הקדמה
תשלומי השתתפות עצמית הינם תשלומים שהאזרח נדרש לשלם עבור תרופות, ציוד רפואי ושירותים רפואיים הכלולים בסל הציבורי. לתשלומי השתתפות עצמית שתי מטרות: ריסון "שימוש יתר" בשירותי בריאות והגדלת מקורות המימון של מערכת הבריאות.
ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) סבורה כי תשלומי ההשתתפויות העצמיות חדלו בפועל מלשמש כלי ריסון, לצרכי מניעתו של "שימוש יתר" בשירותי בריאות, והפכו להיות מחסום המונע שימוש כלשהו בשירותים הבסיסיים של מערכת הבריאות בפני חלק גדול מן הציבור.
כיום תשלומי ההשתתפות העצמית משמשים אך כאמצעי נוסף למימון המערכת, וככלי לאיזון תקציבי של עלות חוק ביטוח בריאות הממלכתי. הנהגת מדיניות זו מרוקנת מתוכן את האדן עליו מושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כפי שבא לידי ביטוי בסעיף הראשון לחוק הקובע כי "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית".
כיום מי שזקוק יותר מכל ליישום החוק בהתאם לתכליתו הראשונית - לצדק, לשוויון ולעזרה הדדית - הוא מי שאינו יכול ליהנות מפירות החוק בשל הטלת תשלומי השתתפות עצמית.
השתתפויות עצמיות פוגעות בשוויון ומחריפות את הפערים החברתיים
הר"י דוחה מכל וכל את טיעון ה- Moral Hazard("סיכון המוסרי") כרציונל המצדיק קיומם של תשלומי השתתפות עצמית בתרופות וטיפולים הכלולים בסל הבריאות.
אף אם ישנם מקרים פרטניים של שימוש יתר ברפואה הציבורית, השתתפויות עצמיות אינן מהוות כלי יעיל למנוע מקרים אלה ואף עושות את ההיפך הגמור. למעשה, ההשתתפויות העצמיות מרתיעות מבוטחים מלצרוך תרופות ושירותי בריאות חיוניים, גורמות ליותר ויותר חולים לוותר מראש על טיפול רפואי, ופוגעות בחוסנה ארוך הטווח של מערכת הבריאות.
ככל שהמערכת מבקשת למנוע עיוותים בהקצאת המשאבים (ברוח טיעון ה-Moral Hazard), עליה להתמודד בדרכים אחרות מול בעיות נקודתיות של שימוש יתר, אך אין הדבר יכול להוות הצדקה להמשך גבייתם של תשלומי השתתפות עצמית במתכונתם הנוכחית.
הדברים בולטים וברורים במיוחד בכל הקשור לשירותי "רפואה מונעת" אשר במסגרתם אין הצדקה כלל ועיקר לתשלומי השתתפות עצמית מצד המטופל. מבחינה חברתית יש צורך לעודד את הציבור לטיפולי רפואה מונעת (חיסונים לדוגמה), ואולם ברור כי תשלומי ההשתתפות העצמית אינם משרתים זאת. מאחר שמראש אין כל צורך כאן בכלי מרסן, אין עוררין שהתשלומים מתפקדים כמחסום בלבד. בהקשר זה יש לברך על המהלך החיובי שהוביל סגן השר ליצמן, כשביטל את אגרת טיפת חלב שהיתה נהוגה עד לפני כשנה, וזאת יש להניח על-פי אותו הרציונל המתואר לעיל. באותו אופן אנו קוראים להתחיל בביטול תשלומי ההשתתפות עצמית ביתר שירותי הרפואה המונעת.
הכבדת הנטל על המבוטחים, הנדרשים לממן בעצמם נתח הולך וגדל משירותי הבריאות, מגדילה את הפערים החברתיים ופוגעת בשוויון העומד בתכלית חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לפי נתוני הסקר השנתי של הר"י ומכון גיאוקרטוגרפיה בנושא אי-שוויון לשנת 2010, כעשירית מהציבור בישראל נאלצים לוותר על ביקור אצל רופא בשל העלות הכספית הכרוכה בכך. בקרב השכבות החלשות, שיעור המוותרים על ביקור אצל רופא הוא גבוה פי שניים מממוצע המוותרים בכלל האוכלוסייה ומגיע ל-19%.
כמו כן, שיעור המוותרים על שירותים רפואיים לילדים בקרב השכבות החלשות הוא פי שלושה מהממוצע ומגיע ל-14% לעומת 5% בכלל האוכלוסייה. מרואיינים בקרב השכבות החלשות אף דיווחו על עלייה בתחושת חוסר הביטחון באשר ליכולתם לממן תרופות ושירותים רפואיים שאינם בסל ל-41% לעומת 37% בשנת 2009.
נתונים אלה עולים בקנה אחד עם ספרות המחקר המצביעה על כך שתשלומי השתתפות עצמית פוגעים בשוויון, מגדילים את הפערים החברתיים, ויוצרים מערכות רפואה נפרדות – לעניים ולעשירים. ככל שהסל הציבורי מוגבל יותר וככל שאיכותו גרועה יותר – כך שכיחה יותר תופעת חיפוש אלטרנטיבות טיפוליות בסקטור הפרטי ואיתה גדלים גם היקפי ההשתתפות העצמית.
כיצד הפכו ההשתתפויות העצמיות לכלי מרכזי למימון מערכת הבריאות
לאורך השנים הפכו ההשתתפויות העצמיות לכלי שמטרתו הגדלת חלקם של המבוטחים במימון מערכת הבריאות על חשבון חלקה של הממשלה. מבקר המדינה מצא, כי "כוונת ועדת הכספים של הכנסת בשנת 1998, בעת אישור העלאת ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות, הייתה שההשתתפות העצמית ברכישת תרופות תהיה בשיעור של כ-15% מהוצאות הקופות על תרופות שבסל. בפועל, בהתאם לדו"ח על פעולות הקופות בשנת 2003, עומדת ההשתתפות העצמית על כ-35% מהוצאות הקופות."(1)
כיצד קרה הדבר? לפי מבקר המדינה, "העליות המשמעותיות בשיעורי ההשתתפות העצמית התרחשו בהדרגה, לאורך עשור, ואושרו ללא מדיניות מכוונת וללא ראייה כוללת של משרדי הבריאות והאוצר ולרעת החולים – שהם הנפגעים היחידים". (2) ביולי 2006 קראה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת למשרדי הבריאות והאוצר לפתוח בהידברות כדי להכין תכנית לאומית שמטרתה הורדת ההשתתפות העצמית בהוצאה לבריאות ל-25% בתהליך רב-שנתי עד 2010. מבקר המדינה העיר בדו"ח 58ב' כי "נמצא שהנהלות משרדי הבריאות והאוצר לא דנו מאז בסוגיה זו."
במידה ויימצא כי במערכת הבריאות חסר כסף על-מנת לספק את השירותים הכלולים בסל הרי שעליה לדאוג להגדלת תקציב או לפעול להעלאת שיעור המסים, אך בשום אופן לא להתייחס להשתתפות עצמית כאל מקור מימון נוסף.
השתתפויות עצמיות חוסכות למדינה בטווח הקצר אך עלותן גבוהה בטווח הארוך
הימנעותם של מבוטחים – בראש ובראשונה מהשכבות החלשות – לצרוך שירותי בריאות ותרופות משום שידם אינה משגת מובילה לא אחת לסיבוכים רפואיים. בטווח הארוך, נוצר צורך עבור אותם מבוטחים בקבלת טיפול מקיף שניוני ושלישוני העולה למערכת כסף רב יותר מהסכומים שחסכה באמצעות ההשתתפויות העצמיות. כפי שצויין, הכבדת הנטל הכספי על המבוטחים פוגעת בהיקף צריכתם של שירותי רפואה מונעת וגילוי מוקדם.
כך, למשל, מחקרים שנערכו בארה"ב הראו כי מתן חיסונים לילדים על חשבון המדינה וללא כל עלות מצד האזרח למעשה חסך כסף למדינה בשלבים מאוחרים יותר. מחקרים אלה קבעו, כי מדובר באינטרס חברתי להבטיח כי חיסונים יהיו זמינים לכל, שכן, תשלומי השתתפות עצמית מהווים מחסום בפני קבלת חיסונים(3).
העלייה בהשתתפויות עצמיות כחלק מהזינוק בהוצאה הפרטית לבריאות
לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ההוצאה הפרטית לבריאות בישראל זינקה ב-34% מאז נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי. למעשה, שיעור ההוצאה הפרטית לבריאות נסק לכדי 23 מיליארד ₪ אותם מוציא הציבור מכיסו מדי שנה, נתון גבוה לאין שיעור מהמקובל ברוב המדינות המפותחות (לרבות במדינות אירופה החברות בארגון ה-OECD אליו הצטרפה ישראל באחרונה).
חלקם של משקי הבית במימון ההוצאה הלאומית לבריאות עלה בשנת 2006 ל-33% לעומת 28% בשנת 2001 ול-26% בשנת 1997 (גידול יחסי של 32% במשך עשור). במקביל חלה ירידה במימון חלקה של ההוצאה הציבורית מ-75% בשנת 1996 ל-72% בשנת 2001 ול-67% בשנת 2006. חלקו של תקציב המדינה ירד מ-50% בשנת 1996 ל-37% בשנת 2006 וההוצאה הפרטית לנפש גדלה בשנים 2000-2006 ב-19% במחירי שנת 2000. כפי שנראה כעת, מגמות אלה הובילו לתוצאות חברתיות קשות.
לסיכום
לאור האמור לעיל, הר"י חוזרת על קריאתה בעבר ומשתתפת לקריאת ארגוני חולים וארגונים חברתיים אחרים בתחום הבריאות, לבטל לחלוטין את תשלומי ההשתתפויות העצמיות וזאת על מנת להגן על ציבור המבוטחים אשר מוותרים כיום על תרופות ושירותי בריאות בגינם. במקביל, יש להגדיל את תקציב מערכת הבריאות כך שהמבוטחים יוסיפו לקבל סל שירותים מלא כחוק.
(1) דו"ח מבקר המדינה, 58ב לשנת 2007, עמ' 414.
(2) דו"ח מבקר המדינה מס' 58ב.
(3) Hinman, AR, Orenstein WA, Rodewald L. Financing Immunizations in the United States, in Clinical Infectious Diseases, 2004; 38 (15 May), p. 1445.