• כרטיס רופא
  • אתרי הר"י
  • צרו קשר
  • פעולות מהירות
  • עברית (HE)
  • מה תרצו למצוא?

    אסטרטגיות להפחתת מגפת ההשמנה בעולם

    השמנת יתר קשורה גם ליצירת עומס כספי על מערכות בריאות

    01.05.2020
     אסטרטגיות להפחתת מגפת ההשמנה בעולם

    סקירת ספרות

    במהלך 50 השנים האחרונות השכיחות של השמנת יתר (obesity) [1] הגיעה לממדים של מגפה עולמית; על-פי  נתונים עדכניים, בין השנים 2016-1975 חלה עלייה בשיעורי ההשמנה בקרב האוכלוסייה בכל מדינה ברחבי העולם [2] השמנת יתר מהווה סיכון משמעותי לתחלואה במחלות לב-ריאה, סרטן וסוכרת מסוג 2 מגורמי התמותה המובילים, וכן מחקרים מראים על קשר בין השמנת יתר לבין נכות פיזית מוקדמת וירידה של 5-20 שנים בתוחלת החיים הממוצעת.[3] מלבד עומסי תחלואה ותמותה, השמנת יתר קשורה גם בירידה בתפוקה כלכלית ויצירת עומס כספי על מערכות בריאות – בבריטניה למשל, צופים כי השמנת יתר תעלה למערכת הבריאות כ-50 מיליארד דולר בשנת 2050.[4]

    בישראל, על-פי הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה נכון לשנת 2017, כמחצית מהאוכלוסייה בגילאי 20 ומעלה סובלת מעודף משקל: 55% מהגברים ו-58% מהנשים. 52% הצהירו כי הם רוצים לרדת במשקל. [5]  בקרב בני נוער, על פי נתונים של משרד הבריאות, 11.8% מבין הבנות היהודיות (ו-5.2% מהבנות הערביות) סובלות מעודף משקל, ו-12.8 מבין הבנים היהודים (ו-13% מהבנים הערבים) סובלים מעודף משקל, על סמך סקרים שנערכו בין השנים 1990-2012. [6]

    עמדות עדכניות על הפחתת דפוסי השמנה ברחבי העולם מדגישות את  העובדה כי שינוי באורח החיים הכולל מעבר להרגלי תזונה בריאים ופעילות גופנית, אינם רק תוצאה של אחריות אישית של כל אדם: בפועל, אימוץ אורח חיים בריא יכול להיות אפקטיבי לטווח ארוך אם קיימת גם תמיכה של מדיניות ממשלתית רחבה בתחומים כגון: בריאות, חקלאות, תכנון עירוני, תעשיית המזון, שיווק, חינוך ועוד.  ארגון הבריאות העולמי (WHO) ציין לאחרונה (2016) כי יש לקדם המלצות לאורח חיים בריא ( הכוללים אכילה מאוזנת ופעילות גופנית) לטובת הפחתת ההשמנה בעולם באמצעות מדיניות והטמעת פעילויות מתאימות בקרב האוכלוסייה.[7]

    טיעונים אחרים מציינים כי הפתרון בהתמודדות עם אתגרי ההשמנה מצריך שינויים ליצירת סביבה בריאה כך שילדים (וגם מבוגרים) לא יסבלו מהשמנת יתר, כלומר לא יצברו משקל באופן שעלול לפגוע בבריאותם - מלכתחילה. [8] לשון אחר, יש לפעול מבעוד מועד לטובת מניעת השמנה בקרב האוכלוסייה, ובייחוד בקרב ילדים, שעלולים להפוך למבוגרים הסובלים מהשמנת יתר.

    מטרתה של עבודה זו היא לסקור את הפעילויות והאסטרטגיות שמדינות שונות בעולם נוקטות להתמודדות עם מגפת ההשמנה ומניעתה, תוך התייחסות לנושאים הבאים: מיסוי על מזון ושתייה; תוויות וסימוני אזהרה על מזון; הסברה וקידום בריאות בקהילה, הפחתת השמנה ועידוד אורח חיים בריא במוסדות חינוך.

    מיסוי על מזון ושתייה

    עדויות מרחבי העולם מראות על האפקטיביות של הטלת מיסוי על משקאות ממותקים. בין המדינות שהטילו זה מכבר מיסים על משקאות ממותקים הן ארה"ב, ברבדוס, סמואה, פיגי', צ'ילה, מקסיקו, פינלנד, ספרד, צרפת, נורבגיה והונגריה. בארה"ב, העיר הראשונה שאימצה אסטרטגיה זו היא ברקלי, קליפורניה, בשנת 2014, ובעקבותיה שלוש ערים נוספות בקליפורניה ( אלבני, אוקלנד וסן-פרנציסקו); ערים נוספות בארה"ב שהטילו מיסים על שתייה ממותקת הן סיאטל, בולדר, פילדלפיה, והטריטוריה האינדיאנית נאוואחו ((Navajo Nation.

    המס שהוטל על משקאות ממותקים בעיר ברקלי עמד על 0.01$ עבור אוניקה (ounce - שהם כ- 30 מ"ל). ע"פ ההערכות, כ-47% מהמס חזר ללקוחות קמעונאים באמצעות הנחות על מחירים.  לאחר 4 חודשים מהחלת המיסוי, נצפתה ירידה של 21% בצריכה של משקאות ממותקים, ועלייה של 68% בצריכת מים. שינויים אלו נצפו, בעיקר, בקרב אוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך שסובלות מהשמנת יתר בשיעורים גבוהים במיוחד. תוצאות דומות נצפו גם בעיר פילדלפיה לאחר הטלת המיסוי.

    דוגמא מוצלחת נוספת היא מקסיקו, שהטילה מיסים בסך 10% על משקאות ממותקים בשנת 2014, בליווי קמפיין אינטנסיבי בכל רחבי המדינה בתחנות אוטובוס ורכבת, שלטי חוצות ותשדירים בטלוויזיה. הקמפיין כלל שלושה שלבים: (1)  'חשיפה של הדרמה האנושית': דיווח על נתוני תמותה עקב צריכת סוכר, השמנת יתר וסוכרת (2) שימוש במידע מדעי ורשמי לפרסום מידע שלילי על סוכר, מוצרי סוכר והחברות המייצרות מוצרים אלו (3) 'הצעת פתרונות': קידום צריכת משקאות בריאים כגון מים, חלב ותה במקום משקאות ממותקים.  בנוסף, המיסים שנצברו מהמשקאות הממותקים שימשו לטובת מימון מתקני מים בבתי ספר ובמקומות ציבוריים ברחבי מקסיקו.  לאחר שלושה חודשים מתחילת הקמפיין ומדיניות המיסוי, נצפתה ירידה של 12%  בכלל האוכלוסייה (ו-19% בקרב אוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך) בצריכה של משקאות ממותקים, ובמקביל עלייה של 13% בצריכה של בקבוקי מים. כן חלה עלייה של 7% בצריכה של משקאות ללא סוכר ומים.[9]

    בישראל נערך לאחרונה מחקר שבדק עמדות בנוגע למיסוי על מזון ומשקאות, אולם התוצאות היו חלוקות: מחד, קיימת הסכמה בין גורמים רבים, ביניהם: מקבלי החלטות, הורים ומשפחות, שירותי בריאות ועוד, כי השמנת יתר מהווה דאגה ציבורית נרחבת. מאידך, מעטים האמינו כי הטלת מיסוי על משקאות ומזונות הנחשבים ללא בריאים יביא לירידה בצריכתם. מהצד של מקבלי החלטות נצפתה סקפטיות לגבי ההסכמה של הציבור הישראלי למיסוי מסוג זה.[10]

    למרות שראיות מחקריות מראות על  ירידה בצריכה של משקאות ממותקים בעקבות מדיניות המיסוי [11] אסטרטגיה זו עדיין שנויה במחלוקת, ונתקלת בקשיים עקב התנגדות של תעשיית המזון והמשקאות. בארה"ב, לובינג של תעשיית המזון והמשקאות טוען כי הטלת מיסוי מהווה פגיעה בחופש הבחירה של הציבור האמריקני, ופגיעה באוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך.

    ישנם מומחים הטוענים  כי מיסוי על מוצרי סוכר, ובייחוד על משקאות ממותקים הוא פשוט וקל יותר ליישום בהשוואה למיסוי על מזון שומני, מכיוון שמשקאות ממותקים הם מוצר ממוקד ביחס לחתך הגבוהה של כלל המוצרים המכילים שומן, וקיים קושי בהעברת מסר ברור ואחיד בהקשר של מזון שומני. הדוגמא הבולטת לכך היא הולנד, שהטילה מיסוי על מזון שומני  בשנת 2012 שלא נחל הצלחה ונמשך 15 חודשים בלבד. מלבד התנגדויות של תעשיית המזון בהולנד שתרמו אף הם לכישלון, ניטור המדיניות לא הראה שיפור במדדי הבריאות בהולנד, וייתכן כי קיים קשר גם לגובה המיסוי; ישנן טענות לפיהן מיסוי על מזון צריך לעלות  בשיעור של 20% לפחות מהמחיר המקורי, על מנת לייצר מדדי הצלחה בהפחתת תחלואה והשמנת יתר.[12]

    תוויות וסימוני אזהרה על מזון

    תוויות מידע תזונתי על מוצרי מזון ממלאים תפקיד חשוב בסיוע למיליוני צרכנים בקבלת החלטות בריאות יותר לגבי המזון שהם רוכשים.[13] תוויות מזון קיימות בתצורות ועיצובים שונים, ביניהם תוויות בקדמת המוצר (Front of  Package); תוויות בחלק האחורי של המוצר (Back Of Package), וסימונים בתפריטי מסעדות.

    במשך שנים, התוויות היחידות שהיו בשימוש נרחב הן מסוג BOP, שמוצגות בצורת טבלה קטנה הכוללת פירוט נתונים מספריים של ערכים תזונתיים; מחקרים הראו זה מכבר, כי לרוב הצרכנים קשה לפרש בצורה מדויקת את הטבלאות הללו. בהתאם לכך, מזה שנים נעשים מאמצים לפתח תוויות ידידותיות יותר בקדמת המוצר ( תוויות מסוג FOP), ומדינות רבות אימצו תוויות מסוג זה.

    מחקרים מראים כי מרבית הצרכנים בוחנים את תוויות המזון במשך שניות בודדות בלבד טרם בחירת מוצר, ולכן תוויות FOP קצרות המנוסחות בפשטות הן משמעותיות יותר עבור הקונים, לעומת תוויות BOP מפורטות בחלק האחורי של המוצר. בהתאם לכך, ישנה חשיבות רבה לעיצוב אפקטיבי של תוויות FOP המאפשרות לצרכן לבצע החלטות לגבי קנייה של מוצרים בריאים יותר.[14]

    הפיתוח האחרון (שהוטמע זה מכבר גם בישראל  ובמדינות נוספות) כולל סימוני אזהרה על  רכיבי מזון שאינם בריאותיים, עם מסר ברור כגון: "תכולת סוכר גבוהה", או "תכולת שומן גבוהה". צ'ילה היא המדינה הראשונה שפיתחה תוויות מסוג זה בשנת 2016, הכוללות אזהרות על תכולה גבוהה של סוכר, מלח, קלוריות ושומן. ע"פ מחקר שנערך בצ'ילה כשנה לאחר תחילת סימוני אזהרה על מזון, 95% מאימהות לילדים בגילאי-טרום בית הספר ובני נוער, ציינו כי סימונים אלו מסייעים להן לזהות מוצרי מזון שאינם בריאותיים. כמו כן, 81% מבני הנוער אמרו כי התחילו להבחין בסימוני האזהרה. בסך הכל, למעלה מ-90% מהצרכנים שהתראיינו במסגרת המחקר, דיווחו כי סימוני האזהרה משפיעים על החלטות צרכניות ברכישת מוצרי מזון, ושני שליש מתוכם דיווחו כי בחרו במוצרי מזון עם פחות סימוני אזהרה. בנוסף, 86% ציינו כי לדעתם, ילדים צריכים להימנע מצריכה של מוצרי מזון מסומנים. [15]

    מחקר נרחב שנערך לאחרונה (2019) השווה בין האפקטיביות של שני סוגי תוויות מזון:  תוויות מידע תזונתי ספציפי ( Nutrient-specific labels), לבין תוויות ניקוד ((Summary lables . תוויות מידע תזונתי כוללות למשל תוויות סימוני אזהרה על מזון, וכן תוויות מסוג GDA (Guideline Daily Amounts) המספקות מידע קלורי ומידע תזונתי עבור המוצר הספציפי, ואחוז מומלץ מהצריכה היומית המומלצת. תוויות מסוג GDA נמצאות בשימוש במקסיקו למשל, אולם מחקרים הראו כי שיטה זו אינה ברורה למרבית האוכלוסייה המקסיקנית.[16]

    דוגמא לתווית סימון מסוג GDA:

    תווית נוספת מסוג זה שפותחה באנגליה בשםMTL  (Multiple Traffic Lights) דומה במהותה ל-GDA, אך כוללת גם סימון נוסף של צבעי רמזור, כדי להצביע על תכולה גבוהה (אדום), בינונית (צהוב) או נמוכה (ירוק) של רכיב תזונתי.

    דוגמא לתווית סימון מסוג MTL:

     

    Combined traffic light and GDA labelling may improve teens' food ...

     

    בשיטה אחרת לסימון מזון- השיטה של תוויות ניקוד, מוצר מסומן באמצעות ערך אחד (על סמך הרכיבים התזונתיים שלו); ככל שהניקוד גבוה יותר, כך המוצר מדורג בריא יותר. באוסטרליה וניו-זילנד נפוצה שיטת הניקוד באמצעות כוכבים.

    דוגמא לתווית ניקוד בשיטת הכוכבים:

     

    תוצאות המחקר מראות כי שיטת סימון אחת לא נמצאה עדיפה על פני שיטה אחרת; כן נמצא במחקר כי תוויות הכוללות גם שימוש בצבע, כגון סימון בשיטת ה- MTL וסימוני אזהרה על רכיבי מזון, היו קלים יותר להבנה על-ידי הצרכנים.[17]

    הסברה וקידום בריאות בקהילה

    מחקרים מצביעים על ירידה בפעילות גופנית ברחבי העולם עקב אימוץ אורח-חיים יושבני. ירידה בפעילות גופנית קשורה גם בקשר הדוק לעלייה בשיעורי ההשמנה הגלובאליים, וגורמים רבים תורמים לכך, בין היתר שימוש מוגבר בכלי תחבורה שונים וצמצום זמני הליכה ברגל, ועלייה בפעילויות פנאי ותחביבים שאינם כוללים ביצוע פעילות פיזית כלשהי. מדינות אמריקה הלטינית למשל, הן המדינות הכי פחות פעילות בעולם: נמצא כי 43% מכלל האוכלוסייה הבוגרת במדינות אלו אינה עוסקת בפעילות גופנית. להתמודדות עם בעיה זו, ניתן לראות בחלק ממדינות אלו פיתוח עירוני או תכניות שונות המעודדות פעילות גופנית בקרבת מקום המגורים. בברזיל לדוגמא, מחקר הראה כי שבילים לפעילות פנאי או רכיבת אופניים במרחק של כ-500 מטרים ממקום המגורים מעודדים ביצוע פעילות גופנית; במדינות אחרות כמו קולומביה למשל, מתקיימות מעת לעת בעיר הבירה בוגוטה, תכניות בשם "רחובות פתוחים" במהלכם רחובות נסגרים לנסיעת כלי תחבורה, לטובת פעילויות הכוללות הליכה, ריצה ורכיבה על אופניים, לצד פעילויות הסברה בנושא קידום בריאות ואורח חיים בריא. מחקר הראה זה מכבר כי כל השקעה של דולר בתכנית "רחובות פתוחים" בבוגוטה, חוסכת הוצאה של 3 דולר על שירותי בריאות עבור אדם אחד, ובמצטבר, מדובר בחסכון של 13 מיליון דולר לשנה. עם הצלחת "רחובות פתוחים" בבוגוטה, התכנית התרחבה ל-461 ערים נוספות באמריקה הלטינית. [18]

    תכניות נוספות לעידוד פעילות גופנית ואורח חיים בריא מתקיימות בברזיל. אחת התכניות הוותיקות מתקיימת משנת 2003 בערים רבות ובמימון ממשלתי, ומציעה תכניות קהילתיות לפעילות גופנית בשעות הפנאי וללא תשלום על ידי אנשי מקצוע, בנוסף להסברה ועידוד לאורח חיים בריא הכולל תזונה, מניעת עישון, וניטור בריאות כגון: הערכה של הרגלי אכילה ובדיקות לחץ דם . הפעילויות מתקיימות במקומות שונים, לאחר התאמה לצרכים והדרישות של כל עיר, כגון: פארקים, חופי ים וכד'. מחקרים שבדקו את האפקטיביות של תכנית זו, הקרויה בשם "  Academia da Cidade", הראו כי משתתפים בהווה ובעבר הם פעילים יותר בזמנם הפנוי בהשוואה לאילו שלא השתתפו בתכנית.[19]

    אמצעים אחרים הננקטים לטובת הפחתת השמנה ומניעתה, בייחוד בקרב ילדים, ניתן לראות למשל בבריטניה. החל משנת 2017, רגולציה חדשה אוסרת על פרסום מוצרים המכילים סוכר, שומן או מלח בכמות גבוהה באמצעי תקשורת המכוונים לילדים או שילדים מהווים כ-25% מקהל  היעד. חברות מזון נדרשות להפעיל שיקול דעת בנוגע לבחירת המדיה שבה הם מחליטים לפרסם מוצרים, וכן לשמור על הוכחות המראות על אופן קבלת ההחלטות לגבי פרסום המוצרים.

    כמו כן, גם בבריטניה ובהקשר של ילדים, חל איסור על פרסום מודעות/פרסומים באמצעי מדיה שונים המעודדים אורח חיים לא בריא או יושבני, כגון:  דילוג על ארוחות, אי- אכילה של ירקות ירוקים,  או עידוד הסתרת הרגלי אכילה ממבוגר אחראי– כמו אכילה רבה של ממתקים. [20]

    הפחתת השמנה ועידוד אורח חיים בריא במוסדות חינוך

    עדויות ומחקרים, בעיקר מארה"ב, מראים כי עידוד וביצוע פעילות גופנית נמרצת בבתי הספר קשור גם לאורח חיים פעיל יותר בקרב בצעירים, ולכן בית הספר ממלא תפקיד חשוב בהיבט זה. מחקרים שונים הראו זה מכבר כי פעילויות שונות במהלך לימודי בית הספר יכולים לעודד פעילות גופנית, בנוסף לשיעורי ספורט מובנים בתוך מערכת הלימודים, ביניהם: הפסקות הכוללות משחקים פיזיים שונים,  פעילויות ספורט קצרות במהלך יום הלימודים והתאמה של שטחי בית הספר למשחקים ופעילויות פיזיות.[21]

    מחקרים נוספים מראים כי בית הספר מהווה גם סביבה משמעותית לחינוך לתזונה בריאה, היות ובית הספר מהווה שחקן מרכזי בחינוך למיומנויות חיים. בהתאם לכך, חינוך לאורח חיים בריא לטובת מניעת השמנה ועודף משקל בעתיד נדרש להוות חלק אינטגרלי מהתכניות החינוכיות.

    ארוחות צהריים הניתנות במוסדות חינוך, וכן סביבת מזון בית ספרית, יכולים לתרום להרגלי תזונה בריאים; מחקר שנערך בברזיל בקרב בני-נוער הראה  למשל, כי נגישות למזונות שאינם בריאים בשטח בית הספר, כגון משקאות ממותקים וחטיפים, תרמו לצריכה מוגברת שלהם. כמו כן, גם בברזיל, תכניות ההזנה הבית ספרית,  נדרשות, על פי רגולציה ממשלתית, לכלול מזונות ש-70% מהם לפחות אינם כוללים מזון מעובד מכל סוג.[22]

    במדינות רבות באירופה קיימות הנחיות או רגולציות לגבי הזנה בבתי ספר ובמוסדות חינוך- אך הן אינן אחידות ולעתים מדובר בהמלצות בלבד. ברוב המדינות, ההנחיות מתרכזות סביב אספקה של מזון טרי, והגבלות שונות על סוכר,  שומן וקלוריות. [23] באנגליה למשל, ארוחות בבתי הספר נדרשות לעמוד בסטנדרטים הבאים:

    יש להגיש בשר באיכות גבוהה או דג שומני, ירקות ופירות, לחם ודגנים אחרים ותפוחי אדמה. אין להגיש משקאות ממותקים, חטיפי צי'פס, וכן אין למכור שוקולדים וממתקים במכונות לממכר אוטומטי בשטח בית הספר. אין להגיש יותר משתי מנות מזון מטוגן או מזון עתיר חמאה או מצופה בפירורי לחם, במשך השבוע. [24]

    לסיכום

    נוכח העלייה המתמדת בשיעורי ההשמנה ברחבי העולם, ניתן לראות כי מדינות רבות מאמצות אסטרטגיות שונות לטובת מניעת והפחתת השמנה בקרב האוכלוסייה ועידוד אורח חיים בריא. עדויות ומחקרים מראים זה מכבר על הקשר בין אימוץ אסטרטגיות כגון מיסוי על מזון ושתייה, הסברה וקידום בריאות, לבין ירידה בצריכה של מזונות עתירי סוכר וקלוריות ועלייה בפעילות גופנית ותזונה בריאה, אולם מנגד, כוחות כלכליים ופוליטיים מהווים עדיין מחסום מפני הטמעה מלאה או חלקית של חלק מהאסטרטגיות שנסקרו כאן. כמו כן, עדיין חסר מידע רב ומחקרים נוספים שיעידו על האפקטיביות וההטמעה של השיטות השונות בקרב אוכלוסיות מגוונת ברחבי העולם.

    [1] ע"פ ארגון הבריאות העולמי (WHO) הגדרה של השמנת יתר הנה צבירת שומן גוף משמעותית שעלולה לפגוע בבריאות וניתנת לאבחון באמצעות בדיקת BMI גבוהה או שווה ל-30 (30≤   (BMI

    [2] Bluher, M.. “Obesity: global epidemiology and pathogenesis”. Nature 15 (2019)

    [3]מחלות אלו מהוות למעלה מ-70% מגורמי התמותה ברחבי העולם.

    [4] Encarnanaco, E. et al. “Obesity Prevention strategies: could food or soda taxes improve health?”. RCPE 46 (2016).

    [5] לקט נתונים בנושאי בריאות ואורח חיים, מתוך הסקר החברתי 2017".  הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (2018). [נדלה ביום 18 למאי 2020 ] 

    [6] "ניטור השמנה בסקרי מב"ת". משרד הבריאות. [נדלה ביום 18 למאי 2020 ] 

    [8] Encarnanaco, E. et al. “Obesity Prevention strategies: could food or soda taxes improve health?”. RCPE 46 (2016).

    [9] Encarnanaco, E. et al. “Obesity Prevention strategies: could food or soda taxes improve health?”. RCPE 46 (2016).

    [10] Rajagopal et al. “The evidence – and acceptability – of taxes on unhealthy food”. Israel Journal of Health Policy Research. 7:68 (2018).

    [11] ראיה מוספת לטענה זו: מטה אנליזה של 15 מחקרים מהעולם שבדקה את הקשר בין מיסוי לבין צריכה של משקאות ממותקים, וציינה כי משקלול המחקרים עולה כי מדובר במדיניות אפקטיבית להורדת הצריכה של משקאות ממותקים.

    Teng, M. A. et. Al. “Impact of sugar‐sweetened beverage taxes on purchases and dietary intake: Systematic review and meta‐analysis”.  Obesity Reviiews. 20 (2019).

    Encarnanaco, E. et al. “Obesity Prevention strategies: could food or soda taxes improve health?”. RCPE 46 (2016).

    [13] Shangguan et al. “A meta-analysis  of food labeling effects on consumer diet behaviors and industry practice”. American Journal of Preventive Medicine 56 (2019).

    [14] Temple, N.J. “Front package food labels: A narrative review”. Appetite 144 (2020).

    [15] Cominato et al. “Obesity Prevention: Strategies and Challenges in Latin America”. Current Obesity Reports  7(2018).

    [16] ibid

    [17] Temple, N.J. “Front package food labels: A narrative review”. Appetite 144 (2020).

    [18] Cominato et al. “Obesity Prevention: Strategies and Challenges in Latin America”. Current Obesity Reports  7(2018).

    [19] Reis, S. Rodrigo et. Al. “Promoting physical Activity and Quality of Life in Vitoria, Brazil: Evaluation of the Exercise Orientation Service (EOS) Program”. Journal of Physical Activity & Health. 11(2014).

    [20] ASA. Food: Children. 2017. [Retrieved: 19 May, 2020] 

    [21] Dassett, R. D. et. al. “Estimated Energy Expenditures for School-Based Policies and Active Living”. American Journal of Preventive Medicine 44(2013).

    [22] Cominato et al. “Obesity Prevention: Strategies and Challenges in Latin America”. Current Obesity Reports  7(2018).

    [23] JANPA. “Standards for School Meals”[Retrieved: 19 May, 2020]

    [24] Gov. UK.  “School meals - healthy eating standards” ”[Retrieved: 19 May, 2020]

    https://www.gov.uk/school-meals-healthy-eating-standards