תוצאת חיפוש

רועי ענבר¹,  רון גרינברג¹,  סמדר ניר¹, עינת שמואלי², יהודה סקורניק¹, שמואל אביטל¹

¹המחלקה לכירורגיה א' ²והמחלקה לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

רקע: בשנים האחרונות חלה הטמעה הדרגתית של הגישה הלפרוסקופית לניתוחי הכרכשת ("המעי הגס") והחלחולת ("הרקטום"). הזרז המרכזי לכך היה ההוכחה הסופית ליעילותה ובטיחותה של הגישה הלפרוסקופית לצורך טיפול בשאתות ממאירות של הכרכשת (סרטן המעי הגס). עם זאת, עקב מורכבותם, מחייבים ניתוחים לפרוסקופיים של הכרכשת והחלחולת מנתח בעל ניסיון רב ומיומנות גבוהה. 

מטרות: להעריך את בטיחות הניתוח בגישה הלפרוסקופית, דרגות הקושי ושיעור ההישרדות של חולים במחלות ממאירות שעברו ניתוחים לפרוסקופיים ברירניים של הכרכשת במחלקתנו.

שיטות: ניתוח המידע שנאסף באופן פרוספקטיבי מסדרה רציפה של חולים במהלך תקופה של 5 שנים, שעברו ניתוח בגישה לפרוסקופית של הכרכשת והחלחולת.

תוצאות: 300 חולים עברו בתקופה זו במחלקתנו ניתוחים לפרוסקופיים ברירניים של הכרכשת והחלחולת. ההוריות לניתוח היו מחלה ממארת (58%), פוליפים טבים (Benign) (16%), מחלה סעיפית (Diverticular disease) (10%), מחלת קרוהן (Crohn's disease) (6%) והוריות נוספות (10%). ניתוחים למחלה סעיפית כרוכים היו בשיעורי מעבר גבוהים לניתוח פתוח ובזמני ניתוח ארוכים. תמותה סב ניתוחית אירעה בחולה אחד (0.3%). 4.6% מהחולים נזקקו לניתוח נשנה עקב סיבוכים מהניתוח, ו-7.3% מהחולים פיתחו זיהומי פצע לאחר הניתוח. מאה שבעים ואחד (171) חולים נותחו עקב מחלה ממארת. המספר הממוצע של קשריות למפה שנדגמו היה 16. שיעור ההישרדות ללא מחלה לשנתיים בחולים שנותחו למטרת ריפוי היה 87%. בחולים בשלב I לא נצפתה הישנות המחלה בתקופת המעקב.

מסקנות: ניתוחים לפרוסקופיים לכריתת הכרכשת הם יעילים ובטיחותיים, והתוצאות המיידיות של ניתוחים אלה חיוביות: שיעור ההישרדות לשנתיים בחולים עם שאתות ממאירות הוא גבוה, ואינו נופל מאלו של ניתוחים פתוחים. 

אנו סבורים, כי תוצאות טובות בניתוחים לפרוסקופיים מורכבים מסוג זה – הן קצרות-טווח והן ארוכות-טווח – ניתנות להשגה אם הניתוחים מתבצעים על ידי צוות ניתוח ייעודי המקדיש עצמו לנושא זה.
 

אופיר שיין, עומר וולף, משה וסטרייך, אבשלום שלום

המחלקה לכירורגיה פלסטית והיחידה לאבחון, טיפול ותיעוד נגעים פרגמנטריים, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: חלק ניכר מקרב המטופלים המיועדים לעבור ניתוחים זעירים, נוטלים אספירין באופן קבוע. הגישה למטופלים אלה, בהגיעם לעבור ניתוח זעיר בעור – אינה אחידה. מעט עבודות בהיקף נרחב נבחנה השפעתה של נטילת אספירין על תוצאות ניתוחים זעירים בעור, ולפיכך הבחירה הייתה לערוך ניסוי פרוספקטיבי לבחינת נושא זה.

שיטות וחומרים: קבוצת המחקר נבנתה ממטופלים שעברו ניתוח זעיר (ללא מתלים או שתלי עור) תחת הרדמה מקומית, במרפאה אמבולטורית על ידי מנתח פלסטי יחיד. הנתונים האפידמיולוגיים אודות המטופלים, וכן המידע על מחלות הרקע, סוג הניתוח והסיבוכים שנצפו בתקופת המעקב – נאספו לאורך המחקר. דגש ניתן לסיבוכים הבאים: דימום, היפרדות שולי הפצע (Dehiscence), זיהום פצע ואודם קל. קבוצת הניסוי הורכבה ממטופלים שנטלו אספירין ברצף עד הניתוח. יתר המטופלים היוו קבוצת בקרה. ההשוואה בין הקבוצות בוצעה באמצעות התבחינים test-Student's t ו-test Chi.

תוצאות: הוכללו במחקר 7,259 מטופלים שנותחו במהלך תקופת איסוף הנתונים. מאה וחמישה עשר מטופלים שנטלו פלביקס (Clopidrogel) או קומדין (Sodium Warfarin) לא נכללו במחקר. קבוצת הניסוי כללה 1,088 מטופלים שנטלו אספירין באופן קבוע. יתר 6,056 המטופלים הרכיבו את קבוצת הבקרה. בניתוח הנתונים, נמצא שוני מובהק סטטיסטית בגיל הממוצע, שכיחות מחלות הרקע ופיזור הנגעים על פני הגוף. עם זאת, לא נצפו הבדלים משמעותיים בשיער הסיבוכים בין קבוצת הניסוי לקבוצת הבקרה.

דיון: בעבודה רחבת היקף זו, שנערכה בה השוואה בין מטופלים המיועדים לעבור ניתוח זעיר תחת טיפול באספירין או ללא טיפול זה, נמצא כי למרות הגיל המתקדם, שיעור מחלות הרקע הגבוה יותר ומיקום רוב הנגעים באזור ראש צוואר בקרב קבוצת הניסוי, נטילת האספירין לא גרמה לעלייה בהיארעות הסיבוכים בהשוואה לקבוצת הבקרה. תוצאות אלה מחזקות את הסימוכין שבאמצעותם ניתן לקבוע, כי בניתוח זעיר ושטחי בעור, אין צורך להפסיק נטילת אספירין.
 

חבצלת ירדן-בילבסקי¹, אפריים בילבסקי², יעקב אמיר², שי אשכנזי¹, גילת לבני¹

מחלקות לרפואת ילדים א'¹ ו-ג'², מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הבירור והטיפול הנדרשים בתינוקות עד גיל חודשיים עם חום אינם מוסכמים ואינם אחידים בבתי החולים בישראל. בחלק מבתי החולים בישראל נלקחת דרגת החום כאחד המדדים המשפיעים על קבלת ההחלטות הטיפוליות. 

מטרה: לבדוק את הקשר בין דרגת החום לבין הסיכון לזיהום חיידקי קשה (זח"ק) באוכלוסיית תינוקות מאושפזים עד גיל חודשיים. 

חולים ושיטות: באוכלוסיית המחקר הוכללו כל התינוקות עד גיל חודשיים שאושפזו בשתי מחלקות ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים עקב חום, בין ספטמבר 2006 לדצמבר 2008. באופן פרוספקטיבי נאספו נתונים אודות חום בהתקבלות ובאשפוז, תוצאות בירור המעבדה והאבחנה שנקבעה בשחרור. זח"ק הוגדר כדלקת חיידקית של עוצבות המוח, אלח דם, זיהום בדרכי השתן, דלקת ריאות  או דלקת המעי.

תוצאות: זח"ק נמצא ב-90 (10.8%) מתוך 833 תינוקות שהוכללו במחקר: 68 לקו בזיהום בדרכי השתן, 11 לקו באלח דם, 10 בדלקת ריאות ו-1 בדיזנטריה. ממוצע החום בהתקבלות לבית החולים בקבוצת הילדים שלקו בזח"ק היה 38.4 מ"צ לעומת 38.3 מ"צ בילדים ללא זח"ק (p=NS). ממוצע החום המרבי באשפוז היה 38.6 מ"צ בשתי הקבוצות. גם בהתייחסות לסוג הזיהום הסגולי לא נמצא הבדל בדרגת החום בין הילדים עם זח"ק לבין אלו ללא זח"ק. 

מסקנות: לא נמצא מיתאם בין דרגת החום לבין הסיכון לזח"ק באוכלוסיית תינוקות עד גיל חודשיים עם חום. לכן, דרגת החום אינה מדד המסייע בקבלת החלטה לגבי הבירור הזיהומי ההולם והטיפול הנדרש בתינוקות בגיל זה.

יעקב דרורי¹, יריב גרבר², בשם קבוצת המחקר על אוטם ראשון בשריר הלב

¹החוג לשיקום, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: גורמים סוציו-דמוגרפיים, רפואיים ופסיכו-חברתיים משפיעים על התהוות מחלת הלב הכלילית, על מהלכה ועל ההסתגלות הנפשית-חברתית למחלה. אולם קיימים מחקרי אורך מעטים בלבד לגבי תרומתם הייחודית של גורמים אלה. במאמר הנוכחי מדווח על מחקר אורך שנערך החל משנת 1992 בקרב חולים שלקו באוטם ראשון בשריר הלב.

מטרות: 1) לקבל תמונת מצב מקיפה לגבי מכלול האפיונים הסוציו-דמוגרפיים, הרפואיים והפסיכו-חברתיים במעקב ארוך טווח אחר הלוקים באוטם שריר הלב בישראל, 2) להעריך את תרומתם של משתנים סוציו-דמוגרפיים, רפואיים ופסיכו-חברתיים בסמוך לשחרור מבית החולים למהלך הרפואי, להיענות ולאיזון גורמי הסיכון, ולהסתגלות הנפשית-חברתית ואיכות החיים.

שיטות: מחקר עוקבה הכולל 1,626 נחקרים המהווים את כלל החולים עד גיל 65 שנה, שאושפזו בשמונה מרכזים רפואיים במרכז הארץ, ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה פנימית, במשך שנה (15 בפברואר 1992 עד 15 בפברואר 1993). שיעור הנחקרים שנכללו במעקב לטווח ארוך (13-10 שנים) היה 98%. הנחקרים רואיינו חמש פעמים: סמוך למועד השחרור מבית החולים, כשבוע לאחר האוטם, 6-3 חודשים לאחר האוטם, 2-1 שנים לאחר האוטם, כ-5 שנים לאחר האוטם, ו-13-10 שנים לאחר האוטם. איסוף הנתונים התבצע באמצעות שאלון מובנה, שאלונים פסיכו-סוציאליים סטנדרטיים ועיון בתיעוד הרפואי.

אריה הומינר, גדעון קופרניק, ציון חגי

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הריון לא תקין בשליש הראשון הוא מצב שכיח, שטופל עד כה בניתוח לריקון חלל הרחם. אפשרות נוספת לטיפול המקובל היא התרופה מיזופרוסטול, המהווה אנאלוג סינתטי של פרוסטגלנדין E1.

במחקרים רבים שנבדקה בהם יעילות הטיפול במיזופרוסטול לעומת טיפול באינבו, נמצא יתרון גדול לטיפול בתרופה זו. בעבודות שנערכה בהן השוואה בין ניתוח לריקון חלל הרחם לבין הטיפול במיזופורסטול, נמצא יתרון לניתוח, אם כי נרשמו שיעורי הצלחה של מעל 80% לטיפול בתרופה. לא נמצא הבדל משמעותי בשיעורי הסיבוכים בין שיטות הטיפול.

ניתן לטפל במיזופרוסטול במתן לדני או פומי, עם יתרון קטן לטיפול במתן לדני. עדיין לא נערכו מחקרים גדולים שנבדקה בהם בטיחות הטיפול בנשים עם רחם מצולק (לאחר ניתוח לחיתוך הדופן או כריתת שרירנים). אולם על סמך העבודות שפורסמו עד כה, ניתן להציע טיפול זה גם לנשים אלו.
 

אליעזר שלו

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק עפולה, והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

מקצוע הגינקולוגיה מאופיין בין השאר ברוחב היריעה של העוסקים בו ובאין ספור שאלות בלתי פתורות ודילמות שהוא מציב. חוברת הרפואה הנוכחית מוקדשת כל כולה לנושא הגינקולוגיה, ומהווה ביטוי של רוחב היריעה והבעיות הרפואיות במקצוע מאתר זה. בגיליון מיוחד זה ניתן למצוא עבודות מחקר מקוריות, תיאורי מקרים וסקירות ספרות.
 

חן גולדשמיט, יונה תדיר, מרק גלזרמן

בית חולים לנשים בילינסון, מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הגישה הניתוחית לפתרון בעיות ברפואת נשים, אשר עברה שינוי משמעותי במהלך השנים האחרונות, מחייבת שינוי שיטת הלימוד והתרגול. כחלק משינוי זה מוצגת כאן מערכת תרגול מחלקתית פשוטה ובעלות נמוכה, המאפשרת לשפר את יכולת הקואורדינציה ברמות קושי שונות, לצד מערך הדרכה הכולל גם רקע תאורטי. ברקע הדברים עומדת סקירת שיטות אחרות הקיימות כיום לתרגול גישה ניתוחית זו.
 

יהושע שמר

המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר ובית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

סקירה היסטורית מעלה, כי לאורך השנים נצפית התפתחות בשיטות בעולם הכירורגיה בעקבות התפתחות טכנולוגית, לצד אימוץ מיומנויות ביצוע חדשניות.

רם אלעזרי¹, סנטיאגו הורגן², מארק א' טאלאמיני², אברהם י' ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המח' לכירורגיה כללית, בית-חולים הדסה עין-כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המח' לכירורגיה כללית, בית-החולים האוניברסיטאי של קליפורניה, סן-דייגו, ארה"ב

מזה כארבע שנים מתפתחת גישה חדשנית לניתוחים זעיר-פולשניים. גישה זו נחשבת על-ידי מובילי דעת בכירורגיה הזעיר-פולשנית כמהפכה הבאה בכירורגיה הכללית וזכתה בשםNatural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES), ובתרגום לשפתנו, ניתוחים אנדוסקופיים דרך פתחי גוף טבעיים. בגישה זו ניתן לבצע ניתוח בחלל הצפק שלא דרך חתך בדופן הבטן.

שיטת הניתוח מבוססת על הסתייעות במכשירים אנדוסקופיים המוחדרים דרך פתחי גוף טבעיים ומשם מועברים דרך האיבר החלול אל תוך חלל הצפק. באמצעות מכשירים אנדוסקופיים מתוחכמים ניתן כיום, לדוגמה, לכרות את המרירה בגישה אנדוסקופית, דרך חתך המבוצע בקיבת המנותח. היתרונות הבולטים בגישה זו הם דרגת כאב פחותה בעקבות הניתוח, היעדר בקעים בתר-ניתוחיים, ירידה בשיעור הזיהומים בפצעי הניתוח ותוצאה קוסמטית טובה יותר. לעומת זאת, קיימים מספר חסרונות: צימצום תמונת שדה הניתוח, קשיים בסגירת החתכים שבוצעו באיברים החלולים וקושי בלמידה של שיטת הניתוח המורכבת.

לסיכום, בסיפרות הרפואית דווח על מספר בני אדם שנותחו בגישה זו, ופורסמו דיווחים רבים ומגוונים על ביצוע ניתוחים בגישה זו בחיות מעבדה. התפתחות מהירה של גישה זו תושג לאחר פיתוח טכנולוגיות שתאפשרנה טיוב איכות התמונה המופקת, ולאחר שיפותחו מכשירים אנדוסקופיים ייעודיים שיאפשרו לבצע פעולות אנדוסקופיות תוך-צפקיות באופן קל ובטוח יותר. 

עפר נ' גפרית^2,1, אריה ל' שלהב²

¹המח' לאורולוגיה בית-החולים האוניברסיטאי, הדסה עין-כרם, ירושלים, ²אוניברסיטת שיקגו, אילינוי

סרטן ערמונית הוא השאת הממאירה השכיחה ביותר בגברים. שיעור ההיארעות של סרטן זה נמצא במגמת עלייה מראשית שנות התשעים. רק חלק מהגברים המפתחים סרטן ערמונית לוקים בתסמינים של מחלה זו או ימותו כתוצאה ממנה. זיהוי קבוצה זו מהווה אתגר לרפואה המודרנית.

הניתוח לכריתה נרחבת של הערמונית עבר תהליך התפתחות ב-100 השנים האחרונות. שיפור בהבנת האנטומיה של האגן הביא לירידה ניכרת באובדן הדם במהלך ניתוח, ובסיכון לאי-נקיטת השתן ואין-אונות לאחריו.

לאפרוסקופיה לכריתת ערמונית פותחה בסוף שנות התשעים. גישה זו הביאה עמה אפשרות לראות את שדה הניתוח בהגדלה ומזוויות שונות, המאפשרות בתירה מדויקת של הרקמות והשקת שלפוחית-השתן לגדם השופכה תחת בקרת ראייה. בנוסף לכך, יש הקטנה במידת הנזק שנגרם לרקמות הבריאות של החולה (עור, שרירים, חותלות). אולם הניתוח לכריתה לאפרוסקופית של הערמונית קשה לביצוע גם למנתחים בעלי ניסיון לאפרוסקופי עשיר.

השלב האחרון בפיתוח של ניתוח זה הוא הכנסת מערכות רובוטיות לסיוע בניתוח הלאפרוסקופי. מערכת השליט-נשלט מורכבת מיחידת שליטה, ומזרועות מכאניות הכוללות מצלמה וזרועות עבודה. המנתח זוכה בשדה ראייה תלת-ממדי הדומה מאוד לשדה ראייה בניתוח פתוח ובזרועות מכאניות, המאפשרות ביצוע תנועות עדינות ומדויקות ביותר. דווח בסיפרות על תוצאות ראשוניות מבטיחות של הניתוח בסיוע המערכת הרובוטית, אם כי מעקב ארוך-טווח והשוואה לשיטת הניתוח הפתוח עדיין חסרים. מערכות רובוטיות הוטמעו במהירות רבה בארה"ב, ובשנת 2006 בוצעו כ-40% מהניתוחים לכריתה נרחבת של הערמונית באמצעות המערכת הרובוטית. העתיד צופן בחובו שלל אפשרויות לקידמה נוספת. מנתחי המחר עשויים לזכות באפשרות לבחון מבנים הנמצאים מתחת לפני השטח, על-ידי הטלת תמונות מתוך התהודה המגנטית (MRI) של החולה על-פני תמונת הניתוח המוצגת למנתח.

רם אלעזרי, אנדרי קידר, עבד חלאילה, גדעון אלמוגי, יואב מינץ, אברהם י' ריבקינד

המח' לכירורגיה כללית ויחידת הטראומה, בית-חולים הדסה עין-כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

טראומה קהה מהווה סיבה שכיחה להבהלת פצועים לחדרי-מיון בישראל ובעולם. לרוב מעורבים בפגיעה קהה בבטן איברים מוצקים כדוגמת טחול וכבד. פגיעה לא שכיחה מבין אלה הכרוכות בטראומה זו היא במעי הדק. מתוך סקירת הסיפרות הרפואית עולה, כי לעתים רבות איבחון פגיעה מסוג זה מתאחר, ועל כן כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. היכולת לאתר פגיעה במעי הדק בשלבים המוקדמים בבדיקה גופנית בלבד פחותה בהשוואה לפגיעות אחרות בבטן. האיבחון מצריך לרוב הסתייעות במספר אמצעי דימות, כגון על-שמע של הבטן מכוון טראומה, שטיפת צפק וטומוגרפיה מחשבית. במאמר זה מדווח על שני פצועים שטופלו עקב פגיעה במעי הדק. בנוסף, מובאות דרכי האיבחון השונות ומובא דיווח על הסיפרות הרפואית העדכנית בנושא זה.

הגישה המיטבית לתיקון בקע במיפשעה בילדים מתחת לגיל שנה עדיין שנויה במחלוקת. עיקר הדיון נסב על הטיפול בבקע שאינו ניכר בבדיקה במיפשעה השנייה של ילד עם בקע חד-צדדי במיפשעה. אפשרויות הטיפול הן המתנה, ניתוח במועד מאוחר יותר אם מופיע בקע במיפשעה השנייה, סריקה בניתוח של המיפשעה בזמן ניתוח הבקע התסמיני, לאפרוסקופיה איבחונית דרך שק הבקע המנותח או תיקון לאפרוסקופי. בילדים מתחת לגיל 6 חודשים שכיחות בקע נסתר היא גבוהה יותר, החדרת לאפרוסקופ דרך שק הבקע קשה יותר והניתוח מורכב יותר, כך שעלולה להיווצר פגיעה בחבל הזרע במהלך סריקה בניתוח, שהיא פעולה מיותרת בלמעלה ממחצית מהילדים. מובא בזאת ניסיוננו בתיקון בקעים במיפשעה בגישה לאפרוסקופית.

שלושים-וארבעה ילדים צעירים מגיל 6 חודשים עם בקע חד-צדדי במיפשעה נותחו במחלקתנו בגישה לאפרוסקופית. המעקב הממוצע לאחר הניתוח נמשך 11 חודשים.

שלושים-ושלושה ניתוחים הושלמו בגישה לאפרוסקופית.  בקע נסתר נמצא ב-38.2% מהילדים לסך של 47 בקעים. היו 3 הישנויות בקע במהלך המעקב (6.4%), שלושתן כתוצאה מכשל טכני במהלך הניתוח. בניתוח אחד היה צורך לבצע פתיחה בשל אובדן מחט.

תיקון בקע במיפשעה בגישה לאפרוסקופית ניתן לביצוע בילדים קטנים. לגישה זו  יתרונות, בעיקר בילדים הקטנים מגיל 6 חודשים. קיים עקום למידה המעלה שכיחות הישנויות בתחילת לימוד התהליך, ונדרש מעקב ממושך יותר לקביעת תוצאות הגישה לטווח-ארוך.
 

ניצה נוימן-היימן, אולג קליינר, רוברט פינאלי, יעקב מרדכי, זהבי כהן

המח' לכירורגיית ילדים, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

בקע על-שם Morgagni הוא סוג נדיר של בקע מלידה בסרעפת המהווה בין 2%-6% מכלל הבקעים מלידה בסרעפת. פתח הבקע ממוקם באזור הקדמי-אמצעי של הסרעפת. איבחון הבקע נעשה לרוב באופן מקרי בצילום בית-החזה המבוצע מסיבות אחרות. טיפול הבחירה הוא ניתוח.

שבעה ילדים נותחו במחלקתנו במהלך 8 השנים האחרונות. כל המנותחים היו בנים ובכולם אובחן הפגם בצילום בית-חזה שבוצע מסיבות אחרות. הניתוח בוצע בכל החולים בגישה הזעיר-פולשנית, דרך הבטן. פתח הבקע נסגר ראשונית בכל המנותחים באמצעות תפרים לא מסיסים. המהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי היה תקין בכל המנותחים, ומשך האישפוז היה בממוצע 3 ימים. מעקב בטווח שבין חצי שנה ל-6 שנים פורש כתקין, ובצילומי בית-החזה שבוצעו לא ניצפתה באף מנותח הישנות הבקע.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית לתיקון בקעים על-שם Morgagni בילדים היא שיטה יעילה ובטוחה עם מהלך בתר-ניתוחי ותוצאות קוסמטיות העולות לעין ערוך על-פני אלה שבניתוח בגישה הפתוחה.

יוסף קלאוזנר

האגף לכירורגיה, חטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, הקתדרה לכירורגיה ניסויית על שם ניקולאס ואליזבט שלזאק, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחים לאפרוסקופיים לכריתה המרירה, הטחול, יותרת הכיליה ולתיקון החזר חומצה מהקיבה לוושט, הפכו לניתוחי הבחירה המחליפים את הניתוחים הפתוחים והפכו להליך שגרתי לאחר תקופה קצרה.

לעומת זאת, מנתחים עדיין מהססים בכל הקשור ליישום כריתה לאפרוסקופית של הכרכשת (Colon), ולכן הליך זה אינו מיושם באופן שגרתי בישראל ובעולם.

דני רוזין¹, עודד זמורה¹, אביעד הופמן¹, מרט חייקין¹, ירון מינץ¹, ברק בר זכאי¹, יורי גולדס¹, אסתר שבתאי², משה שבתאי¹, עמרם אילון¹

¹המח' לכירורגיה כללית והשתלות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ²השירות הסטטיסטי, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בתוך כעשור מאז יושמה לראשונה בכריתת המרירה הפכה הגישה הלאפרוסקופית למועדפת במספר רב של ניתוחים. ניתוח לאפרוסקופי של הכרכשת (Colon) והחלחולת (Rectum) טרם אומץ על-ידי כלל המנתחים, מטעמים של מורכבות טכנית ועקב חששות לגבי יכולתה של גישה זו לתת מענה לדרישות האונקולוגיות, כפי שמקובל בניתוחים בגישה הפתוחה. ספקות אלו פוחתים והולכים ככל שמצטבר מידע וניסיון. מובא בזאת ניסיוננו בביצוע ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת בתשע השנים האחרונות.

המטרה בעבודה זו היא להעריך את התוצאות לטווח המיידי והקצר לאחר ניתוחי כרכשת וחלחולת בגישה לאפרוסקופית, ולסכם את המעקב ארוך-הטווח אחר המנותחים שעברו כריתת כרכשת עקב ממאירות.

המידע לגבי כל המנותחים שעברו במחלקתנו ניתוחי כרכשת בגישה לאפרוסקופית נאסף פרוספקטיבית במסד נתונים מחשבי. המידע כולל נתונים דמוגרפיים, פרטי הניתוח עצמו ומהלך בתר-ניתוחי. המשך המעקב הושלם על-ידי ביקורים במירפאה ובחלקו על ידי ריאיונות טלפוניים, אשר פרטיו הוזנו אף הם למסד הנתונים. עיבוד הנתונים בוצע באמצעות סטטיסטיקה מחשבית.

במשך תשע שנים בוצעו במחלקתנו 350 ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת והחלחולת ממיגוון סיבות, הן לצורך טיפול בשאתות ממאירות והן לטיפול במחלות טבות. כשישים אחוזים מהניתוחים בוצעו עקב ממאירות הכרכשת, ב-14.5% מהניתוחים הומרה הלאפרוסקופיה לניתוח פתוח, סיבוכים לאחר הניתוח כללו זיהום בפצע הניתוח בשיעור של 17.4%, דלף מההשקה בשיעור של 6.9%, ותמותה בשיעור של 2.8%. מעקב ארוך-טווח העלה הישנות מקומית של השאת בשיעור של 2.3% והתפתחות גרורות מרוחקות בשיעור של 8.2%. שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר ניתוח עקב סרטן הכרכשת על כל שלביו הוא 56% ו-63% לאחר כריתה במטרת ריפוי, בהיעדר פיזור גרורתי.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית מאפשרת תוצאות קצרות- וארוכות-טווח שאינן נופלות מהתוצאות לאחר ניתוח פתוח, הן מבחינת שיעור הסיבוכים הסב-ניתוחיים והן מבחינת התוצאות האונקולוגיות. היתרונות של הגישה הלאפרוסקופית, הקשורות לטראומה מופחתת לדופן הבטן, מצדיקות יישום גישה זו כחלופה אפשרית לגישה הפתוחה.