תוצאת חיפוש

ש' פנחס

מרכז רפואי הדסה, בית חולים הדסה הר הצופים

מערכות בריאות הן מן המערכות המורכבות ביותר העומדות לשירותו של האדם. רפורמות נישנות ותפיסה כוללת של כישלון משקפים תחושה של אי-שביעות רצון תמידית. ייתכן שהתחושה הקודרת מקורה במרכיבים הבסיסיים ביותר של מערכות אלו לרבות המילים ואופני הניסוח שבאמצעותם מוגדרים העקרונות ודרכי הפעולה, בהיגיון פנימי שלהם ובמישטר החברתי המסויים שבמסגרתו הן (המערכות) מתקיימות. מבדיקה מעמיקה של המרכיבים הבסיסיים, עולה ספק ביחס לאפשרות, הצלחתן של מערכות כה מסובכות ומורכבות, כפי שהן מוכרות כיום במערב.

אחד ממאפייניו העקרוניים של מישטר דמוקרטי הוא שיטת קבלת ההחלטות הרוב. אולם, כבר במאה ה-19 התברר ש"עיקרון הרוב" בכוחו ליצור ולשמר סדר חד-פעמי, אך אינו מאפשר הגדרה קבועה ועקיבה של העדפה.

המרקיז מקונדורצט [1] הדגים זאת בבירור, במאמר משנת 1785, בשם: “Essay sur laplication de lanalyse a la probabilite des decisions rendues a la plurite des voix “, לפיו הצבעות הרוב עשויות להוביל לבידוד ולמצב של חוסר ביטחון במסגרות חברתיות. על סמך תגליותיו ניתן לעמוד על הסכנה, שכללי החקיקה עלולים להיות מנוצלים דווקא לבחירת הצעה שהיא נוגדת את דעת הרוב או להוביל למבוי סתום, לחוסר פעולה וכנובעות מכך להשלכות חברתיות מזיקות. בהמשך לתיאוריה זו של המרקיז הידועה כ"פרדוקס של קונדורצט", ובהתבסס עליה, פורסמו במאות ה-19 וה-20, עבודות רבות על הקושי לטפל בהעדפות אישיות בהיבט של סדר חברתי. הליך סבוך שהוא, בין השאר, גיבוש הפרטים (אגרגציה) למסגרת של הסכמה חברתית מוגדרת.

במהלך המאה העשרים התברר שיש סוגיות שאי-אפשר למצוא להן פיתרון אפילו בגישה הגיונית נכונה. שתי עבודות חשובות שמחבריהן עוסקים בקושי זה הן: מאמרו של קורט גודל משנת 1931, בשם : "Ueber formal unentscheidbare saetze der principa mathematica und verwandter systeme " שהוא בבחינת פריצת דרך, ומאמרו של קנת ארו זוכה פרס נובל, בשם "תאורמת אי-האפשרויות" (בחירה חברתית וערכים אינדיבידואליים, 1951). לשיטתו של גודל קיים פער גדול בין מה שנתפס כאמת לבין מה שניתן להוכחה. ועל פי התיאוריה המיוחסת לארו המעבר מהעדפות אישיות לסדר חברתי הוא בלתי אפשרי אלא במישטר של דיקטטורה. שתי התיאוריות מבוססות על מימצאים, ואפשר בעזרתן להסביר באופן כללי את המחלוקות הבלתי פתורות בדבר המבנה הרצוי או המיטבי של מערכות בריאות. ובעזרת ה"תאורמה של אי-אפשרויות" של ארו, גם באופן סגולי.

אי-אפשר להגדיר ערכי יסוד מסוימים בניסוח לוגי, או ליצור מערכת מורכבת שלמה ומקיפה של העדפות המושתתת על בסיס הגיוני מוגדר, ללא מערכת חישוב משוכללת, כך לשיטתו של סטיבן וולפרם ב"מדע חדש": מערכות מורכבות אינן נוחות להפשטה לגורמיהן, ואין דרך לחזות את המשך התפתחותן אפילו על בסיס חוקי יסוד פשוטים, ללא מערכת חישוב מורכבת. אלו הם המעכבים את בנייתן של מערכות בריאות מספקות, גורמים לקשיים במבנה האירגוני שלהן ולשיבושים בתיפעולן.

משה ולד (1,3), לורנס לוין (1), יגאל סופר (1), יצחק אושרי (2), לאה שוחט (1), מרגריטה ויגודנר (1), רחל גולן (1)

(1) המח' לביוכימיה קלינית, (2) היח' לציוד בין-מחלקתי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, (3) המח' לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

רקע ומטרות: תהליך הספרמטוגנזה באדם, שתחילתו בתקופת ההתבגרות, נמשך לכל אורך החיים. תהליך זה כולל שינויים מורפולוגיים, ציטולוגיים וביולוגיים, המובילים להיווצרותם של תאי זרע בשלים. התפתחותם של תאי זרע בשלים מתרחשת במספר שלבים, שבכל אחד מהם קיימת אוכלוסיית תאים מוגדרת.

קיימים מספר גורמים לאי-פוריות בגברים. בחלק מהגברים שאינם פוריים יש מיעוט תאי זרע בדרגת חומרה משתנה עד להיעדר מוחלט של תאי זרע בשלים. בגברים אלו, בדיקת זרע רגילה המבוססת על ספירת התאים, התנועה ואיכותה, וכן על תקינות המבנה, אינה משקפת את המצב לאשורו.

מטרותיה של עבודה זו הן לבחון את יעילותו של סורק תאים (Flow cytometry) לזיהוי אוכלוסיות שונות של תאי זרע מתפתחים, בדגימות זירמה של גברים הלוקים באי-פוריות ו/או גברים פוריים. כמו כן לבחון את יעילותו בבדיקת ההתפלגות של אוכלוסיות תאים אלו בקבוצות הנבדקים, ובכך לסייע לאיבחון הגורמים לאי-הפיריון ולאיתור מועמדים מתאימים לטיפול בניתוח, באמצעות כלי שאינו פולשני.

חומרים ושיטות: דגימות זירמה של גברים בריאים ושל שתי קבוצות גברים הלוקים באי-פוריות: אזוספרמים וכאלה הלוקים ב: Oligoteratozoospermia (OTA) עברו  עיבוד ראשוני ב-TNE buffer ובהמשך נצבעו  ב-Propidium iodide) PI) ונסרקו בסורק תאים. נבדקה התפלגותם של תאי הזרע לתת-אוכלוסיות שונות, על-פי תכולת הדנ"א שלהם ומידת הדחיסות (Condensation) של הכרומטין. עיבוד התוצאות נעשה בעזרת תוכנת עיבוד הנתונים WINMDI (J.Trotter http://facts.scripps.edu).

תוצאות: עיבוד הנתונים שהתקבלו מבדיקת סורק התאים הוביל לזיהוי ברור של מספר אוכלוסיות תאים בדגימות הזירמה שנבדקו: תאים הפלואידים, תאים דיפלואידים ותאים טטרהפלואידים. באוכלוסיית התאים ההפלואידים ניתן היה להבחין בשתי תת-אוכלוסיות נפרדות: תאים בשלים ושאינם בשלים לאחר עיבוד הנתונים באמצעות תוכנת WINMDI ניתן היה להבחין במספר תבניות התפלגות אופייניות: תאים הפלואידיים בשלים בלבד, תאים דיפלואידיים בלבד, שולטנות של תאים טטרהפלואידיים, שולטנות של תאים הפלואידיים בלתי בשלים, וכן מישלבים של התבניות הללו. נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בהתפלגות ארבעת סוגי התאים בין שלוש קבוצות הנבדקים. ערך החציון של התאים ההפלואידיים הבשלים היה הגבוה ביותר בקבוצת הבקרה (91%, לעומת 85% בקבוצת ה-OTA ו-0% בקבוצת האזוספרמים), ואילו ערך החציון של התאים הדיפלואידיים והטטרהפלואידיים היה הגבוה ביותר בנבדקים האזוספרמיים: 8.5% ו-72% בהתאמה.

נמצא, אם כן, שבאמצעות סורק התאים (Flow cytometry) אפשר לזהות אוכלוסיות ואף תת-אוכלוסיות של תאי נבט (ג'רמינליים) בזירמה של גברים הלוקים באי-פוריות. מבדיקת אופן והתפלגותן של אוכלוסיות אלו, שנמצאה שונה בגברים פוריים ובשאינם פוריים, ניתן להעלות סיבות אפשריות לבעיית אי-הפוריות.

מימצאי עבודה זו מצביעים על אפשרות להיעזר בסריקת התאים בזירמה כאמצעי לאיתור מוקדם של מועמדים מתאימים לטיפול פולשני, באי-פוריות הגבר. לשם הערכתה של סריקת התאים בזירמה עם המימצאים ההיסטופתולוגיים בביופסיות אשכים.

דב וירגיליס

שירותי בריאות כללית, מחוז שרון-שומרון, מרכז בריאות הילד חדרה, מרפאת ריאות ילדים

לייפת כיסתית (ל"כ) היא המחלה התורשתית, קצובת החיים השכיחה ביותר באוכלוסייה הלבנה. המחלה היא רב-מערכתית ופניה רבים ומגוונים. מרבית חולי ל"כ ילקו באי ספיקת לבלב (אס"ל), מצב שבו החולה אינו יכול לעכל ולא לספוג מזון, ועליו ליטול תוספות של אנזימים בזמן הארוחה על מנת לשפר את הספיגה.

הגן ל-ל"כ מקודד לחלבון המכונה – cystic fibrosis transmembrame conductance regulatot (CFTR) הממוקם על-פי ממברנת תאי האפיתל, ומהווה תעלת כלור המשופעלת באמצעות cAMP.

המוטציות ל-ל"כ סווגו בהתאם לחומרת מחלת הלבלב, לזני סוגים עיקריים: מוטציות חמורות ומוטציות קלות. חולים הומוזיגוטים לשתי מוטציות חמורות יתאפיינו לרוב בתסמינים קשים של המחלה, כולל אס"ל. חולים הנושאים מוטציה קלה אחת לפחות, יתאפיינו בד"כ בתסמינים קלים יותר של המחלה, ללא אס"ל והפרוגנוזה שלהם תהיה טובה יותר. עובדות אלה מצביעות על השולטניות של המוטציות הקלות, המאפשרת פעילות שאריתית של ה-CFTR, ומונעת התפתחות אס"ל.

במיון אחר של המוטציות, על-פי מנגנוני הפעילות המולקולתית שבהן המוטציות השונות פוגעות בתיפקוד ה-CFTR, מתהוות חמש קבוצות. המוטציות המשתייכות לקבוצות 1,2 ו-3 הן מוטציות חמורות. בחולים אלה לא מתקיימת פעילות של הCFTR ומחלתם לרוב קשה וכוללת אס"ל. המוטציות המשתייכות לקבוצות 4 ו-5 הן מוטציות קלות, בחולים אלה מתקיימת פעילות שאריתי של ה-CFTR ומחלתם אינה כוללת אס"ל.

ההתקדמות הרבה שחלה בשנים האחרונות בפיתוח שיטות לזיהוי מוטציות ל-ל"כ, ופיתוחה של השיטה למדידת הפרש הפוטנציאלים ברירית האף, הרחיבו בצורה משמעותית את מיגוון המחלות הנגרמות על-ידי פגם ב-CFTR, ובאופן פרדוקסי סיבכו את הדרך לאיבחון המחלה במקום לפשט אותה. עד שייקבעו מדדים חדשים לאיבחון המחלה יש לבססו בעיקר על הנתונים הקליניים ופחות על הוכחה מעבדתית.

נילי צפריר, ¹אלכסנדר בטלר, ²אברהם כספי

¹המערך לקרדיולוגיה, קמפוס בילינסון, מרכז רפואי רבין, פ"ת, ²מרכז רפואי קפלן, רחובות

סיבוכים בלב ובכלי-הדם הם הגורם העיקרי לתמותה במהלך ניתוחים שאינם בלב ולאחריהם. בהערכת הסיכון הטרום- ניתוחי מסתמכים המנתחים על איתור בעיה בלב, הערכת חומרתה ויציבותה, והטיפול הקודם שניתן לחולה, הגישה הטרום-ניתוחית צריכה להיות לפי ההוריות המקובלות להערכת חולה עם חשד למחלת העורקים הכליליים או עם מחלת עורקים ידועה להערכת חולה, ולא 'כבדיקת חובה' טרום-ניתוחית של חולה, הערכת הסיכון מתבססת על מדדים קליניים, מבחני מאמץ, כולל בדיקות שונות - פולשניות ולא פולשניות - במטרה לאתר איסכמיה בשריר הלב וחסימות קשות, של העורקים הכליליים, ולהעריך את חומרת הסיכון לאוטם שריר הלב או למוות. מרבית החולים יכולים לעבור ניתוחי בחירה ללא קושי, והשיעור הידוע של אירועי לב בעקבות ניתוחים אלה הוא עד 2%. היישום של שיטות איבחון וטיפול פולשניות, קרי צינתור העורקים הכליליים (התערבות מילעורית בעורקים הכליליים - PCI) וניתוח מעקפים (CABG), צריך להיות שמור רק לחולים המסווגים בדרגת הסיכון הגבוהה ביותר. כחלק מההפחתה קצרת-הטווח בשיעור סיבוכי הלב  כוללת ההשגחה על החולה טיפול מונע בחוסמי ביתא לפני הניתוח וניטור 24 שעות לאחריו. חשיבות נודעת גם למעקב ארוך-הטווח לאיתור אירועי לב בחולים אלה, מאחר שהמדדים הקליניים ותבחיני הלב המבוצעים להערכת סיכון טרום-ניתוחי מסייעים גם לקביעת הפרוגנוזה ארוכת הטווח.

משה זוננבליק(1), לנה גרץ(1), דוד רווה(2), אברהם שטיינברג(3), עמוס ינון(2)

המח' לגריאטריה(1), היח' למחלות זיהומית(2), מרכז רפואי שערי-צדק, ירושלים והמרכז לאתיקה רפואית, הפקולטה לרפואה(2), האוניברסיטה העברית, ירושלים

בישראל אין חוק המנחה את הרופאים בתהליך קבלת החלטות לגבי חולה הנוטה למות. עם זאת, הוריות אם יש לתת טיפול תומך חיים ואם לאו מתקבלות בכל זאת על-ידי הרופאים. בפועל אין כל נתונים על שיעור ההוריות לאי-מתן טיפול תומך חיים בבת-החולים השונים בישראל.

המטרה במחקר הייתה לבדוק באופן פרוספקטיבי את שיעור החולים באגף לרפואה פנימית שהתקבלה לגביהם החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. האם רופא בכיר היה שותף להחלטה והאם היה יידוע של בני-המשפחה לגבי החלטה זו. כמו-כן, נבדקו המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של החולים לגביהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים.

מתוצאות המחקר עלה, כי מתוך 1,039 חולים שאושפזו ישירות מחדר-מיון במחלקה לרפואה פנימית בבית-החולים שערי צדק ירושלים בחודשים מרץ 2001, דצמבר 2001 וינואר 2002, לגבי 8.8% מהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. השיעור הגבוה ביותר (23%) ניצפה במחלקה לגריאטריה ושיעור נמוך מ-1% המחלקה לקרדיולוגיה. רופא בכיר היה שותף בקבלת ההחלטה במרבית החולים (74%). מאידך, ב-29% בלבד מהמקרים היתה המשפחה שותפה בהחלטה.

בניתוח חד-משתנים נמצא, כי שיטיון והיות החולה סיעודי היו המשתנים המשמעותיים ביותר בקבלת החלטה על אי-מתן טיפול תומך חיים. זאת בנוסף למשתנים אחרים, כגון גיל החולה, מצבו המשפחתי, סוג המחלה וחומרתה. בניתוח רב-שתנים נמצא, כי רק המצב התיפקודי קודם לאישפוז היה בעל משמעות סטטיסטית בתהליך קבלת ההחלטות.

מימצאי המחקר תומכים בצורך החיוני להאצת הסדר לכתיבת הוריות רפואיות מקדימות ואימוץ המלצות הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות שהוגשו לאחרונה לשר הבריאות, עשויות לסייע בקבלת החלטות בשאלות מוסריות שונות ביחס לחולה הנוטה למות.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

נח סמואלס

מכון שורש, ירושלים

בחילה – התחושה שעומדים להקיא – נגרמות מגירוי האזור הכמוצפטורי (Chemoreeceptor Trigger Zone –CTZ ) ומרכז ההקאות במוח. הטיפול המקובל בתרופות אינו תמיד יעיל ומלווה לעתים בהשפעות-לוואי קשות. דיקור סיני (אקופונקטורה) הוא שיטה עתיקה בה מחדירים מחטים דקיקות בנקודות שנקבעו לפי העיקרון של זרימת אנרגיה דרך מסלולים שנקבעו לפני אלפי שנים (מרידיאנים). ההשפעה נוגדת-הבחילות של הדיקור הסיני נובעת, ככל הנראה, מהפרשה מוגברת של ביתא-אנדרופינים ו-ACTH בבלוטת יותרת-המוח (ההיפופיזה), עם דיכוי האזור הכמורצפטורי ומרכז הבחילות. בנוסף לכך משפיע הדיקור על מערכת העיכול העליונה, תוך הפחתת ההפרשה של חומצה והרגעת הפרעות-הקצב בשרירי הקיבה. במחקרים קליניים נמצא, כי הטיפול בדיקור יעיל בהקלה על תחושת הבחילות, כגון בחילות בוקר בנשים הרות, נוסעים עם בחילות במהלך נסיעה, חולים לאחר ניתוח או חולי סרטן העוברים כימותרפיה.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מאז דווח עליו לראשונה בשנת 1989, מתגבר והולך העניין בפפטיד המשתן BNP, מעבר לפעילותו הפיסיולוגית המוכרת בהפרשה מוחשת של מלחים בשתן והשפעתו כמרחיב כלי-דם. הנתונים על השינויים ברמת BNP במצבי מצוקה של הלב, בעיקר בהגברת העקה על דופן חדר שמאל, מקנים ל- BNP יתרון איבחוני חשוב באיתור מצבי אי-ספיקה והבדלתם מתסמינים של קוצר-נשימה חד, לדוגמה, על רקע כשל בריאות שאינו קשור לאי-ספיקת חדרים. בסקרים רבי-היקף מודגמים יתרונותיו של BNP אף בניטור הטיפול התרופתי באי-ספיקת-לב, משמעותו כמדד פרוגנוסטי, ולאחרונה אף בניטור הנזק ללב בחולי סרטן כתוצאה מכימותרפיה. התחלת ההסתייעות במדידת BNP כבדיקה 'ליד-מיטת-החולה' שתוצאותיה זמינות תוך 15 דקות ושאושרה לאחרונה על-ידי ה-FDA, תתרום ללא ספק להגדלת ההסתייעות במדד זה במערך החירום של הלב.

אלון ילין, דויד סמינסקי, מיכאל פלאי, הנרי פרידמן, מאיה טפרברג ויעל רפאלי

חולים הלוקים בשאתות המערבות את חלל הצדר (pleura) הם בעלי תוחלת חיים קצרה. סיבת המוות העיקרית היא התפשטות השאת לצדר. טיפול הבחירה בחולים אלו אינו ברור.

המטרה במחקר הנוכחי היתה לבדוק האם טיפול אורי משולב הכולל ניתוח, כימותרפיה מקומית וחימום-יתר אפשרי הוא בטוח ויעיל בלוקים בשאתות עם פיזור צידרי.

נבדקו רטרוספקטיבית 43 חולים שעברו ניתוח עם זילוח צידרי כימותרפי בחימום-יתר. מרבית החולים לקו בשאתות בצדר או ההרת (thymus) עם פיזור בחלל הצדר. עשרים-וחמישה (25) חולים קיבלו טיפול אחר בעת כלשהי לפני הזילוח. במהלך הניתוח בוצעה כריתה לפי סוג השאת ומצב החולה. הזילוח בוצע באמצעות משאבה סיבובית, מתמר חום וציספלטינום במינון של 60-200 מ"ג.

הטמפרטורה התוך-צידרית בכל החולים היתה מעל 40 מ"צ. לא ניצפו בעיות המודינמיות או בעיות נשימה הקשורות לזילוח. לא היתה תמותה תוך-ניתוחית ולא רעילות המטולוגית, כילייתית או מערכתית. שלושה חולים נפטרו בתקופה הבתר-ניתוחית (7% תמותה) ו-14 לקו בסיבוכים, ברובם קלים. שיעור ההישרדות בחיים של כלל החולים לשנה אחד, שנתיים, שלוש וחמש שנים היה 78%, 72%, 50% ו-36%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הגבוה ביותר ניצפה בחולים עם תימומה – 70% לאחר שלוש וחמש שנים, והנמוך ביותר ניצפה בחולים עם גרורות – 31% לשלוש שנים.

מבין 39 חולים שהיו במעקב לטווח קצר ובינוני (24 חיים ו-15 שנפטרו), ב-28 מהם (72%) לא ניצפתה הישנות של השאת בריאה או בצדר בצד המנותח.

המסקנות מהמחקר היו שניתוח עם זילוח כימותרפי בחימום-יתר ניתן לביצוע והוא בטוח יחסית. השיטה מעניקה סיכוי טוב להכחדה מקומית מלאה לטווח בינוני של שאתות עם מעורבות הצדר. בחולי תימומה עם פיזור צידרי מסתמן יתרון ריפויי על-פי שיטות טיפול אחרות. יש לבדוק בעתיד זילוח עם תרופות כימותרפיות אחרות כטיפול חד-תכשירי או רב-תכשירי.

מירב אינגביר, דב פריימרק, יהודה אדלר

המכון לשיקום הלב והשירות לחולי אי-ספיקת לב, בית החולים תל-השומר ואוניברסיטת תל-אביב

העובדה כי חולי אי ספיקת לב לוקים בנשימה מחזורית (periodic) בזמן השינה, דווחה לראשונה על ידי Cheyne בשנת 1818. אולם רק לאחרונה הוסבה תשומת הלב הראויה להשלכותיה של תופעה זו על הלוקים באי ספיקת לב, והוחל בניסיונות טיפול ראשוניים באמצעים שונים: מתן חמצן לילי, טיפולים תרופתיים שונים שנועדו לייצב את מערכת הנשימה, וטיפולים תרופתיים אחרים שמטרתם להעלות את מיקטע הפליטה של חדר שמאל.

נשימת צ'יין סטוק (נצ"ס) Cheyne Stokes respiration (CSR) היא הפרעה נשימתית, בעיקר בזמן שינה, המתבטאת בהפסקות נשימה מרכזיות נישנות בדגם tidal volume של crescendo-decrescendo, מזה זמן רב ידוע, כי תופעה זו קיימת בחולי אי ספיקת לב, אולם רק בשנים האחרונות נעשו מחקרים שנועדו לאמוד את שכיחותה בקרב חולים אלו ואת השלכותיה על תוחלת חייהם ואיכותה. במחקר פרוספקטיבי שנערך על ידי Javaheri וחב' נמצא, כי ב-45% מבין 42 חולי אי-ספיקת לב יציבים עם מקטע פליטה נמוך, נמדד חוסר-ותת-נשימה (apnea-hypopnea-index) לשעה הגבוה מ-20. במחקר אחר נמצא, כי 51% מהלוקים באי-ספיקת הלב לקו בנצ"ס משמעותית.

דניאל סילברברג (1), עמי מאיו (1), חיים פארן (1), רונה סילברברג (2), אורי פרוינד (1)

(1) המח' לכירורגיה א', בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (2) המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

"חסימה חדה מדומה של הכרכשת" (להלן חחמ"כ) או acute colonic pseudo-obstruction, היא תופעה המתבטאת בהתרחבות ניכרת של הכרכשת, בהיעדר נוכחות גורם חסימתי מכאני. התיסמונת מופיעה בעקבות מצבי תחלואה שונים, ניתוחיים, גורמי פגיעה, זיהומים ועוד. אפשרויות הטיפול בתיסמונת הן מגוונות – שמרניות וניתוחיות כאחד. הטיפול בתרופות כולינרגיות עלה לדיון לאחרונה בספרות העולמית. ברשימה זו מובאת פרשה שבה טופל חולה בתרופה בהצלחה מרובה. בנוסף מובאת סקירת הספרות העדכנית בנושא.
 

Liver Failure with Coagulopathy in an Infant with Tyrosinemia

Moshe Nussinovitch, Gadi Campino, Rivka Shapira, Benjamin Voluvitz, Jacob Amir

Department of Pediatrics, Schneider Children's Medical Center of Israel, Petah Tikva, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

Tyrosinemia is an inherited autsomal recessive condition. We present a 5 week-old boy with this disorder. He was admitted because of a fever, vomiting and lethargy. The laboratory tests confirmed a coagulopathy with prolonged prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT) and a decreased serum fibrinogen. The a-fetoprotein level was markedly elevated. To confirm the diagnosis of tyrosinemia, quantitative urinary succinylacetone was measured. Although overt liver failure with coagulopathy may be part of the representation of tyrosinemia, a significant coagulopathy in the absence of overt signs of liver disease has not been emphasized as a clue to the diagnosis of this condition.

איברהים מרעי, יאיר לוי

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דופמין נמצא בטיפול נרחב למניעה וטיפול באי-ספיקת כליות. הטיפול בו מבוסס על ההנחה, שלדופמין ברירנות כלייתית כשהוא ניתן במינון נמוך. אין עדויות ליעילות דופמין במניעת אי-ספיקת כליות חדה בקרב חולים שעברו הליכים בסיכון גבוה, ברוב העבודות, דווח על חוסר יעילות ואף על סכנה במתן דומפמין ללוקים באי-ספיקת כליות חדה. לדופמין השפעות-לוואי לא מבוטלות. קיים צורך בעבודות מבוקרות ואקראיות שבהן תיבדק השפעת הטיפול בדופמין על שיעור התמותה, הצורך בדיאליזה או על משך האישפוז. בינתיים לא מומלץ מתן דופמין כטיפול מונע או כטיפול בלוקים באי-ספיקת כליות חדה.

בעקבות הדיווח הראשוני על השפעות דופמין על מערכת הלב וכלי-הדם ועל הכליות, נמצא תכשיר זה בטיפול נרחב ביחידות לטיפול נמרץ ובמחלקות לרפואה פנימית מאז 1972. מתן דופמין למניעה וטיפול בלוקים באי-ספיקת כליות חדה מבוסס על יכולתו להעלות את זרימת הדם לכליות בבעלי חיים ובבני אדם בריאים. הטיפול בדופמין למטרות אלה ניתן זה יותר מ- 25 שנים באורח שיגרתי, מבלי שלמעשה נערכו מחקרים מבוקרים המוכיחים את יעילותו והמבהירים מהן השפעות-הלוואי שלו. לאחרונה, עלו שאלות וספקות לגבי יעילות הטיפול בדופמין באי-ספיקת כליות חדה, ופורטו הסיכונים בטיפול זה.

במאמר זה, נסקרת הספרות בשנים האחרונות, המתייחסת לטיפול בדופמין באי-ספיקת כליות חדה, והאם קיימת הצדקה לטיפול זה.

אליהו לויטס

היחידה לפוריות והפריה חוץ-גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

יותר ויותר מתבהר הצורך לאבחן ולטפל בחוסר הביוץ. אי-הפוריות היא רק תוצאה אחת, קביעת האבחנה וטיפול בתאם יכולים למנוע תופעות שליליות נוספות לבריאות האשה. תוצאות של חוסר ביוץ כוללות ירידה בצפיפות העצם, ירידה בחימוד (ליבידו), תופעות בלתי רצויות בעור ובשיער, שיגשוג בלתי מבוקר של רירית הרחם (endometrium), מצב קרדיוואסקולרי מעורער ושינויים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים. התוצאות הסוציאליות והפסיכוסוציאליות של חוסר הביוץ לא תמיד בתודעתנו, למרות חשיבותן הרבה. על כן, כדי לייעץ נכון למטופלת, דרושה אבחנה מדויקת, ככל האפשר.

המושג הבסיסי להבנת הפתוגנזה של הפרעות ביוץ קשור בהבנת העובדה, שהפרשה פעימתית מתאימה של GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) מההיפותאלאמוס במוח קובעת את מועד הביוץ והווסת. פעימות של GnRH מהירות או איטיות מדי יגרמו לחוסר ביוץ או להרס הגופיף הצהוב השחלתי טרם זמנו...