אלכסנדר גרינשטיין^1,2, צבי פרמן³, קובי סתו^2,4, אילן גרינולד⁵, חיים מצקין^1,2, יעקב רמון^{2 ,6}

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁵היחידה לנירו-אורולוגיה והפרעות בתפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הגדלה טבה של הערמונית הגורמת להפרעות בהטלת שתן היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים מבוגרים. הפרעות בהטלת שתן יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום הטלת שתן, לפגוע באיכות החיים ולהיגרם ממספר גורמים. הבירור הרפואי אמור להתרכז באבחון הגדלה טבה של הערמונית, אבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים. המטרות בטיפול הן לשפר את התסמינים ואיכות החיים אצל המטופל, ולמנוע את החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מהגדלה טבה של הערמונית. טיפול בתרופות הוא הבסיס לטיפול, כאשר ניתוח או הליך זעיר פולשני מיועד למטופל שאינו מעוניין בתרופות, או למטופל שתסמיניו לא הוקלו משמעותית חרף טיפול תרופתי ומעוניין בטיפול פולשני. בנייר עמדה זה, מגובשת הגישה לאבחון וטיפול בהפרעות בהטלת שתן בקרב גברים עם הגדלה טבה של הערמונית.

איתי איילון¹, שי בן שחר², אורי איל^3,4, נעמי ויינטרוב^3,4

¹מחלקת ילדים, ²המכון הגנטי, ³היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים, בית חולים דנה-דואק לילדים, מרכז רפואי סוראסקי, ⁴מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

הקולטן האנדרוגני הוא גורם שעתוק תוך תאי המכיל ארבעה אזורים תפקודיים. באזור שבו מתבצע שפעול הקולטן, קיים מקטע המתאפיין בפולימורפיזם של מספר חזרות חומצות הגרעין CAG. בעבודות מעבדה הודגם קשר הפוך בין מספר החזרות לבין פעילותו של הקולטן. בהתבסס על עובדה זו נערכו עבודות מחקר רבות, שניסו לקשור בין פולימורפיזם זה לבין הפרעות שבבסיסן עומדות חסר או יתר פעילות של הורמוני המין הזכריים. במאמר סקירה זה אנו מתארים מקצת מאותם מצבים אשר ביטויים הקליני ולעיתים גם מהלכם נמצא שורים לפולימורפיזם המתואר. אנו סבורים כי בכל הפרעה שבה מעורבים הורמוני המין הזכריים, קיימת סבירות כי מידת פעילותו של הקולטן האנדרוגני כביטוי למספר חזרות ה- CAG, עשויה להוות גורם המשפיע על חומרת ההפרעה.

מנחם לאופר¹, טומס קלר², ולדימיר גרשמן², צבי פרמן², מירי שריד³, אילן ליבוביץ⁴

¹מח' אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²שירותי בריאות כללית, ³מכון שריד לשירותי מחקר, ⁴מח' אורולוגית, בית חולים מאיר, כפר סבא

הקדמה: אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס פוגעות בגברים רבים בגיל המבוגר ובשכיחות רבה יותר בקרב חולים בסרטן הערמונית. טיפול הורמונאלי בחולי סרטן הערמונית מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולשברים. למרות זאת, קיימת מודעות נמוכה לצורך באבחון אוסטיאופורוזיס בגברים ולצורך בטיפול בה.

מטרות: העלאת המודעות לאוסטיאופורוזיס בחולי סרטן הערמונית בקרב הרופאים המטפלים, ובדיקת היענות החולים ורופאי המשפחה להמלצת האורולוג לטיפול בביספוספונאטים.

שיטות מחקר: נכללו גברים עם אבחנה של סרטן הערמונית שמילאו אחד משלושה תנאים: (א) גיל מעל 70 שנה, (ב) גיל מעל 60 שנה אם נמצאו במהלכו של טיפול ב-GNRH-Analogue מעל ל-12 חודשים או (ג) חולים עם אבחנה ידועה של אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שטרם טופלו. החולים הופנו על ידי האורולוג לבדיקת צפיפות עצם. לחולים עם אבחנה של אוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, ניתנה המלצה לביספוספונטים פומיים. ההיענות לטיפול וההתמדה בו נבדקו במהלך תקופת מעקב של שישה חודשים.

תוצאות: השתתפו במחקר 28 רופאים אורולוגים מ"שירותי בריאות כללית" ו"מכבי שירותי בריאות". בקרב 180 חולי סרטן הערמונית נמצאה אבחנה של אוסטיאופניה קשה (52%) או אוסטיאופורוזיס (48%) וניתנה המלצה לטיפול. 153 חולים החלו בטיפול (85%) ומתוכם 147 חולים (82%) ו-136 חולים (76%) התמידו בטיפול בביספוספונאטים כעבור שלושה חודשים ושישה חודשים, בהתאמה. רופאי המשפחה אימצו המלצות אורולוגים לטיפול בביספוספונאטים ב-123 חולים (68%).

מסקנות: הודגמו היענות גבוהה של החולים לאבחון ולהמלצה טיפולית באוסטיאופורוזיס והתמדה בטיפול בביספוספונאטים. קיימת רמת הסכמה גבוהה של רופאי המשפחה להמלצות האורולוגים.

דיון: זהו מחקר ייחודי שבו הודגמו תוצאות גבוהות מהצפוי בתחום ההיענות וההתמדה בטיפול תרופתי לבעיה רפואית שאינה אורולוגית. המימצאים מפתיעים לטובה גם בקשר המקצועי בין אורולוגים לרופאי משפחה. במחקר הודגמה בנוסף היכולת לגייס חולים רבים בפרק זמן קצר במערך הרפואה השניונית בקהילה.

סיכום: במחקרנו זה, מודגם ההכרח למודעות גבוהה לאוסטיאופורוזיס בגברים מבוגרים הלוקים בסרטן הערמונית, ומוכח קשר מקצועי מועיל בין הרופא השניוני לרופא המשפחה.

הערה: המחקר נערך במימון ובחסות חברת "סנופי ישראל". ד"ר מירי שריד הועסקה על ידי חברת "סנופי ישראל" לצורך קליטת הנתונים והעיבוד הסטטיסטי.

טלי זילברשטיין¹, אלדד זילברשטיין², אושרה ספיר³

¹החטיבה לגינקולוגיה ומילדות, ²המחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי, הבריאות,  אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע, ³המחלקה להנדסה כימית, המכללה האקדמית להנדסה על שם סמי שמעון

סרטן הערמונית הוא מהמחלות הממאירות הנפוצות ביותר, ומהווה גורם התמותה השני מבין כלל סוגי הסרטן בקרב גברים במדינות המערב. פורסמו דיווחים, כי כבר בעשור השלישי והרביעי לחיים ניתן למצוא שאתות מיקרוסקופיות ללא תסמינים בערמונית של כ-30% מהגברים. ליקופן היא מולקולה מסיסת שומן ממשפחת הקרוטנואידים, הקיימת בריכוזים גבוהים בירקות ופירות אדומים, והיא בעלת פעילות נוגדת חמצון. מצויות עדויות מעבדה המסבירות את מנגנון הפעולה של ליקופן כמעכב התפתחות של שאתות ממאירות שונות, ופורסמו מחקרים אפידמיולוגיים שמראים כי למזונות עשירים בליקופן השפעה מגנה כנגד התפתחות שאתות ובמיוחד סרטן הערמונית. בעבודתנו נסקרים המימצאים המסבירים את הפעילות של ליקופן, אופן פעולתו, זמינותו הביולוגית והשפעתו על מניעת סרטן בכלל וסרטן הערמונית בפרט.

לירון ברקוביץ, אילן רון, גדעון עירון, שרה אבו-גאנם, אדם רמון, שחר לב-ארי

המעבדה לצמחי רפואה וחקר הסרטן, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקשר בין תהליך הדלקת ומחלות כרוניות רבות, בהן מחלת הסרטן, נחקר והוכח היטב. קיימים מספר חלבונים הממלאים תפקיד מרכזי הן בתהליך הדלקתי והן בתהליך ההתמרה הסרטני, וקומפלקס חלבוני ה- NF-κB הוא מהבולטים שבהם. ברוב תאי הגוף, פעילות ה- NF-κB היא ארעית – כלומר, עם סיום תפקידו קיימים תהליכי בקרה הגורמים להפסקת פעילותו. פעילותו של NF-κB חיונית בעיקר להפעלה ותפקוד תקין של מערכת החיסון ולכן נחשב לגורם (פקטור) שעתוק פרו-דלקתי, אך אובדן בקרה או הפעלה רציפה שלו בשל שינויים מולקולאריים תוך תאיים, מעוררים תגובה דלקתית מוגברת ועלולים לגרום אף להתמרה סרטנית. ואכן, פעילות רציפה ומוגברת של NF-κB זוהתה במגוון תאים ושאתות ממאירות (Malignant tumors). בחולים רבים הביאה פעילות זו להגברת יכולת הפולשנות של התאים ועמידותם בפני מוות תאי המושרה על ידי כימותרפיה וקרינה מייננת. תופעה בעייתית זו, של תנגודת תאים סרטניים לטיפול, מוכרת היטב. מכאן נובעת ההנחה, כי עיכוב ממוקד של מסלול ה- NF-κBעל ידי פיתוח תרופות מתאימות, יכול להביא לירידה בכושר ההישרדות של השאת הממאירה. אולם למרות ריבוי הניסיונות לפיתוח שיטות עיכוב למסלול זה, טרם נמצאה תרופה פעילה שאושרה לטיפול קליני. מחקרים אודות מנגנונים מולקולאריים המאפיינים פעילות של צמחי רפואה שונים העלו, כי צמחים ותבלינים מסויימים מסוגלים לעכב את פעילות ה- NF-kB. אנו מביאים כאן סקירה של חומרים פעילים נבחרים שמקורם בצמחים ובעלי תכונה זו, וגורסים כי קיימת אפשרות שתרופה לעיכוב ה- NF-kB תופק דווקא מתוך מגוון המזונות וצמחי הרפואה.

אבי שטיין, יורם דקל

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

דלקת ערמונית חדה מחיידקים אינה מחלה שכיחה, היא מתבטאת כמחלה קשה עם תסמינים מערכתיים ומחייבת אשפוז. חלק מהמטופלים עלולים לעבור למצב של דלקת כרונית מחיידקים המטופלת באנטיביוטיקה ארוכת טווח. הטיפולים אינם תמיד מועילים, כיוון שחדירות האנטיביוטיקה לתוך צינוריות ההפרשה של הערמונית, אינה טובה דיה. רוב החולים, לעומת זאת, נמצאים בקבוצה של דלקת ערמונית כרונית – מצב שכיח בהרבה, שאינו מחיידקים. מאחר שלא ניתן לבודד חיידקים בנוזל הערמונית או בשתן לאחר עיסוי הערמונית, קיים קושי בקביעת אבחנה של דלקת ולכן התסמונת נקראת על פי התסמינים הנגרמים: "תסמונת כאב כרוני באגן". החולים מפתחים תסמינים הכוללים כאבים בבטן התחתונה, באגן, בפין ובאשכים, ומדווחים על איכות חיים ירודה. לעיתים מתלווים תסמינים במערכת העיכול התחתונה.

למרות שאין לבודד חיידקים, הטיפולים המוצעים עד כה מבוססים בעיקרם על טיפול אנטיביוטי רחב טווח, הגורם לרוב להקלה זמנית בלבד. הסקירה נועדה לפרוש גם גישות טיפול אחרות, להציף את הקשיים העומדים בפני המטופלים והמטפלים כאחד, ולהעביר את המסר שחולים אלו זקוקים למסגרת טיפולית תומכת.

גילוי נאות: המחבר הראשון מטפל בדלקת ערמונית במכשיר של חברת מדיספק לחימום ערמונית דרך השופכה ובמכשיר לגלי הלם באזור חיץ הנקביים.

דניאל קייזמן, נטלי מימון, מיה גוטפריד

השירות לשאתות (גידולי) דרכי השתן, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סרטן הערמונית הוא הגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים ממחלות ממאירות במדינות המערב. רוב אירועי התמותה מתרחשים בעקבות התקדמות המחלה לסרטן עמיד לסירוס. עד לאחרונה, כימותרפיה בדוסיטקסל הייתה הטיפול המוכח היחיד שהאריך הישרדות חולים בסרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס. שיפור בהבנת הביולוגיה של סרטן הערמונית בשנים האחרונות, הוביל להתפתחות טיפולים המכוונים כנגד מנגנונים מולקולאריים מדוייקים הקשורים לסרטן, ולהרחבה משמעותית של אופק הטיפול בחולים אלו. בשנים 2011-2010 הוכח, כי שלושה טיפולים נוספים, בעלי מנגנוני פעולה שונים, מאריכים הישרדות בחולי סרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס: החיסון התאי הדנדריטי Sipuleucel-T (טיפול חיסוני), מעכב ה-17,20 lyase אבירטרון (טיפול הורמונאלי), והטקסן קבזיטקסל (כימורפיה). טיפול רביעי, דנוזומב (טיפול מכוון עצם), אושר לאחרונה על ידי ה- FDA למתן בחולים עם גרורות גרמיות, לאחר שהוכח כי הוא מפחית את שיעור האירועים הגרמיים. בסקירה זו נתמקד בהתקדמויות שחלו לאחרונה בטיפול המקובל בסרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס.

ג'וניה עאמר אלשיק, יוסף ליסינג, עמי עמית, פואד עאזם

היחידה להפריה חוץ גופית על שם שרה רסין, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

במשך שנים רבות רווחה הסברה, כי תפקידו של ההורמון האנטי-מולריאני מוגבל להתפתחות התקינה של מערכת המין הנקבית והזכרית בתקופת העובר המוקדמת. לאחרונה, נבדק במחקרים רבים תפקידו  של ההורמון האנטי-מולריאני לאחר הלידה. בנקבה, ההורמון מופרש מתאי גרנולוזה של זקיקים ראשוניים הנמצאים בשלבי הפוליקולוגנזה המוקדמים. הורמון זה ממלא תפקיד חשוב בוויסות תהליך הפוליקולוגנזה. רמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב עשויה לשקף את מספר ואיכות הזקיקים הקדמונים (Primordial follicles), המהווים את המאגר בשחלות. מכאן, שרמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב יכולה להוות מדד פוטנציאלי חדש לרזרבה בשחלות. בהשוואה לשאר המדדים הקונבנציונאליים, להורמון תכונות ייחודיות אשר הופכות אותו למדד מועדף בעשייה הקלינית.

הערכת הרזרבה של השחלות חשובה טרם תחילת טיפול פוריות, לצורך ניבוי תגובת השחלות במחזור טיפולי הורמונאלי. הערכה זו עשויה לעזור בבחירת פרוטוקול טיפולי המותאם באופן אישי לאותה אישה, הפחתת הסיכון לתסמונת גירוי היתר של השחלות (OHSS), ותיאום ציפיות טרם תחילת הטיפול. הורמון זה אינו מהווה מדד מהימן בהערכת איכות תגובת השחלות טרם טיפול פוריות. בגבר, ההורמון האנטי-מולריאני אינו מהווה מדד מהימן להערכת תהליך הספרמטוגנזה. 

רמונה דורסט¹, נטשה פסטובסקי¹, טטיאנה מיצ'ניק², סרגיי רסקין¹

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים, ²המרכז לבריאות הנפש טלביה, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים 

התחזות היא הצגת העצמי בצורה כוזבת, במטרה להשיג דברים שאין אפשרות לקבלם על ידי העצמי האמיתי. כאשר המתחזה מבצע הונאה בניגוד לחוק, התחזותו היא בגדר עבירה פלילית, והרווח בהתחזות משני.

דיסימולציה היא הסתרת תסמינים של אדם חולה עם בעיה אמיתית. המטרה היא לקבל התייחסות כאל אדם בריא או כמי שהבריא ממחלתו. הרווח המרכזי משני, אך קיים גם רווח ראשוני.

התיימרות היא דרגה גבוהה יותר של דיסימולציה, שכן מעבר להסתרת הבעיה הרפואית קיים אלמנט של הפגנת בריאות, כך שהאדם מציג עצמו כבריא יותר מכפי שהוא באמת ויותר מהאנשים הבריאים סביבו.   

הרווח הקיים בהתיימרות הוא בעיקרו ראשוני. הרווח המשני מחזק את הראשוני בכך שתגובת הסביבה אליו היא כאל אדם בריא הזכאי להתייחסות תואמת מבחינה חברתית, כלכלית ומקצועית.

במאמר זה אנו דנים בהתחזות, בהתיימרות, שהיא היפוכה הקליני של ההתחזות, המתבטאת בהפגנת בריאות, ובשלב הביניים שביניהן, הדיסימולציה. נבאר ונרחיב את הדיבור בביטויים קליניים של התחזות, דיסימולציה והתיימרות, במנגנונים העומדים בבסיס התופעות, ברווח הראשוני והמשני, בהקשרים רפואיים-משפטיים קיימים ובדרכי אבחון אפשריות.

בן-עמי סלע^1,2, רם דולמן¹

¹המכון לכימיה פתולוגית מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מאז הוכנס לשימוש נרחב מדד ה-PSA לאבחון מוקדם של סרטן הערמונית ואף למעקב אחר מהלך המחלה, הוא זכה להערכה והפך לבדיקת סריקה לרוב האוכלוסייה, בזכות העובדה שהגדיל באופן ניכר את שיעור האיתור של שאת זו. יחד עם זאת, מגבלתו העיקרית של גליקופרוטאין זה נובעת מכך שהפרשתו מהבלוטה מוגברת גם במצבים של שגשוג טב, ואף כתוצאה מגירויים מכאניים, השפעות תרופתיות ועוד.

תוספות אחדות להערכת מדד ה-PSA נועדו לשיפור את הסגוּליוּת של מדד זה. אלה כללו ואריאנטים כמו 'צפיפות PSA' המתחשבת בממדי בלוטת הערמונית, 'קצב PSA' העוקב אחר השינוי בערך זה מדי שנה, וכן 'תלוּת PSA בגיל'. אולם שיפורים אלה אינם הולמים באופיים את הקריטריון של בדיקת סריקה בלתי תלויה, יחידנית ופשוטה לביצוע.

יותר מעשור חלף מאז הגילוי והאפיון של מולקולות קודמן של PSA בשלב זימוגני, המכילות בין 7-2 חומצות אמיניות נוספות בקצה ה-N טרמינאלי של חלבון זה. מולקולות אלה מכונות proPSA, והן מהוות למעשה חלק מה-PSA בצורתו החופשית (Free PSA), שאינו קשור לחלבונים מעכבי-פרוטאזות. מקטע ה-PSA החופשי, המהווה חלק קטן יחסית ביחס ל-PSA הקשור, מתפרש בדרך כלל כמבטא מצב של ממאירות, עם זאת, ככל שחלקו קטן יותר מתוך סך ערך ה-PSA, דווקאproPSA  ומרכיב ה-[-2] proPSA שלו קשורים בסיכון מוגבר לממאירות ככל שרמתו גבוהה יותר. מתברר, שמולקולות proPSA מופרשות ביתר שאת מתאי האפיתל ההיקפיים של בלוטת הערמונית המזוהים יותר עם ממאירות הבלוטה, בהשוואה למולקולות 'PSA טב' BPSA)), המופרשות מחלק הליבה של הבלוטה (Transition zone) הנכרך עם שגשוג טב של הבלוטה.

לאחרונה הוכנסה ערכת מדידה חדשנית של [-2]proPSA, שאושרה כבר לשיווק במדינות הגוש האירופי, וניסויים ראשוניים להערכת יעילותה של ערכה זו מבליטים את יתרונותיה באבחון ממאירות בבלוטת הערמונית, בעיקר בטווח ריכוזי PSA של 10-2 ננוג'/מ"ל.

רינה קופר¹, בנימין לרר<sup>2

1</sup>המרפאה לפסיכיאטריה, ²המעבדה לפסיכיאטריה ביולוגית, המחלקה לפסיכיאטריה, בית החולים האוניברסיטאי – הדסה עין כרם, ירושלים

בבואם לרשום טיפול תרופתי לחולים בדיכאון, נתקלים הפסיכיאטרים בעיכוב בזמן בין התחלת הטיפול בנוגד הדיכאון לבין התחלת ההשפעה הקלינית, ובשיעורי תגובה והחלמה נמוכים.

הניסיון לזרז ולהגביר את התגובה לנוגדי דיכאון מצוי כיום בחזית המחקר. הורמוני בלוטת התריס – בעיקר תריאיודותירונין (T3)— ניתנים מזה עשרות שנים לחולי דיכאון במטרה לזרז ולהגביר את התגובה הקלינית למחלה. הטיפול בהורמוני בלוטת התריס מתבסס על קשר דו כיווני בין הורמוני בלוטת התריס לבין דיכאון. בקרב חולי דיכאון נמצאה שכיחות מוגברת של תת תריסיות ולהפך – בחולים עם תת תריסיות עשויה להיות שכיחות מוגברת של דיכאון ותגובה מופחתת לטיפול בנוגדי דיכאון. הציר היפותלמוס-יותרת המוח-בלוטת התריס אחראי למאזן חילוף החומרים בגוף. ההורמונים השונים, האנזימים האחראיים על פירוק ההורמונים, הנשאים השונים והקולטנים התוך תאיים – כל אלה נכללים במערכת זו, וכל שיבוש בתפקודם גורם להפרעות בחילוף החומרים ומצריך טיפול. בסקירה הנוכחית מוצגים הממצאים השונים התומכים במתן הורמוני בלוטת התריס לטיפול בדיכאון. תוצאות המחקרים מדגימות את יעילותו של T3 בזירוז ובהגברת התגובה לנוגדי דיכאון תלת ציקליים, וכן בהגברת הטיפול בנוגדי דיכאון ממשפחת ה-SSRI. ייתכן שקיימת תת קבוצה של חולי דיכאון, בעלת מאפיינים דמוגרפיים, קליניים וגנטיים ייחודיים, אשר מתאימים במיוחד לטיפול ב-T3. בנוסף, מובאים בסקירה זו ממצאים מצומצמים יותר התומכים בטיפול ב-T4.
 

מיכאל קראוס, צופיה איש-שלום, עמוס עופר

המחלקה לכירורגיה א', היחידה למחלות מטבוליות של העצם, המחלקה להדמיה רפואית, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והטכניון, חיפה

רקע: כריתה של בלוטת יותרת התריס בגישה זעיר פולשנית (Minimally invasive procedure) היא כיום שיטת הניתוח העיקרית לטיפול ביתר פעילות ראשונית של בלוטת יותרת התריס (PHPT – Primary hyperparathyroidism) הנגרמת מאדנומה. הבסיס לגישה זו הוא איתור מדויק של הבלוטה באמצעות מיפוי SESTAMIBI , סקירת על שמע של הצוואר ובדיקה תוך ניתוחית של הורמון יותרת התריס (PTH). כאשר מיפוי SESTAMIBI מפורש כשלילי, נאלצים לחקור את כל ארבע בלוטות יותרת התריס בגישה הקלאסית.

מטרות: א’ הערכת יעילות הטיפול ב-PHPT באמצעות MIP, ב’ הערכת חשיבות ביצוע בדיקה ברירנית לתוך הווריד של PTH (PTH-SVS) בחולי PHPT עם מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי.

שיטות: כל החולים עם PHPT בהם הודגמה אדנומה במיפוי  SESTAMIBIנותחו בגישה זעיר פולשנית. בחולים שבהם פורש מיפוי SESTAMIBI כשלילי בוצעה בדיקות PTH-SVS (PTH-Selective Venous Sampling) לפני הניתוח הראשון.  

תוצאות: כריתת בלוטת יותרת התריס בוצעה ב-541 חולים עם יתר פעילות של בלוטת יותרת התריס, מהם 458 עם HPTH ו-83 עם יתר פעילות משנית. בקרב 345 מתוך 380 החולים (90.8%) עם אדנומה בוצע ניתוח בגישה זעיר פולשנית, ב-92 מהם בוצע הניתוח בהרדמה מקומית. נרפאו לחלוטין מ-PHPT 444 (97%) חולים. בקרב 56 חולים עם מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי, בוצעה לפני הניתוח הראשון בדיקת PTH-SVS, ו-30 מהם (53.5%) עברו בהצלחה ניתוח בגישה זעיר פולשנית חרף מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי.

מסקנות: ניתוח בגישה זעיר פולשנית הוא כיום ניתוח הבחירה לחולים עם אדנומה הגורמת ל-PHPT. כאשר מיפוי SESTAMIBI מפורש כשלילי, מומלץ לבצע בדיקת SVS-PTH, שאיפשרה לבצע ניתוח בגישה זעיר פולשנית ב-53% מהחולים שהוכללו במחקר הנוכחי.

דורון נצר¹, מירה מרם¹, דורון חרמוני²

¹שירותי בריאות כללית, בית חולים מאיר, ²מחוז שרון-שומרון והמחלקה לרפואת המשפחה

בעשור האחרון, כמות המידע הרפואי מוכפלת אחת ל-14 חודשים. כמות מידע רבה זו מציבה אתגר בפני הרופאים, אשר צריכים להתעדכן כל העת על המתרחש בחזית המידע הרפואי.

רופאים בדרך כלל תרים אחר מידע. ד"ר ארצ'י קוקרן (1909-1998), אפידמיולוג בריטי, פיתח שיטה חדשנית ברפואה לחיפוש אחר המידע הרפואי וסיווגו. לטענתו, ניצול נכון של משאבי הבריאות תלוי באופן חד ערכי במידע שבידי הרופא ובניצולו הנכון במישור הטיפולי. זוהי שיטת הרפואה מבוססת הראיות

((Evidence Based Medicine – EBM— רפואה על בסיס נתונים מהימן, אשר יישומה היומיומי מחייב משאבים של זמן.

לצורך קיצור התהליך, הוקמו מאגרי מידע ועיתונים המאפשרים גישה מהירה בזמינות גבוהה, במהלך העבודה השגרתית אל מול החולה, ברוח הרפואה מבוססת הראיות.

בסקירה זו מודגמת ומסוכמת גישה לארבעת המאגרים הטובים בעולם הערוכים ליישום נרחב:   

Dynamed, Cochrane Library, Trip database, Attract.
בנוסף, מוצגת במאמר זה העיתונות  הרפואית ה"שניונית" – שבה מנותחים המאמרים הנבחרים בספרות הרפואית על בסיס רפואה מבוססת ראיות.

מחבר מכותב: דורון חרמוני

שירותי בריאות כללית

מחוז שרון שומרון

ת.ד. 3000, פרדסיה

טלפון: 09-8633254

פקס: 09-8658973

דוא"ל: [email protected]

לילי קרמונה², רונית לובצקי^2,1, שמעון רייף<sup>2,1

1</sup>מחלקת ילדים א', בית חולים לילדים דנה, מרכז רפואי סוראסקי תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*כל המעוניין בקבלת השאלון המצוין במאמר מוזמן לפנות למחבר המכותב המצוין לעיל.

המטרה באבחון ובטיפול האנטיביוטי המוקדם בזיהום בדרכי השתן היא מניעת נזק קבוע לכליות, דהיינו צלקת. בתקופת עריכת המחקר ננקטה גישת בירור וטיפול ישנה, שבה לאחר אבחנה וטיפול אנטיביוטי ראשוני בזיהום בדרכי השתן, הומלץ טיפול מונע עד להשלמת בירור רנטגני שנועד לאבחן זרימה חזרה (רפלוקס) וחריגויות (אנומליות) במערכת השתן, המהוות גורמי סיכון לזיהום בדרכי השתן. במסגרת הבירור נערכו בעת ביצוע המחקר סקירת על שמע של הכליות ו-Voiding cystourethrogram (VCUG, ציסטוגרפיה). הורים רבים לא ביצעו את בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) שהומלצה לאחר האשפוז, בין היתר עקב החשש מהטראומה, הכאב ואי הנוחות העלולים להיגרם לתינוקם.

המטרה בעבודה: לבדוק את היענות ההורים לביצוע בדיקת הציסטוגרפיה לאחר אשפוז בשל זיהום בדרכי השתן והגורמים המשפיעים על היענותם.

שיטות העבודה: מחקר רטרוספקטיבי שבו הוכללו באוכלוסיית המחקר כל הילדים שאושפזו בבית החולים לילדים דנה, בעקבות אבחון זיהום דרכי שתן ראשוני במשך שנתיים, החל מינואר 2004 עד דצמבר 2005. תיקי האשפוז והמעקב במרפאה נאספו ונלקחו מהם הנתונים הדרושים. לאחר מכן מילאו הורי הילדים שאלון טלפוני מובנה בנוגע לביצוע בדיקת הציסטוגרפיה.

תוצאות: מתוך 227 ילדים שהוכללו במחקר ונתוניהם נאספו, 179 ילדים (78.85%) ענו לשאלון הסקר. חמישים ושניים אחוזים מהנבדקים לא עברו את בדיקת הציסטוגרפיה, דהיינו רק 48% עברו אותה. הסיבות שדווחו על ידי ההורים לאי הפניית ילדיהם לבדיקה כללו חשש מקרינה (%55.91), חשש מכאבים (%43.03), חשש מנזק בלתי הפיך לדרכי השתן (%40.86), חוסר במידע מספק בנוגע למהלך הבדיקה, חשיבותה או השלכותיה (%35.48) והמלצת רופא קופת חולים (30%). מבין מבצעי הבדיקה, 98.83% עברו אותה בעקבות הסבר משכנע של הרופאים ו-63.95% בשל הרצון להפסיק את הטיפול האנטיביוטי אם הבדיקה תתגלה כתקינה. נמצא, כי ככל שההסבר לגבי הבדיקה היה מפורט וברור יותר, וככל ששאלות ההורים נענו בפירוט יתר, כך עלתה הבנת ההורים לגבי נחיצות הבדיקה, גברה שביעות רצונם ו-65% מהילדים עברו אותה. כשנתונים אלו לא התקיימו, רוב ההורים, 93% מהם, לא שלחו את ילדיהם לבדיקה זו. 

מסקנות: ממצאי העבודה מצביעים על קשר ישיר בין הסבר על חשיבות ביצוע בדיקת הציסטוגרפיה, מהלכה והשלכותיה בעת השחרור ממחלקת הילדים, לבין שיפור היענותם של ההורים שילדיהם יעברו את הבדיקה.
 

אורית רז¹, לואיס ל' פיסטרס², פיליפ א' ספיס³, אריה לינדנר¹, דן ליבוביץ¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²השירות לכירורגיה אורולוגית, אוניברסיטת טקסס, מרכז הסרטן MD Anderson, יוסטון טקסס, ארה"ב. ³ליי מופיט, מרכז הסרטן, טמפה פלורידה, ארה"ב

התפשטות מקומית של סרטן הערמונית מתבטאת בפריצת השאת (Tumor) מעבר לקופסית הערמונית ובחדירה לאיברים סמוכים, כגון שלפוחית השתן, החלחולת, דפנות האגן והשופכנים. תופעה זו כרוכה בתחלואה בלתי מבוטלת, פוגעת משמעותית באיכות חיים ועלולה לסכן חיים.

ההסתמנות הקלינית אופיינית וכוללת הפרעות חסימתיות בהטלת השתן עקב גוש גדול במוצא שלפוחית השתן, חסימת השופכנים העלולה לגרום לכשל הכליות, דם בשתן (המטוריה) כתוצאה מפריצת השאת לשלפוחית השתן, או תלונות על כאב באגן, עצירות או טחירה (Tenesmus), הנובעים מחדירה או לחץ של הגוש באגן על החלחולת.

לכן, דרוש טיפול מקומי יעיל במצבים אלה, על מנת להקל על סבלם הרב של חולים אלה, ולצמצם את התחלואה החמורה הנלווית לתופעות המתוארות. למרות שריפוי מלא במצבים אלו אינו אפשרי, מענה טיפולי לתחלואה המקומית, לתסמינים הקשים ולירידה באיכות החיים, הוא יעד קליני ראוי.

ההתמקדות בסקירה הנוכחית היא בתסמינים הנגרמים כתוצאה משאת מקומית מתקדמת של הערמונית (שממ"ע) ובאמצעים הפליאטיביים העומדים לרשות המטפלים, בהדגשת הערך של ניתוחים פליאטיביים.