תוצאת חיפוש

מערכת החיסון מורכבת מתאים, מסלולים ביולוגיים ספציפיים ואיברים שונים, המגנים על גופנו מפני מחלות. מחלות אלו עלולות להיות מחלות זיהומיות, אוטואימוניות, דלקתיות, אלרגיות או ממאירות. כל פגיעה ראשונית או משנית באחד ממרכיבי מערכת החיסון גורמת להפרעה חיסונית ולנטייה ללקות במחלות השונות באופן חוזר וחריג. הבסיס הפתופיזיולוגי של הפרעה ראשונית במערכת החיסון נובע מפגם גנטי. לרוב ההפרעה מתבטאת בחוסר פעילות של מערכת החיסון, אך לעיתים היא עלולה להתבטא דווקא בעודף פעילות של גן מסוים ובכך לגרום להפרעה קלינית רב-מערכתית. לכן, הוחלף לאחרונה המונח "חסר חיסוני ראשוני" (primary immunodeficiency – PID) במונח “שגיאות מולדות של מערכת החיסון” (inborn errors of immunity – IEI). קבוצה זו כוללת כיום 559 מצבים קליניים שונים הפוגעים באחת מזרועות מערכת החיסון. השכיחות המוערכת  של מחלות מולדות של מערכת החיסון משתנה לפי סוג המחלה, אך באופן כללי ניתן לומר שמחלות אלו אינן נדירות כפי שנטו לחשוב בעבר ועשויות להופיע בשכיחות 1:1,200 באוכלוסייה הכללית. המחלה החמורה ביותר מבין ה-IEI היא: severe combined immunodeficiency אשר שכיחותה בישראל עומדת על 1:35,000 וניתנת כיום לזיהוי מוקדם באמצעות סקר ילודים. בשנים האחרונות הידע הקליני והמדעי בתחום של IEI התקדם מאוד, כך אופיינו מחלות נוספות ועלתה היכולת לאבחון מוקדם של אלו הלוקים בהן עוד בטרם התפתחו אצלם תסמיני מחלה. השימוש בשיטות אבחון גנטי (החל מריצוף גן בודד באופן מכוון ועד ריצוף אקסומי וגנומי) כחלק בלתי נפרד מהבירור מאפשר להעמיק את הידע על המנגנון הפגוע העומד בבסיסן של מחלות אלו. בעקבות יכולת זו ניתן ליישם טיפולים מתקדמים, ייחודיים, לכל חולה וחולה, המבוססים על הבנת הרקע הביולוגי והגנטי של מחלתו. בשנים האחרונות קיים שיפור ניכר בהישרדות לאחר השתלות מוח עצם. יתר על כן,  טיפול למחלות מסוימות באמצעות החלפה גנטית או עריכה גנטית של גן פגום נמצא בשלבים קליניים ומחקריים שונים והופך לתקווה לריפוי מלא של מחלות שבסיסן גנטי. סקירה עדכנית זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות מולדות של מערכת החיסון וכן להציג את הכלים המתאימים לרופאים ורופאות  בהתמחויות השונות, המאפשרים זיהוי מוקדם של חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ובכך לקדם את האבחון ודרכי הטיפול המיטביים.

בשנים האחרונות נוספה לסל הבדיקות בדיקת סקר לטריזומיה 21, 18,13 ומונוזומיה X, בדיקה הקרויה Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). בדיקה זו מכמתת את מספר הכרומוזומים הללו מתאים עובריים הנמצאים בדם האם. הבדיקה אינה אבחנתית מאחר שיש לה  שיעור נמוך של תּוֹצָאָות חִיּוּבִיות ושליליות שְׁגוּיות. בנוסף לכך, היא מוגבלת לארבע תסמונות גנטיות עיקריות ואינה בודקת ריצוף של כלל הכרומוזומים. עולות אם כן שתי שאלות: מה חשיבותה הקלינית במקרים של שקיפות עורפית מעובה וכיצד יש לנהל מקרים אלו כדי להגיע לאבחנה סופית מוקדמת ככל שניתן.

במאמר זה אנו מציגים שלושה מקרים שבהם סקירה מוקדמת הובילה לאבחנה של מומים משמעותיים בעוברים עם שקיפות עורפית מעובה ו-NIPT תקין. בירור גנטי מצא אברציה גנטית משמעותית בשניים מתוך שלושת המקרים, כולל מונוזומיה X, שבדיקת ה-NIPT החמיצה אותה.

לנוכח מקרים אלו ובהתייחס לספרות הקיימת, המסקנה היא שיש תועלת אבחנתית גבוהה בביצוע סקירת מערכות מוקדמת ככל הניתן, והשלמה של בירור גנטי אבחנתי במקרים שבהם מתגלה שקיפות עורפית מעובה, גם כאשר ה-NIPT תקין.  במקרים של שקיפות עורפית מעובה, ההסתמכות הבלעדית על תוצאת NIPT תקינה עשויה להוביל להחמצת אבחנה של בעיות מבניות וגנטיות.

גבר בן 66 שנים פיתח הפרעת בליעה עקב לחץ חיצוני על הוושט שנגרם על ידי עורק תת־בריחי שמאלי לקוי (אברנטי). ליקוי זה הוא חלק ממום מולד נדיר בקשת הוותין הימנית, שאובחן באמצעי דימות מתקדמים.

הודגמה טבעת וסקולרית לא שלמה, אחת הווריאציות של קשת ותין ימנית, אשר לרוב אינה תסמינית אך עלולה לגרום לתסמינים במבוגרים, במיוחד פרע בליעה (דיספגיה), כפי שהודגם בפרשת חולה זה.

הפרדת אצבעות מאוחות (סינדקטיליה) היא הליך ניתוחי שמטרתו להחזיר את תפקוד כף היד והאצבעות תוך שמירה על מראה טבעי של מרווח התפר (קומיסורה) ככל הניתן.  תזמון הניתוח תלוי במורכבות האיחוי, גילו של המטופל ומצבו הרפואי הכללי. הטכניקה המסורתית מבוססת על חתך זיג-זג ושימוש בשתלי עור בשילוב מתלים מקומיים, אך קשורה לשכיחות גבוהה יחסית של סיבוכים כגון נדידת המרווח הבין-אצבעי, צלקות היפרטרופיות, נמק מתלה, וקונטרקטורות. במאמר זה סקירה כללית של המצב הרפואי, בהתייחס לטכניקה ניתוחית חליפית, המצמצת את הצורך בשתלי עור, מקצרת את משך ההחלמה, ומשפרת את התוצאות האסתטיות והתפקודיות. 

טוקסופלסמוזיס מולד – מה חשוב לרופאי ישראל לדעת?

זיהום בטפיל התוך תאי Toxoplasma gondii הוא זיהום נפוץ בעולם ולרוב אינו גורם לתסמינים. קבוצת סיכון ייחודית המחייבת זיהוי של הדבקה כזו הם עוברים שעלולים להיפגע מהטפיל, וככל שההדבקה מוקדמת כך עולה חומרת הפגיעה. עם התקדמות ההיריון עולה הסיכון להדבקת העובר. הטפיל גורם לתהליכים דלקתיים בשליה, במוח העובר, בעיניים ובלב. טווח הפגיעה כולל הפלות, הפרעות נוירולוגיות, נפשיות, לקות שמיעה, לקות ראייה והפרעות קרדיווסקולריות.

על מנת להקטין תחלואה מטוקסופלסמוזיס בילדים, דרושות מודעות ונקיטת פעולות מנע. מניעה ראשונית מתבצעת בשמירה על היגיינת ידיים והימנעות ממזונות מסוימים. מניעה שניונית מתבצעת על ידי זיהוי מוקדם בבדיקות סקר סרולוגיות, ומניעה שלישונית – במתן טיפול מוקדם באימהות שנדבקו בטפיל, או בבדיקת ילודים, שעשויים להיות ללא תסמינים בלידתם ובכל זאת לפתח מחלה קשה.

נמצא כי במדינת ישראל, השיעור היחסי של ביטויים קליניים חמורים בילדים גבוה יותר מהמתועד במדינות אירופה. השילוב של קבוצות אוכלוסייה בסיכון, היעדר בדיקות סקר לנשים הרות, והיעדר טיפול מתאים יכולים להסביר תצפית זו.

המטרות בסקירה זו הן להעלות את המודעות לטוקסופלסמוזיס מולד ולאפשרויות המניעה וצמצום הפגיעה בעוברים וילדים, ולהציג מתן מידע עדכני והמלצות לשינוי מדיניות.

פרשת חולה: המיאגנזה של בלוטת התריס היא אנומליה מולדת נדירה המאופיינת בהיעדר אונת בלוטת התריס אחת והאיסתמוס. בפרשת החולה במאמר זה,  מדווח על ילדה בת ארבע שנים עם רקע של פגות. במהלך בדיקת אולטרסאונד (על-שמע) שגרתית של הצוואר, מכוונת לקשריות לימפה תת-לסתיות נפוחות, לא הודגמה אונה ימנית של בלוטת התריס, כאשר אונה שמאלית תקינה וללא הפרעה מבנית אחרת בצוואר. לא דווח על ניתוחי צוואר או בלוטת התריס קודמים.

דיון: מובאת סקירה של ההמיאגנזה של בלוטת התריס, כולל שכיחותה, גורמים גנטיים וסביבתיים אפשריים, וקשר אפשרי עם פתולוגיות של בלוטת התריס ואיברים אחרים. בדיקת אולטרסאונד חשובה באבחון המיאגנזה של בלוטת התריס וזיהוי הפרעות נוספות בבלוטת התריס. מומלץ מעקב ארוך טווח וקפדני  של כל המטופלים עם המיאגנזה של בלוטת התריס כדי להעריך את תפקוד בלוטת התריס ולזהות חריגות מבניות אפשריות. הגישה הטיפולית המיטבית להמיאגזה של בלוטת התריס נותרה שנויה במחלוקת, ונדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המשמעות הקלינית ואת התוצאות ארוכות הטווח של מצב נדיר זה.

העיוות השכיח ביותר בכף הרגל אצל ילודים הוא הטיית  כף הרגל כלפי פנים (Forefoot adduction deformity-FAD), כאשר החלק האחורי של כף הרגל תקין. אבחנת העיוות מבוססת בעיקר על בדיקה גופנית. אומנם דווח על שימוש באמצעי דימות,  אך לא הוכח כי יש לבדיקות אלו יתרון בקביעת האבחנה ובקביעת הוריות (אינדיקציות) לטיפול. קיימים מספר סיווגים שהוצעו בעבר כדי לאפיין את דרגת החומרה. הסיווגים מסתמכים על מידת הסטייה של כף הרגל ועל מידת גמישות העיוות. חשוב ביותר לבצע אבחנה מוקדמת ולקבוע טיפול מוקדם  על מנת לשפר את סיכויי הצלחת הטיפול.

עבור עיוותים קלים הטיפול הוא שמרני – מעקב או מתיחות של כף הרגל, ואילו הטיפול המקובל עבור עיוותים קשים ו/או נוקשים הוא על ידי סדרת גבסים. לאחרונה הוצעו מספר סדים (Orthoses) לטיפול בבעיה ואלו הדגימו תוצאות דומות, נוחות ושביעות רצון גבוהים יותר, עלות נמוכה יותר ופרופיל השפעות לוואי דומה. ניתוח לתיקון העיוות שמור בעיקר כאשר הטיפול השמרני נכשל ובילדים מבוגרים יותר.

מטרות סקירה זו הן לסכם את הידע הקיים בנושא, לתאר את הדרכים לאבחן ולסווג את העיוות, ולדווח על מגוון הדרכים לטפל בבעיה, כולל אפשרות לשימוש בסדים חדשניים. בנוסף, אנו מציעים פרוטוקול לטיפול בעיוות שמקובל במוסדנו. הפרוטוקול יסייע לרופאים ראשוניים, הן לאבחן ולטפל באופן עצמאי בעיוותים מתאימים והן לדעת מתי יש צורך להפנות את המטופל לרופאים מקצועיים.

הקדמה: שתל השבלול הוא טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי בדרגה חמורה עד עמוקה. קיימת אוכלוסייה קטנה עם פגיעה מרכזית לשבלול, אשר עבורה שתל שבלול אינו פתרון יעיל. דוגמאות לכך בילדים כוללות חסר מולד של עצב השמיעה או השבלול. במצבים אלה ניתן להשתיל שתל לגזע המוח Auditory Brainstem Implant  (ABI) המגרה ישירות את הגרעין הקוכליארי בגזע המוח וכך עוקף את האוזן הפנימית ועצב שמיעה.

מטרות: תיאור סידרת הילדים עם שתל לגזע המוח המטופלים במרכז הרפואי שערי צדק הכוללת את מושתל גזע המוח הראשון בישראל בשנת 2017.

שיטות: מתוך 9 מושתלים בשתל לגזע המוח המטופלים במרכז הרפואי שערי צדק, יש 7 ילדים אשר הושתלו בין הגילים 8.6-2 שנים – 5 בנים ו-2 בנות. ההשתלות בוצעו בשיתוף פעולה בין נוירוכירורגים, נוירואוטולוגים ואודיולוגים (5 בשערי צדק, 2 באוניברסיטת ניו-יורק). זמן המעקב היה בין 6-2 שנים. הערכת השמיעה בוצעה, בין היתר, באמצעות בדיקות שמיעה, סולם  תפקוד שמיעתי Categories of auditory performance (CAP), מבחני תפיסת דיבור במידת האפשר והערכת זמן השימוש בשתל ביום.

תוצאות: שישה מתוך 7 ילדים עברו באופן ראשוני השתלת שתל שבלול ללא תועלת שמיעתית. בבדיקת דימות נמצא אצלם חסר של עצב השמיעה ובילד האחרון חוסר התפתחות של השבלול.  בשלושה ילדים ירידת השמיעה הייתה חלק מתסמונת CHARGE. תוצאות ה-CAP היו בין 7-0 (0,1,3,5,5,7), כאשר ילד אחד הצליח במבחן מילים חד-הברתיות בסט פתוח. 

מסקנות: למרות שהתוצאות השמיעתיות בילדים עם שתל לגזע המוח נחותות מאלה של מושתלי שתל שבלול ועם שונות רבה בין הילדים, ההשפעה התפקודית משמעותית עבור מרביתם. בילדים אלה, אשר אינם מתאימים להשתלת שתל השבלול, מומלצת השתלה לגזע המוח אשר מהווה עבור חלקם את הסיכוי היחיד למודעות שמיעתית.

פגמים מולדים בחילוף החומרים —  Inborn Errors of Metabolism הם קבוצת מחלות גנטיות הנגרמות משינויים גורמי מחלה בגנים המקדדים לחלבונים המעורבים במסלולים ביוכימיים ומטבוליים בתא. אולם בדיקות מעבדה ביוכימיות הן לעיתים בלתי סגוליות. יישום שיטות ריצוף גנטיות מתקדמות בקליניקה Next Generation Sequencing (NGS) כולל Whole Exome Sequencing (WES) הוא יעיל ומאפשר אבחנה מהירה והתאמה של הטיפול לחולים. אנזימים מקבוצת Aminoacyl-tRNA Synthetases  (ARSs) מעורבים בתרגום חלבונים בתא. לאחרונה דווח על השפעה קלינית טובה במתן חומצות אמיניות לחולים עם פגמים ב- ARSs.

אבחנה גנטית של מחלות המטולוגיות מולדות עלולה להיות מורכבת, עקב חפיפה של ההסתמנות הקלינית והמעבדתית בין תסמונות שונות, ובשל העובדה שמחלות מסוימות יכולות להיגרם משינויים במספר רב של גנים. יחד עם זאת, אבחנה גנטית חיונית לקביעה של הטיפול והמעקב המתאים למטופל, וכן לאפשר אבחון של בני משפחה אי תסמיניים, בחירה של תורם להשתלת תאי אב המטופואיטיים ואבחון טרום לידתי. בשנים האחרונות פותחה שיטה של ריצוף מהדור הבא של פאנלים גנטיים. במעבדה שלנו, פאנלים גנטיים משמשים לאבחון של מחלות המטולוגיות שונות כולל כישלונות לשד עצם ואנמיות מולדות, וכן לזיהוי מוטציות נרכשות בלשד העצם. יש חשיבות גבוהה להצלבה בין התוצאות של הבירור הגנטי עם ההתבטאות הקלינית והמעבדתית והאנמנזה המשפחתית, כדי להגיע לאבחנה מדויקת. במאמר זה מודגמת החשיבות של ביצוע בירור גנטי רחב ומהיר לחולים במחלות המטולוגיות מולדות.

הקדמה: מגמת העלייה במספר החולים במחלקות אשפוז כלליות הסובלים ממחלה חשוכת מרפא מחייבת את אנשי הצוות להיות מסוגלים להעניק טיפול פליאטיבי. מסוגלות עצמית לטיפול פליאטיבי היא גורם מרכזי המנבא התנהגות מקצועית בעתיד. לא נמצא כלי בשפה העברית שבוחן את תפיסת המסוגלות העצמית לאיזון תסמינים ולמתן מענה פסיכוסוציאלי במסגרת הטיפול התומך.

מטרות: תיקוף שאלון Palliative care self-efficacy scale" " לשפה העברית בקרב צוותים סיעודיים העובדים במחלקות אשפוז שונות.

שיטות מחקר: מחקר חתך שנערך בארבעה בתי חולים בקרב צוותים סיעודיים העובדים במחלקות אונקולוגיות, פנימיות, כירורגיות ורפואה דחופה.

תוצאות: השאלון תורגם לעברית ומולא על ידי 588 אחים/יות. מקדמי אלפא קרונבך של הכלי נמצאו גבוהים:  0.89 עבור הכלי כולו, 0.82 עבור סולם המעריך את היכולת לענות על השאלות בהקשר לטיפול בסוף החיים, ו-0.85 עבור סולם המעריך את היכולת לתת מענה לתסמינים. בדומה לכלי המקורי, נמצאו שני פקטורים המסבירים 58.6% מהשונות: יכולת לתת מענה על שאלות בהקשר לטיפול בסוף החיים (46.43%) ויכולת לתת מענה לתסמינים  (12.2%).

מסקנות: מאפייניו הפסיכומטריים של הכלי מעידים, כי ניתן  להשתמש בו לאומדן מסוגלות עצמית לטיפול פליאטיבי בקרב אחים/יות העובדים במחלקות אשפוז שונות.

דיון וסיכום: יש חשיבות רבה להמשך בדיקת מאפייני הכלי בקרב אנשי מקצוע נוספים המעורבים בטיפול בחולה הנוטה למות. בנוסף, חשוב לבחון את יכולת של הכלי לזהות שינויים המתרחשים בתפיסת המסוגלות לאורך זמן.

רקע: אסירים ועצירים רבים נזקקים לטיפול רפואי בבתי החולים בישראל. לפי הדין, איזוק אדם בזמן שהות בבית חולים הוא אמצעי בלתי שגרתי שיש להשתמש בו רק כאשר קיים חשד ממשי לאלימות ו/או בריחה. בישראל לא מתבצע רישום שיטתי של צורת איזוק אסירים בבתי החולים.

מטרות: לתאר את היקף האיזוק בקרב אסירים ועצירים המטופלים בבתי החולים בישראל ולאפיין את צורת איזוקם.

שיטות: מחקר רב-מרכזי ב-12 בתי חולים בישראל בשנים 2021-2020. הנתונים נאספו על ידי נציגים מבתי החולים, חלקם נאספו פרוספקטיבית וחלקם רטרוספקטיבית מרישומי מחלקות הביטחון. בחלק מבתי החולים נאספו נתונים עבור מאושפזים בלבד ובחלק גם עבור מטופלים אמבולטוריים, אך בכל מקרה הניטור היה שיטתי.

תוצאות: תועדו 1,857 אסירים/עצירים שטופלו בבתי החולים במהלך תקופת המחקר, מתוכם 1794 (96.6%) היו אזוקים. מתוך 241 מטופלים שאושפזו, 230 (95.4%) היו אזוקים. נתונים פרטניים על צורת האיזוק תועדו עבור 185 מטופלים מאושפזים כך שלפחות 63 מטופלים (68% מתוך המטופלים שלגביהם קיימים נתונים לגבי אופי האיזוק למיטה) נאזקו ביד ורגל בהצלבה. מתוך 1,523 האסירים/עצירים שקיבלו טיפול במסגרת אמבולטורית, 1,479 (97.1%) היו אזוקים. בפילוח על פי גורם האכיפה, אחוזי האיזוק היו 83% בצה״ל, 96.9% במשטרה ו-98.5% בשירות בתי הסוהר. בקרב 64 מקרים תועד מצב רפואי המגביל ניידות, ולמרות זאת 85.9% מתוכם היו אזוקים.

מסקנות: בישראל מתבצע איזוק לא סלקטיבי של אסירים/עצירים בניגוד לחוק ולנהלים. לרוב האיזוק בידיים וברגליים, ובזמן אשפוז לרוב בצורת שתי גפיים בהצלבה למיטה באופן המגביל משמעותית את תנועת המטופל למשך ימים. הממצאים מעלים את הצורך בתיעוד שגרתי של איזוק בבתי החולים בשל ההשלכות הרפואיות והאחריות של הצוות הרפואי למטופלים, בהתאם לכללי האתיקה ונהלי משרד הבריאות.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', אשר מוקדש כולו לתחום של נפרולוגיה ילדים, מוצגים תשעה מאמרים מקוריים, מאמר אקטואליה אחד ושלושה מאמרי סקירה. במאמרים מובאות פרשות חולים במצב קליני חד (acute) או כרוני מתחום הרפואה הנפרולוגית היומיומית, תוך מודעות לחשיבות הגדולה שביידוע קהילת הרופאים בישראל על הסכנות האורבות לתפקוד הכליות ולנזקים המביאים לאי ספיקת כליות כרונית בילדים. הסקירות ירחיבו ידע רפואי ויתנו מבט על המחקר הקיים והעתידי ברפואה הנפרוגינטית וברפואה הרגנרטיבית בנפרולוגיה ילדים.

העתיד לפנינו, אך בריאות הילדים מעל הכול. לכן הרפואה הקלינית היעילה והמסורה בראש מעייננו. אני מודה מאוד לכל הרופאים והרופאות השותפים ליצירת הגיליון המיוחד המוקדש לנפרולוגיה ילדים

במהלך העשורים האחרונים חלו התקדמויות אדירות בנפרולוגיה כתוצאה מהתפתחויות בתחומי הגנטיקה והביולוגיה המולקולרית, כגון היכולת לזהות באופן מדויק ומהיר את המוטציות האחראיות לתסמונת המערבת את הכליות, מודלים של חיה אשר מחקים פנוטיפים של הכליות ומגוון כלים לעריכה של חומצות גרעין. אולם למרות נתונים אלו, ברוב המקרים הכלים המתקדמים הללו עדיין לא היתרגמו לתוצאות טיפוליות טובות יותר. לפיכך, עדיין נותרו אתגרים רבים בתחום נפרולוגיה ילדים, שאת המרכזים שבהם נמנה במאמר סקירה זה. אלו כוללים: (1) הבנה טובה יותר של הקשר בין גנוטיפ ספציפי לבין פנוטיפ במומים מולדים של הכליות ודרכי השתן ופיתוח של טיפולים יעילים למומים אלו; (2) הבנה מעמיקה יותר של הפתופיזיולוגיה במחלות כליה גנטיות; (3) יישום של הכלים המולקולריים המתקדמים אשר קיימים לשם טיפול גנטי במחלות כליה מולדות; (4) חשיפת המנגנונים האחראיים ללייפת הכליה (renal fibrosis) ופיתוח אמצעים יעילים להאטה שלו /מניעתו. התקדמויות בכל אחד מהתחומים הללו הן בעלות פוטנציאל אדיר להשפיע על הפרוגנוזה של ילדים עם מחלות כליה ולאור קצב התקדמות הידע והטכנולוגיה בתחום זה, ניתן לצפות כי לפחות חלק מהאתגרים הללו יקבל מענה בעתיד הנראה לעין.