תוצאת חיפוש

מרגלית גולדפרכט^2,1, שמואל רייס^3,1, דורון חרמוני¹

¹המח' לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ²שירותי בריאות כללית, חטיבת קהילה, אגף הרפואה, המח' לקידום האיכות, תל-אביב, ³המח' להוראת רפואה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

קיימים מספר תנאי קדם למתן טיפול רפואי ראשוני נאות: מתקנים מתאימים, ציוד הולם ואירגון ראוי. היעדר תשתית הולמת ותהליכי מתן שירות מקובלים לניהול מירפאות, גורמים להבדלים בתוצאי הטיפולים הרפואיים ולחוסר שוויון במתן שירותי הבריאות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לתקף, להעריך וליצור גירסה מקומית של כלי הערכה אשר זכה לתיקוף בינלאומי, לצורך הערכת מירפאות במערך הטיפול הרפואי הראשוני בישראל.

כלי ההערכה, כפי שנמצא ביישום בעולם, מתפרש על-פני 6 תחומים, 171 מדדים ו-470 פריטים, ב-32 היבטים שונים של מתן שירות רפואי ראשוני. הכלי תורגם לעברית. הליך הערכתו בישראל בוצע ב-30 מירפאות של שירותי בריאות כללית. במיסגרתו ביקרו בכל מירפאה שני צופים עצמאיים. ההערכה בוצעה על-ידי איתור פריטי תשתית והליכים מרשימת פריטים, ראיונות מובנים עם הנהלת המירפאה, שאלוני שביעות-רצון בעבודה לצוותי המירפאה, ושאלוני שביעות-רצון ל-30 מטופלים בכל מירפאה. עיבוד וניתוח הנתונים בוצע באמצעות תוכנת SPSS. עבור כל השאלות חושבו מדדים סטטיסטיים תיאוריים והתפלגויות השכיחות. בהמשך נערך ניתוח מהימנות וניתוח גורמים במטרה להתאים את הכלי למציאות בישראל.

מתוך 171 מדדים ו-470 פריטים בכלי המקורי, נמצאו 57 מדדים ו-142 פריטים כבעלי יכולת הבחנה בין מירפאות בעולם. נמצאו 50 מדדים שהוכחו כבעלי יכולת הבחנה ברמה המקומית בגירסה הישראלית.  

לסיכום, מערך המדדים שנוצר בעקבות המחקר נמצא מהימן ותקף לצורך הערכת רמת האירגון, ולצורך איכות הניהול של המירפאות הראשוניות בקהילה במיסגרת הליכי קידום איכות. נדרש המשך תהליך התיקוף ברמה הלאומית, כך שיכלול את כל נותני השירותים הרפואיים הקהילתיים הפועלים בישראל.

תוצאות התיקוף של הערכת המרפאה הראשונית בישראל 

שלמה וינקר^2,1, אשר אלחיאני¹, ששון נקר^2,1

¹כללית שירותי בריאות – מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטה תל-אביב

ידוע כי חלק מהגורמים המשפיעים על הוצאות הבריאות קשורים למטופל, אולם לא ברור אם להכשרה ולרקע של רופא המשפחה יש השפעה על עלויות אלה - וזו המטרה במאמר הנוכחי.

לשם כך השתתפו במחקר כל רופאי המשפחה במחוז המרכז של שירותי בריאות כללית שענו על המדדים הבאים: עבודה שנתיים ברציפות לפחות באותה היחידה לרפואת המשפחה, היות הרופא מומחה ברפואת המשפחה או ללא כל התמחות אחרת ועבודה במירפאה שבה מטופלים 450 בני-אדם לפחות. במחקר חושבו העלויות השנתיות המשוקללות של 1,000 חולים שבטיפולו של רופא אחד, נתוני הרופאים כללו מאפיינים חברתיים-דמוגרפיים, המדינה בה סיימו את חוק לימודיהם, הוותק, מקום העבודה, והדרג המקצועי והניהולי.

השתתפו במחקר 137 רופאים המטפלים ב-268,453 נפשות שעלות הטיפול בהם שוקללה. גילם הממוצע של הרופאים היה 8.0 + 47.4, ובמועד המחקר חלפו בממוצע 8.2 + 22.7 שנים ממועד סיום חוק לימודיהם. רובם סיימו את לימודי הרפואה בברית-המועצות לשעבר (57%) או בישראל (20%). ו-40% מכלל הרופאים היו מומחים ברפואת המשפחה. נמצא, כי העלות הכללית ל-1,000 נפש הייתה נמוכה ב-8.7% בקרב רופאים מומחים בהשוואה לרופאים כלליים (p<0.01). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הגורמים המשפיעים ביותר על הבדלי העלות היו מיקום המירפאה (עלות כללית נמוכה יותר במירפאה כפרית בהשוואה למירפאה עירונית) והתמחות ברפואת המשפחה (עלות כללית נמוכה יותר לרופא מומחה בהשוואה לרופא כללי).

לסיכום, נמצא כי העלות המשוקללת ל-1,000 נפש הייתה נמוכה יותר בקרב מומחים לרפואת המשפחה בהשוואה לרופאים כלליים. כמו-כן, נמצא קשר בין עלות נמוכה לבין עבודה במירפאה כפרית. מימצאים אלה יכולים להשפיע על מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות לעודד התמחות ברפואת המשפחה.

יהושע לשם, הדסה כהן-לולב, נועה די-קסטרו, חוה טבנקין ודב שטינמץ

יתר-לחץ-דם עמיד מוגדר כלחץ-דם אשר אינו יורד מתחת לערך של 140 ממ"כ סיסטולי או 90 ממ"כ דיאסטולי, למרות שהחולה מטופל בשלוש תרופות במישלב מתאים ובמינון מיטבי, כאשר אחת התקופות היא מקבוצת המשתנים. היארעות של יתר-לחץ-דם עמיד נבדקה במספר מועט יחסית של עבודות, ושיעורה נע בין פחות מ-3% ועד 29%. ידוע היום על מספר סיבות התורמות להתהוות מצב זה, הכוללות בין השאר מצבי יתר-לחץ-דם עמיד מדומה, היענות נמוכה לטיפול, נטילה בו-זמנית של תרופות נוספות, עודף נוזלים, מצבים קליניים כמו עישון, השמנת יתר, סוכרת, עודף שומני הדף, תוכנית טיפול-תת מיטבית וסיבות שניוניות. שכיחותן של סיבות אלו טרם נבדקה בישראל.

המטרות בעבודה הנוכחית הן לבדוק את שכיחות המטופלים עם יתר-לחץ-דם עמיד ולערוך השוואה בין שכיחות הגורמים השונים ליתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות בקהילה לעומת מירפאה מחוזית מייעצת ליתר-לחץ-דם.

שיטות המחקר כללו בדיקת תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים מעל גיל 20 ב-5 מירפאות כפריות ראשוניות במחוז הצפון, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם נסקרו החולים העונים למדדים של יתר-לחץ-דם עמיד. עבור אותם חולים שאותרו ועמדו במדדי ההגדרה, מולאו שאלונים שנכללו בהם פרטים דמוגרפיים, טיפול תרופתי מעודכן לביקור האחרון והערכת הסיבות השונות האפשריות למצב זה. כל השאלונים עברו עיבוד סטטיסטי לפי chi-square ו- Exact Fishers test, ועל פי התוצאות הוסקו המסקנות.

יתר-לחץ-דם עמיד נמצא ב-10 מטופלים מתוך 227 חולי יתר-לחץ-דם במירפאות הראשונות (4.4%), וב-21 מטופלים מתוך 131 חולי יתר-לחץ-דם במירפאה המייעצת ל יתר-לחץ-דם (16%). בשמונה מטופלים (25.8%) נמצאה סיבה אחת להתהוות יתר-לחץ-דם עמיד, ב-14 מטופלים (45.2%) נמצאו 2-3 סיבות וב-9 מטופלים (29%) נמצאו 4 סיבות ויותר. היענות נמוכה לטיפול נמצאה ב-7 חולים, שיטת מדידה לקויה ב-3 חולים ונטילת תרופות המעלות את לחץ-הדם נמצאה בחולה אחד. מבין המצבים הקליניים הנלווים, דיסליפידמיה לא מאוזנת נמצאה ב-15 מטופלים (48.4%), סוכרת לא מאוזנת ב-11 מטופלים (35.5%) והשמנת יתר ב-10 מטופלים (32.3%). פעילות סימפאתטית מוגברת נמצאה ב-6 מטופלים (19.4%), וסיבות שניוניות נמצאו ב-4 מטופלים (12.9%).

המסקנות ממימצאים אלו הן, כי שכיחות יתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות היא בשיעור של 4.4%, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם – 16%.

השכיחות זהה לזו המדווחת בספרות הרפואית ונובעת מהאופי השונה של החולים המטופלים בהן. העובדה שבמחצית מהחולים נמצאו 2-3 סיבות ליתר-לחץ-דם עמיד, וכי בשליש מהם נמצאו 4 סיבות ויותר, מדגישה את מורכבות הבעיות הרפואיות של קבוצת חולים זו מחד-גיסא, והצורך בגישה טיפולית כוללנית רב-מערכתית מאידך-גיסא. בכמחצית מהחולים ביתר-לחץ-דם עמיד ניתן לזהות חולי סוכרת ודיסליפידמיה לא מאוזנים, וכן חולים עם השמנת יתר. עובדה זו ממחישה את הצורך באיזון קפדני של רמות הסוכר ושומני הדם בחולים אלו, כחלק בלתי-נפרד מהטיפול ביתר-לחץ-הדם, ואת חשיבות הירידה במשקל בחולים הלוקים בעודף משקל.

ארנון ד' כהן (1,3), חיים ראובני (2,3), נחמה גולדשטיין (1,3) ומיכאל אלקן (1,3)

המכון למחלות זיהומיות (1), המח' לניהול ומדיניות מערכות בריאות (2), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון (3), באר-שבע

זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (זדנ"ע) נגרמים במרבית המקרים על ידי נגיפים. עם זאת ידוע, שקיימת נטייה לטיפול יתר באנטיביוטיקה בחולי בזדנ"ע. נערכה עבודה תיאורית במטרה להערכיך טיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע במירפאה ראשונית. בעבודה נכללו 394 מתבגרים עם זדנ"ע, ותועדו המדדים הקליניים הבאים: נזלת, שיעול כאב לוע, כאב בליעה, חום, תפליט של השקדיים, הגדלת השקדיים ושריעות קישריות-הלימפה בצוואר. במקביל תועדו התרופות שנרשמו. מישטחי לוע נלקחו מכל החולים, ללא קשר למתן טיפול אנטיביוטי. נמצא, שטיפול אנטיביוטי ניתן ל-99 מ-370 חולים (26.8%) עם מישטחי לוע עקרים. בחולים אלה הועלתה שכיחות גבוהה של המימצאים הבאים: הגדלת השקדיים (66.7%), תפליט על פני השקדיים (48.5%), שריעות קישריות-לימפה של הצוואר (42.4%), היעדר נזלת (40.4%), היעדר שיעול (32.0%) וחום (31.3%). על-סמך תוצאות העבודה ניתן להסיק, שטיפול אנטיביוטי עודף ניתן למתבגרים זדנ"ע. סיבות אפשריות למימצא זה הן מדדים קליניים המחשידים לזיהום סטרפטוקוקי, טיפול אנטיביוטי מוקדם, שאינו מסתמך על תוצאות מישטח לוע, או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי וריבוי רופאים מטפלים. לדעתנו, אין מקום להתחיל בטיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע, אלא בהסתמך על תוצאות מישטח לוע או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי. בנוסף מומלץ להימנע מתיפקוד מירפאה ראשונית בעלת ריבוי רופאים מטפלים, מבלי להבטיח את המשכיות הטיפול על-ידי אותו רופא.

שרונה אמר, נגה טיבן, חאלד כרכבי, דורון חרמוני

המח' לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

קיימים בספרות דיווחים רבים על החשיבות של חדילה מעישון, עיסוק בפעילות גופנית ושמירה על תזונה בריאה. אין עדיין מספיק מחקרים בספרות העולמית בכלל ובישראל בפרט, המעידים שייעוץ רפואי אכן משפיע על מטופליו לשנות את אורח-חייהם. במחקר זה בחנו אם בפגישת רופא-מטופל המוקדשת כולה לנושא של רפואה מונעת ניתן לגרום לשינוי באורח-החיים של מטופלים, דהיינו הפסקת עישון, פעילות גופנית וירידה במשקל.

במחקר נכללו 88 מטופלים בגילאי 25-50. המטופלים זומנו לפגישה בת 20 דקות עם רופא-המשפחה. בפגישה קיבלו המטופלים הדרכה אישית מרופא-המשפחה בתחומים של עישון, פעילות גופנית ותזונה בריאה. ההדרכה הותאמה לכל מטופל. כעבור 6-12 חודשים, רואיינו המטופלים טלפונית. הנתונים עובדו ונותחו באמצעות תוכנת SPSS לחלונות.

מתוך 25 מעשנים, חדלו לעשן שתי מטופלות (8%); חמישה (20%) מעשנים הפחיתו מספר הסיגריות שעישנו ביום. לאחר ההתערבות חלה עלייה במספר האנשים שעסקו בפעילות גופנית קבועה – 56.1% לעומת 2.7% לפני ההתערבות. העלייה נמצאה משמעותית מבחינה סטטיסטית (p<0.001). בקרב מטופלים הלוקים בעודף-משקל (BMI 26.9-25) ובהשמנת-יתר (27>BMI) נמצאה ירידה משמעותית סטטיסטית (p<0.001) ב-BMI בעקבות ההתערבות. בקרב מטופלים בעלי משקל תקין (BMI 24.9-20) ונמוך (20<BMI) נמצאה ירידה ב-BMI – אולם היא אינה משמעותית סטטיסטית.

בעידן שבו שיקולים כלכליים מכבידים על עבודתו היומיומית של הרופא ועל החלטותיו, הראנו כי פגישה קצרה בין רופא למטופל, שאינה כרוכה בעלות גבוהה, עשויה לתרום לשינוי באורח-חייו של מטופל.

The New Family Physician

Eliezer Kitai, Avraham Sandiuk, Michael Weingarten, Shlomo Vinker

Dept. of Family Medicine, Rabin Medical Center (Beilinson Campus), Petah Tikva and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

The content of all consultations of a family physician during the first 2 months in a new practice and again in the same 2 months, 2 years later were analyzed. The workload did not change between the 2 periods, but in the first period there were relatively more men over the age of 60 years, and a more marked predominance of women in the 45-59 year age-group.

There were more follow-ups of pre-existing conditions during the first period, but in both periods the main reason for visits was an acute condition; a quarter of visits required only simple counseling without further investigation or prescribing of medication. During the first period 9% of visits were for the explicit purpose of getting to know the new physician, usually by women.

Thus the initial period in a new practice is not excessively burdensome, but involves seeing a number of patients who come either simply to get to know the new doctor, or to present non-chronic problems without expectation of further investigation.

Urgent, Unscheduled Self-Referrals by Ambulatory Patients

S. Vinker, S. Nakar, Z. Alon, H. Abu-Amar, G. Sadovsky, E. Hyam

General Sick Fund, Central District and Dept. of Family Medicine, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Direct self-referral to a consultant is common in the Israeli health system. Yet patients' reasons for their urgent, unscheduled self-referrals for ambulatory consultations (UUSR) have not been explored. We studied such consultations in an urban multi-disciplinary consultation center serving a population of approximately 100,000. Over a 3-month period such consultations in ophthalmology, ear-nose-and-throat and dermatology clinics were treated by a duty family physician (FP). The FP was instructed to focus on the urgent complaint and either to give definitive treatment and schedule a consultation when needed, or refer the patient for immediate specialist consultation. Patients treated by the FP were asked to fill an anonymous questionnaire, which 347/645 (55.4%) did.

Among the reasons for UUSR were that the patient thought that his/her complaints should be treated by a consultant (29%), the patient was sent by the FP without a consultation note (13.9%), the FP was not available (10.4%), or the patient wished to see the consultant for a second opinion (8.2%). In only 7.8% had the patient noted that his complaint needed urgent consultation. Duration of complaints, but not prior efforts to schedule a consultation, were associated with different reasons for asking for an UUSR. For various reasons patients preferred an UUSR rather than seeing their own FP. Patients' opinions regarding self-referrals are important in planning primary care facilities and FP training.

Abnormal Liver Function Tests in the Primary Care Setting

Shlomo Vinker, Sasson Nakar, Emanuel Nir, Eitan Hyam, Michael A. Weingarten

Dept. of Family Medicine, Rabin Medical Center, Sackler Faculty of Medicine; Tel Aviv University; and General Sick Fund, Central District

Results of laboratory tests ordered during a primary care encounter may reveal findings of abnormal liver function tests, including elevated liver enzymes, hyperbilirubinemia, hypoalbuminemia or abnormal coagulation tests. The object of this study was to describe the spectrum of these liver function test (LFT) abnormalities in primary care.

Results of all laboratory tests ordered during 10 months in an urban primary care clinic were retrospectively reviewed and the medical charts of patients with abnormal LFTs were studied. In 217/1088 (20%) of the tests at least 1 LFT abnormality was found in 156 patients. New diagnoses were made in 104 patients. The main diagnostic groups were: non-alcoholic fatty liver changes, Gilbert's disease, acute infectious hepatitis, alcoholic liver disease and cirrhosis and hepatotoxic drug injury. In 60 patients the physician classified the abnormality as negligible and not associated with significant disease. However, an abnormal test that had been ordered for evaluation of a specific complaint, was indeed likely to represent significant disease (X²=29.5, p<0.001). We conclude that finding abnormalities in liver function tests is common in the primary care clinic but does not often indicate significant liver disease.

Oral Anticoagulation Therapy in the Primary Care Setting

Shlomo Vinker, Sasson Nakar, Sergei Finkel, Emanuel Nir, Eitan Hyam

Family Medicine Dept., Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; and Shaaraim Clinic, General Sick Fund, Rehovot; Central Cinical Laboratories, and District Medical Director, Central District of the General Sick Fund

The use of oral anticoagulant therapy (OAT) to prevent thromboembolism has been widespread in recent years. The concept of high- and low-intensity regimens has facilitated treatment for many, and has lowered the hazards of overly intense anticoagulation. However, a significant proportion of patients suited to the low intensity regimen are not being treated. It is not clear whether its wider use is limited by continued debate, lack of resources, lack of expertise, or other causes. We retrospectively reviewed the medical records of 32 patients treated with OAT administered in the primary care setting. The average age was 66±11 years (range 34-84). 9 were treated with high-intensity OAT: 8 due to artificial heart valves, and 1 due to a hypercoagulable syndrome with recurrent thromboembolism. 23 were treated with low-intensity OAT, 17 of whom had atrial fibrillation. 11 were also being treated continuously with other medication which interacted with OAT or interfered with other coagulation pathways. Such medication included: aspirin, dipyridamole, amiodarone, bezafibrate and allopurinol. Of 414 coagulation tests, 57% and 65% were in the therapeutic range in the high- and low-intensity OAT groups, respectively. There was no major bleeding event, but in 2 of 8 who bled, gastrointestinal bleeding led to hospitalization. Treatment was discontinued in 1 patient because of difficulties in achieving target INR, and in the 2 hospitalized for bleeding. The percentages of test results in, above and below the therapeutic range were similar to those in other large series, for both intensity regimens. We found that a significant proportion of patients were under chronic treatment with other medication which interacted with OAT. To estimate the rate of complications in primary care OAT, larger series are needed. We conclude that OAT can be given and monitored by the family physician, and that awareness of long and short term drug interactions with OAT is mandatory.