תוצאת חיפוש

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המצביעים על מגמות, חידושים וטכנולוגיות מתקדמות שהוטמעו במחלקות לנוירוכירורגיה בישראל בעשור האחרון. מוצגות ההשלכות של התפתחויות אלה על איכות ובטיחות הטיפול בחולים הנזקקים לניתוחים וטיפולים פולשניים במערכת העצבים המרכזית. המגמות העיקריות הן התכנסות למבנה של תת-התמחויות בנוירוכירורגיה, הטמעת המאמץ הבין והתוך תחומי, פיתוח והטמעה של ניתוחים זעיר-פולשניים, קידום פרוצדורות נוירוכירורגיות טיפוליות שאינן ניתוחיות, יישום של שיטות עבודה וטכנולוגיות המשפרות את יעילות הטיפול ואת בטיחות המטופלים, וקידום ופיתוח תחום ניתוחי הכפיון (אפילפסיה) בישראל.

בגיליון הנוכחי מתפרסמות עבודות מחקר מקוריות שבוצעו במחלקות השונות בישראל ומתפרסמים מאמרי סקירה בנושאים הרלוונטיים.

נסיוב אוטולוגי לטיפולים חוזרים של עין יבשה ולטיפול בפגמים נשנים באפיתל, הוא טיפול מתקדם, יעיל ובטיחותי. בנסיוב קיימים פקטורים מתווכי גדילה, וכן חלבונים וויטמינים אשר מדמים את שכבת הדמעות הקיימת בגופינו. בסקירה שבוצעה ב-AAO, חלק גדול מהמחקרים שנבדקו העלו מובהקות סטטיסטית חיובית ליעילות של הנסיוב האוטולוגי לטיפול בעין יבשה, וכן הטבה של הפגמים באפיתל במצב של ארוזיות חוזרות. יחד עם זאת, אין כעת מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים אשר ביכולתם לספק מידע רב לגבי יעילות הטיפול בנסיוב. נוסף על כך, העובדה שאין נגישות גבוהה לטיפול בנסיוב עקב רגולציה קפדנית בהכנתו, ושחלופה זו ניתנת רק בבתי חולים מסוימים, מגבילה את השימוש בנסיוב לקהל הרחב. יש להיזהר בעת השימוש בנסיוב מסיכון לגדילת מיקרוביום ולזיהום הבקבוק בעת האחסון. 

הכנס השנתי ה-28 של החברה האירופאית לרימטולוגיה ילדים שב להתקיים באופן פרונטלי, לאחר שנתיים שהוא נערך במסגרת כנס וירטואלי לנוכח מגפת הקורונה.  זהו הכינוס הגדול והחשוב ביותר בתחום רימטולוגיה ילדים. השתתפו בכנס קרוב ל-1,200 רופאים, חוקרים, אנשי צוות פארא-רפואי והורים לילדים עם מחלות ראומטיות (שיגרון), מתוכם מעל 800 נוכחים וקרוב ל-400 בהשתתפות וירטואלית, שהגיעו מ-81 מדינות בעולם. ישראל הייתה מיוצגת על ידי 25 רופאים ממרכזים שונים. אנו מציגים חלק מתקצירי ההרצאות הבולטות בכנס.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

המעבר לחינוך רפואי מבוסס כשירויות – Competency Based Medical Education  הוא אחת המגמות הבולטות כיום בחינוך רפואי בצפון אמריקה ובאירופה, ונמצאת בראשית דרכה גם בישראל. במאמר זה נתמקד בהערכת כשירויות (Competencies) קליניות על ידי כלי לתצפית ומשוב – ה-Mini-Clinical Evaluation Exercise) Mini-CEX) – שפירושה הערכה קצרה של ביצוע קליני. הערכה קצרה של ביצוע קליני (Mini-CEX) היא כלי להערכה ממוקדת של ביצוע קליני  שאומץ על ידי ה-American Board of Internal Medicine (ABIM) וה-European Federation of Internal Medicine  (EFIM)  - ככלי להערכה בעקבות תצפית ישירה במפגש מטפל-מטופל. המהימנות והתוקף של  מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני נבדקו ואושרו במספר רב של מחקרים בעבר.  יתרונות הערכה קצרה של ביצוע קליני: גמישות המאפשרת הערכה במגוון מתארים קליניים, זמן קצר יחסית הדרוש לביצוע הערכה, מהימנות גבוהה בשל האפשרות לבצע הערכות מרובות לכל לומד, תוקף רב יותר של תוכן ההערכה בגלל ביצוע הערכות של בעיות קליניות מגוונות, ואפשרות לעקוב אחר התקדמות המתאמן באמצעות אותו כלי הערכה. הטמעת מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני בלימודי הרפואה ובתכניות ההתמחות בישראל יכולה להיות נדבך משמעותי ביישום  עקרונות ה-CBME בישראל. היכרות של העוסקים בחינוך רפואי בישראל עם כלי זה תקדם את האפשרות להעריך המפגש הקליני ולתת משוב במסגרת חינוך רפואי מבוסס מיומנויות  בישראל.

מערכות הבריאות בישראל ובעולם, מתמודדות עם עלייה בתוחלת החיים ובתחלואה הכרונית, יחד עם התפתחות טכנולוגית, שקיפות ודרישות הלקוחות (המטופלים). צוותי הרפואה מחויבים למענה מקצועי ואיכותי לאתגרים אלה. רמת הכשרתה של האחות בישראל מתקיימת בשני מישורים, אקדמי ומקצועי. בעשור האחרון קיימת מגמת אקדמיזציה במקצוע הסיעוד, רוב מסלולי ההכשרה משלבים תואר ראשון עם תעודת אחות מוסמכת. במישור המקצועי האחות האקדמאית יכולה להרחיב את הכשרתה בתחומים קליניים בלימודי השתלמות מוכרת בסיעוד (קורס על בסיסי), ותוכנית לימודים לאחות מומחית (Nurse Practitioner). קיימת מגמה הולכת וגוברת בקרב קובעי מדיניות בהצבת אחיות בעלות השתלמויות מוכרות בתפקידי מפתח במתארים השונים (תפקיד אחות אחראית ואחריות משמרת ביחידות מיוחדות וכו').

על פי הפרסומים בספרות, לכשירותה המקצועית של האחות יש השפעה על תוצאי טיפול כגון: ירידה בשיעורי תמותה, שיפור בתוצאות החייאה, בטיחות הטיפול, שביעות רצון מטופלים וחוויית המטופל.

במאמר זה, מוצג מודל חדשני להעצמת הכשירות מקצועית בסיעוד שפותח בבית החולים אסותא אשדוד, אשר מגדיר יעדי אקדמיזציה והשתלמות מוכרת, תוך אפיון כשירות מחלקתית אשר תואמת את תמהיל המטופלים ואופי המחלקה. כמו כן מוצג הקשר בין כשירות לשיפור באיכות הטיפול. אנו מדווחים על ההשקעה בתוכנית, התמורות שחלו בשיעורי הכשירות בבית החולים לאור התוכנית, תוך עריכת השוואה רב לאומית.

טיפות עיניים מסוג Netarsudil 0.02% (Rhokiinsa,Santen Oy, Finland, Rhopressa, Aerie Pharmaceutical,USA) הן טיפות חדשות לטיפול בברקית פתוחת זווית ובלחץ תוך-עיני מוגבר, אשר אושרה לטיפול בארה"ב ובאיחוד האירופי. התרופה שייכת למשפחת מעכבי Rho-kinase inhibitors (ROCK), אשר מורידים לחץ תוך-עיני במספר מנגנונים: הגברת הזרימה דרך הרשת הטרבקולרית על ידי הרפיית שריר חלק והרחבת כלי דם מקומית, הפחתה בייצור נוזל הלשכה והורדת הלחץ הוורידי האפיסקלרלי. מטרות הסקירה הן להציג טיפול חדשני זה, לתאר את מנגנוני הפעולה הייחודיים לו וכן לדון ביעילות, בבטיחות ובהשפעות הלוואי השכיחות בהשוואה לתרופות אחרות בהיצע הטיפולים הקיימים.

יעילות ובטיחות התרופה נבדקו במחקרי ROCKET ו-MERCURY, אשר השוו בינה ובין תרופות נפוצות לטיפול כיום: Timolol (מעכב בטא), Latanoprost (פרוסטגלנידין), ומשלב של Netarsudil עם Latanoprost. תוצאות מחקרים אלו הראו ירידה של בין 21%-16% בלחץ התוך-עיני בעת הטיפול ב-Netarsudil. בנוסף נמצא, כי בעת שילוב התרופה עם פרוסטגלנדין, חלה הפחתה של 30% לפחות בלחץ התוך-עיני  בקרב 64.5% מהמטופלים, לעומת 37.2% מהמטופלים ב-Latanoprost בלבד ו-28.8% מהמטופלים בNetarsudil- בלבד(P<0.0001) . השפעת הלוואי הנפוצה ביותר שדווחה לאחר טיפול ב Netarsudil-היא אדמומיות של הלחמיות (47.9%-57%), המופיעה בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה לטיפולים המקובלים כיום, אך אינה משפיעה באופן משמעותי על הסבילות.

תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי באמה מאופיינת בכאב הממוקד לאזור הלכידה באמה המקורבת ובכאב המוקרן במורד האמה. התסמונת נפוצה יותר בגברים, ולהערכתנו קיים קשר נסיבתי לשימוש מתמשך במקלדת המחשב. תסמונת תעלת העצב הרדיאלי היא תוצאה של לכידת העצב בתעלה, אשר נוצרת מכיסוי המורכב מסרח הסופינטור והשוליים המרוחקים של שריר זה. קיים קשר ברור בין תסמונת תעלת העצב הרדיאלי לבין היארעות של מרפק טניס. העובדה שהרגישות קיימת במיקומים סמוכים, יחד עם היעדר ההיכרות של חלק מהקלינאים עם תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי, מובילים לאבחון שגוי ובעקבות זאת לטיפול שגוי בחלק מהחולים. הבדיקה הגופנית היא האמצעי החשוב ביותר לקביעת האבחנה הנכונה. הטיפול בתסמונת הלכידה הרדיאלית מסווג לשמרני, שבו מושם דגש על פיזיותרפיה ותנועתיות של העצב, ולניתוח, אשר במהלכו מבוצעת דה-קומפרסיה של תעלת העצב הרדיאלי ולמעשה שחרור של הלחץ במיקום האנטומי המדויק.

מלריה פלציפרום היא מחלה זיהומית השכיחה בעיקר באזורים טרופיים באפריקה אשר מתחת-לסהרה. המחלה נגרמת על ידי טפיל הפלסמודיום, שהוא טפיל תוך-תאי בתאי הדם האדומים. הטיפול העיקרי במחלה זו מבוסס על ארטמיסינין, ונחשב יעיל ובטוח. אך בחלק מהחולים, טיפול זה יכול לגרום לתמס דם המופיע מספר שבועות אחר הטיפול ומתבטא באנמיה משמעותית. רוב המקרים שפורסמו היו בעיקר לאחר טיפול בארטמיסינין בתוך הווריד. בפרשת החולה במאמרנו, אנו מדווחים על מטופל שלקה במלריה פלציפרום, אשר פיתח תמס דם ואנמיה משמעותית בעקבות טיפול פומי בארטמיסינין.

הקדמה: ליקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) היא הליקמיה השכיחה ביותר בעולם המערבי. הפרעה באנזימי כבד מתוארת בכ-5% מחולי ליקמיה לימפוציטית כרונית. למרות שהיא מתוארת בספרות, נוכחות של הפרעה באנזימי הכבד השונים באבחון של ליקמיה לימפוציטית כרונית והקשר שלה לנתונים פרוגנוסטיים הוערכו לעיתים רחוקות. מטרות עבודה זו הן להעריך את השכיחות של הפרעה באנזימי כבד שונים באבחון ליקמיה לימפוציטית כרונית ואת הקשר שלה עם הפרוגנוזה של המחלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית רטרוספקטיבי תיאורי. נתונים אבחוניים ופרוגנוסטיים של מטופלים עם ליקמיה לימפוציטית כרונית במרכז הרפואי בני ציון נאספו מתיקים רפואיים מהאחד בינואר 2000 עד השישה באוקטובר 2020. בוצעו מבחן t  למשתנים רציפים, מבחני Chi-2 או Fisher-exact למשתנים תלויים בדידים, וכן מבחן Log-Rank לניתוח הישרדות, כדי להעריך קשר בין נתונים פרוגנוסטיים לבין הפרעה באנזימי כבד, לעומת מטופלים עם תפקוד כבדי תקין. רמת המובהקות של התוצאות הוגדרה כ-p value < 0.05.

תוצאות: נכללו 153 מטופלים עם אבחנה של ליקמיה לימפוציטית כרונית בין השנים 2020-2000  עם גיל חציוני של 66 שנים (טווח 89-42), ומהם 62 היו נשים (40.5%). לפני התחלת טיפול ליקמיה בלימפוציטית כרונית, אנזימים כולסטטיים מוגברים נמצאו בקרב 12% מהחולים, ואילו הפרעה הפטוצלולרית נמצאה רק ב-2% מהם. כאשר מטופלים עם המוליזה הוצאו מהמחקר, היפרבילירובינמיה הודגמה ב-5% מהמטופלים. נמצא קשר בין  הפרעה כולסטטית לבין מדדי פרוגנוזה גרועה ובכלל בין פוספטאזה בסיסית מוגברת באבחנה לבין קיצור שיעור ההישרדות הכללית (p=0.002).

מסקנות: הפרעה באנזימי כבד כולסטטיים והיפרבילירובינמיה הן שכיחות יחסית לפני התחלת טיפול בליקמיה לימפוציטית כרונית. למרות שההפרעה מתונה, נראה כי היא קשורה לפרוגנוזה פחות טובה.

צניחת עפעפיים (פטוזיס –Ptosis  ) היא תופעה נפוצה היכולה להתרחש עם הגיל, אך במקרים מסוימים יכולה להעיד על מחלה מערכתית המחייבת בירור וטיפול ספציפי ולעיתים היא מסכנת חיים. תפקוד הרמת העפעפיים העליונים מבוצע על ידי שריר ה-Levator palpebrae superioris  המעוצבב על ידי Cranial Nerve 3 (CN3) ובצורה משנית על ידי Müller's muscle אשר מעוצבב סימפתטית. צניחת עפעפיים יכולה להיות מולדת או נרכשת.

'קוצר ראייה (מיופיה), הוא הגורם השכיח ביותר לקושי בראייה, ושיעורו צפוי לעלות. כיום, טיפות אטרופין הן טיפול יעיל למניעת התקדמות קוצר ראייה. מחקרים באוכלוסיות אסייתיות העלו, כי תמיסת אטרופין במינון 0.01% היא טיפול יעיל ובטוח יותר מתמיסות עם ריכוז גבוה יותר של החומר.

בעבודה זו, נסקור מחקר רב מרכזי מספרד, אשר מדגים כי טיפול בתמיסת אטרופין 0.01% בקרב אוכלוסיית ילדים מפחית התקדמות מיופיה עם אחוז נמוך יחסית של תופעות לוואי. תוצאי המאמר עשויים להיות רלוונטיים הן עבור רופאים המטפלים בילדים עם קוצר ראייה, והן עבור הילדים המטופלים והוריהם.

טכנולוגיית הלייזר החדשנית מאפשרת צריבה בלייזר של מוקדים פתולוגיים בעומק המוח, בגישה זעיר פולשנית דרך חור קידוח זעיר של מספר מ״מ בגולגולת. ההליך מבוצע באמצעות טכנולוגיה הנקראת Laser Interstitial Thermal Therapy (LITT) באמצעות מכשיר ה-Visualase. הפעולה הטיפולית משלבת בין טכנולוגיות לייזר זעיר פולשניות וסריקת MRI מתקדמת, המאפשרת בקרה בזמן אמת של גודל האזור הנצרב במוח, תוך בקרה מדויקת של הטמפרטורה באזור הצריבה. טכנולוגיה זו מציבה פריצת דרך וחלופה טיפולית חשובה למטופלים הסובלים ממגוון של מחלות נוירולוגיות, כולל כפיון (אפילפסיה) ושאתות של המוח (Brain tumors), אשר מתאימים לפעולה זאת. ההליך הטיפולי בלייזר הוא זעיר פולשני, כרוך באי נוחות מופחתת למטופל ומחייב אשפוז קצר יחסית. בשנים האחרונות הטיפול ב-LITT זמין בישראל לכלל החולים הרלוונטיים המתאימים לשיטת טיפול זו. במאמר זה, אנו סוקרים את הניסיון שנצבר עד כה בטיפול ב- LITT במוקדי כפיון ושאתות במוח.  

כִּפְיוֹן (מחלת האפילפסיה) הוא מחלה שכיחה הקיימת בכ-1% מהאוכלוסייה, ילדים ומבוגרים כאחד. היא מאופיינת בהתקפים חוזרים ובלתי צפויים של פעילות חשמלית לא תקינה במוח. כשליש מהמטופלים מפתחים עמידות לטיפול התרופתי וחווים התקפי כפיון חוזרים חרף טיפול מיטבי. ההתקפים החוזרים במטופלים אלו מובילים לרוב לירידה קוגניטיבית, לשינוי התנהגותי, לפגיעה קשה באיכות החיים, ולסיכון מוגבר לחבלה ותמותה. לכן, האיגוד הבינ"ל לכִּפְיוֹן  ממליץ על הפניית מטופלים אלו למרכזי כִּפְיוֹן  ייעודיים לצורך הערכה לקראת ניתוח כִּפְיוֹן.

כל מטופל המופנה למרכז עובר הערכה לצורך אפיון וזיהוי סוג הכִּפְיוֹן, ומיקום מוקד הכפיון. ההערכה כוללת בדיקת נוירולוג מומחה לכִּפְיוֹן , וידיאו EEG ו-MRI של המוח. במידת הצורך, מתבצעות בדיקות נוספות על מנת להשלים את הבירור. במטופלים שבהם מוקד הכפיון אינו מוגדר דיו על ידי בדיקות אלו, מבוצע ניטור חודרני על ידי הכנסת אלקטרודות למוח למספר ימים. בסיום ההערכה מתקיים דיון בפורום רב מקצועי, שבו מתגבשת ההמלצה על סוג הניתוח המתאים למטופל.

כיסות דרמואידיות של ארובת העין הן כוריסטומות טבות (שפירות), שמקורן ברקמת עובר אקטודרמלית שנלכדה לאורך קווי התפר של עצמות הארובה במהלך התפתחות העובר. הכיסות נחשבות מולדות, אך לא כולן מאובחנות בלידה, והן שאתות הארובה השכיחות ביותר בילדים. בעוד שכיסות דרמואידיות שטחיות מופיעות בשלב מוקדם של החיים, הרי שכיסות דרמואידיות עמוקות נותרות נסתרות קלינית עד סביב גיל ההתבגרות ואף מאוחר יותר – כשהן גדלות ויכולות לגרום לבלט עין, לתסמינים בעיניים ובארובת העין, ואף לתסמינים נוירולוגיים. בנוסף, במקרים של כיסות דרמואידיות עמוקות בארובת העין נמצא שיעור גבוה יותר של דלקות כרוניות כתוצאה מדליפת תוכן שומני. הן מציבות אתגר אבחוני וטיפולי, מחייבות בדיקת דימות רדיולוגית לתכנון הגישה הניתוחית ועלולות להיות קשות לכריתה. אבחון מוקדם וכריתה שלמה של הכיסה בניתוח, הם הגישה הטיפולית המומלצת. במאמר זה, אנו מציגים סקירה ספרותית בנושא כיסות דרמואידיות עמוקות של ארובת העין, על מנת לספק הדרכה שימושית לאבחון וטיפול.

עם עליית גיל הנשים בכל העולם, לא מעט נשים בתקופת גיל חדילת האורח חוות מצב של צניחת איברי האגן ללדן וברמות חומרה שונות – הן בשל עבודה גופנית קשה במהלך חייהן, והן בשל אנמנזה של לידות לדניות מרובות ולעיתים מסובכות. מצב זה פוגע ביכולת התפקוד היומיומי של הנשים הסובלות מבעיה זו ובאיכות חייהן. טיפול במצב זה הוא ניתוח לכריתת איברי המין הפנימיים או תיקון הדופן הקדמי או האחורי של הלדן, בהתאם למאפיין האנטומי של הצניחה, תוך קיבוע הלדן באגן. טיפול זה אינו זמין ומובן מאליו לרוב אוכלוסיית הנשים הנזקקות לו, ובעיקר במדינות העולם השלישי או במדינות שבהן שיעורי העלות של הביטוח הרפואי גבוהים ולא תמיד כוללים אפשרות של הצעת טיפול זה על חשבון המבטח הרפואי. הטיפול השמרני בבעיה זו הוא השמת טבעות מסוגים שונים (השכיחה שביניהן היא הטבעת על שם פסארי) בלדן האישה, המאפשרות קיבוע של איברי האגן הצנוחים.

במאמר הנוכחי, אנו עוסקים בהיבטים שונים של הטיפול בטבעות אלו. ככלל, הטיפול בטבעות תוך-לדניות נמצא כיעיל ונוח מבחינת הנשים המשתמשות בהן. ננקטת גםשיטה לשימוש בטבעות אלו למניעת לידה מוקדמת בנשים הרות, אם כי יעילותן של טבעות לדניות בנסיבות אלו שנויה במחלוקת.