום נזק חימצוני יומיומי, אם כי ברור כיום כי אין זה הגורם היחיד להתקדמות התהליך: מספר גנים ותוצריהם נמצאו משפיעים על קצב ההזדקנות, ביניהם חלבוני הטלומראזה. נזק חימצוני התגלה כתורם להתהוותן של מחלות הקשורות לזיקנה, כגון מחלות לב, מחלות אלצהיימר ופארקינסון, סוגי סרטן שונים וכד', אם כי נראה שגורמים נוספים משתתפים בתהליך זה. כל התערבות המיועדת להאריך את תוחלת החיים, חייבת להיות מלווה בהפחתת היארעות של מחלות הקשורות לזיקנה, שכן מטרה עילאית היא לא רק להעלות את תוחלת החיים, אלא גם את איכות החיים. בתקופתנו, טיפול במחלת זיקנה אחת מהווה רק גשר זמני עד להופעת מחלה אחרת. בנוסף לנטל התחלואה על החולה ובני-משפחתו, קיים גם נטל כלכלי – הוצאות בתחומי בריאות וסיעוד לכל קשיש בארה"ב מגיעות לעשות ומאות אלפי דולרים. לפיכך, הארכת תוחלת החיים צריכה להיעשות באופן שימגר את המחלות הגיל הקשיש, על-מנת שתתאפשר איכות חיים טובה הן לקשיש והן לבני משפחתו.

בסקירה זו יובא ההסבר המקובל היום על מנגנון ההזדקנות. בנוסף יוצגו מספר דרכים להאטת קצב ההזדקנות: ראשית, צריכה מופחתת של מזון; ושנית, מספר התערבויות גנטיות נבחרות. ייתכן שאחת מדרכים אלו או תגלית כלשהי בעתיד, יהפכו מעיין הנעורים הנעלם.

רוזלי בר (1), גדעון אלרעי (1,2)

(1) יחידה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה ברוך רפפורט, הטכניון חיפה, (2) נציב פניות המטופלים, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

למושג של מקצוענות רפואית (medical professionalism) הגדרות רבות. נראה שההגדרה הקצרה ביותר היא זו של Ludmerer, לפיה למקצוענות שלושה מרכיבים עיקריים:

1) המומחיות והידע, כולל המיונות;

2) הבקרה העצמית (self regulation), שהרי רק המקצוענים עצמם יכולים לשפוט אם העמית המקצוען עומד בכל הדרישות;

3) האחריות האלטרואיסטית, גם במובן של השירות הציבורי. אחריות זו נכללת בכל "שבועת רופא" עד היום (משבועת היפוקרטס, שבועת אסף הרופא ועד שבועת היילפרין – בה נשבעים תלמידי ארבע הפקולטות לרפואה בישראל), ובכולן נאמר שטובת המטופל קודמת לטובתו האישית של הרופא.

ע' בר-מאיר(1), א' גרובשטיין(1), ש' גבעוני(2) וב' תדמור(3)

(1) הענף לרפואת אב"כ, מפקדת קצין רפואה ראשי, (2) בית-חולים שניידר, (3) רפואה, פיקוד העורף, צה"ל

רעלים זרחניים אורגניים (רז"א) נגזרים מחומצה הזרחתית. זרחנים אורגניים (ז"א) מסווגים לשתי קבוצות: חקלאיים (אינסקטיצידים), ומלחמתיים ("גזי עצבים"). קיים דמיון בסיסי בין שתי קבוצות במבנה ובמנגנון פעולתן (חסימת האנזים אצטילכולין אסתרזה, AchE), אך בכל זאת הן נבדלות זו מזו במספר מאפיינים כימיים חשובים, הנובעים בעיקר מנקודת המבט השונה של המפתחים בהקשר לפעולה הרעלנית (toxicologic): בעוד שהז"א החקלאיים פותחו באופן שיאפשר הצלתם של בני אדם שנחשפו לחומר (מדי שנה מתים אלפי בני אדם ברחבי העולם מהרעלה), הרי שבז"א לשימוש צבאי-מלחמתי נעשה מאמץ בכיוון ההפוך.

כקבוצה, הז"א החקלאיים פחות מסוכנים מהמלחמתיים מכמה סיבות (היכולות להיות שונות על פי המצב): רעילות סגולית נמוכה יותר, נדיפות נמוכה, איטיות פעולה ואפשרות טובה יותר לטיפול בנפגע.

יהושע (שוקי) שמר (1,2,3), ברכה רגר (1,4)

משרד הבריאות, ישראל (1), המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר (2), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (3), המחלקה למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב (4)

מחקר רפואי הוא תהליך שימיו כימי ההיסטוריה המתועדת. כבר לפני שלושת אלפים שנה, הוקדשו מאמצים ואמצעים לרפא מחלות ולגרום לבריאות טובה יותר, אולם רק בשלוש מאות השנים האחרונות, רתם האדם לרשותו את המדע כדי להשיג מטרות אלה ולהבין את מהות המחלות. בחמישים השנים האחרונות, הביא המחקר הרפואי לפריצות דרך שהתבטאו בהארכת תוחלת החיים ובשיפור חיי האדם. אולם, קיימת עדיין שורה ארוכה של מחלות חשוכות מרפא המחייבות להעמיק במחקר ויש צורך בהשקעות ואמצעים כדי להבין את התהוותן, מהלכן ודרך הטיפול בהן. שינויים חברתיים עולמיים מציבים אתגרים חדשים בפני מערכות הבריאות. מחלות זיהומיות כמו איידס או אבולה (ebola), התפרצות מחודשת של מחלת השחפת, העלייה בשיעור חולי הסרטן, העלייה בשכיחות השיטיון (dementia) כתוצאה מהארכת תוחלת החיים והשיעור העולה של נפגעים מנטילת סמים והגברת האלימות בחברה המודרנית, כל אלה, כמו מחלות אחרות, מחייבים הגברה והרחבה של המחקר הרפואי עם תחילת המילניום השלישי.

מיכל בר-נתן, יחזקאל סידי, חנן גור

המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תסחיף ריאתי (ת"ר) הוא מצב שכיח בתחומי רפואה שונים והסתמנותו הקלינית מגוונת. הביטויים השכיחים כוללים קוצר נשימה פתאומי, כאב צידרי (pleural pain), שיעול, גניחת-דם ועילפון. טאכיפנאה, טאכיקרדיה, גודש ורידי צוואר והיפוקסמיה. שיעור התמותה מת"ר הוא 6%-8%, למרות טיפול, אך בחולים עם ת"ר המלווה בירידת לחץ-דם, עלול שיעור התמותה להגיע עד 30%.

מצב קליני קשה יותר הוא תסחיף ריאתי מסיבי (תר"מ). זהו מצב מסכן חיים, הכרוך בשיעור תמותה גבוה ביותר ומחייב טיפול מיידי. מרבית החולים (60%-70%) עלולים למות תוך 1-6 שעות מתחילת התסמינים, אם לא יוחל טיפול. הטיפול בחולה עם תר"מ מחייב שיתוף פעולה של צוות רפואי הכולל את הרופאים המטפלים, אנשי דימות פולשני, יחידה לטיפול נמרץ ומנתחי לב. ההחלטות חייבות להתקבל במהירות על סמך הוריות המעוגנות בתוצאות מחקרים, אך מביאות בחשבון את הידע והניסיון המקומי של הצוות הרפואי.

המטרה בסקירה הנוכחית היא לדון בהיבטים השונים של הטיפול בחולה עם תר"מ, על סמך המידע בספרות ועל סמך הניסיון שרכשנו בטיפול במספר חולים עם תר"מ בשנים האחרונות, תוך ניסיון לשתף את קהל הקוראים בתרשימי הזרימה לטיפול, שגובשו במחלקתנו.

ברכה רגר,

משרד הבריאות והמח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

תרומתם של החיסונים השונים למניעה ולמיגור מחלות, אינה מוטלת בספק. שיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כמו אבעבועות שחורות, שיתוק ילדים וחצבת, ירדו בצורה משמעותית במדינות בהן חיסון האוכלוסייה הפך להיות חלק מרכזי מהשמירה על בריאות הציבור. אומנם, עם התקדמות הרפואה וההבנה של מנגנוני מחלות, התרבו העדויות, שלתרכיבי חיסון גם צד שלילי. למרות זאת, אין לפגוע בפיתוח תחום זה וחשוב להמשיך ולחסן את האוכלוסייה כפי שנעשה עד כה. באותה מידה, יש להמשיך לפתח תרכיבים חדשים ולשפר את הקיימים.

ערן תמיר, דרור רובינסון, גבריאל אגר, נחום הלפרין

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

חומצה היאלורונית היא מולקולת ענק במשקל מולקולתי של 3.5-5 מיליון דלטון, המורכבת משרשרת פוליסאכארידית של D-glucuronate ו-N-acetylglucosamine המופיעים לסירוגין. חומצה היאלורונית מיוצרת על ידי תאים מסוג A בריקמה הסינובית של המיפרק ומהווה מרכיב חשוב התורם לתכונות המגנות של הנוזל הסינובי, הכוללות בלימת זעזועים ושימון המישטחים הסחוסיים. בנוסף לכך המישטח הפנימי של הממברנה הסינובית מצופה בשיכבת חומצה היאלורונית, המונעת נדידת תאים ומולקולות גדולות לתוך המיפרק.

ברכה רגר, עדנה סקל*,

*לשכת המדען הראשי, משרד הבריאות, ירושלים

בשלהי המאה העשרים, בד בבד עם ההתפתחות הטכנולוגית האדירה, החלו מתעוררים חששות מהנזקים העלולים ללוות את ההתקדמות המהירה. בעשורים האחרונים מגלים אירגוני "הירוקים" וקבוצות לשמירה על איכות הסביבה, פעילות רבה, שמטרתה לחשוף ולתקן את הנזקים (אם אכן יש כאלה) לפני שיהיה מאוחר מדי. לצרכים אלה מנוצלים כל ערוצי התיקשורת, החל מכינוסים מדעיים וכלה בעיתונות הכתובה ובטלוויזיה.

כינוס מדעי הוא אירוע סגור המיועד לאנשי מקצוע, הנערך לצרכים מקצועיים ולא כתגובה לדעת קהל או ללחצים ציבוריים וברוב המקרים ללא פירסום בתיקשורת. אולם, בשנים האחרונות נפרצה המסגרת, נוצר סדק בחומה המדעית המבוצרת ודעת הקהל מתחילה לקבוע סידרי עדיפויות וקדימויות. כתוצאה מהלחץ הציבורי הוגדל היקף המחקר ומספר הכינוסים שבהם מנסים המדענים וחוקרים לבדוק, לחקור ולאמת אם הפחד מפני הקרינה המגנטית אכן מוצדק ומה מידת הסיכון בהיחשפות לקרינה זו.

ישראל, נמצאת אמנם במקום השנים-עשר במספר הטלפונים הסלולריים לנפש, אולם בו בזמן היא נמצאת במקום הראשון במשך השיחה לנפש וכן במשך השיחות של ילדים. מספר הילדים שכבר בגיל צעיר משתמשים בטלפון נייד גדל והולך ומאחר שלפניהם עוד שנים ארוכות של שימוש במכשיר, דאגת ההורים מהווה תמריץ מוגבר לבחינת הסכנות הטמונות במכשיר הזה.

Assisted Reproductive Technologies Reported in Israel National Registry, 1995 and 1996

V. Insler, O. Gonnen, D. Levran, Y. Lotan, B. Fish, G. Potashnik, A. Kogosovsky, R. Ron-El

Committee of the Israel National Registry Assisted Reproductive Technologies*

National registration of the results of assisted reproductive technology (ART) is maintained by many countries. The Israel Committee for Registry of ART asked 19 in-vitro fertilization (IVF) units in 1995 and 20 in 1996 to report on their activities and results.

Data were collected by questionnaires and analyzed by computer. The most common ovarian stimulation was the combination of GnRH agonist and gonadotropins. There were 10,89 treatment cycles in 1995, of which 45% were with intracytoplasmic sperm injection (ICSI). In 1996, of 12,72 cycles, 54% were with the ICSI procedure. Embryos were transferred into the uterine cavity in 90% of the conventional IVF cycles and in 95% of the ICSI cycles. The overall pregnancy rate was 22% per embryo transfer in the conventional IVF and ICSI cycles. The delivery rate was 13.7% and 15.4% per embryo transfer in the conventional IVF and ICSI cycles, respectively. The rates for abortion and tubal pregnancy were 24% and 1.3%, respectively.

These results are better than in previous years and are comparable with results in some western European countries. Efforts are being made to convert the registry into a real-time computerized system.

Committee of the Israel National Registry of ART.

Advantages of Standardized Protocol for Oral Rehydration in Acute Pediatric Gastroenteritis

Avi Weizman, Ahmed Alsheikh, Laura Herzog, Asher Tal, Rafael Gorodischer

Pediatric Depts. A and B, Soroka Medical Center; and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Oral rehydration (OR) for acute gastroenteritis in infants and children has been shown to be as effective as IV therapy, with less discomfort and lower costs. In this retrospective study we compared 2 pediatric wards, in 1 of which only a standardized, simplified, bedside protocol, based on American Academy of Pediatrics guidelines, was used.

There were no significant clinical characteristics in the 208 patients. In the ward which used the above protocol, OR utilization was significantly more frequent than in the other ward (48% versus 15%), thus saving equipment costs of nearly $1,000/3 months. There were no significant differences in outcome between the wards.

We conclude that introducing a standardized management protocol may increase OR utilization in hospitalized children with acute diarrhea.
 

Reactions of Patients to Complementary Medicine

Bella Bar-Cohen, Freda DeKeyser, Nurit Wagner

Division of Nursing and School of Nursing, Hadassah Medical Center, Jerusalem

350 patients attending 11 large out-patient clinics completed questionnaires evaluating attitudes to, and experience with complementary medicine. 129 (36%) respondents reported using complementary medicine. 14% of them used complementary medicine for the current medical problem for which they were attending the clinic.

Pain was the most common medical problem for which complementary medicine was used, followed by respiratory problems and cancer. Common therapeutic modalities used were acupuncture, homeopathy, nutrition and herbal medicine.

Women, the secular as opposed to the religious, and those with higher education were more apt to use complementary medicine. No differences were found in age, national origin, length of living in Israel, and diet (vegetarian, natural foods or regular diet) between those who used complementary medicine and those who did not. No relationship was found between the use of complementary medicine and perceived poor health status, locus of control, or satisfaction with the doctor-patient relationship.

Experience with 100 Liver Transplant Recipients 

Ezra Shaharabani, Ziv Ben-Ari, Nathan Bar-Nathan, Alex Yusim, Rivka Shapira, Ran Tur-Kaspa, Zaki Shapira, Eytan Mor

Transplantation Dept., Liver Institute, Rabin Medical Center; and Pediatric Gastroenterology Institute, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva

Liver transplantation is the treatment of choice for end- stage liver disease. During the past 8 years we performed 102 liver transplants in 84 adults and 16 children. In the adults, 9 were combined transplants: 1 a liver-pancreas transplant for type I diabetes, and 8 liver-kidney transplants. In the children, transplants included 5 whole-livers, 5 left-lateral liver segments from living-related donors, 4 reduced-grafts of right or left lobes, and 2 split left-lateral segments.

At a mean follow-up of 31 months (range 1-96) 70 were alive, 3 had died during surgery and 15 during the first postoperative months. Mortality was due to primary graft non-function (7), sepsis (10), intracranial hemorrhage (1), tumors (4), recurrent hepatitis B (2), biliary strictures (2) and chronic rejection (1). The 1- and 4-year survival rates were 79.5% and 69.6%, respectively.

After transplantation, 10 developed biliary stricture (5 corrected by balloon dilatation) and 8 anastomotic stricture (7 corrected by surgery), and there were 2 multiple intra-hepatic strictures. There was hepatic artery thrombosis in 5, including 4 children. In 3, grafts were salvaged by thrombectomy and 2 others underwent re-transplantation. In those who survived transplantation by more than 1-month, recurrent hepatitis B was seen in 6 of 17 (35%) and recurrent hepatitis C in 12 of 19 (63%).

Thus, results of our first 100 liver transplants are similar to those reported by larger centers, showing that in an appropriate setting good results can be achieved by small transplant programs.