תוצאת חיפוש

אליזבט הלף, יעל גולדברג, רויטל קריב , אורנית כהן-עזרא, אלכס וילקין, זהר לוי, מנחם מושקוביץ, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

כשלושים אחוזים ממקרי סרטן הכרכשת והחלחולת נחשבים משפחתיים. רק חלקם הקטן מתאפיין בריבוי פוליפים הקרוי פוליפוזיס. קיימים פוליפים מסוגים שונים, וחשוב להבדיל בין התסמונות הבאות לידי ביטוי באדנומות, בפוליפים המרטומטותיים או בפוליפים היפרפלסטיים, שכן צורת ההתפתחות שונה, ולכן ההסתמנות וההשלכות ארוכות הטווח עשויות להיות שונות. תסמונות הפוליפוזיס השונות נבדלות גם באופן התורשה שלהן –  תסמונות אוטוזומליות דומיננטיות ואוטוזומליות רצסיביות הכרוכות בריבוי פוליפים ובסיכון מוגבר לסרטן הכרכשת והחלחולת. חשיבות רבה נודעת לקביעת אבחנה מדויקת, מכיוון שכל אחת מהתסמונות קשורה בעלייה בשכיחות סרטן, ולרוב בעזרת מודעות ובדיקות סקר ניתן לאבחנן בשלב מוקדם ואף למנען.

בנייר עמדה זה מובאות הנחיות לאבחנה, טיפול ומעקב במטופלים עם ריבוי פוליפים היפרפלסטיים או המרטוטיים בכרכשת. אנו מדגישים את חשיבות עבודת הצוות המולטידיסיפלינרית בטיפול ומעקב אחר חולים הלוקים במחלות הללו.

רויטל קריב, יעל גולדברג, אירית סולר, גיא רוזנר, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, אלכס וילקין, זהר לוי, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

בעשרים אחוזים לערך מהלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer)  נגרמת המחלה על רקע גנטי – צירוף של פולימורפיזמים או רקע תורשתי מנדלי. תסמונות אוטוזומיות הניתנות לזיהוי כיום הן תסמונת לינץ, האחראית ל-5%-3% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת, ותסמונות הפוליפוזיס השונות (האחראיות על <1% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת). תסמונת לינץ' נגרמת בשל מוטציות בגנים המקודדים חלבונים האחראים לתיקון הדנ"א, ומהווה גורם סיכון גבוה לפתח סרטן הכרכשת והחלחולת, וכן מחלות ממאירות של רירית הרחם, השחלות, דרכי השתן, הלבלב, הקיבה, המוח ועוד. התסמונת מצריכה מעקב קליני ואנדוסקופי הדוק של מערכת העיכול ומערכות נוספות. 

לאבחון התסמונת נודעת חשיבות בהקטנת הסיכון להיארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, בגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטניים ברירית הרחם, ובהקטנת עלויות – הן על ידי מעקב אינטנסיבי בלעדי למשפחות עם התסמונת והן על ידי מניעת תחלואה.

אבחון התסמונת מבוצע באופן קליני לפי קריטריונים מסוג אמסטרדם ובטסדה, לפי סמנים היסטולוגיים אופייניים ברקמת השאת, ועל ידי אבחון מעבדתי כדלקמן: (1) בדיקות רקמת השאת לאי יציבות גנומית (Microsatellite instability) וצביעות אימונוהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ"א, (2) בדיקת דם למוטציות אב מייסד נפוצות, שנמצאו עד כה בקרב העדה האשכנזית והגרוזינית.

לאבחון תסמונת לינץ' משמעות בנוגע לפרוטוקול המעקב, ולתדירות הבדיקות האנדוסקופיות של המטופל ומשפחתו הרחבה. בנוסף, לאבחון זה השלכות לגבי ניתוחי כריתה מונעים של הכרכשת, הרחם והשחלות.

פרוטוקול המעקב אחר משפחות הממלאות אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, אך בבירור מעבדתי שעברו נמצאו 'כשליליות' לתסמונת, ייקבע על ידי הצוות המקצועי והיועץ הגנטי.   

¹היחידה לניתוחי כבד, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²יחידת ההשתלות, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: ניתוח עקב גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM - Colorectal Liver Metastases), מהווה כיום את ההוריה הנפוצה ביותר לניתוחי כבד ונחשב לטיפול הבחירה (Standard of care). התפתחות טכנולוגיית הדימות והאמצעים לטיפול בהרס מקומי (טה"מ),  (LAT – Local Ablative Therapy) באמצעות גלי רדיו (RFA – Radio-Frequency Ablation), או באמצעות גלי מיקרו( Microwave ablation), מאפשרת לכאורה חלופה ראויה לא ניתוחית. טכניקות אלה אכן מיושמות בשכיחות עולה ללא תשתית המבוססת על ראיות.

שיטה: סקירה שיטתית וביקורתית של הספרות הזמינה והמעודכנת בנושא, דירוג הרפואה מבוססת-הראיות (EBM – Evidence Based  Medicine), ודיון בגורמים המשפיעים על המגמה לאימוץ טה"מ כקו טיפול ראשוני ב-CRLM, חרף היעדר גיבוי מדעי כמקובל.

תוצאות: לא נמצאה סקירה שיטתית ברמה גבוהה של השוואה איכותית, 1a. נמצאה עבודה מבוקרת אקראית אחת ברמה 1b (RCT-Randomized control study) עם ליקויים משמעותיים. שלושה 'מחקרי קבוצה' ברמה 2b (Cohort studies) הכוללים ניסיון לתיאום בקבוצות ההשוואה (Risk adjustment), מצביעים על יתרון ניכר ובולט לכריתה על פני טה"מ, גם בהיבט שליטה מקומית וגם בהישרדות לטווח הארוך.

סקירה בודדת ברמה 3a, מצביעה על אפשרות להשגת שליטה מקומית בטה"מ דומה לזו המושגת בכריתה, בנגעים עד שלושה ס"מ, באמצעות טה"מ המבוצע בניתוח, אך התוצאות ארוכות הטווח נחותות משמעותית ונובעות בחלקן מתמהיל חולים שונה. סדרות ברמה 3b ו-4 מצביעות על מגמות שונות וסותרות, המקשות על הסקת מסקנות.

מסקנות: היישום הגדל והולך של טה"מ לצורך גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM), מבוסס על ראיות ברמה 4 או 5 ('ניסיון אישי', 'עיקרון פיסיולוגי'), ולפיכך אינו מהווה תחליף ראוי לכריתה, שהיא שיטת 'טיפול הבחירה'. 

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.

אבנר רשף¹, מונה כידון-ינקוביץ'¹, רענן כהן-כרם², מנחם רתם³, יהודה רוט⁴, ננסי אגמון-לוין¹, יצחק ברוורמן⁵, רון אלישר⁶

חברי הוועדה לקווים מנחים מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה – איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר

¹מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ⁶מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

 
נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ-40% מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: גנחת הסימפונות, הפרעה בנשימה דרף האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של "קווים מנחים לנזלת כרונית", שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה-קלינית, ורופאי אא"ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guidelinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע, טיוב איכות הטיפול בחולים, שיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות, חינוך רפואי, הנחיות מקצועיות לקופות החולים, והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.

אלכסנדר וילקין, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, זהר לוי, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

בנייר עמדה זה מובאת המלצה על התנהלות קלינית נכונה בחולים עם דלדול (אטרופיה) של רירית הקיבה, מטפלזיה של המעי (אינטסטינלית) ודיספלזיה בקיבה. למרות שדלדול הרירית ומטפלזיה של המעי הם מצבים טרום סרטניים, אין מספיק נתונים בכדי להמליץ על ביצוע גסטרוסקופיה באופן סדיר לצורך מעקב. עם זאת, בחולים בקבוצת סיכון זו העוברים אנדוסקופיה, יש לקחת ביופסיות מכוונות מאזורים שונים בקיבה ובמיוחד מהעקומה הקטנה. נוכחות דיספלזיה בדרגה גבוהה בקיבה מעלה בצורה משמעותית את הסיכון להתפתחות סרטן. בחולים אלה יש לבצע כריתת קיבה בניתוח או כריתה אנדוסקופית של הממצא.

זהר לוי, אלכס וילקין, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, בטסי הלף,  ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד

מחבר מכותב:

ירון ניב

הנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רבין, רחוב ז'בוטינסקי 39 פתח תקווה, 49100,

אוניברסיטת תל אביב

טלפון: 03-9377237 

פקס: 03-9210313 

דוא"ל: [email protected]

ושט על שם בארט מוגדר כשינוי בוושט הרחיקני. במצב זה, מודגמת באנדוסקופיה החלפת הרירית הקשקשית ברירית עמודית, ובביופסיה אכן  מודגמת רירית עמודית במקטע זה (עם או ללא תאי גובלט). ושט על שם בארט מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן הוושט. גילוי מוקדם מתבצע באמצעות אנדוסקופיה ומומלץ לאוכלוסיות בסיכון בלבד. בקווים המנחים החדשים נקבעו טרמינולוגיה אחידה לתיאור האנדוסקופי והאופן שבו נלקחות ביופסיות. לאחר  הוכחת קיומו של ושט על שם בארט, נודעת חשיבות רבה למעקב, אשר הוכח כי הוא מפחית תמותה. בקווים המנחים נקבעים פרקי הזמן ואופן המעקב, בהתבסס על הממצאים האנדוסקופיים והפתולוגיים, כאשר דגש מיוחד מושם על זיהוי נגעים חשודים באמצעים אופטיים מתקדמים ועל בדיקת פתולוג עם התמחות בתחום זה. בקווים המנחים מפורטים הטיפול המומלץ – אנדוסקופיה או ניתוח, ויעדיו.

שלמה מרסל מוניקנדם^2,1 , מנחם מוניקנדם^3,1

¹המחלקה לרפואת המשפחה ב', מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³בית הספר לעבודה סוציאלית על שם לואיס וגבי וייספלד, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן

עוני ואי שוויון בבריאות מהווים חלק גדל והולך מחוויות הרופא. עוני ואי שוויון משפיעים על אורח החיים, על התחלואה ועל איכות החיים. מחקרים שנערכו בנושא העלו שרופאים מתייחסים אחרת לחולים עניים, אך אינם תמיד מודעים לכך. יחס זה בולט במיוחד בכל הנוגע למתן טיפול בתרופות, אך הוא גם נכון לגבי הפנייה לבדיקות ולתקשורת רופא-חולה. רופאים נוטים להתייחס לחולה עני במונחים כלליים ולא למקרה הפרטני הניצב לפניו. חלק מהרופאים מעדיפים להימנע מטיפול בחולים עניים.

לעומתם, רופאים שגדלו בתוך אוכלוסיה חלשה ורופאים שבאו בעבר במגע עם אוכלוסיה נצרכת, נוטים לטפל יותר בחולים עניים. נמצא, כי סטודנטים לרפואה שטיפלו באוכלוסיה ענייה לפני הלימודים או במהלכם, התייחסו באופן חיובי יותר לחולים עניים לאחר מכן. בנוסף, בתי פקולטות לרפואה שהגו תוכניות מיוחדות לחינוך עם דגש על הטיפול בחולה העני, הצליחו להביא לשינוי תפיסתי והתנהגותי בקרב בוגריהן.

פתרונות לצמצום הפערים הבריאותיים כוללים: מערכת רפואה ראשונית חזקה, העצמת מטופלים, הקמת מסגרות להקטנת אי-השוויון והצדק בבריאות, וצמצום פערים בתשתיות ובאיכות השירות. יש צורך בהגברת המודעות להיבטים הרלוונטיים במפגש של הרופא עם החולה העני ובפיתוח תוכניות מתאימות בחינוך הרפואי .
 

ירון ניב, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, אלכס וילקין, זהר לוי

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

נייר עמדה זה נועד להמליץ על התנהלות קלינית נכונה לאחר כריתת פוליפ ולאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer). נדרש מעקב באמצעות קולונוסקופיה, על מנת להפחית את הסיכון להישנות שאת, להתפתחות פוליפ או להישנות של ממאירויות נוספות בכרכשת ובחלחולת. ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לחזור על הקולונוסקופיה לאחר עשור. ממצא של אדנומה קטנה מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים. ממצא של אדנומה ’משמעותית’ מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים. התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה תכתיב התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר. כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 6-2 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. אין מקום לביצוע בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים. הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ודימות הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת. לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה. אם מדובר בשאת חוסמת, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית. אם החולה נותח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלמה בקולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. מאחר שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת, יש לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח או מהיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר במהלכה נוקתה הכרכשת (Colon) מפוליפים. על המעקב הבא להתבצע כעבור שלוש וחמש שנים. לאחר Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת גדול פי 10 מאשר בכרכשת. חולים שלא טופלו בקרינה בעקבות מחלה מקומית מתקדמת, או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 3-2 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת.
 

מנחם רתם

השירות לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נזלת אלרגית גורמת לתחלואה ולהפרעה משמעותי בתפקוד, אך פעמים רבות אינה מאובחנת ואינה מטופלת כראוי. נזלת אלרגית מהווה גורם סיכון להתפתחות גנחת. עד 30% מחולים עם נזלת לוקים בגנחת, ורוב חולי הגנחת לוקים בנזלת. איתור גורמי הסיכון לנזלת והטיפול בה עשויים למנוע גנחת. מסיבות אלו נקבעו ההמלצות וההנחיות בנושא שנקבע בהן, כי בכל מחלה עם נזלת יש לברר אפשרות של גנחת, וכי תוכנית הטיפול צריכה להיות משותפת להבטחת מירב היעילות והבטיחות. כאשר ניתן טיפול נגד נזלת, חלה הטבה גם במחלת הגנחת. לנוכח המידע הרב שנוסף בשנים האחרונות בתחום זו, חודשו גם ההנחיות הקליניות. הנחיות אלו מיועדות הן לרופאים הראשוניים והן לרופאים המומחים, ונדרש מאמץ משותף של כל הרופאים המטפלים בנזלת ובגנחת כדי להביא ליישומן.

נח סמואלס1, מנחם אוברבאום1, שפרד רועי סינגר1, רחל יפה זיסק-רני2

1המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 2בית הספר לסיעוד על שם הנריאטה סאלד, האוניברסיטה העברית, הפקולטה לרפואה ושירותי סיעוד, מרכז רפואי הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

רקע ומטרת המחקר: גסטרופרזיס (Gastroparesis) הוא סיבוך כרוני מוכר של סוכרת, המתבטא בהתרוקנות איטית של נוזלים ו/או מוצקים מהקיבה, ללא חסימה מכאנית. במחקרים קליניים שנבדקה בהם יעילותם של טיפולים למצב זה, ניתן למצוא מדדים רבים המתייחסים לתסמיני המחלה שתקפותם ומהימנותם לא הוכחו.  ה- Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) הוא מדד  מהימן ותקף המאפשר לבחון את התסמינים של גסטרופרזיס. השאלון מאפשר לבדוק שלוש קבוצות של תלונות המאפיינות תופעה זו: בחילות/הקאות, תחושת מלאות/שובע לאחר ארוחה ותפיחות בבטן. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לתרגם את מדד ה-GCSI לעברית ולבדוק את תקיפות השפה של המדד בעברית.

שיטות: המדד תורגם מאנגלית לעברית, ולאחר מכן בחזרה מעברית לאנגלית, וקבוצת מומחים השוותה את המדד המקורי ואת המדד שתורגם בחזרה לאנגלית. בהמשך, חולקו המדדים בעברית ובאנגלית ל-40 מתנדבים ששלטו בשתי השפות ברמה של שפת אם, בשיטה צולבת (Crossover), מחצית מהם מילאו קודם את המדד באנגלית ולאחר מכן את המדד בעברית ומחצית עשו את ההפך. 

תוצאות: הממצאים הראו, כי התוקף הפנימי (Internal consistency) של שתי הגרסאות הייתה בינונית ונמוכה יותר בגרסה האנגלית מאשר בעברית (ערך אלפא על שם קרונבך: 0.67, לעומת 0.72). ערכי המתאם התוך-קבוצתי (Intra-class correlation) היו גדולים מ-0.7 עבור כל התלונות, מלבד "הקאות", ובתבחין מסוג Wilcoxan Signed Rank test נמצאה התאמה בעלת משמעות גבולית (z=-1.63, p=0.50) עבור שאלה זו.

מסקנות: מבחני תקפות השפה של מדד ה-GCSI מורים כי המדד בעברית מהימן, וניתן להתבסס עליו לצורכי מחקר ולצרכים קליניים. יחד עם זאת, יש עדיין צורך בבדיקות פסיכומטריות נוספות כדי להעריך את תקפות המדד באוכלוסיות מטופלים הלוקים בגסטרופרזיס. במאמר מתוארים תהליכי התרגום והתיקוף של שפת המדד, ונדונים הקשיים הניצבים בפני חוקרים הבוחרים להתבסס על מדד שפותח בשפה אחרת. כמו כן, מוצגים במאמר פתרונות אפשריים.    

מנחם בן-חיים^1,2,3, רישרד נקש^1,2,3, יוסף קלאוזנר¹

החטיבה לכירורגיה ב'¹, היחידה לניתוחי כבד² והיחידה להשתלות³ בחטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בעשור האחרון הוגדר והתעצם תחום התמחות-על נוסף בכירורגיה, המבוסס על ניתוחי כריתות והשתלות  כבד ולבלב, ניתוחים מורכבים בדרכי מרה ומגוון פעולות פולשניות מונחות אנדוסקופיה ודימות שאינן ניתוח: Hepato-Pancreato-Biliary surgery (HPB).

עם זאת, הזיקה ומסלול ההתמחות (השתלות לעומת כירורגיה אונקולוגית), אִרגון העבודה (מחלקת השתלות ו/ או ניתוחי HPB עצמאית לעומת יחידות מקצועיות בחטיבה לכירורגיה רב-תחומית) ותבנית הפניית החולים – כל אלה לא הוגדרו ושנויים במחלוקת.  

שיטה: תיאור אִרגון העבודה, אופן העבודה ונפחי העבודה בתחום זה במרכז הרפואי סוראסקי, דיון בחלופות וסקירת סִפרות רפואית.

היחידה להשתלות והיחידה לניתוחי כבד פועלות כגוף אחד במִסגרת החטיבה לכירורגיה. תִכנון הטיפול מתבצע על ידי צוות רב תחומי ועל פי עקרונות אחידים. בביצוע הניתוחים ובטיפול הבתר-ניתוחי משתתפים המתמחים בכירורגיה כללית. 

תוצאות: בשנים 2003-2007 בוצעו 870 ניתוחי HPB והשתלות איברי הבטן הכוללים 70 השתלות כבד, מתוכם 9 מתורם חי, 100 ניתוחי הנצלת איברים לתרומה, גם להשתלה במרכזים אחרים, 165 השתלות כליה וכליה-לבלב, כ-30% מתוכם מתורם חי. בוצעו 250 כריתות כבד מסוגים שונים ובהוריות שונות. בוצעו 35 ניתוחים לשִׁחזור דרכי המרה, 250 כריתות לבלב (150 ראש לבלב ותריסריון, 90  גוף-זנב ו-10 אחרות), וכן לוו עשרות פעולות בתחום זה המבוצעות ברדיולוגיה פולשנית או באנדוסקופיה פולשנית. התוצאות שהושגו בטווח המיידי (תחלואה ותמותה) ובטווח הארוך (הישרדות) דומות למדווח במרכזי מצוינות בעולם. 

מסקנות: שילוב ניתוחי HPB והשתלות איברי בטן במִסגרת החטיבה לכירורגיה, מאפשר חשיפה מרבית למתמחים ולמומחים, הפעלה נכונה ויעילה של כוח האדם והמשאבים, והשגת תוצאות כמותיות ואיכותיות מצוינות. למבנה זה יתרונות נוספים בתחומי החינוך הרפואי, ההכשרה הניתוחית והמודעות להשתלות. בדומה לתחומים נוספים בכירורגיה, מתבקש דיון בהגדרת מרכזים המסוגלים לספק את מכלול אפשרויות הטיפול והכשרת המומחים, ובהתאם – בתבנית הפניית החולים.
 

ניר לויתן, גלית מנחם-צמח, שמואל רייס, חאלד כרכבי, רחל דהן

המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הירידה בשיעור הסטודנטים לרפואה הבוחרים להתמחות ברפואת המשפחה עלולה לגרום למחסור ברופאי משפחה. בחירת התמחות היא תהליך מורכב המושפע מגורמים רבים.

המטרה במחקר הייתה לבדוק מהו שיעור הסטודנטים לרפואה בטכניון המעוניינים להתמחות ברפואת המשפחה ומהם הגורמים המשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

לשם כך הועבר לסטודנטים לרפואה בטכניון שאלון למילוי עצמי. הסטודנטים התבקשו לדרג את ההתמחויות המועדפות עליהם ולדרג את החשיבות של 30 היגדים ביחס לבחירת התמחות. כמו-כן נאספו פרטים דמוגרפיים. ניתוח גורמים (Factor analysis) בוצע לבחינת ההיגדים הדומים. תבחיני T בוצעו לבדיקת הבדלים בממוצעי הגורמים ובחירת רפואת המשפחה כאחת משלוש אפשרויות בחירה. דגם רב-משתנים Logistic regression) ) בוצע לבחינת המשתנים הבלתי תלויים הקשורים ומשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

מתוך 496 סטודנטים לרפואה, 358 (72%) השיבו על השאלון. 5.6% בחרו ברפואת המשפחה כעדיפות הראשונה ו-24.9% כאחת משלוש העדיפויות הראשונות. מיגדר (נשי), מצב משפחתי (לא רווק), דת (יהודי) וחוסר ניסיון קודם בתחום הבריאות ניבאו בחירה ברפואת המשפחה. הסטודנטים שבחרו ברפואת המשפחה מייחסים חשיבות גבוהה יותר לסגנון חיים רפואי, מאפייני אוכלוסיית מטופלים ומחויבות חברתית.

לסיכום, שיעור הסטודנטים המעדיף התמחות ברפואת המשפחה הוא נמוך. ניתן לזהות מספר גורמים המשפיעים על העדפת רפואת המשפחה. זיהוי נכון של גורמים אלה יאפשר התערבות לצורך העלאת מספר הסטודנטים שיבחרו בהתמחות זו. נדרשים מחקר המשך על אוכלוסיית המחקר הנוכחי והרחבת מחקר זה לשאר הפקולטות לרפואה בישראל.

ששון מנחם, דניאל צליחין, נינה צליחין, פסח שורצמן

המח' לרפואת משפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ישראל

שינוי מקום המגורים הוא הסיבה העיקרית לבחירת רופא משפחה מחדש. מטופלים העוברים למירפאה חדשה צריכים לבחור רופא משפחה.

המטרות היו לבדוק את הגורמים המשפיעים על בחירת רופא משפחה החדש, את מידת החשיבות של התכונות הדמוגרפיות והאישיות של רופא המשפחה בעיני המטופלים החדשים, הידע שלהם על תכונות אלו אצל רופא המשפחה שלהם, וההבדלים בין עולים חדשים עד 5 שנים בישראל לוותיקים לגבי השאלות שנסקרו.

נערך מידגם אקראי של מטופלים חדשים, שנרשמו לשתי מירפאות רפואת משפחה בבאר-שבע בשנתיים שקדמו למחקר ורואיינו טלפונית בעברית או רוסית על-פי שאלון מובנה.

נכללו במחקר 166 מטופלים חדשים. רק כ-45% מהמטופלים החדשים בחרו בעצמם את רופא המשפחה שלהם. כשני-שלישים מהמטופלים החדשים נעזרו בצוות המירפאה או בקרובי משפחה לבחירת רופא המשפחה. כשבעים-ושמונה אחוזים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. מקצועיות וסבלנות הן התכונות החשובות ביותר מבין התכונות האישיות שנבדקו וצוינו על-ידי המטופלים. שמונים-אחוזים ידעו את שמו ושם משפחתו של רופא המשפחה שלהם, ומחצית מהנשאלים ידעו את ארץ מוצאו. שיעורים בודדים בלבד ידעו שרופא המשפחה שלהם יכול לבצע ניתוחים, לטפל במשבר אישי משפחתי ולטפל בבעיות נפשיות. הנשאלים הוותיקים היו מודעים יותר לתפיסה הכוללנית של רופא המשפחה כרופא שיכול לטפל במיגוון רחב של בעיות לעומת העולים החדשים, שלא היו מודעים לכך. לוותיקים הייתה חשובה יותר המקצועיות, הסבלנות והזמינות בצורה מובהקת סטטיסטית לעומת העולים החדשים. לעולים החדשים חשוב היה שהרופא ידבר את שפת אימם יותר מכל התכונות האישיות האחרות, אך חשוב היה להם יותר מהוותיקים בישראל שגם יהיה נעים הליכות.

לסיכום, רוב המטופלים החדשים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. יחד-עם-זאת, יש צורך להשקיע בחינוך נוסף של המטופלים לגבי תפקיד רופא המשפחה בישראל ותחומי עבודתו, במיוחד בקרב העולים החדשים מחבר העמים.

מנחם רתם

השירות לאלרגיה גנחת ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

בין ה-13 עד ה-18 במרס 2008 התקיים בפילדלפיה שבארה"ב הכנס השנתי של האקדמיה האמריקאית לאלרגיה, גנחת ואימונולוגיה. יוז סמפסון התמנה לנשיא האקדמיה במקומו של תום קסלה. בכנס נידונו מיגוון נושאים בתחומי האלרגיה והאימונולוגיה, ובחרתי לדון בכמה מהם.