מבוא:
מאמצים רבים מושקעים במניעת אירועים חריגים במערכת הבריאות. למרות זאת, אירועים חריגים מתרחשים, ועל כן קיימת חשיבות רבה לנהלם בצורה מיטבית בזמן אמת. התמודדות מיטבית, עשויה לצמצם את נזקי האירוע, השלכותיו, ונזקים עתידיים ולסייע במניעת אירועים דומים בעתיד. חשוב לזכור, כי אופן ניהול האירוע משפיע גם על אנשי הצוות, תפיסת התפקיד, המוטיבציה ועל התרבות הארגונית כולה.
מאחר ואירועים חריגים הם לרוב בלתי צפויים, מומלץ להיערך אליהם על ידי גיבוש נוהל עבודה מובנה שיהיה
מוכר לצוותים ולשלבו בין השאר בהכשרות רלוונטיות לצוותים המטפלים בארגון. נוהל כזה, יקל על הצוותים
בשטח לנהל את האירוע החריג באופן מיטבי.
ניהול הטיפול באירוע חריג ינוהל ע"י מנהלי המחלקה / המרפאה. ניתן להתייעץ במקרה הצורך עם היחידה
לבטיחות הטיפול במוסד.
שתי מטרות עיקריות לניהול אירוע חריג:
מזעור נזקים - ככל שהאירוע החריג מתגלה, מדווח ומנוהל במועד סמוך להתרחשותו, כך גדל פוטנציאל הקטנת הנזקים.
למידה מהאירוע - אירועים חריגים הם הזדמנויות ללמידה, הפקת לקחים, שיפור איכות ובטיחות ומניעת הישנותם של אירועים חריגים דומים בעתיד.
לאחר סיום הטיפול באירוע - רצוי לבחון אפשרויות ללמידה ריאקטיבית מערכתית מהאירוע בשיתוף עם היחידה לבטיחות הטיפול במוסד – ראו נייר העמדה של נסב"ר בנושא הפקת תובנות מאירועים חריגים, 2022.
מהדורת 2026