תוצאת חיפוש

רם ישי

תדהר 17, רמת אפעל

ההסתדרות הרפואית בישראל נוסדה בשנת 1912, עוד בטרם הוקמה ההסתדרות הכללית, והיא למעשה ההסתדרות המקצועית הוותיקה ביותר בישראל לאחר הסתדרות המורים. זו הסתדרות עצמאית בלתי תלויה ובלתי מפלגתית, המייצגת גם מבחינה משפטית את כלל ציבור הרופאים, ומוסדותיה נבחרים על בסיס אישי ולא סיעתי או מפלגתי.

אריאל קורן(2,1), לוצ'י זלמן(3), חיה פלמור(3), עדנה אקשטיין(4), יונה שניאור(5), אמיר שניאור(6), סתוית שלו(5), אליעזר רחמילביץ(7), דבורה פילון(8), אריאלה אופנהיים(8)

(1) המח' לרפואת ילדים ב' והיח' להמטולוגיה פדיאטרית, מרכז רפואי העמק, עפולה, (2 הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, (3) המעבדה להמטלוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (4) משרד הבריאות, היח' למניעת מומים מלידה, (5) היח' לגנטיקה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (6) הנהלת המעבדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, (7) המכון להמטולוגיה, בית החולים וולפסון, חולון, (8) המח' להמטולוגיה, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים

מחלת ביתא תלסמיה היא המוגלובינופתיה תורשתית, ומוטציות בגן לביתא גלובין הן הגורם לאנמיה המוליטית. זו טעונה טיפול במתן עירויי-דם לכל ימי חייו של החולה. הסיבה העיקרית לתמותה ממחלה זו היא שקיעת כמויות גדולות של ברזל באיברים חיוניים. בישראל נפוצה התלסמיה באוכלוסיות שונות; באוכלוסייה היהודית נושאים גן זה כ-20% מיוצאי כורדיסטן, ושכיחות הגן באוכלוסייה הערבית נעה בין 5%-10%. ידוע כי מרבית החולים הלוקים בהמוגלובינופתיות (כ-600 במספר) הם חולי ביתא תלסמיה.

מאחר שמחלה זו קשה לחולה ועלותה למערכת הבריאות גבוהה, יש מקום לפתח תוכניות מנע. החל מסוף שנות השמונים הוחל בהפעלת תוכנית למניעת תלסמיה באזור עמק יזרעאל. תוכנית זו הורחבה בהמשך גם לאזור עמק עירון. במאמר זה מדווח על ניסיוננו, שהצטבר בהפעלת התוכנית במשך 15 שנה.

החל משנת 1987, כל אישה הרה המגיעה לתחנות לאם ולילד מתבקשת למסור דגימת-דם לסריקה לביתא לתסמיה. כל אישה עם מימצא המדגים ערכים המצויינים במאמר, נחשדת כנשאית לתלסמיה, בדגימות אלו מתבצעת אלקטרופרזה של המוגלובין, וזוגות המצויים בסיכון ללדת ילד חולה מופנים לייעוץ גנטי.

סך-הכל נבדקו במסגרת התוכנית דגימות של 36,183 נשים הרות: 30.5% מהדגימות נמצאו חשודות לנשאות לביתא תלסמיה ו- 928 הוכחו כנשאיות לתלסמיה לפי מימצא של המוגלובין A₂ מעל 3.5%. מאה-ושמונים מבני-זוגן של הנשים נמצאו כנשאי גן להמוגלובין פתולוגי, ובני-הזוג הופנו לייעוץ גנטי. איבחון טרום-לידתי בוצע ב-259 הריונות, ובקרב 55 מהם נמצא עובר פגוע. בארבעים-וחמישה הריונות בחרו בני-הזוג להפסיק את ההריון בעקבות התוצאה הפתולוגית של האיבחון (31 עוברים חולי ביתא תלסמיה), ואילו ב-10 הריונות בחרו בני-הזוג ללדת את הילד החולה. באוכלוסיית האזור אותרו 15 מוטציות שונות בגן לביתא גלובין גורמות לתלסמיה.

לסיכום, עלותה של הפעלת תוכנית מנע על-ידי איתור נשאים נמוכה אלין ערוך מעלות הטיפול בחולי תלסמיה, והוכחה ככדאית. לנוכח ניסיוננו בהפעלת התוכנית במשך כ-15 שנה, יש מקום להרחיבה בשיטת הפעלה דומה בכל ישראל.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), ריקי שפירא(2), מילה קצ'קו(3), גבריאל דינרי(2)

המח' להשתלות (1), המכון לגסטרואנטרולוגיה (2) המח' להרדמה (3), המרכז הרפואי שניידר לילדים, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם שערי בילדים ללא מחלת כבד ראשונית מהווה אתגר טיפולי. במרבית הילדים הלוקים בבעיה זו אין מניעה בגדילה ובהתפתחות, ולכן קיימת נטייה לטיפול שמרני על-ידי קשירה של הדליות בוושט. עם-זאת, עם התהוותו של יתר-לחץ-דם שערי משמעותי, קיים סיכון לדמם בלתי-נשלט ממעקפים ורידיים לאורך מערכת-העיכול. כמו-כן, שריעות הטחול גורמת להפרעה מכאנית ולפעילות-יתר של הטחול (hypersplenism). ניתוחי הדלף בין מערכת השער לוורוד החלול או לווריד הכליה גורמים לירידת הלחץ במערכת השער, ובכך מהווים טיפול סופי לבעיה בריאותית זו.

המטרה במאמר זה היא להציג את ניסיוננו בניתוחי דלף שערי-מערכתי.

במשך 5 שנים (1998-2001) הופנו למחלקתנו 9 ילדים (ממוצע גיל 11.4 שנים) לביצוע ניתוח דלף שערי-מערכתי. הנתונים על הניתוח ולאחריו נאספו מתיקי האישפוז והמעקב (סוג הדלף והלחצים במערכת השער לפני ביצוע הדלף ולאחר-מכן). בחמישה ילדים בוצע דלף בין וריד הפדר (המזנטריום) העליון לבין הווריד החלול התחתון, ב-3 ילדים בוצע ניתוח דלף בין וריד הטחול לווריד הכליה, ואילו ילד נוסף עבר כריתת טחול בלבד בעקבות אבחנה משוערת של יתר-לחץ-שערי מישני לפקקת וריד הטחול.

במעקב שנמשך בין 63-3 חודשים (ממוצע 21.2 חודשים), ב-7 מתוך 8 הילדים נשאר הדלף פתוח, והביא מיידית לירידת הלחץ בשער ולהפחתה ביתר-פעילות הטחול. בילדה נוספת שכבר עברה ניתוח דלף קודם בחו"ל, אירעה חסימה של הדלף החדש בסמוך לניתוח, ובילד אחר שעבר כריתת טחול בלבד הופיעו דליות בוושט לאחר הניתוח שנשלטו באמצעות קשירה אנדוסקופית. במעקב ארוך-טווח לא לקה אף אחד מהילדים בדמם נישנה במערכת-העיכול, ובשלושת הילדים שלקו בשריעות ניכרת של הטחול (splenomegaly) חלה נסיגה בגודלו.

לסיכום, יש מקום לביצוע ניתוחי דלף שערי-מערכתי בילדים הלוקים ביתר-לחץ-דם שערי ללא מחלת כבד ראשונית, עם דמם בלתי-נשלט או עם שריעות ניכרת של הטחול המלווה בפעילות-יתר של הטחול.

אמנון מיכלין

בית-המסחר לתרופות 'סלומון לוין ואלשטיין' נוסד לפני מאה שנה. תחילתו בחנות קטנה בסמוך לחומות העיר העתיקה בירושלים שרכשו הגיסים חיים בן יואל משה סלומון ו-משה גוטל לוין. עם ראשוני הלקוחות נימנו בתי החולים העבריים וועדי המושבות שרכשו תרופות לבתי המרקחת שלהם. התרופות הנדרשות באותם ימים היו הכינין לטיפול במלריה וסוגי קדחת שונים, ותרופות לטיפול במחלת הגרענת (trachoma).

אבי בלייך

תפילה לשלומו של חולה מקובלת מזה עידן ועידנים בקרב המאמינים בדתות השונות. נמצאו לכך איזכורים לא מעטים, לדוגמה "ויתפלל אברהם אל האלוהים וריפא אלוהים את אבימלך ואת אשתו ואמהותיו וילדו" (בראשית כ', פסוק י"ז). בתלמוד הבבלי (מסכת ברכות, דף ל"ד, עמוד ב') מסופר על רבי חנינה בן-דוסא, שהתפלל מרחוק לשלום בנו החולה של רבן גמליאל. חומו של הבן הקודח ירד בדיוק בזמן התפילה, והוא הבריא.

האמונה בדבר סגולתה של התפילה לאל להביא מזור לחולה היא נחלתם של המאמינים בדתות השונות, ובכך אין רבותא. מספרם של המאמינים בכוחה זה של התפילה רב מן הסתם מאלו המחפשים הוכחה מדעית ליעילותו של הגורם המרפא, ובדרך-כלל אין הראשונים נזקקים להוכחה זו לשם קיום אמונתם.

עם זאת אנו עדים, במיוחד בשנים האחרונות, לניסיונות לחקור באופן אמפירי את תרומתה של התפילה מרחוק (intercessory prayer) בריפוי מחלות שונות. חשיפה בולטת של הנושא לקורא במדינות המערב ניתנה בשנת 1998 בעיתון הנפוץ Time. במאמר דווח על ניסיון קליני שנוהל ביחידה לקרדיולוגיה במרכז רפואי בארה"ב. החולים סווגו אקראית לשתי קבוצות, וחלקם זכו לתפילות מרחוק לבריאותם על-ידי מתפללים מאמונות שונות, ביניהם נזירים בודהיסטים בנפאל, מתפללים נוצרים בבולטימור ובמיסורי, ומתפללים יהודיים בכותל המערבי בירושלים. המטרה שהוגדרה במחקר היתה לבדוק אם לתפילה מרחוק הנעשית על-ידי זרים יש השפעה חיובית על המהלך והתוצאות הרפואיות של המחלה. ואכן נמצא, כי תוצאות הטיפול היו טובות יותר באופן ניכר בקרב חולים שזכו לתפילה מרחוק לשלומם.

עמי ברק, אמיר טרן, שרגא מייבלום, דניאל אמסלם וירון הר-שי

שיחזור האפרכסת למומים מלידה של האוזן, בעיקר למיקרוטיה, עבר תהפוכות רבות בארבעת העשורים האחרונים. ניצול מפגש סחוסי הצלעות על-מנת ליצור תבנית סחוסית לשיחזור האפרכסת הוא עיקרון שהנחה את רוב המנתחים הפלסטיים בעולם. שיחזור האפרכסת בוצע במשך שנים רבות במספר שלבים, בדרך כלל על-פי שיטתו של ברט ברנט. אולם בשנים האחרונות, בניסיון לצמצם את מספר שלבי השיחזור, החלו מבוצעים ניתוחים אלה בשני שלבים בלבד, על-פי שיטתם של סאטורו נגאטה ו-פרנסואה פירמין.

בשלב הראשון מתבצעת קצירת הסחוסים, גילופם וחיבורם לתבנית תלת-מימדית, הכנסת התבנית לכיס בתת-עור באזור המיועד לשיחזור האפרכסת וניוד התנוך. בשלב השני, המתבצע חצי שנה לאחר מכן, מונפת האוזן למצב תלת-מימדי, תוך הסתייעות במיקטע סחוס, בחיתולית רקתית-פריאטלית ובשתל עור.

מובאת במאמר זה סקירה של שיטות הניתוח לשיחזור אפרכסת בחולים עם מיקרוטיה, פיתוחן של שיטות אלו במהלך העשורים האחרונים וניסיון המחברים בסיבוכים הנגרמים מניתוחי שיחזור אלו בילדים.

מרדכי שני

פיטר דרוקר, בן ה-90, מאבות הניהול המודרני, אמר לאחרונה כי עליו להחליף מדי שנתיים דיסקט במוחו כדי להבין את העולם. מהיבט זה יש להתייחס למאמרו של פרופ' דונחין "מניעת טעויות ברפואה – משימה אפשרית?"

עוד לפני דור היתה ההנחה כי שגיאות מעשה ידי רופאים הן פרי בודדים במערכת הבריאות, וכי זו תופעה שאינה שכיחה. תפיסה זו השתנתה, מאחר שברור היום שאחד הגורמים לפגיעות חמורות או אף למותם של חולים הוא תוצאה של טעויות במערכת הבריאות. טעויות בבתי-החולים בארה"ב נחשבות כאחד הגורמים העיקריים למותם של בני אדם.

אלון ילין, דויד סמינסקי, מיכאל פלאי, הנרי פרידמן, מאיה טפרברג ויעל רפאלי

חולים הלוקים בשאתות המערבות את חלל הצדר (pleura) הם בעלי תוחלת חיים קצרה. סיבת המוות העיקרית היא התפשטות השאת לצדר. טיפול הבחירה בחולים אלו אינו ברור.

המטרה במחקר הנוכחי היתה לבדוק האם טיפול אורי משולב הכולל ניתוח, כימותרפיה מקומית וחימום-יתר אפשרי הוא בטוח ויעיל בלוקים בשאתות עם פיזור צידרי.

נבדקו רטרוספקטיבית 43 חולים שעברו ניתוח עם זילוח צידרי כימותרפי בחימום-יתר. מרבית החולים לקו בשאתות בצדר או ההרת (thymus) עם פיזור בחלל הצדר. עשרים-וחמישה (25) חולים קיבלו טיפול אחר בעת כלשהי לפני הזילוח. במהלך הניתוח בוצעה כריתה לפי סוג השאת ומצב החולה. הזילוח בוצע באמצעות משאבה סיבובית, מתמר חום וציספלטינום במינון של 60-200 מ"ג.

הטמפרטורה התוך-צידרית בכל החולים היתה מעל 40 מ"צ. לא ניצפו בעיות המודינמיות או בעיות נשימה הקשורות לזילוח. לא היתה תמותה תוך-ניתוחית ולא רעילות המטולוגית, כילייתית או מערכתית. שלושה חולים נפטרו בתקופה הבתר-ניתוחית (7% תמותה) ו-14 לקו בסיבוכים, ברובם קלים. שיעור ההישרדות בחיים של כלל החולים לשנה אחד, שנתיים, שלוש וחמש שנים היה 78%, 72%, 50% ו-36%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הגבוה ביותר ניצפה בחולים עם תימומה – 70% לאחר שלוש וחמש שנים, והנמוך ביותר ניצפה בחולים עם גרורות – 31% לשלוש שנים.

מבין 39 חולים שהיו במעקב לטווח קצר ובינוני (24 חיים ו-15 שנפטרו), ב-28 מהם (72%) לא ניצפתה הישנות של השאת בריאה או בצדר בצד המנותח.

המסקנות מהמחקר היו שניתוח עם זילוח כימותרפי בחימום-יתר ניתן לביצוע והוא בטוח יחסית. השיטה מעניקה סיכוי טוב להכחדה מקומית מלאה לטווח בינוני של שאתות עם מעורבות הצדר. בחולי תימומה עם פיזור צידרי מסתמן יתרון ריפויי על-פי שיטות טיפול אחרות. יש לבדוק בעתיד זילוח עם תרופות כימותרפיות אחרות כטיפול חד-תכשירי או רב-תכשירי.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

ארתור ליבוביץ ובני חבוט

בתאריך 29 במרס 2001 התקיים הכנס השנתי לעיון והתעדכנות ברפואת הזיקנה – "גריאטריה 2001". כנס זה מאורגן על-ידי צוות הרופאים של בית-החולים שמואל הרופא, ומיועד למאות הרופאים בישראל המטפלים בקשישים בקהילה, בבתי-חולים ובמוסדות לטיפול ממושך.

נחום גל

בחודש יולי 2001 התקיים בבוקה רטון שבפלורידה סימפוזיון בינלאומי שנמשך 4 ימים בנושא הטיפול בחמצן בלחץ גבוה (חל"ג) בילדים עם שיתוק מוחין או פגיעות מוח. יושב ראש הכנס היה ד"ר ניבאואר, שהמרכז בפורט לאודרדייל פלורידה, שבראשו הוא עומד, מטפל בילדים עם שיתוק מוחין כבר משנת 1972.

הדס רבינוביץ (1), מתתיהו ברקוביץ (1), אהובה גוליק (2), שגב שני (3)

(1) היח' לפארמאקולוגיה קלינית, (2) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, (3) המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכב"י שירותי בריאות

כל חומר בעל פעילות פארמאקולוגית המסוגל לגרום להשפעה טיפולית על הגוף, עלול לגרום להשפעות-לוואי. מיגוון הדוגמאות בספרות מצביע על כך שיש צורך במעקב אחר השפעתה של תרופה במשך כל מחזור חייה (post-marketing surveilance), מאחר שידוע כי רק כ- 50% מהתגובות הלא-רצויות מתגלות בניסויים הקליניים הנערכים טרם תחילת שיווקה של התרופה.

סולי מזרחי

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

בחמש עשרה השנים האחרונות של המאה העשרים החלה להתחולל מהפכה שקטה, ואנו עדים להתעצמותה במילניום הנוכחי. המהפכה נגזרת מהתפתחות היכולת לנצל אמצעים אופטיים המוחדרים לתוך כללי הגוף דרך נקבים בדופנותיהם, על מנת לחזות בנעשה בתוכם בתצוגה על גבי צג מחשב. ביסוד מהפכה זו מונחת התפיסה, שכל ניתוח המתבצע בשיטה זו ממזער את הפגיעה בשלמות חללי גוף החולה, את שיעור התחלואה המיידי ואת הסיבוכים המאוחרים הנגרמים מעצם ביצוע חתכי הכניסה לחלל המנותח וסגירתם. מכאן מקור הכינוי לגישה ניתוחית זו – זעיר-פולשנית (minimally invasive). הדינמיקה של מהפכה זו הביאה לשיפור היכולות לבצע פעולות פולשניות מורכבות בחללי הגוף, תוך התאמה ושידרוג של המיכשור המתוחכם לצורת התערבות ניתוחית "אחרת" זו, מובן מאליו, שמערכת המכשירים שבהם מסתייע המנתח בשיטה הזעיר-פולשנית כיום, תהיה זרה וחסרת משמעות למנתחים ותיקים של עידן הניתוחים השמרניים הפתוחים.

א' גרוזובסקי, י' כהן ופ' זינגר

היח' לטיפול נמרץ כללי, קמפוס בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחות מהירה של טכנולוגיות המיושמות לייצור מכשירי הנשמה יעילים, נוחים לשימוש, ניידים ובטוחים, המאפשרים הנשמה לא פולשנית (הל"פ) בלחץ חיובי. בעבודות שפורסמו מתארות דווח על יישום שיטות הנשמה לא-פולשניות במצבים שונים. במאמר זה אנו סוקרים את הציוד, השיטות, ההוריות והסיבוכים הכרוכים ביישום שיטות אלו.