תוצאת חיפוש

אריה בלשר, בועז שגיא, יגאל ברייטמן, צ'רלס לוין, משה גרייף

המכון לדימות והמח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בקעים פנימיים הם סיבה לא שכיחה לחסימת המעי הדק. בקעים סב-תריסריוניים (para-duodenal) נחשבו עד לאחרונה לסוג השכיח ביותר. במרבית החולים מופעים בקעים אלה בצד שמאל של הבטן וגורמים לתיסמונת התלויה בחומרת החסימה במעיים. בדרך כלל לוקים החולים באירועים נשנים של כאבי-בטן המלווים בבחילה ובהקאה. בשל האפשרות לשינוק (strangulation) של תוכן הבקע, בקעים פנימיים הם מסוכנים ויכולים להסתיים במוות, במיוחד כשהאיבחון מתאחר. במאמר זה מדווח על חולה עם בקע סב-תריסריוני שאובחן באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני שנותח. נסקרים התיסמונת הקלינית ומאפייני דימות של בקעים אלה.

מלכה יהלום, מרק גלרמן, אליסיה וישניאק, מרק ברזינס, נתן רוגין

המח' לקרדיולוגיה, בית החולים לגליל המערבי, נהריה

תרשים האלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) הוא בעל חשיבות עליונה באיבחון אוטם שריר-הלב. דווח על מצבים קליניים (שמקורם בלב או שמקורם אינו בלב), כדלקת כפורת-הלב, קרע בוושט, כיב חודר בתריסריון, דמם מוחי תת-עכבישי, אוורת-חזה משמאל, ועל מצבים לאחר היפוך חשמלי (cardioversion), שבהם עשוי תרשים האק"ג לדמות לזה הנרשם בחולים עם אוטם שריר-הלב.

המטרה במאמר זה היא להגביר את מודעות הרופאים לאפשרות של אבחנה מבדלת בין מצבים שמקורם בלב לבין כאלה שמקורם אינו בלב, בהם תרשימי אק"ג הדומים לאלה של הלוקים באוטם שריר-הלב, זאת על-מנת לתת את המענה הרפואי הנכון ולהימנע מטיפול ממיס קרישים (thrombolytic therapy) שלא לצורך.

מובא בזאת דיווח על פרשת חולה, שבתרשימי האק"ג שעברה לאחר התקף כיפיון ניצפו שינויים בקטע ST ובגלי T, שחיקו אוטם שריר-הלב ותרשים אא"ג פתולוגי. נוסף על כך ניצפתה עלייה באנזימים מקובלים בלב (מלבד טרופונין), ובצינתור לב הודגמו כלי-דם כליליים תקינים.

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.

יפעת גולדברג¹, שלמה ברלינר^1,2, אורי זליגסון^2,3

¹המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי סוראסקי, ²מרפאת נוגדי קרישה, מכבי שירותי בריאות, ³המכון לקרישת הדם מרכז רפואי שיבר

טיפול נוגד-קרישה מפחית את התחלואה והתמותה הנגרמים מפקקת (thrombosis). הטיפול בוורפרין (מירפאות נוגדי-קרישה [anticoagulants]). בסקירה זו נדונה היעילות של מירפאות אלו בניטור הטיפול בנוגדי קרישה בהשוואה לטיפול במסגרת מירפאות הקהילה הרגילות, וכן נבחן ההיבט הכלכלי של החיסכון הנובע ממניעת סיבוכי הטיפול.

גד בן-דרור, יורם מיז'ריצקי, גלינה ויאר, מרים צוקר ודן מירון

גורמי-סיכון הקשורים בתחלואה בדלקת-ריאות מלגיונלה (דר"ל) שכיחים בעיקר במבוגרים שגילם מעל 60 שנה. המטרה במחקר הייתה לבדוק את האפידמיולוגיה והביטוי הקליני של המחלה בחולים מאושפזים עקב דלקת ריאות המשתייכים לקבוצת גיל זו.

המחקר היה פרוספקטיבי ונערך בביה"ח זיו בצפת בין התאריכים 1.6.1999 ל- 31.5.2000. כל החולים שגילם היה מעל 60 שנה ואושפזו עקב דלקת-ריאות שנרכשה בקהילה או בבית-החולים, נבדקו בתוך 24-48 שעות ממועד התקבלותם לנוכחות זיהום מלגיונלה באמצעות בדיקה לנוכחות אנטיגן החיידק בשתן. גורמי-הסיכון לזיהום בליגיונלה והביטוי הקליני של החולים בדר"ל הושוו ביחס של 2:1 לקבוצת בקרה מותאמת מבחינת גיל, מין ושבוע האישפוז.

בתקופת המחקר אושפזו 202 ו-38 חולים מבוגרים שגילם מעל 60 שנה, אשר לקו בדלקת-ריאות שנרכשה בקהילה או בבית-החולים, בהתאמה. בשמונה מאם (3.3%) אובחנה דר"ל. כל החולים לקו בזיהום שנרכש בקהילה (שכיחות של 4%) ו-6 (75%) מהם אושפזו בחודשים יוני-ספטמבר.

המימצאים הקליניים המשמעותיים מבחינה סטטיסטית בחולים שלקו בדר"ל בהשוואה לקבוצת הבקרה כללו  עישון, דירוג חומרה גבוה של המחלה, ירידה במצב ההכרה, קצב נשימות מוגבר, חמצת נשימתית, היפוקסיה וצורך בהנשמה מכאנית (0.05>P בכולם). כל החולים טופלו במאקרולידים, אולם שיעור התמותה היה 50% בהשוואה ל-0% בקבוצת הבקרה (0.001>P).

לסיכום, שיעור ההיארעות של דר"ל בחולים מאושפזים בצפון-הארץ הוא נמוך, ומרבית החולים מאושפזים בחודשים הקיץ. חומרת המחלה ושיעור התמותה גבוהים משמעותית מקבוצת החולים בדלקת-ריאות שאינה מלגיונלה.

דניאל אלבירט, אילן אשר וזאב שטגר

מחלת בכצ'ט היא מחלה מורכבת ורב-מערכתית. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1937 על ידי הדרמטולוג הטורקי  Hulusi Behcet, אך כנראה זוהתה עוד בתקופות קדומות. בתיאורו המקורי התייחס בכצ'ט לתסמונת הכוללת כיבים נשינים בחלל-הפה ובדרכי-המין, ודלקת הקשתית העלולה לגרום עיוורון. כיום ברור שמחלת בכצ'ט היא מחלה הגורמת לתסמינים נוספים ועשויה לערב את מערכת העיכול, מערכת העצבים המרכזית וכלי הדם הגדולים. עדיין לא קיים תבחין מעבדתי איבחוני למחלה, והטיפול בלוקים בה הביא להצלחה מוגבלת בלבד.

אולם מחקרים גנטיים יכולים לסייע באיתור אוכלוסיות חולים בסיכון, ולתרום להבנה טובה יותר של התהוות המחלה ומהלכה. הטיפול בחולים הלוקים במחלת בכצ'ט תלוי בחומרת המחלה ובאופי הפגיעה המערכתית. הטיפול בחולים אלה כולל מתן תרופות מקומיות ומערכתיות או ניתוח תרופות שהוכחו כבעלות יעילות מוגבלת בלוקים במחלת בכצ'ט כוללות קולכיצין, אינדומטצין, כלורמבוציל וסטרואידים מערכתיים. בשנים האחרונות ננקטות שיטות טיפול חדשות, הכוללות מתן ציקלוספורין, תאלידומיד ואינטרפרון, וטיפול במינונים גדולים וקצרי טווח בסטרואידים ובציקלופוספמיד.

במאמר זה נסקרות ההסתמנות הקלינית של מחלת בכצ'ט והגישה האיבחונית, תוך מתן דגש על טיפולים עכשווים שהוצעו לאחרונה לטיפול בלוקים במחלה זו.

אבי ישראלי ויצחק פטרבורג

במאמרם "משמעות ועלות בדיקות מעבדה בסקר טרום-ניתוחי בבית חולים ציבורי בישראל" מדגימים המחברים, כי לו היו נמנעים מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות בחולים עד גיל 40 ללא אנאמנזה רפואית או ללא מימצאים בבדיקה הגופנית, היו נמנעות 93% מכלל ההוצאות על בדיקות-מעבדה ובדיקות-עזר.

המחברים הגיעו למסקנה, כי למימצאי רוב הבדיקות אין משמעות קלינית והן אינן נחוצות. המחברים מזכירים במאמרם כי בנושא זה קיימים נוהלים שהוצאו על-ידי משרד הבריאות. ואכן, כבר בשנת 1993 פורסם חוזר שירותי אישפוז בעניין בדיקות שיגרה לפני הרדמה כללית. בחוזר זה ניתנים קווים מנחים לבדיקות שיגרה מיקטיות (minimal) לפני הרדמה כללית או אזורית של חולים המיועדים לניתוח ברירני ואינם לוקים במחלות רקע במערכות החיוניות בגוף.

סמית בדארנה, חיה כידן, סילביה הוניגמן וניר גלעדי

עווית במחצית הפנים (hemifacial spasm) (עמ"פ) נחשבת למחלה היקפית של עצב הפנים. הסיבה לכך אינה ברורה, אולם התיאוריה הרווחת היא, שעמ"פ נגרמת כתוצאה מדחיסת עצב הפנים בזווית הפונטוצרבלית על ידי כלי-הדם של המוח. על-מנת לחקור את המהלך הטבעי של עמ"פ, לבדוק את הקשר בין עמ"פ לבין מצב פסיכולוגי או פעולות גופניות ולהעריך את התפקיד האפשרי של ה- facial cortex בפתוגנזה, נבדקו על-ידינו 95 חולים הלוקים בעמ"פ – 52 גברים ו-43 נשים, בגיל ממוצע של 12.7+-62 שנה ומשך מחלה ממוצע של 6.5+-7.5 שנה. החולים רואיינו באופן אישי על-ידי שניים מהמחברים (ס"ב וח"כ). כמו-כן, מילאו החולים שאלון מפורט, עם שאלות ישירות ועקיפות לגבי הקשר בין חומרת העוויתות למצב הנפשי או לפעולות גופניות מסוימות.

מצאנו קשר חזק בין חומרת העוויתות לדחק רגשי ב-85% מהחולים ולעייפות ב-54% מהחולים. דיבור הגביר את חומרת העוויתות ב-58% מהחולים, ואכילה או שתייה החמירו את העוויתות ב-28% מהחולים. לפעילות גופנית, מיקום הראש, עונת השנה או שעת היום לא היתה השפעה על המצב הקליני. רעלן הבוטולינום הוזרק ל-78 חולים, עם שיעור שיפור סובייקטיבי כללי של > 70% ב-74% מהחולים (23% דירגו את השיפור כגבוה מ-90%).

לסיכום, עמ"פ היא הפרעת תנועה של עצב הפנים, המושפעת מאוד מהמצב הרגשי של החולים, נתון התומך בפתוגנזה של מעורבות עליונה, דהיינו קליפתית-גרעינית. רעלן הבוטולינום הוא טיפול ארוך-טווח ויעיל ביותר ללוקים בהפרעה זו.

קרלוס בן-בסט, ארוין שטרן וגרשון פינק

חולת הסוכרת רגיש לסידרה של סיבוכים כרוניים ונמצא בסיכון של מוות מוקדם. הסיבוכים המיקרו-וסקולריים מוכרים היטב. למרות המידע המועט הקיים בנושא השלכות הסוכרת על תיפקודי הריאה, קיימות הוכחות לפיהן מערכת הנשימה מושפעת גם היא ממחלת הסוכרת. ירידה משמעותית בנפח הריאות ובפיעפוע דווחה במספר עבודות. הליקויים בתיפקודי הריאות המדווחים בחולי סוכרת נובעים קרוב לוודאי מהשינויים בריקמת הקולגן וב- microcirculation שדווחו בחולים אלו. המימצאים במחקרים הקליניים האחרונים שנערכו בנושא זה, שנויים במחלוקת. במאמר זה נסקרת הספרות הרפואית שפורסמה בהקשר זה.

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

יעקב אמיר

הביטוי הקליני הסגולי השכיח ביותר של זיהום ראשוני בנגיף השלבקת הפשוטה הוא דלקת ריריות הפה והחניכיים. המחלה שכיחה בעיקר בילדים בגילי 1-3 שנים. הזיהום הנגיפי פוגע בריריות הפה והחניכיים ובלשון, ונמשך כשבועיים. בשתי עבודות בלתי-מבוקרות דווח על נסיגה מהירה של סימני המחלה בילדים שטופלו בתרחיף אציקלוויר. בשלוש עבודות אקראיות כפולות סמיות הודגם, שטיפול מוקדם באציקלוויר מקצר באופן משמעותי את מישכם של סימני המחלה בהשוואה לילדים שטופלו באינבו. הילדים המטופלים הפרישו את הנגיף לתקופה קצרה יותר ולכן היו פחות מדבקים לסביבתם.

מעבודות אלו ניתן להסיק, שטיפול מוקדם באציקלוויר יעיל בלוקים בשלבקת ריריות הפה והחנייים. המנה המוצעת לטיפול היא 15 מ"ג/ק"ג למנה, חמש פעמים ביום, במשך 5 ימים.

הדס רבינוביץ (1), מתתיהו ברקוביץ (1), אהובה גוליק (2), שגב שני (3)

(1) היח' לפארמאקולוגיה קלינית, (2) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, (3) המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכב"י שירותי בריאות

כל חומר בעל פעילות פארמאקולוגית המסוגל לגרום להשפעה טיפולית על הגוף, עלול לגרום להשפעות-לוואי. מיגוון הדוגמאות בספרות מצביע על כך שיש צורך במעקב אחר השפעתה של תרופה במשך כל מחזור חייה (post-marketing surveilance), מאחר שידוע כי רק כ- 50% מהתגובות הלא-רצויות מתגלות בניסויים הקליניים הנערכים טרם תחילת שיווקה של התרופה.

יחיאל מ' בר אילן (1) ודגנית שרון (2)

(1) המח' לרפואה פנימית ב', בית-החולים מאיר, כפר-סבא, והיח' למדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) בית-הספר האקדמי לסיעוד שיינברון, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

במאמר זה מובאת בעיה אותה אנו מכנים "הפער ההומאני ברפואה". זהו הפער בין יכולותיה של הרפואה כמדע וכמימסד לבין האתגרים הערכיים והאנושיים העומדים בפני הרופאים המדענים המבקשים ליישם את פרי המחקר המדעי ליד מיטת החולה ולטובתו.

נטען כי מדעי הרוח, החברה והאומנויות (המקצועות ההומאניים, The Humanities) הם כלי חיוני בגישור הפער הזה. מכמני היצירה האנושית מסייעים הן לקלינאים והן למטופליהם להתמודד עם האתגרים האנושיים שבסבל ובחולי.

המקצועות ההומאניים הם הבמה לדיונים ערכיים בחברה המודרנית. במה זו חיונית לתיפקודה של הרפואה כדיסציפלינה וכמימסד, שכן אין ביכולתו של מדע הרפואה להתמודד עם שאלות שיש להן היבטים ערכיים, כל עוד הוא מסוגר ומנותק מהשיח החברתי הרחב וממסורות תרבות ויצירה.

הרפואה הקלינית נסמכת על שני עמודי-תווך: הכרת המחלות והטיפולים הנדרשים מחד-גיסא, והכרת החולה ועולמו מאידך-גיסא. המקצועות ההומאניים מהווים בסיס לעמוד השני, ואבן הראשה בקשת המגשרת בין העמודים הנושאת בעול הרפואה הקלינית בפועל.

לבסוף, נסקרות כמה הצעות לשילוב המקצועות ההומאמניים בחינוך ובמעש הרפואיים. בכלל זה פעילות אקדמית המשותפת לסטודנטים לסיעוד, לרפואה ולכלל האוניברסיטה, שילובם של אומנים בנתיחות אנטומיות, ופעילות התנדבותית ואקדמית במחלקות ובביתם של החולים.