תוצאת חיפוש

למערכות ניטור מרחוק לקוצבים ודפיברילטורים מושתלים יש יתרונות קליניים מוכחים בהתראה מוקדמת לכשל ברכיבי המערכת ושינוי במצב הקליני של החולה.

גופים מקצועיים ממליצים על שימוש בניטור מרחוק בדרגה I רמת עדויות A.

יש להדגיש שהטכנולוגיה איננה מאפשרת ניטור רציף. אלא סוג של מרפאות וירטואליות תכופות. יחד עם זאת, הקוצבים והדפיברילטורים פועלים באופן רציף ואוטומטי בלי צורך בהתערבות חיצונית. על כן הקווים המנחים מדגישים שאין צורך במערכת התראה מידית סביב השעון והתגובה להתראות המערכת צריכה להיערך בשעות העבודה המקובלות.

בהיערכות נכונה, שימוש במערכות אלו יחסוך ביקורים שגרתיים במרפאות בתי החולים ויאפשר את מיקוד הטיפול בחולים הנדרשים להתערבות מוקדמת למניעה אשפוזים וסיבוכים אחרים. נמצא שניטור מרחוק מביא להפחתה בכלל הביקורים במרפאה, לירידה באשפוזים ובימי אשפוז. יש עדויות לכך שניטור מרחוק מביא לירידה בשיעור התמותה.

לאור היתרונות המובהקים של ניטור מרחוק, הקווים המנחים קובעים באופן חד משמעי שיש להציע ניטור מרחוק לכל החולים. מנגד, בישראל ובקופות החולים הטכנולוגיה לא מוצעת לכלל החולים שבהם מושתל דפיברילטור או קוצב וכתוצאה מכך, חלק מהחולים מנוטרים מרחוק וחלקם לא. מצב עניינים זה עלול להביא לחבות אתית ומשפטית במקרה של הימנעות מניטור מרחוק בחולה שבו התרחש הידרדרות קלינית, או סיבוך שהיה ניתן למנוע או להתריע מראש באמצעות הטכנולוגיה.

מוצע שהמעקב בניטור מרחוק יערך תוך שיתוף פעולה בין המרכז הרפואי בו מטופל החולה, הקרדיולוג המטפל ורופא המשפחה.

ניתן לשלב את הטכנולוגיה (תוך הקפדה על בטחון מידע וסודיות רפואית) באופן שקוף למשתמש, בתיק החולה הממוחשב ובמערכות המידע של בתי החולים וקופות החולים.

לסיכום: יש לאמץ ניטור מרחוק בכלל החולים תוך מתן קדימות למושתלי דפיברילטורים.

אישה צעירה הסתמנה עם מחלה דלקתית רב מערכתית שכללה עלייה במדדי דלקת וריכוז פריטין מוגבר מאוד Hyperferritinemia)) בנסיוב. שילוב זה של עליית חום הגוף וערכי פריטין גבוהים מאוד בדם, מעלה אבחנה מבדלת הכוללת ארבעה מצבי דלקת סוערים ומסכני חיים: הלם זיהומי, תסמונת שפעול המאקרופג'ים, מחלת סטיל של המבוגר ותסמונת קטסטרופלית של נוגדנים כנגד פוספולידים (Catastrophic antiphospholipid syndrome). מצבים אלה נאגדו לאחרונה בספרות תחת השם Hyperferritinemia Syndrome. במהלך אשפוזה, לאחר ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה רחבת טווח, נקבעה האבחנה של מחלת סטיל (Still disease) במבוגר ,והוחל טיפול בסטרואידים ובמתוטרקסט (Methotrexate) תוך שיפור הדרגתי. מאחר ומקרים כדוגמת זה מציבים אתגר אבחוני קשה למחלקות הפנימיות, נתאר במאמר זה את האבחנה המבדלת של תסמונת יתר פריטין בדם (היפרפריטינמיה), וכן את אפשרויות הטיפול במחלת סטיל עמידה של המבוגר.

סיווג שאתות בהתאם להנחיות הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן הפך עם השנים לדרך המקובלת למיון, ומכאן לניבוי הישרדות ולתכנון תכנית טיפול. המהדורה השמינית כוללת שינויים המבוססים על ההתקדמות בהבנת התפתחות שאתות ראש וצוואר. נכללו בה שינויים בעלי תמיכה עובדתית איתנה השומרת על האיזון בין רפואה מבוססת אוכלוסייה ורפואה מותאמת אישית.

נדון בשינויים העיקריים במהדורה השמינית לסיווג שאתות ראש וצוואר, יחד עם הצגת פרשות חולים מייצגות, תוך הבנת הרקע לשינוי וההשפעה על הטיפול ועל מדדי ההישרדות.

השינויים העיקריים במהדורה החדשה כוללים: (1) סיווג נפרד עבור שאתות לוע הפה (oropharynx) הקשורות לנגיף הפפילומה (HPV) מתתי זנים (subtypes) העלולים לגרום בסיכון גבוה לממאירות. שאתות הלוע מסווגות כעת לשלוש קבוצות נפרדות – שאתות לוע האף (nasopharynx), שאתות לוע הפה הקשורות לנגיף פפילומה בסיכון גבוה (P16 חיובי), ושאתות התת לוע (hypopharyx) יחד עם שאת לוע הפה שאינה קשורה לנגיף הפפילומה (P16 שלילי). נדון על הסיווג הקליני/דימותי ובנפרד על הסיווג הפתולוגי, הן של השאת הראשונית והן של פיזור קשריות הלימפה בשאתות לוע הפה הקשורות לנגיף הפפילומה; (2) הטמעת פריצת קופסית קשריות הלימפה כמדד מנבא הישרדות עבור פיזור מחלה אזורית בשאתות שאינן קשורות למחולל שהוא נגיף; (3) שילוב עומק החדירה במיון שאתות חלל הפה, כך שכל 5 מ"מ של חדירה מעלה שלב במחלה, זאת כדי להשיג עקביות ויכולת ניבוי הישרדות של חולים באותה קבוצה, יחד עם הבחנה מבדלת בסוגיית ההישרדות של חולים בקבוצות השונות; (4) שינוי שלב המחלה בשאתות לוע האף בהקשר של מעורבות השרירים הפטריגואידים (pterygoid muscles) ועוטפי עמוד השדרה (prevertebral muscle).

נדון על הרקע לשינויים, תוך כדי המחשת ההבדלים בסיווג חולים הלוקים בשאתות ראש וצוואר באתרים שונים.

סקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח הפכה לכלי בעל ערך רב עבור מנתחי ראש צוואר. כלי זה מאפשר בדיקה משלימה לאנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית של הצוואר. היעדר השפעות הלוואי (קרינה בראשן), כמו גם השיפור הטכנולוגי, הפכו את סקירת העל שמע של הצוואר לאפשרות הבחירה (Modality of choice) לדימות בלוטת התריס, יותרת התריס וקשריות הלימפה בצוואר.

בבלוטת התריס, חלקה של בדיקת העל שמע במעקב וניהול החולים הולך וגדל בצורה קבועה, עובדה המתבטאת בהנחיות האחרונות של איגוד בלוטת התריס האמריקאי: מעקב עבור חולים בסיכון הישנות נמוך שעברו כריתה חלקית של הבלוטה; מעקב פעיל אחר שאתות מיקרוסקופיות (microcarcinoma); ותפקיד מכריע בהערכת דינמיקה בקשריות בלוטת תריס לאחר דיקור ראשוני. עם זאת, סקירת העל שמע עדיין מוגבלת מאוד בשל היותה תלוית משתמש, עובדה המתבטאת בהסכמה חלקית באפיון קשריות בלוטת תריס גם בין מומחי בדיקות דימות. מצב זה מקבל משנה תוקף, לנוכח העובדה שחלק מסקירות העל שמע המבוצעות בקהילה מבוצעות על ידי טכנאים, המוסרים תמונות של הקשרית לרופא המפענח. ביצוע בדיקות על שמע חוזרות על ידי בודק קבוע מאפשר מעקב אמין יותר, שכן הוא מאפשר להפיק תועלת מיתרונותיה הגדולים של סקירת העל שמע, תוך התגברות על המגרעת המובנית המשמעותית שלו. במספר עבודות הודגם, כי כאשר סקירת על שמע מבוצעת על ידי מנתח ראש צוואר בעל נפח עבודה גבוה, היא יכולה לנבא בצורה מוצלחת קשרית טבה (שפירה) חשודה, תוך שימוש במאפיינים החשודים המקובלים.

במספר מאמרים ניסו חוקרים להתמודד עם השאלה המשמעותית ביותר בסקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח: היכולת להשפיע על מהלך המחלה ולשנות את אופן הטיפול. בכל המחקרים הללו, סקירת על שמע של בלוטת התריס והצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח, הצליחה לשנות את מהלך המחלה ב-17%-45% מהחולים, והביאה לניתוח נרחב יותר בחלקם לעומת אלו שנמנעו מניתוח בהיקף מיותר.

לסיכום, סקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח היא כלי חשוב וישים עבור מנתחי הצוואר. במחקרים הודגם, כי בנפח חולים מתאים, המנתח עשוי להשיג מיומנות טובה מאוד עם יכולת אבחנה, ניבוי ומעקב שאינן נופלות מהמקובל בספרות הרדיולוגית. ביצוע סקירת על שמע של צוואר על ידי הרופא המנתח חוסך לחולים ביקורי מרפאה מיותרים, מתח נפשי בין ביקור המרפאה לבדיקת העל שמע ובדיקות דימות נוספות, ואף עשוי להשפיע בצורה ישירה על היקף הניתוח הנדרש.

הקדמה: תיבת הקול היא האתר השכיח ביותר לשאתות באזור הראש והצוואר. שאתות נוירואנדוקריניות מסווגות מבחינה מורפולוגית על פי מקור התאים, לשאתות ממקור אפיתלי וממקור עצבי (פאראגנגליומה). סיווג שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול עבר שינויים משמעותיים בשנים האחרונות.

מטרות: לחקור את שאתות תיבת הקול בישראל תוך התמקדות בסוגים המורפולוגיים השונים. לחקור את השאתות הנוירואנדוקרינייות בתיבת הקול שטופלו במרכז רפואי שלישוני, תוך תיאור הסיווג העדכני ונקודות מחלוקת אבחוניות וטיפוליות.

שיטות מחקר: נערכה חקירה רטרוספקטיבית של שאתות תיבת הקול במרכז רפואי שלישוני בין השנים 2016-2007 יחד עם חקירת כלל שאתות תיבת הקול בישראל בין השנים 2014-2005. מפורט הסיווג העדכני של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול , תוך הבנת השינויים שחלו בסיווג במרוצת השנים ומשמעותם.

תוצאות: כ-220 חולים חדשים עם שאתות תיבת הקול אובחנו בישראל בממוצע בשנה בתקופת המחקר. מרבית השאתות (95%) היו של תאי קשקש, אך לא נמצא פירוט נוסף לגבי שאתות נוירואנדוקריניות שונות.

בשנים האמורות, אובחנו בבית החולים הדסה עין כרם שלושה חולים בעשור החמישי לחייהם עם שאת נוירואנדוקרינית של האיזור הסופראגלוטי של תיבת הקול מסוג פרהגנגליומה, קרצינואיד טיפוסי, ושאת נוירואנדוקרינית של תאים קטנים. האבחון, הטיפול וההישרדות מתוארים.

מסקנות: קבוצת השאתות הנוירואנדוקריניות בתיבת הקול אינה אחידה, נדירה ובעלת מאפיינים ייחודים. חוסר הבהירות בתהליכי האבחון, הסיווג והתיעוד של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול, הקיים בעולם, נמצא גם בישראל.

דיון וסיכום: במחקר זה מתואר הניסיון הטיפולי בשאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול בישראל. הסיווג הנוכחי מצמצם את חוסר ההסכמה בספרות לגבי התיעוד, דרכי הטיפול ותוצאותיו. צוות רב-תחומי, הכולל בין השאר מנתח ראש-צוואר, פתולוג, רופא דימות ואונקולוג מנוסים, הכרחי לאבחון וטיפול.

פריצת דיסק מותני היא מצב רפואי שבו קיימת אי בהירות ביחס להגדרה הרדיולוגית והקלינית. מאמר זה נכתב בשיתופם של מנתחים ורדיולוג, העוסקים בתחום כבדרך שגרה. מטרתו: הבהרת מושגי יסוד במצב חולני זה, הגדרה נכונה שלהם, לדעת המחברים, ותיאור עברי מדויק ככל שניתן למושגים הלועזיים הרווחים בתחלואה זו. בנוסף, נעשה ניסיון ליצור אחידות בין הדיסציפלינות השונות העוסקות בתחום, כדי לקבוע שפה נכונה ובהירה ככל שניתן ועל מנת למנוע אי הבנות, בלבול או הטעיית הקוראים בנושא זה.

עבודתם של רופאים כפריים בדרום אפריקה במחצית הראשונה של המאה העשרים כללה התמודדות רפואית ואתית: מתן שירותי בריאות תחת חוקי הפרדה גזעית; מתן שירותי בריאות נאותים לאוכלוסייה כפרית בורה ולאוכלוסייה לבנה מבוססת ומשכילה יותר, בעיירות ובחוות נידחות, ובאזורים נידחים הרחוקים ממרכזי בריאות גדולים ומבתי חולים. הרופא נדרש להיות כל יכול מבחינה רפואית ואנושית, תוך שמירה על כללי האתיקה ועל התנהלות רפואית ראויה. דרישות אלו העמידו לא אחת את הרופא בפני דילמות רפואיות ואתיות קשות. ד"ר ג'ק כרפס, רופא כפרי יהודי בדרום אפריקה שעלה לישראל בשנת 1951 וכיהן משנת 1953 כסמנכ"ל ומשנה למנכ"ל הדסה, תיאר זאת בצורה ציורית בזיכרונותיו. מאמר זה בא להציג אירועים שליוו את התמודדותו היומיומית כרופא כפרי בדרום אפריקה של ההפרדה הגזעית, ולאחר מכן כמתמחה אחראי על מחלקת "הילידים" (כינוי גנאי גזעני שניתן אז לבני המקום) (Native Medical Department) אשר שירתה אוכלוסייה מגוונת, ואת בעיות הבריאות והתחלואה המיוחדות של האוכלוסיות השונות בהן טיפל. ד"ר כרפס מראה בזיכרונותיו כי גם רופא כפרי בודד, כמו גם רופא של קבוצות מיעוט בהפרדה, בתנאי חסר, יכול לתת טיפול רפואי מסור ומתאים תוך שמירה על כללי המקצוע יחד עם התנהלות אנושית ראויה.

שקיעת הדם (Erythrocyte Sedimentation Rate ESR –) משמשת כבדיקת אבחון מחד גיסא וכבדיקת מעקב מאידך גיסא, ורופאים רבים מייחסים לתוצאות תקינות של בדיקה זו היעדר מחלה. שקיעת הדם, היא בדיקה פשוטה שאינה נעדרת מגבלות, אך היא עדיין נמצאת בשימוש נרחב. לפיכך, השאלה הנשאלת היא: האם עדיין יש מקום להמשיך ולבצע שקיעות דם במאה ה-21? והאם קיימות בדיקות אחרות בעלות רגישות וסגוליות גבוהות יותר היכולות להחליף את שקיעת הדם?

מטרת הסקירה הנוכחית היא ליידע את הקוראים אודות בדיקה זו – מעלותיה כמו גם מגבלותיה, ולהרחיב את היריעה בדבר בדיקות חלופיות ויעילותן למול שקיעת הדם.

נראה לנו, כי התפתחות הטכנולוגיה והמחקר דחקו מאוד את השימוש בשקיעת הדם, אך עדיין יש לא מעט מטופלים שבהם בדיקה זו יעילה. במרבית המטופלים, בעיקר בשלב האבחון של מחלות משמעותיות, יש צורך בבדיקות אחרות או בשילוב תבחין שקיעת דם עם בדיקות נוספות.

אופטלגין (דיפירון) היא תרופה נפוצה והטיפול בה נרחב גם ללא מרשם רפואי. התרופה הודרה ממחסן התרופות בארצות הברית לפני שנים רבות עקב השפעות לוואי המטולוגיות ואלרגיות. השפעת לוואי פחות ידועה של התרופה היא אי ספיקת כליות חדה המופיעה כשבוע לאחר נטילת התרופה, לעיתים קרובות במינון יתר, ואינה מלווה במיעוט מתן השתן או בהפרשת חלבון מרובה בו. הפרעה זו חולפת באופן עצמוני תוך כשבוע עד עשרה ימים, ואין צורך להיעזר בטיפול כליות חלופי או לבצע דיקור כליה.  הסיבה לתופעה הזו נובעת ממנגנון הפעולה של התרופה הפועלת כתרופה נוגדת דלקת או במנגנון של דלקת אינטרסטיציאלית של הכליה. מובאת במאמרנו הנוכחי פרשת חולה, אשר בעקבות נטילת כמות גדולה של אופטלגין סבל מתופעה זו, ומובאים נתונים מהספרות שבה נדון נושא זה.