תוצאת חיפוש

הקדמה: המיספרוטומיות הן טיפול נרחב כנגד כפיון (אפילפסיה). בניגוד לניתוחי כריתה ממוקדים, בניתוח זה שואפים להשיג ניתוק מלא של ההמיספרות, הכרוך גם בניתוק הסיבים התפקודיים של ההמיספרה החולה. למרות זאת, טיפול זה מקובל בהוריות מסוימות, עם תוצאות קליניות טובות.

מטרות: הצגת תוצאות ניתוחי המיספרוטומיות בילדים במרכז שלישוני ארצי.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי הכולל חולים שנותחו בין השנים 2014-2001. גיל החולים בזמן הניתוח היה 10 חודשים עד 18 שנים וכולם עברו ניתוח המיספרוטומיה לטיפול בכפיון עמיד.

תוצאות: 14 ילדים נכללו בעבודה זו. האטיולוגיות העיקריות של הכיפיון (האפילפסיה) כללו דלקת מוח (אנצפליטיס) על שם רסמוסן (5), דיספלזיה קורטיקלית של ההמיספרה (3) ואוטם המוח (2). שישה ילדים נותחו בעבר. כל הילדים נותחו להמיספרוטומיה בגישה פריאינסולרית. ילד אחד הוא תושב חו"ל ואיננו במעקב. מתוך 13 הילדים האחרים, בתשעה לא היו פרכוסים מאז הניתוח, בשלושה היו פרכוסים נדירים, וילד אחד לקה בפרכוסים תכופים (אך מופחתים בהשוואה למצבו טרום הניתוח). הטיפול הממוצע בתרופות נוגדות פרכוסים פחת במחצית לעומת התקופה הטרום ניתוחית. כלל הילדים היו ללא החמרה נירולוגית או שחל בהם שיפור הדרגתי בתפקוד מאז הניתוח, הן מוטורי והן קוגניטיבי/שפתי. במקרה אחד היה סיבוך זיהומי שלא גרם לפגיעה נירולוגית, אך הצריך ניתוח נשנה.

מסקנות: ניתוחי המיספרוטומיה משנים את המהלך הטבעי של מחלות פרכוסיות המיספריות העמידות לטיפול בתרופות. התוצאות מבחינת התקפי כפיון ותפקוד מוגדרות כטובות.

דיון וסיכום: על ניתוחי המיספרוטומיות להיות חלק מאפשרויות הטיפול המועדפות בחלק מהילדים עם מחלת פרכוסים משנית לפגיעה בהמיספרה. למרות ניתוק המיספרה שלמה של המוח, השיקום הנירולוגי מאפשר שיפור התפתחותי ונירולוגי. מידת השיקום תלויה במידת הנזק הנירולוגי טרום הניתוח, ולכן חשוב לבצע את הניתוח בשלב מוקדם.

דלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל N-methyl-D-aspartate (NMDA), היא תסמונת המאופיינת בתסמינים נירו-פסיכיאטריים חדים המופיעים לרוב לאחר מחלת חום, עם מהלך הדרגתי ומתקדם, ומלווים בעדות מעבדה או דימות לתהליך דלקתי פעיל. חלק ניכר מהחולים מציגים בהמשך פגיעה נירו-קוגניטיבית נמשכת, וחלקם מתים מפגיעה זו.  

בשנים האחרונות נמצא שמחלה זו יכולה להתבטא גם בגיל הילדות, באופן ראשוני או כסיבוך משני לזיהום במוח בנגיף שלבקת פשוטה (הרפס סימפלקס). אבחון וטיפול מוקדמים שיפרו משמעותית את סיכויי ההחלמה של המטופלים, ומנעו היווצרות סיבוכים ונזקים ניכרים.

למיטב ידיעתנו, לא דווח עד עתה על המחלה בילדים בישראל. אנו מדווחים במאמרנו על שישה חולים בין הגילים 14-1 שנים, שטופלו בין השנים 2014-2011 במרכזים הרפואיים שניידר ואסף הרופא על רקע דלקת מוח חדה, עם מהלך קליני המחשיד לדלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל-N-methyl-D-aspartate (NMDA). במאמר מועלות סוגיות ודילמות אבחוניות, ומוצגות הנחיות קליניות לאבחון וטיפול מוקדמים. המאמר נועד להעלות את מודעות רופאי הילדים לתסמונת זו.

אריאל רונן, צפורה שוחט, ליאוניד אידלמן

מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

רקע: בשנים האחרונות מתרבים והולכים המחקרים העוסקים בהבדל התגובה לכאב בין מינים ומגדרים שונים, עם התייחסות להבדלים במנגנונים הביולוגיים המשפיעים על האופן שבו נשים וגברים מגיבים לכאב. לכן סביר להניח שקיימים הבדלי מגדר בתגובות מערכת העצבים האוטונומית, כגון: דופק ולחץ דם. הבדלי מגדר בתגובות אלה טרם נבדקו בחולים מורדמים.

שיטות: זיהינו רטרוספקטיבית 50 חולים – 25 מטופלים ו-25 מטופלות שעברו ניתוחי חיתוך חוקרים של דופן הבטן (Exploratory Laparotomy), בעלי תגובות אוטונומיות בתגובה לגירוי חתך ניתוח שהוגדר כדלקמן: חולים עם גידול של 20% בלחץ דם או בדופק בתגובה לגירוי ניתוחי. נתונים פיסיולוגיים הכלולים: לחץ דם ודופק לפני חתך ניתוח לאחר הרדמה הושוו לנתוני לחץ דם ודופק לאחר חתך הניתוח בנשים ובגברים, על מנת להעריך האם דפוסי שינוי בלחץ דם ודופק שונים בין המינים.

תוצאות: המשתנים הדמוגרפיים בין הקבוצות נותחו באמצעות תבחין T ונמצאה מובהקות במשקל. שינויים בלחץ דם ממוצע, סיסטולי דיאסטולי ודופק נותחו באמצעות Wilcoxon Rank Scores. לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בכל המשתנים שנבדקו.

מסקנות: כדי להעריך האם קיימים דפוסי שינוי בלחץ דם ובדופק בתגובה לכאב מניתוח שונה בין מינים, נדרש מחקר פרוספקטיבי עם מדגם גדול ותיקנון שיטת ההרדמה.

מיכאל מ' קראוס, עורוואה יונס, אחמד מחאמיד, מירי בידר, ריקרדו אלפיסי

המערך לכירורגיה כללית במרכז הרפואי הלל יפה, חדרה, והטכניון-חיפה

הקדמה: יתר תריסיות (PHPT) נגרמת ביותר מ-80% מהחולים מאדנומה של בלוטת יותרת התריס. כריתה זעיר פולשנית של בלוטת יותרת התריס (MIP) היא כיום ניתוח הבחירה לטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה. במחקר זה, מדווח על ניסיוננו בביצוע (MIP Minimally Invasive –(Parathyroidectomy תחת אלחוש מקומי (Local anesthesia), ההוריות לביצוע הניתוח, תוצאות הניתוח ובטיחותו, ושכיחות הסיבוכים המופיעים בעקבות ניתוח זה.

שיטות המחקר: הניתוח בוצע בגישה זעיר פולשנית (MIP) ב-454 (91.5%) מתוך 496 חולים עם אדנומה. מתוך קבוצה זו, 170 חולים (37.4%) עברו את הניתוח באלחוש מקומי (Local anesthesia). ניתוח בגישה זעיר פולשנית בוצע רק בחולים עם התאמה במיקום האדנומה בסקירת על שמע (Ultrasound) ובמיפוי Sestamibi, או שאותר בבדיקה ברירנית של PTH לתור הווריד או בבדיקת דימות מחשבית ארבע-ממדית (D-CT4). הניתוח בוצע באלחוש מקומי בחולים שמצבם הבריאותי חייב זאת או שהביעו את רצונם לביצוע הניתוח בשיטה זו.

תוצאות: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי הביא לריפוי מ-PHPT של 162 (95.3%) מתוך 170 חולים, בשמונה חולים היה צורך בהיפוך (Conversion) להרדמה כללית, ובשלושה מהם (1.8%) לא אותרה האדנומה גם בהרדמה כללית והם נזקקו לבירור נוסף. הסיבוכים שנצפו בעקבות הניתוח היו צרידות זמנית ב-15 חולים (8.2%), היפוקלצמיה זמנית ב-20 חולים (11.8%) וזיהום מקומי בעור בשלושה חולים. איש מהחולים לא לקה בהיפוקלצמיה או בצרידות קבועה.

מסקנות: הניתוח שבוצע באלחוש מקומי הוא בטוח, הביא לריפוי ב-95.3% מהחולים, עם שכיחות נמוכה של סיבוכים.

דיון וסיכום: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית (MIP) באלחוש מקומי אינו מיושם עדיין באופן נרחב בישראל ובעולם. תוצאות עבודה זו ועבודות ספרות נוספות שנערכו בספרות העולמית, תומכות בביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי כטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה, כאשר הניתוח מבוצע על ידי מנתח המיומן בביצועו.

אורן ברזל¹, אוהד אבני², דנית לנגר³, מיכאל צ'רנובסקי¹, גיל אלמוג¹, שי לוריא¹

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, הסתדרות מדיצינית הדסה, ירושלים, ²שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, ³בית הספר לריפוי בעיסוק, האוניברסיטה העברית בירושלים

הקדמה ומטרות: "אצבע הדק" היא מחלה שכיחה של היד המטופלת על ידי רופאי משפחה, אורתופדים ומנתחים (כירורגים) של היד. "אצבע הדק" יכול לגרום לכאב ניכר, לקפיצה של האצבע ואף להגבלה ביישור האצבע, ולהגביל באופן משמעותי את תפקוד היד.

המטרות במחקר: הערכת ההבדלים בהרגלי הטיפול בין קבוצות הרופאים השונות, באבחון ובטיפול בחולים עם "אצבע הדק”.

שיטות: באמצעות שאלון ייעודי, התבקשו המומחים השונים לדרג את חשיבות התלונות והתסמינים להערכת הצורך בניתוח, ואת הצורך בבדיקות שונות. כמו כן, התבקשו המומחים להתוות את הטיפול בחולה מדומה בשני ביקורי מירפאה.

תוצאות: ב-158 השאלונים שנאספו, התלונה על תנועה מוגבלת של האצבע וטיפול קודם דורגו כחשובים ביותר להחלטה לגבי המשך טיפול. רופאי משפחה (לעומת אורתופדים וכירורגים של היד) ציינו כי גיל, עיסוק ושיעור קפיצות האצבע בתקופה האחרונה אף הם גורמים חשובים (p=0.0003). בהשוואה לכירורגים של היד, רופאי משפחה דיווחו כי רגישות מקומית מהווה גורם חשוב, וכי הצורך בשחרור סביל (פאסיבי) של האצבע הנעולה בכיפוף הוא חשוב פחות (p=0.0003). נמצאה סבירות גבוהה יותר שרופאי משפחה יטפלו בתרופות נוגדות דלקת בדרך פומית (p=0.0002), אורתופדים בזריקות סטרואידים (p=0.0004) וכירורגים של היד בניתוח (p=0.0001).

מסקנות: על פי סקר זה, מצאנו הבדלים בהיכרותם של רופאים בעלי הכשרה שונה את חשיבות כוויצת הכיפוף של האצבע ואת צורות הטיפול המתאימות בשלבי המחלה השונים. מידע זה עשוי לסייע בהכשרת רופאים בכל התחומים המטפלים בבעיה זו.

שלמה כהן¹ , שמואל גולדברג¹, חיים שפרינגר², אברהם אביטל², אלי פיקאר¹

¹יחידת ריאות ילדים, בית חולים שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון הריאה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

שאיפת גוף זר היא גורם שכיח למוות מתאונה בילדים מתחת לגיל שנה. הסיכון לשאיפת גוף זר גבוה במיוחד עד גיל שלוש שנים. מקורם של רוב הגופים הזרים הנשאפים הוא ממזון. ברוב הנפגעים, בזמן שאיפת הגוף הזר מופיעה השתנקות או שיעול חד. ההתבטאות הקלינית ובדיקות הדימות לאחר אירוע השאיפה מגוונות ומשתנות, החל מקוצר נשימה חד וכלה בתסמינים קלים  ביותר.

מניעה ואבחון מהיר מונעים תחלואה ואף תמותה. בפברואר 2010 פירסם ארגון רופאי הילדים האמריקאי נייר עמדה מחודש בנושא מניעת היפגעות ילדים משאיפת גוף זר. בנייר זה של האיגוד נסקרות הסיבות לסיכון המוגבר בילדים לשאיפת גוף זר הקשורות למבנה לוע ודרכי אוויר עליונות, השונה ממבוגרים, וכן לחוסר בשלות של מנגנון הלעיסה והבליעה. איגוד הרופאים האמריקאי קורא בנייר עמדה זה לפעול ביתר שאת, על מנת להגן על הילדים, ולמנוע מקרי חנק ומוות כתוצאה משאיפת גוף זר. הפעולות הנדרשות הן: (1) הסברה והעלאת המודעות של ההורים והמטפלים בילדים לצורך בהשגחה וביצירת סביבה בטוחה לילדים, (2) קידום חקיקה ואכיפה של תקנות אשר יפחיתו את כמות המוצרים המסוכנים הנמכרים בשוק, (3) שינויים בעיצוב מוצרים, במיוחד מוצרי מזון וצעצועים אשר יפחיתו את סכנת החנק מהם.

בסקירה זו אנו מביאים את עקרונות האבחון של שאיפת גוף זר, וכן עץ החלטות הכולל הוריות  מתי נידרש לבצע ברונכוסקופיה גמישה ומתי קשיחה.

יהודה אדלר¹, מיכאל כנורי^2,3, איל צימליכמן^1,3, אביבית רוזינגר⁴, גוזו שלו⁴, רחל תלמי¹, שלמה נוי¹, זאב רוטשטיין¹       

¹הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³תוכנית "תלפיות" למנהיגות רפואית, ⁴ Systematic Inventive Thinking SIT^TM, ^1,2מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: עולם הרפואה המודרני הוא דינמי ופורץ גבולות. יחד עם זאת, ובנוסף למערכת הכשרה הרגילה, יש מקום במערכת ההכשרה הרפואית הקיימת בישראל לעבור שינוי בתפישה,על מנת לקדם מצוינות וחדשנות מחד גיסא ולמנוע בריחת מוחות מישראל מאידך גיסא. בחתירה המתבקשת למצוינות בתחום הנדון נזנחים לרוב היבטים הקשורים לתרבות, מקום ואדם.

מטרה : לדווח על תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, שבמסגרתה מאותרים, מקודמים ומוכשרים רופאים צעירים ומבטיחים, למנהיגות בתפקידי מפתח במערכת הרפואה והבריאות בישראל. 

שיטות: תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, החלה בשנת 2002 ומבוססת על פרויקט בעל שם זהה בצה"ל. התוכנית עוסקת באיתור וקידום קבוצה מובחרת של רופאים חוקרים במרכז הרפואי העולים על מסלול ייחודי, הכולל מתן מלגות אישיות, חונכות אישית של מנהל התוכנית, הנחיה קבוצתית בתחומים שמעבר לתחומי התוכן הקליניים-מחקריים, פעילות אינטראקטיבית בתוך הקבוצה (תוך שילוב המחזור החדש בכל פעם) שמניבה עשייה רוחבית, חוצת מחלקות, בתוך הארגון. בנוסף, התוכנית מאפשרת התמחות בהתאמה אישית וקרקע פורייה לקידום פרויקטים רפואיים, מחקריים-אישיים שונים. מנגד, כל נבחר לתוכנית מחויב להשלים חמש שנות הכשרה ולאחריהן חמש שנים נוספות כרופא בכיר ו/או כחוקר במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: החל משנת 2002 נבחרו שישה מחזורים של "תלפיונרים", ובסך הכול 46 חברים בתוכנית. ה"תלפיונרים" משתלבים באורח טבעי בצמרת המרכז הרפואי ונחשבים למובילים בתחומם בשיבא ובמדינת ישראל. בין בוגריה מנהלי מכונים, מחלקות, יחידות, מכוני מחקר ואף חברי הנהלה. הקבוצה אחראית לפרסום מאות רבות של מחקרים ועשרות פטנטים טכנולוגים רפואיים. חלקם הגדול התקדם בדרגה האקדמית באוניברסיטה הרבה מעבר לרופאים בני גילם הנמצאים בשלב דומה בקריירה הרפואית. 

מסקנות: תוכניות מצוינות הן חלק אינטגרלי מכל מוסד המחשיב את עצמו כמוביל, הן בתחום הרפואה והן מחוצה לו. תוכנית תלפיות המלהיבה ובעלת החזון, היא התרומה של המרכז הרפואי שיבא לאיכות המערכת הרפואית בישראל בטווח הארוך. הפיכתם של רופאים וחוקרים צעירים לרופאים ולמנהלים רפואיים מובילים בישראל היא אינטרס לאומי.

טל גרנדר, יבגני פלוטקין, אורה רוזנגרטן

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: דוסטקסל (Docetaxel) היא תרופת הבחירה בטיפול בקו ראשון בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס. אולם חולים קשישים או במצב כללי ירוד מתקשים לעמוד בטיפול זה.

וינורלבין (Vinorelbine) היא תרופה בעלת פרופיל בטיחות נוח ויכולה להוות חלופה טובה לטיפול בחולים אלה.

מטרות: הערכה רטרוספקטיבית של בטיחות ויעילות טיפול בווינורלבין בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס.

חולים ושיטות: הנתונים נלקחו מתוך תיקי חולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס, שטופלו במכון שלנו באמצעות וינורלבין תוך לתוך הווריד כקו טיפול ראשון.

תוצאות: הערכת היעילות בוצעה על 25 חולים. הגיל החציוני היה 73 שנים (טווח 87-51 שנים). בקרב תשעה חולים (36%) נצפתה ירידה של יותר מ-50% ב-PSA ביחס לרמה הטרום טיפולית. הזמן  הממוצע להתקדמות המחלה היה 7.2 חודשים. זמן ההישרדות הממוצע היה 20.7 חודשים. בקרב 11 חולים שקיבלו כימותרפיה על בסיס טקסנים (Taxanes) כקו שני, זמן ההישרדות הממוצע היה 27.5 חודשים בהשוואה ל-16.8 חודשים בחולים שלא קיבלו כימותרפיה קו שני. הסבילות לטיפול הייתה לרוב טובה.

סיכום ומסקנות: למרות הקבוצה הקטנה יחסית של חולים, ניתן להסיק כי טיפול בווינורלבין עשוי להוות חלופה טיפולית טובה בחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס שאינם יכולים לקבל טיפול בטקסוטר (Taxotere) עקב מצב כללי ירוד או גיל מבוגר.

יסמין לשם¹, שלומית פניג¹, אליסה טליאנסקי², גל גרינברג³, עידו וולף^{4, 5}

¹מכון הסרטן, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המכון לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

Posterior Reversible Leukoencephalopathy Syndrome (PRES) היא תסמונת הנגרמת מקשת רחבה של מצבים, ולעיתים נדירות עקב כימותרפיה. התסמונת גורמת לבצקת סימטרית במוח.  אף שסטרואידים עלולים לגרום ל-PRES, הם תרופת הבחירה למצב השכיח יותר של בצקת במוח על רקע גרורות. במאמר זה מובאת פרשת חולה שטופלה בכימותרפיה משלימה בקפציטבין (Capecetabin) ואוקסליפלטין (Oxaliplatin). במהלך הטיפול התקבלה המטופלת לבית החולים בשל כפיון, שינויים במצב ההכרה והופעה של בצקת נרחבת במוח. עם התקבלותה, היא טופלה בסטרואידים בשל הרושם כי תסמינים אלו נובעים מגרורות במוח. לאחר שמצבה המשיך להחמיר והיא שקעה בתרדמת, עלתה האפשרות של PRES, ובהתאם הופחת מינון הסטרואידים והחולה שבה להכרתה.

פרשת חולה זו מדגישה את הצורך להעלות את המודעות לאפשרות של PRES בחולי סרטן, כדי להימנע מטיפולים שאינם מועילים ולעיתים אף מזיקים.

אברהם צור, רונית מכטינגר, גבריאלה סגל-ליברמן, ראול אורביטו

מרפאת פוריות, משקל עודף ותסמונת מטבולית, היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שכיחות ההשמנה בישראל ובעולם נמצאת במגמת עלייה. בנוסף לתחלואה הנלווית להשמנה הכוללת סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעות בשומני הדם מחלות לב וכלי דם, עלולה השמנת יתר להיות מלווה בהשפעות לוואי על בריאות האישה כמו מחזורים לא סדירים, פגיעה בפוריות, ירידה בהצלחת טיפולי הפריה חוץ גופית ועלייה בשכיחות הפלות וסיבוכי הריון. בעבודה זו, אנו סוקרים את התועלת האפשרית של ניתוח בריאטרי על פוריות האישה. נמצא כי ניתוח בריאטרי מסדיר את הביוץ ומשפר את הפוריות.  נראה שהריון לאחר ניתוח בריאטרי הוא בטוח ומלווה בירידה בסיבוכים כגון סוכרת הריון ומחלות יתר לחץ דם בהריון, אם כי הסיכון ללידות מוקדמות ולילוד קטן לגיל ההריון עלול להיות מוגבר. המועד המיטבי לכניסה להריון לאחר ניתוח בריאטרי שנוי במחלוקת. המגמה כיום היא להמליץ על מועד הניסיון להרות לאחר הניתוח על פי מצבה התזונתי של האישה ולא על פי פרק הזמן שחלף מהניתוח. נודעת חשיבות רבה למעקב צמוד הן טרם ההריון והן במהלכו, כדי למנוע חסרים תזונתיים, וכן למעקב תכוף אחר גדילת העובר.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן 

עד עתה תוארו מעל שמונים מחלות הקשורות לתפקוד לקוי של מערכת החיסון, הנקראות מחלות אוטואימוניות. מערכת החיסון בדרך כלל מכירה את רקמות הגוף כ"עצמי" ואינה מפעילה כל תגובה נגדית באמצעות שיפעול תאים או יצירת נוגדנים. במחלות האוטואימוניות, מערכת החיסון של הגוף טועה באבחון ופועלת כנגד מרכיבים עצמיים, והחולים לוקים בשלל תסמינים. התסמינים מבטאים דלקות המגרות את מערכת החיסון להגיב ביתר, וניתן לאבחן תסמינים דומים במחלות הפוגעות ברקמות או מערכות שונות בתכלית.

איריס שושני הלביץ, יהורם זינגר

המחלקה לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, מטופלת הנוהגת באלימות ומפגינה חוסר אמון כלפי רופא המשפחה וצוות המירפאה. האם רופאים מחויבים לקיים יחסי טיפול עם מטופל אלים? מהם גבולות יחסי הטיפול ומה עשויות להיות השלכות יחסי טיפול כאלה? הדיון מתייחס להנחיות אתיות ולדיווחים ראשונים על יוזמות לסיום יחסי טיפול של רופאי משפחה בדרום ישראל.

דרור רוזנגרטן, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

יתר לחץ דם ריאתי הוא מצב שבו מתקיים לחץ מוגבר בעורקי הריאות. יתר לחץ דם ריאתי יכול להיות ראשוני כאשר המחלה פוגעת בכלי הדם של הריאות מסיבה לא ברורה. בחלק מהחולים נמצא קשר גנטי, או לתרופות מסוימות או למחלות כגון סקלרודרמה, מומי לב מלידה ועוד. בנשים אחרות מופיע יתר לחץ דם בריאות בעקבות מחלת לב, מחלת ריאה והיפוקסיה או מחלה פקקתית-תסחיפית כרונית. זוהי מחלה קשה ומתקדמת, כאשר הלחץ המוגבר גורם לעומס על חדר הלב הימני וכתוצאה מכך יכול להביא לאי ספיקת לב ימנית סופנית ומוות.

בהריון מתרחשים שינויים קרדיווסקולריים שיכולים לגרום לעומס ניכר על הלב במצבי חולי. מקובל כי הריון מהווה סכנת מוות לכל חולה עם יתר לחץ דם ריאתי, ולפיכך ההנחיה המקובלת היא להימנע מהריון ואף להפסיקו בשלבים מוקדמים כאשר הוא מתגלה בחולה עם יתר לחץ דם ריאתי. בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה במחקר של יתר לחץ דם ריאתי, ונוספו אפשרויות טיפול יעילות ומגוונות. בספרות המדעית מתרבים והולכים הדיווחים על נשים עם יתר לחץ דם ריאתי שהרו וילדו כשהן בריאות. עדיין קיים סיכון רב לאישה עם יתר לחץ דם ריאתי להרות וללדת, ולפיכך ההמלצה המקובלת היא להימנע ממצב מסכן חיים זה על ידי שימוש מושכל באמצעי מניעה ולהפסיק הריון מוקדם ככל האפשר. אולם נראה כי במצבים מסוימים, כאשר האישה מודעת לסיכון הגבוה ומעוניינת למרות זאת להמשיך בהריון, יש לטפל בלחץ הדם הריאתי בצורה אינטנסיבית בתקופת ההריון במרכזים בעלי ניסיון, כדי להפחית את הסיכון ככל שניתן. במאמר זה, אנו סוקרים את הפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם ריאתי בנשים הרות, ואת הטיפול המומלץ והמעקב אחר החולות במהלך ההריון ולאחריו.

¹היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי רבין, בילינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³היחידה למניעה ובקרה של זיהומים, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, ⁵מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, בילינסון, פתח תקווה

מטרה: להעריך את ההיענות לקריטריונים לאשפוז וניהול הטיפול בחולים המאושפזים עם שפעת 2009 A/H1N1 מתועדת, בתקופה שבה ניתנו הנחיות ארציות לאבחון, אשפוז וטיפול חולים עם שפעת פנדמית.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל את כלל החולים המבוגרים עם שפעת A/H1N1 מוכחת במעבדה שנרכשה בקהילה, אשר אושפזו בשלושה בתי חולים בישראל בין התאריכים 22.7.2009-15.2.2010. איסוף המידע נעשה מתוך הרשומות הרפואיות בצורה אחידה בשלושת בתי החולים. השווינו בין בתי החולים מבחינת נתוני הרקע של החולים, חומרת שפעת והימצאות סיבוכים בהגעה לאשפוז, ניהול החולה בבית החולים ותוצאות. ביצענו תבחיני כי בריבוע ANOVA ו-Kruskal-Wallis להשוואה בין בתי החולים.

תוצאות: נכללו במחקר 496 חולים עם שפעת A/H1N1 מתועדת. הגיל הממוצע היה 44 שנים. נצפו מעט הבדלים במאפייני הרקע של החולים. הבדלים משמעותיים נצפו בתסמיני וסימני שפעת וסיבוכים בעת הגעתם לאשפוז, כולל דרגת חום, תסמינים נשימתיים, היפוקסיה, דלקת ריאות, וחומרת מחלה (p <0.05 עבור כולם). נמצאו הבדלים במתן ותזמון טיפול באוסלטמיוויר, הניתן ל-79.5% (154/194) מהחולים בבית חולים אחד ול-98.9% (176/178) בבית חולים אחר. טיפול אנטיביוטי היה שכיח בשלושת בתי החולים (סה"כ 71% [351/496] מהחולים), אך נמצאו הבדלים בין בתי החולים מבחינת סוג האנטיביוטיקה. היחס בין רופאים מומחים למחלות זיהומיות למספר מיטות בבית החולים נע בין 0 ל-0.35 ל-100 מיטות.

מסקנות: הובחנה שונות משמעותית בין בתי החולים בניהול של חולים המאושפזים עם שפעת A/H1N1 2009, מבחינת מאפייני החולים שאושפזו והטיפול בהם. זאת למרות הנחיות ארציות לניהול אחיד של חולי שפעת פנדמית.

אילן זלינגר¹, נחמן אש²

¹ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, משרד הבריאות, ² משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מחבר מכותב: נחמן אש, משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מערכת הבריאות בישראל עוברת בשנים האחרונות תהליכי מחשוב מואצים, שהביאו להיקפי שימוש נרחבים במערכות מידע רפואיות בקופות ובבתי החולים. הקידוד הרפואי מהווה תשתית חיונית במערכות המחשוב הרפואי. מטרת הקידוד היא הבאת הנתונים במערכת המידע לתצורה פשוטה ואחידה, המקלה על הטיפול בהם באמצעים ממוחשבים. שימוש נכון בקידוד מאפשר למחשב לזהות, לארכב ולאחזר נתונים באופן מדויק ויעיל, ולתקשר עם מערכות מידע אחרות. שיטות קידוד נתונים אחידות מאפשרות תפקוד שיתופי או אינטראופרביליות, שהיא היכולת לתקשורת ואינטגרציית נתונים בין מערכות מידע שונות בארגוני הבריאות שונים. צורכי הקידוד הרפואי בישראל כוללים בין היתר רישום אבחנות ברפואת הקהילה במחלקות לרפואה דחופה ובאשפוז, רישומי פעולות וניתוחים, רישום אבחנות פתולוגיות, דיווח אבחנות אשפוז וסיבות פטירה למשרד הבריאות, דיווחי פעולות ואבחנות לצרכי חיוב כספי, איגום וניתוח נתוני אבחנות ברשמי מחלות כרוניות במחסני מידע ארגוניים, והעברת נתונים לרשמים לאומיים.

פרויקט שיתוף המידע הרפואי הלאומי ונוהלי משרד הבריאות, בצד פרויקטים של דיווח מדדי האיכות מהקהילה ובתי החולים, והתרחבות הטיפול באוכלוסיית המשרתים בצבא בקופות החולים, מחייבים הקניית רמה גבוהה של אינטראופרביליות למערכות המידע בארגוני הבריאות בישראל. השפעה נוספת לבחירת מערכת קידוד רפואי חדשה בישראל קיימת מצד מערכת הבריאות בארה"ב, אשר החליטה על הפסקת היישום של קודי ICD-9-CM שיושמו גם בישראל, ומעבר ליישום קודי ICD-10-CM לקידוד אבחנות וקודי ICD-10-PCS לניתוחים ופעולות. בנוסף החליטו האמריקאים לחייב את השימוש בקודי SNOMED-CT לצורכי קידוד רשימת הבעיות והאבחנות ברשומה הרפואית הממוחשבת, וכן לצורך דיווח מדדי איכות הטיפול הרפואי למרכז המדיקייר והמדיקאייד. לאור החלטה זו, בחר לאחרונה משרד הבריאות בישראל שתי שיטות עיקריות לקידוד המידע הרפואי: הדיווח על אבחנות באשפוז יבוצע באמצעות קודי ICD-10-CM, וקידוד כלל המידע הרפואי ברשומה הרפואית הממוחשבת יתבצע באמצעות קודי SNOMED-CT. סקרנו את מאפייניהן, יתרונותיהן וחסרונותיהן היחסיים והתאמתן למערכת הבריאות בישראל של שתי שיטות קידוד אלה.

לסיכום, הבחירה בקודי ICD-10-CM לדיווח על אבחנות רפואיות היא מחויבת המציאות, עקב ההפסקה המתוכננת לשנת 2014 של השימוש, העדכון והתחזוקה של קודי ICD-9-CM על ידי הממשל האמריקאי. מערכת הבריאות הישראלית תוכל להסתייע בניסיון האמריקאי למעבר לקידוד החדש. טרמינולוגיית SNOMED-CT על היקפה הנרחב, ויכולות התחקור המתוחכמות של הנתונים, תאפשר יישומים מתקדמים  בתחומי התמיכה הממוחשבת בהחלטות אבחוניות וטיפוליות, איתור חריגים, שיפור איכות ומניעת טעויות.