תוצאת חיפוש

ליאור לבנשטיין¹, אברהם לייטמן¹, ציפי קרא-עוז², יוסף איצקוביץ-אלדור¹, הרייטה ברגמן², מרגלית לורבר³

¹מחלקת נשים ויולדות, ²המעבדה לווירולוגיה, ³המכון לאימונולוגיה קלינית, אלרגיה ותיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS), מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה, הטכניון – חיפה

זוגות לא תואמים, שבהם הגבר הוא נשא נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) והאישה אינה נשאית, עומדים בפני אפשרויות מועטות בלבד כשהם מעונינים להביא לעולם ילדים בריאים בעודם מקיימים יחסי-מין בטוחים. על-מנת שהאישה תוכל להרות, הם חייבים לקיים יחסי-מין לא בטוחים, המסכנים את האישה בזיהום מנגיף הכשל החיסוני הנרכש.

המטרה במחקר זה הייתה לפתח ולבדוק את השיטה שבה מסלקים את הנגיף מתאי הזרע ולאחר מכן לבצע הזרעה מלאכותית, תוך הסתייעות בשיטות לשטיפת זרע ובבדיקת PCR של התמיסה המכילה את תאי הזרע המיועדים להזרעה לפני ביצוע הפעולה.

לשם כך, בודדו הזרעונים (Spermatozoa) בעלי כושר תנועה מנוזל הזרע. נבדקה הנוכחות הן של HIV והן של HCV  (במטופלים שנדבקו במישלב HIV-HCV) לפני פעולת ההפרדה ולאחריה הן בנוזל הזרע (semen) והן במיקטע המטוהר של הזרעונים.

ההפריה בוצעה ביום הביוץ רק לאחר שאושר בבדיקת PCR כי אין RNA נגיפי של HIV. ארבעה זוגות עברו 8 מחזורי הזרעה תוך-רחמית (Intra uterine insemination). עד כה נולדו שני תינוקות בריאים. שתי האימהות והילודים נמצאו בבדיקה שלאחר הלידה ללא נגיפיHIV  ו-HCV.

לסיכום, מדווח במאמר זה על הליך בטוח המאפשר הורות ביולוגית לזוגות לא תואמים נשאי HIV-1, מבלי שיסתכנו בהדבקה של בת-הזוג. הנתונים הקליניים שהתקבלו במחקר הנוכחי תואמים את הנתונים האירופאיים של שיטה זו.

רינת כהן (1),(2), דניאל הרדוף (3), בריאן ריכמן (2), ירדנה דנציגר (4), אמתי זיו (1)

(1) מס"ר - המרכז הארצי לסימולציה (הדמיה) רפואית, (2) בית-חולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, (3) מרכז רפואי בני-ציון, חיפה, (4) מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

המטרה במחקר זה הייתה פיתוח והערכה ראשונית של יחידת לימוד במטרה לשפר כישורים קליניים ותקשורתיים בקרב מתמחים ברפואת ילדים וברפואת משפחה, הדרושים לניהול המיפגש הרפואי עם מתבגרים, תוך הסתייעות בכלי ה"חולים המדומים".

לשם כך פותח יום הדרכה יחיד שכלל התנסות עם חולים מדומים בנושאים קליניים שונים האופיניים לגיל ההתבגרות; יחידת לימוד על עקרונות התקשורת עם מתבגרים, ודיון קליני ומשוב תוך הצגת קטעי הווידיאו שתועדו במהלך המיפגשים הקליניים עם החולים המדומים. ארבעים-ושמונה מתמחים ברפואת ילדים ורפואת משפחה התנסו ביום הדרכה זה במיסגרת מס"ר - המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) רפואית. סך-הכל תועדו 120 מיפגשי רופא-חולה מדומה, תוך הסתייעות בפרטים של שישה מצבים קליניים שונים בנושא סומטיזציה, הפרעת אכילה, חוסר היענות לטיפול בחולה כרוני, הריון, צריכת סמים ודימום וסת מוגבר.

בראשית יום ההדרכה דיווחו הרופאים על הערכה עצמית נמוכה במיומנויות הקשורות לרפואת מתבגרים. על-פי-רוב לא איבחנו המשתתפים את הבעיות העיקריות והמחלות שהציגו השחקנים. המקרים שאובחנו בתדירות הנמוכה ביותר היו הפרעת אכילה וחוסר היענות לטיפול בחולה הכרוני, רק במקרי סומטיזציה והריון איבחנו למעלה ממחצית מהרופאים את הבעיה, בסיום יום ההדרכה הביעו הרופאים רמת שביעות-רצון גבוהה מהתנסות זו, וציינו כי יחידת הלימוד והמשוב תרמו במידה רבה לשיפור הידע והמיומנויות בנושא רפואת מתבגרים.
לסיכום, במחקר זה מודגמים פיתוח והערכת יום הדרכה קצר ומובנה שנידונו בו עקרונות תקשורת עם מתבגרים, תוך הסתייעות בכלי החולים המדומים. קיים חסר במיומנויות בתחום זה, והודגם כי כלי חינוכי זה עשוי לסייע לשיפור היכולות החסרות.

רונית לובצקי^1,2, דרור מנדל^1,3, שמעון רייף^1,3, יורם בוינובר^3,2

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה לילדים ומח' ילדים, בית-חולים לילדים דנה, מרכז רפואי תל-אביב, ²מח' ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נסקרו 104 ילדים שבבדיקת גסטרוסקופיה שלהם נמצאה נוכחות החיידק הליקובקטר פילורי (ה"פ).¹ הילדים שנכללו במחקר נבדקו בבית-החולים לילדים דנה ובשני מכונים של קופת-חולים. גיל החציון של הילדים היה 12 שנה, מתוכם 55% בנות ו-45% בנים. התלונה העיקרית ב-92% היתה כאב בטן והמיקום השכיח לכאב זה היה ברום הבטן (Epigastric). המימצא המאקרוסקופי האופייני היה דלקת קיבה קישרייתית (דק"ק)² ב-68%, המימצאים ההיסטולוגיים השכיחים (65%) היו דלקת קיבה שטחית כרונית, ריבוי זקיקי לימפה ועדות לנוכחות מתגי ה"פ. נמצא מיתאם בין ממצא גסטרוסקופי לממצא היסטולוגי זה. גילם הממוצע של הילדים הלוקים בכיב עיכולי (Peptic ulcer) היה גבוה מזה של אלו הלוקים בדלקת קיבה קישרייתי (13.6 לעומת 12.4 שנים, בהתאמה). רוב הילדים טופלו במישלב של שלוש תרופות שטיבן השתנה לאורך תקופת המחקר, בהתאם למדיניות הטיפול המשתנה בזיהום מה"פ. רוב הילדים שטופלו (87%) דיווחו על שיפור בהרגשתם בסיום הטיפול. נמצא, כי תבחין נשימה עם שינן (תנ"ש)³ (Urea breath test) הוא כלי יעיל להוכחת ההצלחה של הטיפול התרופתי.

אורלי טמיר¹, יהושע שמר^{1,2, 3}

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות מריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²מכבי שירותי בריאות, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניסויים קליניים מהווים תחום מחקר דינמי ומורכב. בהיותם עמוד התווך שעליו נשענים עקרונות הטיפול הרפואי, מספר ההיבטים הנוגעים ל ביצוע ניסויים קליניים והשיקולים המעורבים בהם הוא רב. הסקירה שלהלן עוסקת בסוגיות נבחרות הקשורות לניסויים קליניים, בהם גורמים המשפיעים על הנושאים הנבחרים למחקר, סיבות להפסקת ניבויים קליניים בטרם עת, נגישות חולים לטיפולים ניסיוניים מעבר למסגרת הרשמית של הניסוי, השלכות כלכליות של ניסויים קליניים והטיה בפרסום של תוצאות הניסויים.

¹אורלי טמיר, ^1,2,3יהושע שמר

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²מכבי שירותי בריאות, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המחקר הרפואי הוא תחום רחב הכולל בין היתר את המחקר הקליני, המיושם בניסויים קליניים. תחום הניסויים הקליניים התגבש במהלך המאה העשרים לכדי הליך מוגדר, עם כללים בעלי תוקף אוניברסלי. קצב הפיתוח המואץ של תרופות, מוצרים ביולוגיים, אביזרים ומכשירים רפואיים, הוביל בעקבותיו לעלייה תלולה במספרם ובהיקפם של הניסויים הקליניים המבוצעים בישראל ובעולם. בסקירה שלהלן נדונה ההתפתחות ההיסטורית של ביצוע ניסויים קליניים, נבחן ההליך הרגולטורי שנועד לבקר על מהלך הניסויים ועל החוקרים העומדים בראשם, ומובאים בנתונים על היקף ביצוע הניסויים, עלותם בישראל ובעולם, והמגמות השולטות בניסויים אלה בשנים האחרונות.

^1,2יובל מלמד, ^2,3מיכאל דוידסון, ^1,2אבי בלייך

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, פרדסיה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ³האגף לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ניסויים קליניים בחולים מעוררים דילמות אתיות ורפואיות-משפטיות, בין השאר, עלול המחקר החיוני של תרופות חדשות לחשוף את החולים לטיפול בתרופות שאינן יעילות ובאינבו (פלסבו).

הבעיה קשה שבעתיים לגבי חולי-הנפש, אשר מחד-גיסא אחד עדיין לא קיים טיפול מרפא למחלתם, ומאידך-גיסא עקב מחלתם עומדת השאלה האם הם מסוגלים להיכלל במחקר תוך כדי מתן הסכמה מדעת.

המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש נייר עמדה בנושא מטעם האיגוד לפסיכיאטריה.

לשם כך הוקמו קבוצות דיון בנושא, נבדק החומר המדעי בעיתונות המקצועית בדגש על השנים האחרונות, נעשה ניתוח של הצהרת הלסינקי על שינוייה השונים ונעשתה פניה למומחים בתחום.

ניסויים בתרופות חדשות הם צו השעה בכל תחומי הרפואה - קל וחומר בתחום הפסיכיאטרייה. הדרישה לשילוב זרוע אינבו בניסויים התרופתיים מציבה דילמות קליניות ואתיות שהן סבוכות במיוחד בכל הנוגע לחולי-הנפש, אשר יכולתם לבחירה חופשית ולהסכמה מדעת מוטלת לעיתים בספק.

מאידך, אין אנו סבורים שיש בכך כדי להצדיק שלילה גורפת של מתן אינבו בפסיכיאטרייה, באשר גלומה בהם תועלת לא מבוטלת עבור החולים. עם זאת, חובתנו לדאוג לסייגים מחמירים אשר יאפשרו בקרה קפדנית על ההיבטים המדעיים, הקליניים והאתיים של הניסוי.

לסיכום, אנו מציעים את המדדים הבאים על-מנת לאשר ניסויים תרופתיים הכוללים זרוע אינבו: הצדקה מדעית; הצדקה קלינית ואתית; קבלת הסכמה מדעת; שיתוף חולים המאושפזים בהסכמה; מניעת נזק; מתן התערבויות נוספות שיש להן פוטנציאל טיפולי; מתן יתרונות לחולה הנכלל במחקר; מנגנון בקרה ומעקב על הניסוי כפי שייקבע על-ידי ועדת הלסינקי המקומית; קביעת מנגנון פיקוח בהנהלת המוסד הרפואי.

* נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרייה בישראל בנושא ניסויים קליניים בבקרת אינבו בקרב חולי סכיזופרניה.

אלי שחר, שרית רביד, ג'מיל אנדראוס

היח' לנירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, ביה"ח מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

עיוורון הוא הסתמנות נדירה של מחלה כיפיונית, והוא מוגדר כאובדן כושר הראייה ללא אובדן הכרה, עם התפרצויות כיפיוניות המשתקפות ברישומת מוח חשמלית (רמ"ח)(1) (EEG). במאמרנו נסקור את הספרות המקצועית אודות העיוורון הכיפיוני אצל ילדים, וכן נדווח על ניסיון שנצבר במהלך הטיפול ב-26 ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני. הדיווח יתייחס לפירכוסים המתלווים, למימצאי רמ"ח ולדימות, ולתגובה לטיפול בתרופות, כלומר, אם חלף העיוורון כתוצאה מן הטיפול והאם רוסנו ההתקפים הכיפיוניים הנלווים.

תוצאות הטיפול של הקבוצה שטופלה על ידינו ואשר מימצאיה יובאו להלן, דומות במידה רבה למדווח בספרות, ועם זאת יש לציין כי זו הקבוצה הגדולה ביותר של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני שנסקרה. כל הילדים בקבוצה לקו בעיוורון מוחלט שנמשך בדרך כלל מספר דקות, למעט פעוטה אחת שלקתה בעיוורון כיפיוני בלידה. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים כלליים נלווים ב-3 מתוכם הושרו על-ידי גירוי אור חוזר, וברמ"ח נרשמו התפרצויות כיפיוניות כלליות. טיפול הבחירה בקבוצה זו היה באמצעות חומצה ולפרואית. העיוורון חלף אצל כל הילדים, הפירכוסים רוסנו לחלוטין ב-8 מתוכם, ואצל ה-2 הנותרים התמתנו באופן משמעותי. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים מוקדיים נלווים בהתאמה להתפרצויות מוקדיות מרכזיות-אחוריות, כפי שהשתקף ברמ"ח אצל 2 נוספים נצפו אירועים של עיוורון בלבד ובהתאמה התפרצויות מוקדיות שהשתקפו ברמ"ח.

טיפול הבחירה בקבוצה היה באמצעות קרבמאזפין (Carbamazepine). העיוורון הכיפיוני חלף אצל כל הילדים והפירכוסים רוסנו. ב-3 ילדים מתוך 12 ילדים אלה, אותרו ליקויים מבניים של המוח. אסטרוציטומה כיסתית באחד מהם ודיספלזיה של ריקמת המוח בשניים האחרים. פעוטה אחת מביניהם לקתה בעיוורון כיפיוני בלידה אשר חלף בגיל 8 חודשים לאחר כריתת מוקד כיפיוני קבוע. בקבוצה נוספת בת 4 ילדים היה העיוורון הכיפיוני אחד הרכיבים של תיסמונת הכיפיון העורפי ע"ש Gastaut המורכבת מתסמינים של אובדן ראייה, מפירכוסים מוקדיים ומכאבי ראש צילחתיים (מיגרנוטיים). טיפול הבחירה בתיסמונת כיפיונית זו היה על-ידי קרבמאזפין במינון נמוך, יחסית, וכל התסמינים חלפו לחלוטין בתקופה של עד 4 שנים.

על סמך הדיווחים מן הספרות ובהתבסס על ניסיוננו ניתן להצביע על פרוגנוזה טובה של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני, בתנאי שיתקיים איבחון מהיר של הפירכוסים הנלווים או של התיסמונת הכיפיונית המלווה, ויינתן הטיפול בתרופות המתאים. מכל האמור לעיל, בכדי לשלול עיוורון אנו ממליצים לבצע רמ"ח לכל ילד הלוקה באיבוד ראייה פתאומי מסיבה בלתי ברורה.

נעם ויצמן (1), אוריאל הרסקו-לוי (1,2), פסח ליכטנברג (1,2)

(1) ביה"ס לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים. (2) ביה"ח הרצוג-עזרת נשים, אגף הפסיכיאטריה, ירושלים

רקע: הטיפול באמצעות היפנוזה מנוצל למיגוון בעיות רפואיות. בשנים האחרונות גברה ההכרה בצורך לבחון את יעילותה של ההיפנוזה, באמצעות מחקר ניסויי על-פי מדדים מחייבים כבמחקר הרפואי הקליני.

מטרות: במאמר זה נסקרים ציוני דרך בחקר יעילותה של ההיפנוזה במספר תחומים מרכזיים: שיכוך כאבים, הכנת חולים לתהליכים טיפוליים ולניתוחים. טיפול בגנחת סימפונות (אסתמה), במחלות של דרכי-העיכול, במחלות עור, במחלות דמם, במניעת בחילות והקאות לאחר ניתוחים ולאחר טיפול כימותרפיים, ולהפסקת עישון.

שיטות: הסקירה נערכה תוך בחינת איכותם המתודולוגית של המחקרים, ותקפותם על-פי מדדים מחקריים כגון: אקראיות, קבוצת בקרה, מידגם מייצג, ואחרים.

תוצאות: ניתן להצביע על ראיות בדוקות המבוססות על מימצאי ניסויים אשר מעידות על יעילות הטיפול בהיפנוזה לשיכוך כאבים. לגבי התחומים האחרים שנסקרו, המימצאים מאששים סבירות טובה לכך שהטיפול בהיפנוזה יעיל, אך באופן מוגבל.

דרוש מחקר נוסף כדי לקבוע את מלוא היישומים של היפנוזה ברפואה.

 שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הנחיות קליניות לטיפול בגנחת מתעדכנות בהתאם להצטברות הוכחות חדשות (evidence-based medicine), הן ברמה הלאומית והן ברמה העולמית, ומתפרסמות מדי מספר שנים. כישלון בקיום ההנחיות הטיפוליות כרוך בשיעור תחלואה גבוה יותר ולעתים גם בתמותה שניתן היה למנוע. למרות פירסומן של הנחיות אלה, קיים פער גדול בין ההנחיות המומלצות ליישומן בפועל ברחבי העולם, כולל במחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד).

המטרה בסקר הנוכחי היתה להעריך את הגישה הטיפולית הניתנת לחולה הגנחת בישראל במלר"ד ולבדוק את הפערים בין הקיים לבין המומלץ על פי ההנחיות הקליניות הנפוצות.

לשם כך נסקרו המלר"ד של מבוגרים ב-96% מבתי-החולים בישראל (24 מתוך 25 מלר"ד), באמצעות שאלות שמוענו אל מנהל המלר"ד או אל סגנו. הסקר נערך בתקופה של 16 ימים, באמצע דצמבר 2000. ממוצע ההשבה של כל מלר"ד לכלל השאלות היה 99.5%.

נמצא כי בשליש מהמלר"ד בישראל לא נערכת אוקסימטריה בכל חולה שנקלט, אף-על-פי שכל המלר"ד בישראל מצוידים באוקסימטר נייד. מדידת שיעור חסימת דרכי-הנשימה לפני שיחרור (או אישפוז) מתבצעת רק ב- 9% מכלל המלר"ד, וב-52% מהמלר"ד מדידה כזו לא מתבצעת אף פעם. שאיפה (אינהלציה) משולבת של ביתא-אגוניסטים ונוגדי-כולינרגים ניתנת ב-84% מהמלר"ד. טיפול בקורטיקוסטרואידים ליותר מ-80% מהחולים המגיעים עם התקף חד ניתן רק ב-54% מהמלר"ד, ואילו בשיחרור מהמלר"ד ניתנת המלצה להמשך טיפול כזה לכל החולים או למרביתם רק ב-63% מהמלר"ד. בחמישים אחוזים מהמלר"ד לא ניתנת המלצה כתובה למירווח זמן מוגדר שבו החולה המשתחרר חייב לפנות למעקב רפואי. לעומת מימצאים אלה קיימת תמימות-דעים כמעט מלאה (88%) בין המלר"ד בישראל על כך שיש צורך לפעול לפי הנחיות קליניות מוסכמות לטיפול בגנחת במלר"ד, וכי יש לאמץ פרוטוקול שיהיה משותף לכל המלר"ד בישראל (71%).

קיימים פערים בולטים בין ההנחיות לבין הקיים בפועל בבואם של הרופאים במלר"ד להעריך את חומרת ההתקף של חולה הגנחת עם קליטתו ואת התגובה לטיפול לפני ההחלטה על שיחרורו. במיעוט מהמלר"ד מתקבלת החלטה על אישפוז או על שיחרור החולה לפי המדדים המומלצים בהנחיות. פערים רבים בין המלר"ד השונים קיימים גם בהמלצות של כל אחד מהם לגבי המשך הטיפול עם שיחרור חולה הגנחת. עם זאת, ההיבט הצר של הטיפול התרופתי הניתן לחולי גנחת בעת התקף נמצא במיתאם עם ההנחיות קיימות.

הפערים הרבים שהתגלו בסקר הזה בין ההנחיות הקליניות לבין ישומן בפועל מחד-גיסא, וההסכמות העולות ממנו מאידך-גיסא, מצביעים על הצורך באימוץ פרוטוקול הנחיות קליניות, ולא רק תרופתי, שיהיה משותף למלר"ד של כל בתי-החולים בישראל. יתר-על-כן, יש למצוא דרכים יצירתיות ויעילות להטמעת ההנחיות במלר"ד. ההסתדרות הרפואית בישראל, האיגודים הרפואיים המקצועיים הרלבנטיים ומשרד הבריאות – על כל אלה להיענות לאתגר הניצב בפניהם.

לידיה הרכבי(1), אבנר שחר(2)

(1) היח' לפארמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי קפלן, האוניברסיטה העברית, ירושלים, (2) המח' לגריאטריה, בית-חולים הרצפלד, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הפרעות בחוש הטעם שכיחות בקרב הקשישים כתוצאה מתהליכים פתופיסיולוגיים והשפעת חומרי-מרפא. אחד-עשר אחוזים מהקשישים הנוטלים תרופות רבות מדווחים על שיבושים בחוש הטעם. ההשלכה מסכנת-הבריאות של ירידה או הפרעה בחוש הטעם בקשישים היא אי-הנאה ממזון הגורמת בעקבות זאת לירידה בצריכה הקלורית וברכיבים התזונתיים.

המטרה במאמר זה היא לדווח על הפרעות בחוש הטעם הקשורות לתרופות, במיוחד בקרב קשישים. לשם כך נסקרה במאמר הספרות הרפואית העברית והאנגלית.

נמצא בסקירה, כי שיבושי חוש הטעם מסווגים ל-'היפוגזיה (hypogeusia – הפחתה בחדות חוש הטעם), 'אגזיה' (ageusia – חסר מלא בחוש הטעם) ולשני סוגי 'דיסגוזיה' (dysgeusia – עיוות בחוש הטעם): 'אליאגוזיה' (aliageusia – עיוות הקשור למזון) ו-'פאנטוגוזיה' (phantogeusia – אשליות בחוש הטעם). המנגנונים להשפעת התרופות על חוש הטעם הם מרובים וקשורים לעתים למיבנה הכימי של התרופה. הטיפול בשיבושי הטעם, שהוא אמפירי והצלחתו מוגבלת, כולל חילוף תרופה מאותה קבוצה פארמקולוגית או תוספת אבץ (והוכח כיעיל בחיזוק חוש הטעם למתוק, למר ולמלוח). אמצעים פשוטים כגון מציצת סוכריות, לעיסת גומי נטול סוכר ושטיפות פה בסודה לשתיה, ונטילת נאיצין וויטמין A, עשויים להקל על היפוגוזיה ודיסגוזיה.

לסיכום, עקב השכיחות של שיבושי תחושת-הטעם בקשישים, יש להעלות תופעה זו כאפשרות במצבים של ירידה תזונתית בלתי מוסברת. סקר תרופות מדוקדק הוא מחוייב המציאות ואמצעי התערבות נוספים עשויים להיטיב.

אורית הרשלג-אלקיים, לאה אבן, שאול מ' שאשא,

המח' לגסטרואנרולוגיה ילדים, המח' לילדים א' והיח' לניהול רפואי, בית-החולים לגליל המערבי, נהריה

מאפייני החיים העיקריים בגטאות היו צפיפות קשה ולעתים קיצונית, מחסור באמצעי קיום (כמו כסף, אמצעי תברואה וגהות, תרופות), תנאים תברואתיים וסביבתיים קשים, גהות (hygene) אישית ירודה, קור ותשישות. בתנאים אלה היו המחלות הזיהומיות על מחולליהן השונים בנות-לוויה קבועות בגטו, אם בצורה אנדמית ואם כמגפות תדירות שקטלו רבבות מתושביו.

אולם המאפיין הבולט ביותר בכל הגטאות, ובעיקר בגטו ורשה, היה הרעב. כמות הקלוריות היומית במזון שהוקצב לתושבים נעה בין 800 במצב הטוב לפחות מ-300 במצבים הקיצוניים. בגטו ורשה, 'גטו הרעב', ירדה קצובת המזון הימית אף לפחות מ-200 קלוריות. המזון חסר מרכיבים חיוניים כמו מינרלים וויטמינים. צריכת קלוריות נמוכה כל כך גרמה למיתת רעב (starvation) במקרים הקיצוניים, ולמחלות חסר שונות שפגעו בכל מערכות הגוף ואף גרמו להחמרת התסמינים של מחלות אחרות. להשלכה הקלינית של הרעב אף נתייחד השם 'מחלת הרעב' כיחידה נוסולוגית. זו היוותה מוקד למחקר נרחב בגטאות ובעיקר בגטו ורשה, שבו נערך אחד המחקרים המעמיקים והמתועדים ביותר על התופעה בידי קבוצת רופאים בראשותו של ד"ר ישראל מילייקובסקי.

הקורבנות הראשונים לרעב היו הילדים, אשר בנוסף לתסמינים הרגילים של המחלה, סבלו מפגיעה קשה בהתפתחותם הגופנית והנפשית. הנפגעים העיקריים היו תינוקות וילדים בגילאי שנתיים עד חמש שנים. הביטויים הראשונים היו ירידה דרסטית במשקל ובגובה ותשישות, ובהמשך פגיעה בהתפתחות האינטלקטואלית. הילדים נראו קטנים לגילם, עם רזון קיצוני ומנותקים מסביבתם. בגילאים אלה נסתיימה המחלה בתמותה של 100% מהלוקים בה. ואכן, בשנים האחרונות לקיום הגטאות לא נראו בהם ילדים מתחת לגיל שלוש שנים, ואילו הילדים הגדולים יותר הראו סימנים קשים של מחלת הרעב. או כפי שדיווחו הרופאים "כאשר הילדים הגדולים חלו, הקטנים כבר מתו [...]".

במאמר להלן נסקור את תנאי החיים של הילדים בגטו, את הרעב והשלכותיו עליהם. נתאר את הביטויים הקליניים של המחלה כפי שהם משתקפים מתיאורי הרופאים בגטאות ובעיקר כפי שעולה ממחקר "מחלת הרעב" בגטו ורשה.

דניאל חמיאל (1), דונלד מוס (2), פסח שוורצמן (3)

(1) המרכז לבריאות הנפש בריל, קופת-חולים כללית, תל-אביב, (2) מרכז רפואי גרנד הבן, מישיגן, (3) המח' לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

בתחילת המאה ה-21 ניכר במערכות הבריאות בעולם הצורך בגישה רפואית אחרת. בגישה חדשה יש להדגיש, בנוסף לבדיקות מעבדה, גם בדיקות דימות, טיפול תרופתי, תפקיד החולה, והעברת מיקוד השליטה לחולה ולבני-משפחתו. זוהי הגישה הביו-פסיכו-חברתית, שבה הצוות הרפואי מתחשב בגורמים ביולוגיים מסורתיים, אך בנוסף גם בגורמים סביבתיים אפשריים בבואו להחליט על אופן הטיפול. אי-היענות לצרכים רפואיים ופסיכולוגיים אמיתיים של החולה האופייני עלולה להוביל לביזבוז משאבים רבים, לתיסכול החולה והצוות הרפואי, ולהפחתה ביעילות הטיפול.

פסיכופיסיולוגיה קלינית היא היישום הטיפולי של הגישה הביו-פסיכו-חברתית, והיא אמורה לענות לצרכים ביולוגיים ופסיכולוגיים של החולה. גישה זו משלבת טיפול פיזיולוגי והתערבות התנהגותית-קוגניטיבית. במאמר הנוכחי מוצגים באופן פרטני התהליכים בפסיכופיסיולוגיה קלינית, על-פי המדווח בספרות העדכנית בנושא. לפסיכופיסיולוגיה קלינית יעילות מוכחת לבעיות רבות של החולים ברפואה ראשונית כמו כאב כרוני, יתר-לחץ-הדם, הפרעות קשב, הפרעות שינה ועוד. מערכת הרפואה הראשונית מעניקה את התשובה הטיפולית המיטבית לביצוע התערבויות אלו, והאתגר העומד היום לפני החוקרים הוא פיתוח שיטות שתאפשרנה נגישות רבה יותר לחולים הזקוקים לסיוע.

במאמר זה נדונות בפרטנות חמש אסטרטגיות המאפשרות יישום נרחב יותר של כלים פסיכופיסיולוגיים קליניים: 1) הרחבת החינוך של הרופא; 2) מעורבות של אנשי מקצוע רפואי קרוב (allied health professionals); 3) אינטגרציה של טיפול רפואי התנהגותי ברפואה ראשונית; 4) שינוי יעיל עם מגע מיקטי (minimal) של המטפל; 5) הפניה להמשך טיפול. פסיכופיסיולוגיה קלינית במסגרת הרפואה הראשונית מהווה מישלב חזק של דגמים ביו-רפואיים וביו-חברתיים.

אריה בלשר, בועז שגיא, יגאל ברייטמן, צ'רלס לוין, משה גרייף

המכון לדימות והמח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בקעים פנימיים הם סיבה לא שכיחה לחסימת המעי הדק. בקעים סב-תריסריוניים (para-duodenal) נחשבו עד לאחרונה לסוג השכיח ביותר. במרבית החולים מופעים בקעים אלה בצד שמאל של הבטן וגורמים לתיסמונת התלויה בחומרת החסימה במעיים. בדרך כלל לוקים החולים באירועים נשנים של כאבי-בטן המלווים בבחילה ובהקאה. בשל האפשרות לשינוק (strangulation) של תוכן הבקע, בקעים פנימיים הם מסוכנים ויכולים להסתיים במוות, במיוחד כשהאיבחון מתאחר. במאמר זה מדווח על חולה עם בקע סב-תריסריוני שאובחן באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני שנותח. נסקרים התיסמונת הקלינית ומאפייני דימות של בקעים אלה.

מלכה יהלום, מרק גלרמן, אליסיה וישניאק, מרק ברזינס, נתן רוגין

המח' לקרדיולוגיה, בית החולים לגליל המערבי, נהריה

תרשים האלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) הוא בעל חשיבות עליונה באיבחון אוטם שריר-הלב. דווח על מצבים קליניים (שמקורם בלב או שמקורם אינו בלב), כדלקת כפורת-הלב, קרע בוושט, כיב חודר בתריסריון, דמם מוחי תת-עכבישי, אוורת-חזה משמאל, ועל מצבים לאחר היפוך חשמלי (cardioversion), שבהם עשוי תרשים האק"ג לדמות לזה הנרשם בחולים עם אוטם שריר-הלב.

המטרה במאמר זה היא להגביר את מודעות הרופאים לאפשרות של אבחנה מבדלת בין מצבים שמקורם בלב לבין כאלה שמקורם אינו בלב, בהם תרשימי אק"ג הדומים לאלה של הלוקים באוטם שריר-הלב, זאת על-מנת לתת את המענה הרפואי הנכון ולהימנע מטיפול ממיס קרישים (thrombolytic therapy) שלא לצורך.

מובא בזאת דיווח על פרשת חולה, שבתרשימי האק"ג שעברה לאחר התקף כיפיון ניצפו שינויים בקטע ST ובגלי T, שחיקו אוטם שריר-הלב ותרשים אא"ג פתולוגי. נוסף על כך ניצפתה עלייה באנזימים מקובלים בלב (מלבד טרופונין), ובצינתור לב הודגמו כלי-דם כליליים תקינים.

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.