תוצאת חיפוש

אורן ברזל¹, אוהד אבני², דנית לנגר³, מיכאל צ'רנובסקי¹, גיל אלמוג¹, שי לוריא¹

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, הסתדרות מדיצינית הדסה, ירושלים, ²שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, ³בית הספר לריפוי בעיסוק, האוניברסיטה העברית בירושלים

הקדמה ומטרות: "אצבע הדק" היא מחלה שכיחה של היד המטופלת על ידי רופאי משפחה, אורתופדים ומנתחים (כירורגים) של היד. "אצבע הדק" יכול לגרום לכאב ניכר, לקפיצה של האצבע ואף להגבלה ביישור האצבע, ולהגביל באופן משמעותי את תפקוד היד.

המטרות במחקר: הערכת ההבדלים בהרגלי הטיפול בין קבוצות הרופאים השונות, באבחון ובטיפול בחולים עם "אצבע הדק”.

שיטות: באמצעות שאלון ייעודי, התבקשו המומחים השונים לדרג את חשיבות התלונות והתסמינים להערכת הצורך בניתוח, ואת הצורך בבדיקות שונות. כמו כן, התבקשו המומחים להתוות את הטיפול בחולה מדומה בשני ביקורי מירפאה.

תוצאות: ב-158 השאלונים שנאספו, התלונה על תנועה מוגבלת של האצבע וטיפול קודם דורגו כחשובים ביותר להחלטה לגבי המשך טיפול. רופאי משפחה (לעומת אורתופדים וכירורגים של היד) ציינו כי גיל, עיסוק ושיעור קפיצות האצבע בתקופה האחרונה אף הם גורמים חשובים (p=0.0003). בהשוואה לכירורגים של היד, רופאי משפחה דיווחו כי רגישות מקומית מהווה גורם חשוב, וכי הצורך בשחרור סביל (פאסיבי) של האצבע הנעולה בכיפוף הוא חשוב פחות (p=0.0003). נמצאה סבירות גבוהה יותר שרופאי משפחה יטפלו בתרופות נוגדות דלקת בדרך פומית (p=0.0002), אורתופדים בזריקות סטרואידים (p=0.0004) וכירורגים של היד בניתוח (p=0.0001).

מסקנות: על פי סקר זה, מצאנו הבדלים בהיכרותם של רופאים בעלי הכשרה שונה את חשיבות כוויצת הכיפוף של האצבע ואת צורות הטיפול המתאימות בשלבי המחלה השונים. מידע זה עשוי לסייע בהכשרת רופאים בכל התחומים המטפלים בבעיה זו.

אורנה רייכמן¹, ארנון סמואלוב¹, אפרים גדנסקי¹, יעל יקל¹, רונית קלדרון-מרגלית²

¹מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית ספר לבריאות הציבור-הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, Obstetric complications, Time of delivery

הקדמה: זמן החלפת משמרות ייחודי בכך שהרצף הטיפולי נגדע. הלידה הפעילה היא תהליך שנמשך מספר שעות בודדות ומלווה באירועים העשויים להצריך תגובה טיפולית מיידית. אנו הנחנו, כי גדיעת רצף הטיפול בזמן החלפת משמרות מעלה סיכון לסיבוכים מילדותיים.

מטרות: לבדוק האם יש קשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהתייחסות למשמרת הבוקר לבין סיבוכים מילדותיים.

שיטות מחקר:  נערך מחקר קוהורט היסטורי של כלל הנשים  שילדו במרכז הרפואי שערי צדק בין השנים 2010-2006. מידע נאסף מתוך מערכת נתונים ממוחשבת העוברת עדכון רציף תוך כדי תהליך הלידה. בתסוגה רבת משתנים נבדק הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות שהוגדר 30 דקות לפני ו-90 דקות אחרי זמן החלפת משמרות המתבצעת פעמיים במהלך היממה (07:30 ו-15:30), לעומת לידה במשמרת הבוקר (15:00-09:30), תוך נטרול משתנים ערפלנים. הסיבוכים שנבדקו כללו לידות מכשירניות (Primary outcome), שלב שני מוארך, ניתוח דחוף לחיתוך הדופן (Cesarean section), דימום מוגבר, ציון אפגר פחות מ-7 בחמש דקות, אשפוז ילוד בטיפול נמרץ ילודים ומשך אשפוז של האישה (Secondary outcome). 

תוצאות: נכללו במחקר 16,341 לידות. לא נמצא הבדל במספר הלידות המכשירניות בהשוואה בין לידות בזמן החלפת משמרות ללידות במשמרת בוקר (OR= 0.96, 95% CI: 0.83-1.11, p=0.605). לא נמצאו הבדלים עבור שאר הסיבוכים שנבדקו (Secondary outcome).

מסקנות: לידה בזמן החלפת משמרות אינה מהווה גורם סיכון ללידות מכשירניות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר עצמה.

דיון וסיכום: ייחודה של עבודה זו הוא בבדיקת הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר בכל הקשור לסיבוכים מילדותיים. לא נמצא כי לידה בזמן החלפת משמרות מסכנת את האישה או הילוד בסיבוכים מילדותיים.

ענבל שפרן שטמר¹, גל גרינברג², אהוד גרוסמן¹

¹מחלקה פנימית ד', ²מחלקת דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 82 שנים, בעלת רקע וסקולרי עשיר הכולל  יתר לחץ דם, אנמנזה של אירועי מוח איסכמיים, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, פרפור פרוזדורים וסוכרת. החולה אושפזה בשל אירוע שני של תנועות כוריאופורמיות. בבירור מקיף נשללו מספר אבחנות מבדלות אפשריות, כדוגמת אירוע מוח איסכמי חד, התקף כפיון (אפילפטי), תסמונת סרוטונינרגית, מחלת ווילסון ועוד. בהמשך האשפוז התברר כי למטופלת רמות המוגלובין מסוכרר מעל 17%, אשר בשילוב עם בדיקת דימות אופיינית הצביע על אבחנה של מחולית (כוריאה) משנית להיפרגליקמיה – תסמונת הידועה בשם  Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia (C-H-BG).

תסמונת  C-H-BG כוללת שילוב של הופעת מחולית (כוריאה) בנוכחות היפרגליקמיה ופגיעה באזור גרעיני הבסיס. התסמונת  מתבטאת בהמיכוריאה המתפרצת על רקע אירוע של היפרגליקמיה לא-קטוטית ומגיבה היטב לטיפול באינסולין. ההסתמנות האופיינית העולה בבדיקת דימות היא צפיפות יתר באזור גרעיני הבסיס, המשתפרת אף היא בצורה משמעותית לאחר שליטה על רמות הסוכר בדם והשיפור הקליני.

נעמה סרבניק¹, אהוד מרגליות², גאונה אלטרסקו³, דורון גולדברג², ראובן ברומיקר⁴, מיכאל שימל⁴, טליה אלדר גבע²

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ²היחידה להפריה חוץ גופית, ³המחלקה לגנטיקה, ⁴המחלקה לילודים ופגים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הריונות המושגים בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית מצויים בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. אך לא ידוע האם הסיכונים הללו נובעים מהטיפול או מאי הפוריות הבסיסית של הזוגות.  

מטרות: לבחון האם דגימת רקמות (ביופסיה) מעובר במסגרת אבחון-טיפול טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) משפיעה על הילודים. 

שיטות מחקר: נערך מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שהושוו בו 291 ילודים שנולדו כתוצאה מטיפולי PGD (198 ילודים להריון עובר יחיד, 49 זוגות תאומים ושלישיה אחת), לקבוצה של 244 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי ICSI  (הזרקה תוך ציטופלסמית) (158 לידות יחיד ו-43 לידות תאומים). כמו כן, בוצעה השוואה ל-663 ילודים שנולדו כתוצאה מהריונות עצמוניים (429 לידות יחיד ו-117 לידות תאומים).  הילודים הותאמו לפי גיל האם, מספר הלידות בעברה ו-BMI. נבדקו המשתנים הבאים: גיל הריון בעת הלידה, משקל הלידה, שיעור לידות מוקדמות (<37 וכן <34 שבועות הריון), שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם ומ-1,500 גרם, וכן שיעור הילודים עם פיגור בגדילה תוך רחמית (<אחוזון 10 לגיל ההריון).

תוצאות: בלידות יחיד, משקל הלידה הממוצע היה גבוה יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI , אך לא בהשוואה להריונות עצמוניים. גיל ההריון בעת הלידה היה נמוך יותר עבורPGD  בהשוואה להריונות ספונטניים, אך גבוה יותר בהשוואה להריונות ICSI. שיעורי ילודים מתחת למשקל 2,500 גרם ושיעור האטה בגדילה תוך רחמית היו גבוהים יותר בהריונותICSI  לעומת הריונותPGD  ועצמוניים. בהריונות תאומים, משקלי הלידה בהריונותPGD  היו גבוהים יותר לעומת ICSI , אך לא לעומת הרינות עצמוניים. כמו כן, שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם היה נמוך יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI ודומה להריונות עצמוניים. לא נמצא הבדל בסוג הביופסיה (בלסטוציסט או גופיף פולארי) בתוצאות המיילדותיות.

מסקנות: דגימת רקמות העובר כשלעצמה לא גרמה להאטה בגדילה התוך רחמית או ללידת ילודים במשקל נמוך בהשוואה להריונות עצמוניים, למרות גיל הריון נמוך יותר בעת הלידה בהריונות PGD.

דיון וסיכום: התוצאה הפחות טובה של ICSI  לעומת PGD  נובעת ככל הנראה מאי הפוריות עצמה.   

ורדה וייסקופף

רחובות

בשישה באפריל 1945, תשעה ימים לפני שיחרור מחנה הריכוז ברגן בלזן, נצטוו כ-2,500 אסירים יהודים להתכונן לעזיבת המחנה ביום המחרת. בשבעה באפריל יצאו האסירים דרך שערי המחנה והחלו לצעוד כ-10 ק"מ לתחנת הרכבת הסמוכה בעיר צלה (Celle), שם נצטוו לעלות על רכבת שתיקח אותם למחנה הריכוז טריזינשטאט. לאחר שישה ימי נסיעה עצרה הרכבת ליד הכפר פרסלבן ((Farsleben שבגרמניה, וב-13 באפריל 1945 שוחררה על ידי גדוד הטנקים  743, השייך לדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 של הארמיה התשיעית בצבא ארה"ב. גדוד הרפואה ה-105 של דיוויזיה זו דאג לטיפול רפואי ראשוני עבור הניצולים, ולאחר מכן הועברו הניצולים בסיוע כלי רכב זמינים שאורגנו על ידי קצין הקישור של הדיוויזיה, לוטננט פרנק טאוורס 1^st Lt. Frank W. Towers)), לעיירה הילרסלבן (Hillersleben), ששימשה בסיס של חיל האוויר הגרמני. פעל שם בית חולים קטן שלא הייתה באפשרותו לתת טיפול רפואי לכל הניצולים.

בעשרים-ואחד באפריל 1945, ניתנה פקודה לפלוגה C מגדוד הרפואה ה-95 להגיע להילרסלבן ולבצע שם את מה שתואר על ידי מפקד הגדוד, הקולונל ד"ר וויליאם הורטה (Col. Dr. William Hurteau), כמשימה הגדולה ביותר שניתנה לגדוד במהלך מלחמת העולם השנייה – הקמת בית חולים נוסף בעיירה הילרסלבן ותוספת מיטות אשפוז בבית החולים הקיים. מבנה ששימש לפנימיה הפך לבית חולים, והציוד שהובא אליו היה ציוד גרמני שהוחרם על ידי הצבא האמריקאי. כמו כן, דאגה הפלוגה למזון שהובא ממחסנים גרמניים, ונתפסו רפתות מהן הובא בשר וגם חלב. חייהם של אסירי רכבת זו ניצלו תודות לגבורתם ועבודתם המסורה של חיילים אמיצים אלו מדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 ומגדוד הרפואה ה-95. 

קרן אולשטיין-פופס¹, שלמה מעין¹, יואל שופרו², אלכס סימון², עווד סרור³, נורית מדור⁴, דנה וולף⁴, מרגלית לורבר⁵

¹המרכז לרפואת איידס, ²מחלקת נשים ויולדות, ³מעבדת הזרע לזיהומים נגיפיים, ⁴המעבדה לווירולוגיה קלינית, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים,  ⁵היחידה למחלות אוטואימוניות, המרכז הרפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

הקדמה: כיום, נשא HIV או חולה איידס המקבלים טיפול מתאים יכולים לצפות לחיות חיים תקינים ופעילים, עם צפי לתוחלת חיים הדומה לזו של אדם בריא. בעקבות כך, התעורר הרצון בקרב חולים ונשאים להקים משפחה. אך כדי להימנע מהדבקת בן או בת זוג שאינם נשאי הנגיף, יש צורך בטיפולי פוריות מבוקרים. בסקירה זו נדון באפשרויות הקיימות לזוגות שבהם הגבר נשא והאישה אינה נשאית להשיג הריון, תוך הפחתה משמעותית של הסיכון להדבקת בת הזוג.

שיטות: באוכלוסיית הזוגות שלנו הוכללו זוגות שבהם הגבר נשא HIV והאישה אינה נשאית. לשם ביצוע טיפולי הפוריות, מבצעים בשלב ראשון שטיפות זרע, בשלב השני בדיקת נוכחות הנגיף בנוזל הזרע, בשיטת PCR, ובהמשך הזרעה של האישה בזרע השטוף.

תוצאות: עד כה נרשמו לפרויקט 55 זוגות. מתוכם, 16 הם גברים המקיימים יחסים עם גברים, שבעה הם חולי המופיליה, ושמונה הם ממוצא אתיופי. גיל הנשים הממוצע הוא 33 שנים. לשבעה (12%) גברים הייתה ספירת זרע נמוכה מכדי לאפשר ביצוע הזרעה. עד כה נבדקו 34 דגימות לנוכחות HIV. רק אחת נמצאה חיובית (3%). 22 זוגות עברו הזרעה אחת לפחות, 16 (72%) הרו הריונות קליניים, מתוכם שלושה לאחר ניסיון הזרעה אחד בלבד. אף אישה לא נדבקה ב-HIV  במעקב סרולוגי.

לסיכום: מתוך הזוגות החיים עם HIV שעברו שטיפות זרע והזרעות במרכז הפוריות בהדסה, מעל 70% הרו. שיעור הצלחה זה גבוה מהשיעור המדווח בספרות. לא דווח על סיבוכים משמעותיים, ולא היה אף אירוע של הדבקת בת הזוג ב-HIV.

נבו מרגלית¹, גל ברקאי², ענת קסלר³

¹המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לנירואופתלמולוגיה, מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: אבחון מוקדם של שאתות (Tumors) הלוחצות על מערכת הראייה הקדמית, אשר כוללת את עצבי הראייה ותצלובת הראייה (כיאזמה), ממלא תפקיד חשוב במניעת נזק תפקודי. קיים מיתאם ברור בין מידת הפגיעה בראייה לפני ניתוח לתוצאות הראייה לאחר ניתוח, כך שעיכוב בקביעת אבחנה המוביל להחמרה בתפקודי הראייה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

מטרות: בחינת ניסיוננו ב-100 חולים עם מנינגיומות המערבות את מערכת הראייה הקדמית וקביעת הנחיות לביצוע בדיקת דימות מוקדמת בחולים עם הפרעות בראייה, על מנת למנוע עיכוב בקביעת אבחנה.

שיטות מחקר: העבודה נעשתה בצורה רטרוספקטיבית על ידי איסוף נתונים של 100 חולים עם מנינגיומה המערבת את מערכת הראייה הקדמית אשר נותחו בין השנים 2011-2003. התבססנו על גיליונות אשפוז, תיקי מירפאות חוץ ובדיקות עיניים מתחילת הופעות התלונות, וכן על בדיקות נוספות שבוצעו בקהילה.

תוצאות: בקרב 14 מטופלות נצפה עיכוב של שנה ויותר באבחון המנינגיומה. בקרב שלוש מהן האבחנה הראשונית שנקבעה הייתה ברקית (גלאוקומה), שלוש אובחנו עם ירוד (קטרקט), שתיים אובחנו עם צילחות (מיגרנות), ואילו בחמש חולות לא בוצע כל בירור במשך שנה ומעלה חרף תלונותיהן על הפרעת ראייה. בחולה אחת בוצעה בדיקת דימות של המוח, אך זו פורשה כתקינה.

לסיכום, עיכוב בקביעת אבחנה של מנינגיומה הלוחצת את עצבי הראייה אינו נדיר. על חולה המתלונן על ירידה בחדות הראייה אשר איננה מתוקנת על ידי משקפיים, עם עדות בבדיקה לאישון אפרנטי והפרעה בשדה הראייה, לעבור בדיקת דימות של המוח לשלילת תהליך תופס מקום. יש להפנותם לדימות של המוח גם אם בבדיקה שנערכה להם מאובחן ירוד (קטרקט), העשוי להסביר חלק מהירידה בחדות הראייה.

אלה וייצמן, אדוארדו שחר, ג'מאל חסון, מרגלית לורבר, רימה קרמסקי, כרכום מאור, שמעון פולק, יעקב ברוך

יחידת כבד והמכון לאימונולוגיה קלינית, אלרגיה ו- ,AIDS רמב"ם -  הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט-טכניון,  חיפה

רקע ומטרת המחקר: מחלת כבד כרונית הפכה לאחת הסיבות העיקריות של תחלואה ותמותה בקרב החולים עם זיהום משולב שלHCV-HIV .  למרות הטיפול היעיל בדלקת כבד כרונית מסוג C, התוצאות בחולים עם זיהום משולב אינן מספקות. המטרה במחקר הייתה להעריך תוצאות של הטיפול נגד HCV בחולים עם זיהום משולב.

חולים ושיטות: חולים עם זיהום משולב HIV- HCVעברו הערכה מלאה של מחלת הכבד במסגרת יחידת כבד. כל החולים עברו ביופסיות כבד. החולים טופלו על ידי קבוצה רב מקצועית שכללה אימונולוג, הפטולוג, עובד סוציאלי, אח/ות ומתורגמן. משך הטיפול שניתן היה ל-48 שבועות לכל הגנוטיפים בהתאם להמלצות האירופאיות, וכלל מינון ריבווירין לפי משקל. הטיפול הוחל רק לאחר התייצבות מחלת ה-HIV, ולאחר גמילה מוצלחת מהתמכרויות לסמים ואלכוהול.

תוצאות: נכללו במחקר143  חולים עם זיהום משולב ב- HIV-HCV שאובחנו וטופלו בין השנים 2010-2003 במכון האימונולוגיה וביחידת הכבד ברמב"ם. שמונים-ושישה (86) חולים עברו הערכה מלאה ביחידת כבד, 39 מהם סיימו טיפול, שישה חולים הבריאו מ-HCV באופן עצמוני ושמונה עדיין מטופלים. 

מתוך החולים שסיימו טיפול, 31 (77%) השיגו תגובה מתמשכת. מתוך 22 חולים עם גנוטיפ 1 – 18 חולים  (82%) השיגו תגובה מתמשכת. בקרב 17 חולים עם גנוטיפים 2 ו-3, שיעור התגובה המתמשכת היה 76.4% (13 חולים מתוך 17). שישה חולים לא הגיבו כלל ובשני חולים הופסק הטיפול עקב השפעות לוואי קשות.

מסקנה: אמצעים כגון גישה רב תחומית, היענות גבוהה של הצוות המטפל להנחיות, טיפול במינונים מותאמי משקל של ריבווירין ובחירת החולים רק לאחר גמילה ולאחר התייצבותם כנשאי HIV, עשויים לשפר באופן מובהק את שיעור התגובה המתמשכת בקרב קבוצת חולים מורכבת זו.

ראני מיח'איל ^2,1, רונית קלדרון מרגלית², אייל שטייר³, יפה אשור⁴, ריפעת ספדי¹

¹היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית הספר לבריאות הציבור, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴שירותי בריאות כללית, ירושלים

מבוא: דלקת כבד נגיפית B (HBV) נחשבת לאחת המחלות הזיהומיות השכיחות והקשות ביותר בעולם, אשר גורמת מדי שנה למותם של מיליון חולים. מחלה מדבקת זו עלולה לעבור בצורה אנכית מאמהות נשאיות לילדיהן. למניעת הידבקות בנגיף, המליץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1992 לחסן את כל הילודים בחיסון פעיל מיד אחרי הלידה. ילודים שנולדו לאמהות נשאיות (עם HBsAg חיובי) מקבלים חיסון סביל בנוסף לחיסון הפעיל. עבודה זו נועדה להעריך את ההדבקה האנכית בדלקת כבד נגיפית B בקרב ילדים שנולדו לאמהות נשאיות לאחר שנת 1992.

שיטות המחקר: במחקר חתך תיאורי במסגרת שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים, זוהו 164 נשים ערביות בגיל הפוריות (44-18 שנים) עם בדיקת HBsAg חיובית שבוצעה בשנים 2006-2005, ואותרו 409 צאצאיהן שנולדו משנת 1992 בני שנה ומעלה. בוצעו בדיקות סקר לנשאות HBV בילדים אלה. התקבלו נתונים עבור 188 ילדים שנולדו ל-70 אמהות.

תוצאות: שיעור הנשאות הכללי ל-HBV  בקרב אוכלוסיית המבוטחים לפי הסמן HBsAg חיובי, עמד על 2.64%. שיעור הנשאות היה גבוה פי שניים בקרב המבוטחים הערבים (3.9%) לעומת היהודים (1.59%). שיעור הנשאות ל-HBsAg היה גבוה פי ארבעה בנשים הערביות בגילים 44-18 שנים (2.84%) לעומת היהודיות (0.66%). שיעור ההדבקה האנכית בקרב הילדים בני למעלה משנה היה 8.4% לפי הסמן Anti-HBc חיובי ושיעור הנשאות הכרונית היה 4.4%, לפי HBsAg חיובי. 37.1% מהילדים היו עם כייל נוגדנים שלילי ל-anti-HBs, 41.4% היו עם כייל נוגדנים בין 11 ל-100 מילי-יב"ל/מ"ל ו-21.5% היו עם כייל נוגדנים גדול 100 מילי-יב"ל/מ"ל. הדבקת הילדים אנכית זוהתה אך ורק בקרב אלה שקיבלו רק את החיסון הפעיל סמוך ללידתם, ללא חיסון סביל. אף לא אחד מהילדים שקיבלו את שני החיסונים הפעיל והסביל נדבק מאמו הנשאית.

לסיכום: למרות תוכנית החיסון הלאומית המופעלת היום, העברה אנכית עדיין קיימת בישראל. יחד עם שיעורי נשאות גבוהים ל-HBV באוכלוסייה הערבית, המודעות להעברה האנכית בקרב רופאי הקהילה נמוכה. בשל הסיבוכים המאוחרים והקשים של נשאות, יש צורך בנקיטת צעדים למניעת התפשטות הנגיף, כגון חיסון כפול לילודים לאמהות נשאיות והעלאת המודעות בקרב רופאים מטפלים. 

ראני פטל¹, טלי יונש-קמחי², נבו מרגלית³, צבי רם³, אופירה בן-טל⁴, צבי ר' כהן⁵, יונתן רוט³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב,

³מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴בנק הדם, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מחלקת נוירוכירורגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D)

רקע: חבלות ראש מהוות בעיה רפואית וחברתית-כלכלית כבדת משקל מבחינת התחלואה והתמותה. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חבלות ראש הוא דימום תוך גולגולתי מחבלה. בעבודות שנערכו בקרב חולים עם דימום תוך גולגולתי הודגמה נטייה של הדימומים לגדול, במיוחד בשעות הראשונות לאחר החבלה. אספירין ממלא תפקיד מרכזי במניעת סיבוכים קרישתיים-תסחיפיים עקב מחלות טרשתיות-קרישתיות. פעילות זו של אספירין מתווכת על ידי פגיעה בפעילות הטסיות. קיים חשש תיאורטי כי לנטילת אספירין יהיו השפעות על דימומים תוך גולגולתיים, ובכלל זה הגדלתם. מטרתנו במחקר זה היא לבדוק את השפעת עירוי טסיות הדם על מידת הגדילה של דימום תוך גולגולתי  בקרב חולים שטופלו באספירין טרם החבלה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי האשפוז של חולים שאושפזו במרכז הרפואי סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא מתאריך 12.2004-31.10.20081.. נכללו חולים לאחר חבלת ראש קהה אשר נטלו אספירין בקביעות טרם החבלה, עם עדות לדימום במוח או דימום תת קשיתי חד בבדיקת טומוגרפיה מחשבית אשר בוצעה בתוך 12 שעות מחבלת הראש. בדיקת טומוגרפיה מחשבית נוספת בוצעה בתוך 24 שעות מבדיקת הטומוגרפיה המחשבית הראשונה. נבדקה השפעת מתן עירוי טסיות (קבוצה א') בין שתי בדיקות הטומוגרפיה המחשבית לעומת אי מתן עירוי טסיות בתקופה זו (קבוצה ב') על תוצאים קליניים ודימותיים.

תוצאות: סך הכול נכללו במחקר זה 44 חולים. ארבעה עשר חולים לקו בדימום במוח, 40 בדימום תת קשיתי, ואילו 10 לקו בשילוב של דימום תת קשיתי ודימום במוח. בקבוצת הדימום במוח נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים ומידת גדילתם היו גבוהות יותר מאשר בקבוצה ב'. ייתכן שביצוע מוקדם של הטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מרווח זמן ארוך יותר עד לטומוגרפיה מחשבית נוספת ונפח דימום גדול יותר בטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מסבירים ממצאים אלו. בקבוצת הדימום התת קשיתי נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים הייתה קטנה יותר מאשר בקבוצה ב', אולם ללא מובהקות סטטיסטית. בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מימדי הגדילה בין שתי קבוצות הטיפול.

מסקנות: ממחקר זה עולה, כי במתן עירוי טסיות דם בתוך 36 שעות מהחבלה לחולים עם דימום תוך גולגולתי אשר טופלו טרם החבלה באספירין, לא מושג צמצום בגדילת הדימומים. אולם לנוכח מגבלות העבודה יש להתייחס למסקנה זו בזהירות. לאור חשיבות הנושא, אנו ממליצים על בדיקת סוגיה זו במסגרת מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מוסדי.

אלכסנדר קנטרובסקי¹, אמיר מינרבי²

¹היחידה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה, ²המחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי

דליות בוורידי הרגליים מלוות את המין האנושי מהעת העתיקה, וגם כיום גורמות לפגיעה באיכות חייהם של חלקים נכבדים באוכלוסייה. בשנים האחרונות חלו תמורות בהבנת המנגנונים שבבסיס התופעה ובמגוון הטיפולים שניתן להציע ללוקים בה. הטיפול בדליות בוורידי הרגליים נועד בראש ובראשונה להקלה על התסמינים שמהם סובלים המטופלים, ובהם כאב, גרד, כיבים ודמם, ולשיפור המראה. כמו כן הוכח, כי הטיפול משפר באופן ניכר ומדיד את איכות חייהם ואת רמת תפקודם של המטופלים. בסקירה זו יסוכם המידע העדכני לגבי ארבע שיטות הטיפול המרכזיות הקיימות כיום: (1) אגידת לחץ (Compression), (2) ניתוח הפשלת הווריד (Stripping surgery), (3) הטרשת קצף בהכוונת על שמע Ultrasound guided foam) (sclerotherapy, (4) גדיעה תרמית של הווריד הנגוע באמצעות גלי רדיו, קרינת לייזר או קיטור Thermal ablation by laser, radiofrequency or steam) ).

אגידת לחץ מהווה טיפול פשוט וזול, אולם יעילותו מוגבלת, וההיענות לביצועו מצד המטופלים נמוכה. שלושת הטיפולים הפולשניים שקולים בקירוב מבחינת יעילותם, אולם נבדלים בכוח האדם  ובציוד הנדרשים לביצועם, בהשפעות הלוואי שבצידם, במשך ההחלמה לאחריהם ובעלותם הכלכלית. הטיפולים התוך-ורידיים החדישים מאפשרים להימנע מביצוע הרדמה כללית, וניתן לבצעם במרפאה אמבולטורית. יעילותם משתווה ליעילות הניתוחים במעקבים למשך קצר ובינוני, ולעיתים אף עולה עליהם, אולם טרם נערך מעקב ממושך אחר יעילותם.

ג'יזל זנדמן-גודארד^5,2,1*, זאב פלדברין^5,3,2*, שמואל עובדיה^2,1, טטיאנה זובקוב^2,1, אלכסנדר ליפקין^3,2, חוליו וינשטיין⁴

¹מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לכף רגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

*ד"ר גודארד וד"ר פלדברין השתתפו באופן שווה בעבודה זו.

מחלת הסוכרת היא הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים לא טראומטית בעולם המערבי. ברגל של חולה סוכרת, כיבים מקדימים ב85%- מהחולים את הקטיעה של הגף התחתון. מאחר שסיבוך בכף הרגל עקב סוכרת הוא כה קשה ומורכב, דרוש טיפול רב תחומי. בסקירה זו מדווח על מודל ארגוני מרוכז, הנותן מענה מיידי לכל אחד מהגורמים המעורבים בהתפתחות סיבוך בכף הרגל ממחלת הסוכרת, ועל אופן הטיפול בסיבוכים אלה.

בסוף שנת 2002, קיבלה הנהלת המרכז הרפואי החלטה לרכז חולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת במסגרת יחידה אחת. לשם כך, הוקצו ל"יחידה לכף רגל סוכרתית" 10 מיטות המרוכזות בקצה מחלקה פנימית ג' (על מנת להקטין את הסיכון להפצת זיהומים). במסגרת היחידה, החלו לעבוד בשיתוף פעולה יומיומי רופאים פנימאים, אורתופדים, כירורגים למחלות כלי דם, רופאים מהיחידה לסוכרת והיחידה לזיהומים, יחד עם צוות סיעודי שהפך מיומן תוך כדי חשיפה ליועצים נוספים, כגון מנתחים פלסטיים ואורתוטיסטים, והשתתפות בקורסים על הטיפול בסיבוכים בכף הרגל מסוכרת.

במחקר אחד, נבדקו חולים שאושפזו במהלך השנים 2004-2003. סך הכול אושפזו במחלקתנו במהלך השנתיים הללו 210 חולי סוכרת עם כיבים על רקע כף רגל עם סיבוכים מסוכרת. מרבית הכיבים היו בדרגות חומרה גבוהות לפי דירוג ווגנר. במחקר אחר, קטיעות גדולות מתחת לברך ומעל הברך היו בשיעור של פחות מ-8%. מספר הקטיעות הגדולות המוחלט ירד לאחר חמש שנים ממועד היחידה בשיעור של 50% בהשוואה לשנים קודמות.

הטיפול בכף רגל עם סיבוכי סוכרת הוא מורכב. על מנת להצליח ולהקטין ככל האפשר את הצורך בקטיעות, מומלץ לרכז את כל החולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת ביחידה אחת, יחד עם צוות רב מקצועי מיומן וייעודי. הטיפול אינו יכול להתבצע באופן בלעדי ועצמוני על ידי אף אחד מבעלי ההתמחות הספציפית בתחומי הרפואה השונים. 

ארנון ד' כהן¹, יעקב דריהר¹, מרגלית גולדפרכט², אורית יעקובסון², ניקי ליברמן², דורית וייס³, כלנית קיי², סילביה פליישמן², יעל רוזנבלוט¹, חיים ביטרמן², רן בליצר¹

¹משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ²חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³מערך האחות הראשית, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

רקע: היארעות זיהומים פנימוקוקיים פולשניים במדינות המתועשות היא מעל 50 חולים ל-100,000 בני אדם בגיל 65 ומעלה בשנה. על מנת למנוע זיהומים אלו, קבע משרד הבריאות בישראל כי יש לבצע חיסון כנגד פנימוקוק מסוג 23 וולנטי פוליסכרידי בחולים עם דיכוי של מערכת החיסון או עם מחלות כרוניות, ובמבוגרים שגילם 65 שנים ומעלה.

שיטות: בתאריך 1.1.2008 הוכנס מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי במרפאות הקהילה של שירותי בריאות כללית. עם הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי חדש, כחלק ממערך של 70 מדדי איכות ברפואת הקהילה בכללית, הוגדרה אוכלוסיית יעד לחיסון, הכוללת את כל המבוטחים בגיל 65 שנה ומעלה ואת החולים במחלות כרוניות מוגדרות. המשקל היחסי של המדד כחלק ממערך מדדי האיכות נקבע ל-3.19% ויעד המדד נקבע ל-75%. מתן חיסון כנגד פנימוקוק בוצע במקביל ל"מבצע" העונתי לחיסון כנגד שפעת. במקביל, הופחתה ההשתתפות העצמית בעלות החיסון כנגד פנימוקוק. המחיר ללקוחות ללא ביטוח רפואי משלים הופחת מ-57 ₪ ל-25 ₪, והמחיר לבעלי ביטוח רפואי משלים הופחת מ-11.4 ₪ ל-5 ₪. בשנת 2009 ניתן החיסון חינם ובחדר אחות, בהמלצתה, ללא צורך בפניית הלקוח לרופא או רכישת החיסון בבית המרקחת. בנוסף, הוכנסו התראות לביצוע החיסון לתוכנת התיק הרפואי ("קליקס").

תוצאות: בעקבות פעולות אלו, חוסנו בתוך כשנתיים מהכנסת המדד וההתערבויות המשלימות קרוב ל-400,000 מבוטחי הכללית מתוך אוכלוסיית היעד, ושיעור הביצוע במדד עלה פי 10 (בהשוואה לאוגוסט 2007).

מסקנות: הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי שלוותה בתהליכים ניהוליים ושירותיים תומכים, אשר כללו מתן של החיסון על ידי אחיות וללא צורך בפנייה לרופא ולרוקח, גרמה לעלייה משמעותית בשיעור המחוסנים. 

יניב קרן^1,2, אורן פלדמן³, מיכאל סודרי², מרק אידלמן¹

¹היחידה לאורתופדית ילדים, הקמפוס לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה,²מחלקת אורתופדיה א', הקמפוס לבריאות האדם, בית חולים  רמב"ם, חיפה, ³מחלקת ילדים ב', בית חולים מאייר, בית חולים רמב"ם, חיפה

דקירה מקוצי קיפוד ים יכולה לגרום לפציעה קלה וזניחה, אולם יכולה לגרום גם לדלקת כרונית של קרום המפרק (Synovitis), עם תחלואה ארוכת טווח. השכיחות של בעלי חיים ימיים אלו במים הרדודים לאורך קו החוף טומנת בחובה את הפוטנציאל לפציעה בגפיים, בייחוד בכפות הידיים והרגליים, ובברכיים. טיפול מוקדם הוא המפתח למניעת ההשלכות לעתיד של הפציעה.

במאמר זה אנו סוקרים את הספרות בנוגע לפציעות אלו, ומדווחים על פרשת חולה, מתבגר, עם דלקת כרונית של נוזל המפרק, שנותח שנתיים לאחר הפציעה, עם היעלמות מלאה של התסמינים.

ח'יתאם מוחסן, סמאהר מסארוה, עינת גוטמן, דני כהן

החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב

הקדמה: המידע אודות הרגלי ההנקה בישראל אינו עדכני, ואין מידע על הגורמים הקשורים להנקה באמהות ערביות.

מטרות: לתאר את הרגלי ההנקה בקרב תינוקות ערבים ולבדוק את הגורמים הקשורים להפסקת הנקה מוקדמת (שלושה חודשים או פחות) ולהנקה ממושכת (מעבר לגיל שנה).

שיטות המחקר: 213 תינוקות בריאים שנולדו בשבוע 37 להריון או יותר ובמשקל לידה תקין, משני יישובים ערביים בצפון הארץ, היו במעקב עד גיל 18 חודשים בשנים 2009-2007. בעת גיוסם למחקר רואיינו האמהות אודות נתונים סוציו-דמוגרפיים, מהלך ההריון והלידה, והזנת התינוק. האמהות רואיינו שוב בהקשר להרגלי ההנקה בגילים חודשיים, 4, 6, 8, 12 ו-18 חודשים.

תוצאות: בעת הגיוס למחקר (גיל שבוע עד חודשיים), היה שיעור ההנקה הכללי וההנקה הבלעדית 98% ו-20%, בהתאמה. 33% ו-17% מהילדים ינקו עד גיל שלושה חודשים ומעבר לגיל שנה, בהתאמה. ביישוב בעל רמה חברתית-כלכלית (סוציו-אקונומית) נמוכה, הסיכון להפסקת הנקה מוקדמת היה גבוה בקרב בנות (OR 2.69, P=0.03), תינוקות שיש להם אחים (OR 6.21, P=0.03), תינוקות שקיבלו תה צמחים בשלב מוקדם  ,(OR 3.33, P=0.01)וכאלו שאושפזו בפגיה (OR 8.48, P=0.01). לעומת זאת, השכלת האב הייתה קשורה בסיכון נמוך (OR 0.84, P=0.01). הגורמים המנבאים להנקה ממושכת היו השכלת האב ומתן תוספת פורמולה בשלב מוקדם. ביישוב בעל רמה חברתית-כלכלית גבוהה, מתן תוספת פורמולה בשלב מוקדם הגביר את הסיכון להפסקת הנקה מוקדמת (OR 3.95, P=0.01), ונטילת חומצה פולית בהריון נקשרה לסיכון נמוך (OR 0.20, P=0.05). הימצאות ילדים נוספים במשפחה ונטילת חומצה פולית בהריון הגבירו את הסיכוי להנקה ממושכת, ומתן תוספת פורמולה מוקדם הפחית סיכויים אלה.

מסקנות: נמצא שיעור נמוך של הנקה בלעדית ושיעור גבוה של הפסקת הנקה מוקדמת בקרב תינוקות ערבים מצפון הארץ. הגורמים המנבאים להפסקת הנקה מוקדמת ולהנקה ממושכת הם בחלקם התנהגותיים, וניתנים לשינוי באמצעות הדרכה מתאימה לקבוצות הסיכון שזוהו.

דיון: יש צורך בתוכנית התערבות לשיפור הרגלי ההנקה בקרב אמהות ותינוקות ערבים, תוכניות אלה צריכות להיות מכוונות גם לאבות.