תוצאת חיפוש

הקדמה: ריסוק אבנים בדרכי השתן באמצעות לייזר בגישה שופכתית, הוא דרך מקובלת ויעילה לטיפול במחלת אבנים. אנרגיית לייזר המופעלת על האבן, גורמת לשבירתה לחלקים הניתנים לפינוי.

הגדרות שונות של מאפיינים פיזיקליים של הלייזר בעת הטיפול, כגון עוצמה ותדירות , משפיעות על קצב ואופי הריסוק. הגברת תדירות הפעימות של הלייזר הופכת את האבן לאבק (dusting) ואילו הגברת עוצמה של כל פעימה, מנפצת את האבן לפרגמנטים ברי שליפה (fragmentation).

מטרות: בוצעה השוואה בין תוצאות ארוכות הטווח של שתי הגישות לריסוק אבנים – איבוק לעומת ניפוץ על ידי בדיקת ה-(SFR) Stone Free Rate והזמן עד לצורך בטיפול באבן חוזרת באותה המערכת.

שיטות מחקר: נערך מעקב קליני ורדיולוגי אחר 43 מטופלים שעברו ריסוק אבנים בדרכי השתן העליונות בלייזר. שתי הקבוצות היו דומות במאפיינים הדמוגרפיים (גיל, מין), וכן בגודל ובמיקום האבנים המטופלות. עבור כל קבוצת מטופלים נבדק שיעור המטופלים ללא אבנים משמעותיות הדורשות טיפול (5 מ"מ ומעלה) במעקב של 36 חודשים כמדד להצלחת הטיפול. כמו כן נבדקו מספר הפניות לחדר מיון והצורך בהתערבויות נוספות.

תוצאות: 38 מכלל המטופלים המשיכו מעקב כנדרש ונכללו בניסוי. לא היה הבדל במשך הזמן החציוני ללא הישנות אבן משמעותית קלינית בין קבוצות האיבוק והניפוץ (p=0.213). לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור ה-SFR בהשוואה בין שתי הקבוצות, שעמד על 83.3% בקבוצת איבוק ועל 84.6% בקבוצת ניפוץ, בהתאמה (p=1.000), ולא בשיעור הפניות לחדר מיון עקב עווית כליה שעמד על 31.6% בקבוצת האיבוק לעומת 10.5% בקבוצת הניפוץ (p=0.116).

מסקנות: לא נמצא הבדל בזמן עד לגילוי אבנים משמעותיות קלינית. לא נמצא הבדל משמעותי ב-SFR בהשוואה בין הקבוצות במעקב ארוך טווח. נדרש מחקר פרוספקטיבי ארוך טווח וקבוצה גדולה יותר על מנת לאשש ממצאים אלו.

דיון: נראה כי בקבוצת האיבוק, כמות הפניות למיון במעקב ממושך גבוהה יותר, אך ללא מובהקות סטטיסטית.

לסיכום: נדרש מחקר פרוספקטיבי ארוך טווח וכן קבוצה גדולה יותר על מנת לאשש ממצאים אלו.

רקע: רעלת בלוטת התריס משנית לאמיודרון – AIT – Amiodarone Induced Thyrotoxicosis, היא סיבוך המתרחש בשכיחות לא מבוטלת אשר כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. הגורמים המנבאים פרוגנוזה גרועה בתחלואה זו טרם נחקרו דיים.

מטרות: בחנו את המאפיינים ואת התוצאים הקליניים קצרי הטווח (עד חצי שנה מהאבחנה) של מטופלים עם AIT ואת הקשר בין ערכי T3 ו- T4 בזמן ההתייצגות לבין הסיבוכים הקשורים ב-AIT.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי אפידמיולוגי שבו נסקרו מקרי אשפוז שבהם תועדה אבחנה של תירוטוקסיקוזיס במרכז רפואי כרמל בין השנים 2004-2018 והמטופל ניפק אמיודרון. נבחנו מאפיינים של אוכלוסיית המטופלים ונבדק הקשר בין ערכי T3 ו-T4 בזמן ההתייצגות לפרוגנוזה. נקבעו שלושה תוצאים עיקריים: (1) תמותה; (2) התפתחות סיבוכים הקשורים ב-AIT אשר חייבו אשפוז; (3) צורך בניתוח לכריתת בלוטת התריס.

תוצאות: נמצאו 400 מטופלים אשר נשאו את האבחנה של תירוטוקסיקוזיס וניפקו אמיודרון. סך הכול 39 מטופלים בלבד ענו על ההגדרות של AIT ונכללו במחקר. משלב התוצאים העיקריים של תמותה, סיבוכים הקשורים ב- AIT וניתוח כריתה לבלוטת התריס במהלך החצי שנה הראשונה לאבחנה הושג ברוב המכריע של המטופלים – 94.8% (37 מתוך 39). שלושה (7.6%) מבין הנכללים במחקר נפטרו, 35 (89.7%) אושפזו עקב סיבוך הקשור ל- AIT, ושמונה (20.5%) נזקקו לניתוח כריתה לבלוטת התריס. מצאנו קשר מובהק סטטיסטית בין רמות T4 גבוהות (מעל 64.3 מק"ג/ד"ל או יותר מפי שלושה מהגבול העליון של הנורמה) לבין משלב של תמותה או צורך בניתוח כריתת בלוטת התריס בחצי השנה הראשונה לאבחנה (P=0.009).

מסקנות וסיכום: מחלת AIT כרוכה בתחלואה ותמותה. ככל הנראה, רמה מוגברת של free T4 משקפת את חומרת המחלה. באוכלוסיית חולים זו יש מקום לשקילת התערבות ניתוחית מוקדמת ככל שניתן.

הקדמה: PRRT (Peptide Receptor Radionuclide Therapy) עם [¹⁷⁷Lu]-DOTA-TATE הוא טיפול יעיל בשאתות נוירואנדוקריניות. לאחר כל טיפול מתבצעת בדיקת דוזימטריה, על מנת לחשב במדויק את החשיפה לקרינה של השאתות והאיברים הבריאים, ועל מנת לוודא שהחשיפה המצטברת בכליות, האיבר הרגיש ביותר, אינה עולה מעבר לסף הבטיחות של Gy 25. החשיפה לקרינה של האיברים השונים מחושבת באמצעות שלוש בדיקות SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) עוקבות כמותיות עם תיקון הנחתה באמצעות בדיקת CT (Computed Tomography).

מטרות: מטרת המחקר היא להעריך האם ניתן לחזות לאחר הטיפול הראשון או הטיפולים הראשונים של PRRT את החשיפה המצטברת של הכליות לקרינה בתום שלושה או ארבעה מחזורי טיפול.

שיטות מחקר: על מנת להעריך את כוח החיזוי של המיפוי הראשון לחשיפה המצטברת לכליות, נכללו בדיעבד 187 מטופלים שעברו בדיקות SPECT/CT לצורך חישובי דוזימטריה לאחר כל טיפול PRRT. נבדק התיאום בין החשיפה המצטברת לכליות לאחר סיום מחזורי הטיפול והחשיפה לאחר הטיפול הראשון או הטיפולים הראשונים. באמצעות תסוגה (רגרסיה) מולטי-ליניארית, נחזתה החשיפה המצטברת בכליות בתום סדרת הטיפולים (הסיכון לעבור את סף הבטיחות התקבלה עם ערך של p <0.1 וההסתברות למנוע באופן שגוי מחזור טיפול התקבלה עם p > 0.05). מוצע אלגוריתם המאפשר מעקב אחר חשיפת הכליות לקרינה.

תוצאות: תיאום בין החשיפה המצטברת בכליות לאחר סיום סדרת הטיפולים והחשיפה לאחר הטיפול הראשון מאפשר לחזות שככל שהחשיפה לאחר הטיפול הראשון נמוכה מ 5.6 Gy ניתן לטפל ב- 4 מחזורי טיפול ללא סיכון, כאשר החשיפה מצטברת בכליות נמוכה מ- 25 Gy (p < 0.1). עבור שאר המטופלים ניתן לחזות את החשיפה המצטברת בתום 3 או 4 טיפולים לאחר הטיפול השני. השימוש בפרוטוקול לחיזוי החשיפה לכליות איפשר החלטה מוקדמת, ב-75% מהחולים, מהו מספר הטיפולים שניתן לתת לכל מטופל ללא צורך בבדיקת דוזימטריה נוספת. כמו כן, הפרוטוקול איפשר הפחתה של 34% במספר הסריקות והפחתת משך האשפוז ב-56% מהטיפולים.

מסקנות: ניתן לפשט את המעקב אחר החשיפה לכליות לאחר PRRT באמצעות האלגוריתם המוצג במחקר זה.

דיון: התוצאות המוצגות כאן תקפות עבור פרוטוקול הדוזימטריה הנמצא בשימוש במרכז הרפואי בהדסה עין כרם. יישומן במרכזים אחרים דורש סטנדרטיזציה של הפרמטרים של המיפוי ושל פרוטוקול הדוזימטריה.

סיכום: שימוש באלגוריתם לחיזוי החשיפה של הכליות מאפשר ב-75% של טיפולי PRRT החלטה מוקדמת של מספר הטיפולים שניתן לתת וכן מאפשר הפחתה במספר הסריקות ב-34% והפחתת זמן האשפוז ב-56%. השיטה משפרת את נוחות המטופלים, ובנוסף מאפשרת להפחית את זמן הסריקה במצלמה ואת זמן החשיפה לקרינה של הצוות.

הקדמה: ההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (Henoch Schonlein Purpura) השתנו במהלך השנים, מאשפוז של כל הילדים לאשפוז סלקטיבי. אולם עדיין אין קריטריונים ברורים לגבי הצורך באשפוז של חולים אלו

מטרת העבודה: לבדוק מה היו המאפיינים הקליניים וההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין

שיטות מחקר: סקרנו את הרשומות ממחושבות של ילדים שפנו למיון בית החולים שניידר עם אבחנה של ארגמנת על שם הנוך-שונליין בין השנים 2015-2005. השווינו בין חולים שפנו לחדר מיון ואושפזו לחולים שלא אושפזו

תוצאות: נסקרו 116 ילדים שפנו לחדר מיון שניידר בשל ארגמנת על שם הנוך-שונליין. שיעור של 12% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (14 ילדים) אושפזו בפנייה הראשונה למיון, אך בהמשך היו 57 פניות חוזרות למיון, ואושפזו עוד 19% מהילדים (22 ילדים). הגיל הממוצע של הילדים היה 7.4 שנים, 57% היו בנים, ל-10% מהילדים היו מחלות רקע, בעיקר מחלות אוטו-אינפלמטוריות. הסיבות העיקריות לאשפוז היו מעורבות מערכת עיכול (דימום או כאבי בטן), ממצאים בכליות (המטוריה או פרוטאינוריה) וחוסר יכולת ללכת. אולם למעט דמם ממערכת עיכול, סיבות אלו לא היו הוריות מוחלטות לאשפוז

דיון ומסקנות: אושפזו כ-30% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין. בפנייה הראשונה לחדר מיון אושפזו 12% מהילדים, בפניות הנשנות אושפזו כמעט כפליים מאשר בפנייה הראשונה (19%). לא נמצאו קריטריונים חד משמעיים לאשפוז הילדים, למעט דמם ממערכת עיכול

פוליאנגאיטיס מיקרוסקופית היא מחלה דלקתית אוטואימונית נדירה, המתאפיינת בדלקת נמקית בכלי הדם של מערכות שונות עם הסתמנות אופיינית אשר לעיתים מחקה הסתמנות קלינית של מחלות אחרות. התפתחות וחומרת המחלה יכולות להיות מקלה עד קשה מאוד, עם תהליך דרמטי עד למוות לעתים.

אנו מתארים שלוש פרשות חולים שאובחנו וטופלו במחלקה פנימית אחת בארבע שנים.

חולה אחת הציגה הסתמנות קלינית של לייפת ריאתית ראשונית, הפוליאנגאיטיס המיקרוסקופית אובחנה לאחר התפתחות אי ספיקת כליות. טופלה מבחינת מחלת הכליות בהצלחה, אך מחלת הריאות התקדמה עד אי ספיקה נשימתית ותמותה.

פרשת חולה שנייה היא של חולה עם תסמינים כלליים של בצקת ברגליים חולשה ומדדי דלקת שלאחר שירדה במשקל, פיתחה מונונויריטיס מולטיפלקס, אובחנה וטופלה בהצלחה.

פרשת חולה שלישית היא מטופל שלקה בפוליאנגאיטיס מיקרוסקופית ואי ספיקת כליות סופנית שטופל בציקלופוספמיד וריטוקסימאב ללא טיפול מונע ברספרים שהומלץ. הוא פיתח סיבוך של Pneumocystis jirovecii ונפטר למרות טיפול

הקדמה: במחקרים קודמים הראינו, כי השמעת מוסיקה מאת וולפגנג אמדאוס מוצרט לפגים מורידה באופן מובהק את ההוצאה האנרגטית במנוחה. השאלה אם השפעה זו מיוחסת למוסיקה בכלל או למוסיקה מאת מוצרט בלבד עדיין אינה ברורה.

מטרות: לבדוק האם למוסיקה ששמעה האם במהלך ההיריון יש את אותה השפעה על ההוצאה האנרגטית בפגים כפי שיש למוסיקה מאת מוצרט.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי, אקראי עם הצלבה שכלל 12 פגים בריאים בעלי משקל תואם לגיל ההיריון, אשר היו יציבים מבחינה מטבולית. הפגים נחשפו באופן אקראי למוסיקה מאת מוצרט, למוסיקה שהאם שמעה בעת ההיריון או לתקופה ללא מוסיקה, במשך שלושה ימים עוקבים. הסדר בה הושמעה המוסיקה או לא הושמעה כלל נקבע באופן אקראי. מדידות מטבוליות של ההוצאה האנרגטית בוצעו באמצעות קלורימטריה בלתי ישירה.

תוצאות: נכללו במחקר 12 פגים, מתוכם שלושה הוצאו מהמחקר. נערכו סך הכול 27 מדידות של הוצאה אנרגטית במנוחה בתשעה פגים. ההוצאה האנרגטית במנוחה הייתה נמוכה בקבוצת הפגים ששמעה מוסיקה מוכרת לעומת מוסיקה מאת מוצרט, אך ללא מובהקות סטטיסטית (p=0.388). ההוצאה האנרגטית במנוחה הייתה נמוכה בפגים אשר לא האזינו למוסיקה כלל בהשוואה לפגים אשר האזינו למוסיקה מוכרת או למוסיקה מאת מוצרט.

מסקנות: נצפתה מגמה של ירידה בהוצאה האנרגטית במנוחה בפגים אשר נחשפו למוסיקה שהאם האזינה לה במהלך ההיריון בהשוואה לפגים אשר נחשפו למוסיקה מאת מוצרט. חשיפה למוסיקה מוכרת או למוסיקה מאת מוצרט העלתה באופן מובהק את ההוצאה האנרגטית במנוחה, בהשוואה לפגים שלא נחשפו למוסיקה כלל.

דיון: במחקר זה לא הצלחנו להוכיח, כי השמעה של מוסיקה מסוגים שונים (מוצרט או מוסיקה שהאם שמעה במהלך ההיריון) מורידה את ההוצאה האנרגטית בפגים.

סיכום: בנקודת זמן זו, איננו יכולים להמליץ להורי הפגים ולצוותי הפגיות להשמיע מוסיקה לפגים על מנת להוריד את ההוצאה האנרגטית. יש צורך במחקר נוסף בעל מדגם גדול בתחום זה

הבחירה בטכניקה ניתוחית מתאימה היא הגורם המכריע להצלחתה של השתלת אפרכסת האוזן לאחר קטיעה עקב חבלה. השתלת אפרכסת בטכניקה מיקרו-כירורגית עם השקת כלי דם מביאה לתוצאות אסתטיות טובות יותר בהשוואה לטכניקות שונות שתוארו עד כה, אך במרבית המטופלים היא איננה אפשרית, עקב מנגנון הפציעה.

במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה שהתקבל לבית החולים לאחר קטיעה כמעט מלאה של אפרכסת שמאל, כתוצאה מתאונת עבודה. האפרכסת חוברה מחדש כשתל מורכב, מאחר שנמצא כי שימוש בטכניקה מיקרו-כירורגית אינו בר-ביצוע.

האפרכסת חוברה באמצעות תפרים בודדים מסוג מטרס ותפרים רגילים, תוך שימוש בחוט מונוקריל 5-0 והותרת נקז פנרוז במיטת הגדם. במהלך הניתוח, כאמצעי מניעה להיווצרות פקקת ורידית, הוזרק הפרין לתוך העור על פני המשטח הקדמי, האחורי ולאורך ההליקס (helix) של האפרכסת הקטועה.

כיממה לאחר הניתוח נגלו סימני גודש ורידי ולפיכך, הוחל טיפול המשלב אמצעים ביולוגיים, כימיים ומכאניים.

במסגרת הטיפול הביולוגי בוצע שימוש בעלוקות רפואיות לעידוד ניקוז ורידי הולם ולמניעת היווצרות קרישי דם. טרם החלת הטיפול, נשקלו הסיבוכים האפשריים שהירודותרפיה טומנת בחובה, וכן הצורך בניטור החולה ומתן אנטיביוטיקה מניעתית.

כחודשיים לאחר הפציעה, בבדיקת מעקב אמבולטורי, הודגמה תוצאה אסתטית מיטבית תוך שמירה על מנח אנטומי והשבת תחושה מלאה.

שמירה על ניקוז ורידי הוא חלק אינטגראלי בהצלחת ניתוחי שחזור וחיבור רקמות. גודש ורידי מחייב זיהוי וטיפול מוקדם ככל הניתן, וזאת על מנת לשמור על תוצאות ניתוחיות מיטביות.

פרשת חולה זו מדגישה את חשיבות הטיפול המולטי-מודאלי המשולב, הכולל ניקוז מכאני, מתן נוגדי קרישה והירודותרפיה, במקרי קטיעה מחבלה של האפרכסת, המלווים בגודש ורידי

רקע: מתן מורפין שדרתי מאפשר את שיכוך הכאב הבתר-ניתוחי המיטבי לאחר ניתוח לחיתוך הדופן, למרות תופעת הבחילות וההקאות השכיחה. חקרנו את השכיחות של הבחילות וההקאות 24 שעות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן בנשים שקיבלו 100 מק"ג מורפין  שדרתי וטיפול מניעתי כפול לתוך הווריד בדקסמתזון ואונדסתרון.

שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שאושר על ידי ועדת הלסינקי מוסדית, וכלל נשים שעברו ניתוח מתוכנן לחיתוך הדופן, על פי פרוטוקולי הרדמה תקניים. נשים שהוכללו במחקר, התבקשו טרם הניתוח להשיב לשאלון תקני שבדק אנמנזה של הרדמות קודמות ושל בחילות והקאות בתר ניתוחיות. מיד לאחר הניתוח, ביחידה להתאוששות, ו-24 שעות לאחר הניתוח, תושאלו הנשים על השכיחות של הבחילות וההקאות. קבוצות הנשים עם וללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח הושוו ביחס לגורמי הסיכון האפשריים.

תוצאות: מבין 201 נשים שגויסו למחקר, 29 (14.5%) – היו עם בחילות, ו-7 (3.5%) – עם הקאות ביחידת התאוששות. במהלך 24 שעות ראשונות לאחר הניתוח, 36 (17.9%) נשים דיווחו על בחילות ו-19 (9.5%) על הקאות. לנשים עם בחילות 24 שעות לאחר הניתוח היה יותר סיכוי לבחילות גם בהתאוששות בהשוואה לנשים ללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח (41.7% vs 1.2%, p<0.001). לא הצלחנו למצוא גורמי סיכון קדם-ניתוחיים לבחילות והקאות לאחר הניתוח.

מסקנה: אנחנו מדווחים על כמעט 20% של נשים, שטופלו מניעתית באונדסתרון ודקסמתזון , שחוו בחילות 24 שעות לאחר מתן מורפין  שדרתי במינון נמוך. ממצאים אלה מלמדים בנוסף, כי נשים שסבלו מבחילות או מהקאות בתקופה הבתר-ניתוחית המיידית, מצויות בסיכון גבוה יותר לבחילות והקאות 24 שעות אחרי הניתוח.

נגיף קורונה החדש נפלט מדרכי הנשימה של חולים ונשאים בטווח רחב של טיפיות, המרחפות זמן רב באוויר, שומרות על חיוניות הנגיף למספר שעות, יכולות להגיע לנאדיות הריאה של נחשפים, להיצמד לקולטני 2ACE ולגרום להדבקה. הסיכון גבוה בחללים סגורים ובצפיפות של קהל, ונמוך יותר בחללים מאווררים בקצב גבוה ובאזורים פתוחים. חבישת אביזר כלשהו (כולל מסכות בד רב שכבתיות) על פה ואף של חולה/ נשא, תפחית את פיזור הנגיף במידה משמעותית ותמתן את שיעורי הדבקת האוכלוסייה. הגנה על דרכי הנשימה של בריאים באמצעות כל אביזר, תשרת אותה מטרה. צוותי רפואה ומעבדה עדיף שיחבשו נשמיות תקניות. נשמיות מסוג 95 N מספקות הגנה טובה בפני כל טווח החלקיקים, כולל נגד נגיפים, ביעילות של לפחות 95%, בתנאי שחובשים אותן נכון ומקפידים על אטימה טובה סביב הפנים. מסכות כירורגיות מספקות למשתמש הגנה חלקית של לפחות 50% לטווח חלקיקים רחב כולל נגד נגיפים, אך הן יותר רגישות לאיכות החבישה. שני האביזרים הללו, ללא שסתום פליטה, מגנים גם על הזולת. נשמיות 95N בעלות שסתום פליטה אינן מגינות על הזולת מפני המשתמש.

הקדמה: ניתוח סקרוקולפופקסיה (Sacrocolpopexy), הוא מהניתוחים היעילים ביותר לתיקון צניחת הרחם והלדן (נרתיק). הוא תואר במקור כניתוח בטני, אך הוכח כאפשרי גם בגישה לפרוסקופית. בגישה זו, לרוב, הניתוח אורך זמן רב ומחייב מיומנות רבה. בשנת 2011, הצגנו טכניקה ניתוחית בגישה כפולה, לפרוסקופית ולדנית, אשר שילבה את הנוחות של הטכניקה הלדנית עם היתרונות של לפרוסקופיה. מטרתנו, בעבודה זו, להעריך את היעילות של הגישה הכפולה בהשוואה לסקרופולפופקסיה (סק"פ) לפרוסקופית.

שיטות: השווינו את היעילות ואת התוצאות קצרות הטווח של 68 חולות שעברו את הניתוח בגישה הכפולה לזה של 28 מנותחות שעברו סק"פ לפרוסקופית. המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל סקירה של רשומות החולות. בהמשך, בדקנו 11 מתוך 28 החולות שעברו סק"פ לפרוסקופית (39%), 7-3 שנים לאחר הניתוח, ו -40 מתוך 68 מנותחות הגישה הכפולה (59%), 5-1 שנים לאחר הניתוח.

תוצאות: התוצאות קצרות הטווח של הניתוח הכפול הראו כי הוא היה מהיר יותר, ללא עלייה בשיעור הסיבוכים. התוצאות ארוכות הטווח של המטופלות הזמינות העלו, כי שיעור הריפוי הסובייקטיבי היה 73% עבור מנותחות סק"פ לפרוסקופית ו-87% עבור ניתוח בגישה הכפולה. מבחינה אובייקטיבית, הודגמה צניחת לדן מסוימת ל-82% ממנותחות הסק"פ הלפרוסקופית, בעיקר ציסטוצלה או רקטוצלה דרגה 1 או 2, אך רק ל-30% ממנותחות הגישה הכפולה הייתה צניחה כזו. לא הודגמו ארוזיה או חשיפה של הרשת בכל אחת מהקבוצות.

מסקנות: הניתוח הכפול שילב את הנוחות והדיוק של ניתוח לדני עם היתרונות לחולה מגישה לפרוסקופית. הוא גם איפשר גישה נוחה להוספת פרוצדורות נרתיקיות נוספות ששיפרו את התוצאות הכירורגיות, או מילאו את רצונן של המטופלות.

הקדמה: עד לאחרונה, כריתת כליה ושופכן נחשבה לטיפול הבחירה בשאתות מערכת השתן העליונה (שופכן, אגן וגביעי הכליה), אולם סיבוכים בתר ניתוחיים, השלכות ארוכות טווח של כריתת כליה והסיכוי להישנות בכליה השנייה הביאו להתפתחות טיפולים משמרי כליה.

מטרות: מטרת המחקר היא בחינת בטיחות, סיבוכים ותוצאות אונקולוגיות של טיפול אנדוסקופי משמר כליה, תוך שימוש בלייזר היברידי לשאתות אורותל מערכת השתן העליונה בדרגה נמוכה (Low-grade). המערכת משלבת שני סוגי לייזר: נאודימיום והולמיום.

שיטות מחקר: נסקרו גיליונות רפואיים של מטופלים שעברו טיפול אנדוסקופי לשאתות מערכת השתן העליונה באמצעות לייזר היברידי בין השנים 2018-2014. נאספו נתונים דמוגרפיים, מאפייני שאת, סיבוכים ניתוחיים, ונתוני מעקב: הישנויות, החמרה בדירוג השאת, והופעה של מחלה מתקדמת מקומית או גרורתית. נכללו חולים בעלי דרגת ממאירות נמוכה (Low-grade) וזמן מעקב של שישה חודשים לפחות.

תוצאות: הוכללו במחקר 38 חולים שעברו 74 אורטרוסקופיות. גודל השאת הממוצע היה 16.2 מ"מ. לא תועדו סיבוכים תוך ניתוחיים, ותועדו שני סיבוכים בתר ניתוחיים אצל חולה אחת, המטוריה ודימום אחור צפקי, אשר טופלו שמרנית. ממוצע משך תקופת המעקב עמד על 21.8 חודשים, ולאורכו נצפה שיעור הישנות מקומית של 73%. בשני מטופלים נצפתה התקדמות היסטולוגית ל-high-grade. ארבעה חולים (10.5%) הופנו לניתוח נרחב (רדיקלי) לכריתת כליה ושופכן. בסדרה הנוכחית לא נצפתה הופעת מחלה גרורתית ואף חולה לא נפטר.

מסקנות, דיון וסיכום: טיפולים אנדוסקופיים לשאתות שלפוחית השתן בדרגה נמוכה של מערכת השתן העליונה באמצעות לייזר היברידי הם בטוחים, אפשריים כירורגית ומביאים לתוצאות אונקולוגיות טובות בטווח זמן קצר. יש לבחור את החולים המתאימים לגישה טיפולית זו ולדבוק בפרוטוקול מעקב קפדני.

הקדמה: השימוש בשתלים דנטליים כתחליף לשיניים שנעקרו הוא פתרון מודרני ומקובל שהשימוש בו נמצא בעולם כולו במגמת עלייה. אחד הסיבוכים של התקנת שתל דנטלי הוא חדירת השתל לגת הלסת.

מטרות: אפיון מטופלים שעברו החדרת שתלים דנטליים וחדרו לגת הלסת תוך הדגשת יתרונות הגישה הרב-דיסציפלינרית.

שיטות מחקר: מתוך רשומות מטופלים שטופלו בשנת 2018 במרפאת "סינוסים ושיניים" במרכז הרפואי מאיר ועברו אפיון ועיבוד נתונים באופן רטרוספקטיבי.

תוצאות: 15 מטופלים סך כל, שבהם השתלים נמצאו לרוב בגת הלסת השמאלי (פי שניים יותר בהשוואה לצד ימין) ובדופן המדיאלי התחתון. ההפניות מרופאי השיניים למרפאת "סינוסים ושיניים", לרוב קרובות למועד אבחון חדירת השתל לגת לעומת ההפניות מרופאי אף-אוזן-גרון שבהם ההפניה הייתה בממוצע מעל שמונה חודשים מהאבחון. בכל המטופלים לא נמצא נצור אורו-אנטרלי. עשרה מטופלים נותחו בגישה אנדוסקופית –שמונה דרך האף ושניים בגישה מחלל הפה. מהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי היה תקין אצל כולם.

מסקנות: שיתוף הפעולה בין רופא אף-אוזן-גרון וכירורג פה ולסת, מאפשר אבחון עם מיצוי התנאים האידיאליים להוצאת השתלים. נמצא יתרון באבחון במפגש אחד ופתרון הבעיות שדורשות ניתוח, בפעולה אחת, שחוסכת זמן, אי נוחות, משאבים ומקצרת את זמני השיקום.

דיון: מטופלים עם שתלים שחדרו לגת הלסת באופן לא מבוקר הגיעו למרפאה המשותפת עם ממצאים התואמים את הגורם המפנה והזמן שחלף ממועד חדירת השתל. אם קיימת מעורבות גתות האף בתהליך הדלקתי, אז הגישה המועדפת היא הוצאת השתל בגישה אנדוסקופית מהאף, ואם אין מעורבות כזו, אזי ההחלטה נתונה לבחירת המטופל, מהאף או מהפה.

סיכום: שיתוף הפעולה בין שתי הדיסציפלינות מאפשר בחירת המועד להוצאת השתל, תוך הבנה עמוקה של משמעות הטיפול הדנטלי סביב נדידת השתל, וכן בחירת אופן הוצאת השתל בגישה שמטיבה עם המטופל בשני תחומים אלו, הנושקים זה לזה ומשפיעים זה על זה.

דיגום פולשני של רקמות ואבחון פתולוגי של תתקינים מיקרוסקופיים הם דרך מקובלת לאבחון נגעים סרטניים. החשש מערבוב רקמות שמקורן בנבדקים שונים מחייב בירור. שימוש באמצעים מולקולאריים לבדיקת ההתאמה בין הנבדק הרשום לבין הרקמות החשודות עשוי להיות בעל ערך רב למניעת אבחנה שגויה שמקורה בהחלפת דגימות.

המעבדה הביולוגית במרכז הלאומי לרפואה משפטית מתמחה בהפקת דנ"א ובקביעת פרופילים גנטיים מחומרים ביולוגיים שונים. רגישות השיטות המשמשות לצרכים פליליים מאפשרת לקבוע פרופיל גנטי מהימן, ייחודי לפרט, גם כאשר כמות הדנ"א היא קטנה ואיכותה ירודה, מאפיינים צפויים לדגימות רקמה לאחר קיבוע. השוואת הפרופיל לדגימת ייחוס עשויה לתת מענה לשאלת מקור הרקמה.

בפרשת החולה במאמרנו, מתואר הליך בדיקה להשוואת מקור הדנ"א של שישה פירורי רקמת מעי אשר מצויים על תתקין ששויך לנבדקת לאחר קולונוסקופיה. בתתקין המיקרוסקופי נמצא נגע מסוג (HGD) High Grade Dysplasia. אי הלימה בין המצב הקליני של הנבדקת לתוצאת האבחון הפתולוגי הביא להפניית הנבדקת לבירור במעבדה כאן.

פרופיל גנטי שנקבע לדגימות משני בלוקים נמצא תואם לנבדקת. באחת הדגימות התקבל בנוסף לפרופיל הדנ"א העיקרי, מספר אללים המעידים על נוכחות תורם גנטי אחר שכמותו קטנה מאוד. מוקד ה-HGD סומן לבקשת המעבדה על ידי רופא משפטי במכון. הפירור הנגוע הוסר מהתתקין ונלקח להפקת דנ"א וקביעת פרופיל גנטי. תוצאת האפיון הגנטי הראתה, כי הרקמה שייכת לפרט ממין זכר בעל פרופיל שונה מזה של הנבדקת.

בדיקה מולקולארית הראתה כי קיים מקור זר, שאינו הנבדקת, בבלוק/תתקין המיקרוסקופי ששימשו לאבחנה. רקמה זו שמקורה בזכר היא מקור ל-HGD שאובחן בתכשיר. השימוש בכלים פורנזיים בשיתוף השילוב הייחודי בין המעבדה הביולוגית והרופאים המשפטים במרכז הלאומי לרפואה משפטית, הובילו לזיהוי מקור רקמה זה, שכמותו קטנה באופן משמעותי ביחס לרקמה שמקורה בנבדקת, ולמניעת אבחון שגוי עבור הנבדקת. כמות הדנ"א המועטה שמקורה ברקמה הזרה התגלתה בזכות השימוש בתהליכים המותאמים לעולם הזיהוי הפלילי.