עופר רייטר, מור מיודובניק, אמילי אביטן-הרש, נדב אסטמן, ניר נתנזון, איילת רשפון, אביב ברזילי, אלון סקופ
עמ' 252-258
הקדמה: אבחון מוקדם של מלנומה עשוי להביא לצמצום התחלואה והתמותה ממחלה זו.
מטרות: להציע קווים מנחים לבחירת מטופלים שיכולים להפיק תועלת ממעקב דיגיטלי אחר נגעי עור.
שיטות מחקר: נערכה סקירת ספרות מקצועית עם קונצנזוס של מומחים שמונו על ידי האיגוד הישראלי לרפואת עור.
תוצאות: מיפוי שומות ומעקב דרמוסקופי דיגיטלי הן שיטות יעילות לאבחון מוקדם של מלנומה, המתבססות על איתור שינויים במהלך מעקב סדרתי אחר נגעים. לצורך מיפוי שומות מבוצעת סדרת צילומים קליניים שמטרתה לתעד את מרבית שטח העור של המטופל. התיעוד משמש כבסיס להשוואה במעקב ארוך טווח, אחת ל־ 6-12 חודשים. כאשר נערך מעקב דרמוסקופי דיגיטלי, מבוצע צילום בתקריב, של נגע שטיבו האבחנתי אינו ברור, לצורך מעקב קצר טווח, אחת ל־ 3-4 חודשים. מספר מחקרים ומטהא־אנליזות מיפו את גורמי הסיכון למלנומה, הכוללים גורמים גנטיים ומשפחתיים וגורמים קליניים ופנוטיפיים. על בסיס גורמי הסיכון, בשילוב עם גורמים המשפיעים על דרגת הקושי במעקב קליני אחר המטופלים, גובשה רשימת הוריות (אינדיקציות) למיפוי שומות. הרשימה סווגה לשלוש קטגוריות: מטופלים שיפיקו תועלת מרבית, תועלת בינונית ותועלת נמוכה מהמעקב. הוריות למעקב דרמוסקופי דיגיטלי כוללות נגע שטוח בעור או מעט מורם, בעל מאפיינים דרמוסקופיים שאינם חד משמעיים למלנומה.
דיון וסיכום: מיפוי שומות משפר את הגילוי המוקדם של מלנומה, מעלה רגישות וסגוליות ומונע ביופסיות מיותרות. אולם קיים צורך בתיעדוף המטופלים שיבצעו המעקב דיגיטלי לאיתור מוקדם של מלנומה בשל עלויות גבוהות הכרוכות בשירות ובשל העובדה שאינו כלול בסל הבריאות. רשימת ההוריות שגובשה ומפורטת במאמר זה, תואמת לאילו של ארגונים בין־לאומיים אחרים
אימן ח'ורי, נור זבידי, גיל גנות, אמיר אורון
עמ' 249-251
אמתחת המרפק היא מבנה כיסי אשר ממוקם בחלקו האחורי של המרפק. תפקיד האמתחת הוא לאפשר תנועה חלקה של הרקמות הסובבות אותה. מבחינה קלינית, עיקר הפניות לטיפול רפואי בהקשר לאמתחות למיניהן הוא כאשר הן מהוות מקור לכאב בשל דלקת המתרחשת בהן או בסמוך להן. דלקת אמתחת המרפק מסווגת לחדה (אקוטית) המאופיינת כמצב קליני הנובע מחבלה בודדת משמעותית, או לכרונית, אשר נובעת מחבלות חוזרות ונשנות, או מחדירה של חיידק או מחולל אחר אל האמתחת דרך העור. הדלקת הכרונית של האמתחת מאופיינת בהקשר של מחלות דלקתיות רב-מערכתיות כגון שיגדון, מחלות שגרוניות (ראומטיות) ומחלות מערכתיות, כגון סוכרת. הטיפול בדלקת אמתחת המרפק מסווג לשמרני (לא ניתוח) ולניתוח. לאחרונה גוברות העדויות למקומו החשוב והראוי של הטיפול השמרני, ואילו ההפניה לניתוח שמורה למקרים קשיי ריפוי שבהם כשל הטיפול השמרני.
אורי גרינבוים, דנה יהודאי-אופיר, עפרת ביאר כץ, ליאת שרגיאן, אלעד יעקבי, סיגל גריסרו, צילה צוקרמן, רון רם, אברהם אביגדור
עמ' 236-243
הטיפול באמצעות מערכת החיסון (אימונותרפיה), ובפרט הטיפול בתאי T המבטאים קולטן כימרי כנגד אנטיגן הנמצא על גבי תאים הממאירים (Chimeric antigen receptor, CAR-T Cells), מהווה פריצת דרך משמעותית בטיפול בסרטן. בשנים האחרונות אושרו מספר טיפולי CAR-T באירופה ובארה"ב, וחלקם כבר הוכללו במסגרת סל הבריאות בישראל, להוריות (אינדיקציות) של לימפומה של תאי B גדולים, לימפומה של תאי המעטפת וליקמיה חדה של תאי B במטופלים צעירים מגיל 25 שנים, כולם לאחר כישלון של שני קווי טיפול לפחות. הטיפול בתאיCAR-T מאפשר הפוגה ממושכת ואף ריפוי מלא של חולים. עם זאת, מתן הטיפול כרוך בהשפעות לוואי משמעותיות, חלקן אופייני רק לטיפולים אימונותרפיים, ודורש מומחיות ספציפית בניהול המטופלים הן בתקופת ההכנה למתן התאים, והן לאחר הטיפול. השפעות הלוואי השכיחות בתקופה המיידית לאחר הטיפול הן תסמונת שחרור ציטוקינים הנלווית לשפעול מערכת החיסון ורעילות נוירולוגית המתלווה לטיפול. תופעות אלו דורשות מעקב צמוד, תוך דירוג החומרה ומתן טיפול ייעודי עד להטבה בתסמינים. תופעות מאוחרות יותר יכולות להיות ירידה מתמשכת בספירות הדם, שפעול יתר של מערכת החיסון וירידה חיסונית מתמשכת. כיום יש טיפולים בתאי CAR-T חדשים בשלבי פיתוח להוריות נוספות, תוך שימוש במבנים חדשים של הקולטן הכימרי שיאפשרו טיפול יעיל ובטוח יותר. במאמר זה מרוכזים העקרונות המנחים של הטיפול בתאיCAR-T כפי שהם ניתנים היום בישראל, וכן הנחיות למעקב הקצר- וארוך-הטווח אחר המטופלים.
אלעד אפט, יהודה דניאל פרידמן, מרק אידלמן, דרור רונאל, פבל קוטלרסקי
עמ' 231-235
העיוות השכיח ביותר בכף הרגל אצל ילודים הוא הטיית כף הרגל כלפי פנים (Forefoot adduction deformity-FAD), כאשר החלק האחורי של כף הרגל תקין. אבחנת העיוות מבוססת בעיקר על בדיקה גופנית. אומנם דווח על שימוש באמצעי דימות, אך לא הוכח כי יש לבדיקות אלו יתרון בקביעת האבחנה ובקביעת הוריות (אינדיקציות) לטיפול. קיימים מספר סיווגים שהוצעו בעבר כדי לאפיין את דרגת החומרה. הסיווגים מסתמכים על מידת הסטייה של כף הרגל ועל מידת גמישות העיוות. חשוב ביותר לבצע אבחנה מוקדמת ולקבוע טיפול מוקדם על מנת לשפר את סיכויי הצלחת הטיפול.
עבור עיוותים קלים הטיפול הוא שמרני – מעקב או מתיחות של כף הרגל, ואילו הטיפול המקובל עבור עיוותים קשים ו/או נוקשים הוא על ידי סדרת גבסים. לאחרונה הוצעו מספר סדים (Orthoses) לטיפול בבעיה ואלו הדגימו תוצאות דומות, נוחות ושביעות רצון גבוהים יותר, עלות נמוכה יותר ופרופיל השפעות לוואי דומה. ניתוח לתיקון העיוות שמור בעיקר כאשר הטיפול השמרני נכשל ובילדים מבוגרים יותר.
מטרות סקירה זו הן לסכם את הידע הקיים בנושא, לתאר את הדרכים לאבחן ולסווג את העיוות, ולדווח על מגוון הדרכים לטפל בבעיה, כולל אפשרות לשימוש בסדים חדשניים. בנוסף, אנו מציעים פרוטוקול לטיפול בעיוות שמקובל במוסדנו. הפרוטוקול יסייע לרופאים ראשוניים, הן לאבחן ולטפל באופן עצמאי בעיוותים מתאימים והן לדעת מתי יש צורך להפנות את המטופל לרופאים מקצועיים.
יניב פיגנצויג, הילה גורן-רובינשטיין, גיל זלצמן
עמ' 226-230
התאבדות בקרב ילדים לפני גיל ההתבגרות היא תופעה נדירה, ולכן ממעטים לחקור אותה בהשוואה להתאבדות בגילים מבוגרים יותר. בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה מדאיגה בשיעורי ההתאבדות בקרב ילדים לפני גיל ההתבגרות – וזו מחייבת ערנות קלינית, מניעה ומחקר. לרוב ילדים לפני גיל ההתבגרות מדווחים על מחשבות אובדניות ולא על ניסיונות אובדנות ממשית. השכיחות של ניסיונות אובדניים עולה עם הגיל בייחוד לאחר תחילת ההתבגרות המינית. זיהוי מוקדם על ידי הרופא הראשוני של אותם ילדים שבקבוצת הסיכון לאובדנות יתרום רבות להתערבות מוקדמת ולמניעת אובדנות בגילאים מאוחרים יותר.
במאמר זה, נסקור את התסמינים הקליניים של התנהגות אובדנית בילדים לפני גיל ההתבגרות, היקף התופעה, סוגיות התפתחותיות, גורמי סיכון וגורמים מגנים, הערכת סיכון, התערבות, טיפול ומניעה.
אור קפלן, מיכל קפלן, רותם שלו שמאי
עמ' 220-225
הקדמה: מאמרנו מתמקד בהיבטים פסיכולוגיים שכרוכים באיכות-החיים המקצועיים של מתמחים ברפואה, בהתמקדות על ההיבט השלילי של תשישות החמלה ובהיבט החיובי של סיפוק החמלה. נתוני מחקרים מצביעים על שיעורים גבוהים של לחץ רגשי בקרב רופאים ומתמחים במהלך שגרת עבודתם ובמהלך תקופת הקורונה. רוב המחקרים הללו נערכו במסגרת הפרדיגמה הפוזיטיביסטית. המחקר הנוכחי הוא איכותני ומתמקד באוכלוסיית מתמחים ברפואת ילדים, במהלך סבב במיון, שחוו גם את תקופת הקורונה.
מטרת המחקר: המחקר מאפשר היכרות מקרוב עם החוויות האותנטיות של המתמחים. מטרת המחקר היא לבחון כיצד תשישות החמלה וסיפוק החמלה מתבטאים בקרב המתמחים.
שיטה: המחקר נערך על פי הסוגה הפנומנולוגית השתתפו בו 14 מתמחים ברפואת ילדים בבית חולים גדול בישראל. כלי המחקר שנבחר הוא ריאיון קליני חצי מובנה, אשר נערך על ידי פסיכולוגית קלינית.
תוצאות: כל המתמחים העידו על עומס רב בעבודה ועל חשיפה לאירועים מעוררי לחץ. כמחצית מן המשתתפים ביטאו תחושות של תשישות החמלה, שהתבטאו ברגשות שליליים, ופגיעה בתחושת האמפתיה והרגישות, בעיקר לבני משפחות המטופלים. בחלקם התבטא שילוב של תשישות חמלה עם סיפוק חמלה. לצידם, כמחצית מן המשתתפים ביטאו בבירור תחושות של סיפוק חמלה או אמפתיה למטופלים (ללא ביטוי ישיר של סיפוק חמלה).
דיון ומסקנות: המחקר נתן במה לקולם של מתמחים ברפואת ילדים וחשף את מורכבות עבודתם בשגרה ובחירום. אומנם חלק ניכר מן המתמחים חווים תחושות של תשישות חמלה, אך הממצאים מעודדים. כך למרות העומס הרב וחוויות הלחץ של המתמחים מרביתם משמרים את העניין והחמלה, שחשובים לעבודתם ומבטאים זהות מקצועית ברורה כרופאים, שמחויבים למקצוע ולערכיו. עם זאת, לתחושות הלחץ והשחיקה שחווים המתמחים יש השלכות שליליות הן ברמת הפרט והן ברמת הארגון. המחקר מצביע על צורך בהתערבות שיטתית ומקצועית. על בסיס הממצאים נכתבו המלצות לדרגים הניהוליים בבתי החולים.
יניב ברגר, מילה זלזצקי, אלון ישראלי, נטליה שומסקי, עידו נחמני, דן ג'וסטו, מרדכי גוטמן
עמ' 211-216
הקדמה: לאחרונה הוקמה במרכז הרפואי שיבא יחידה לכירורגיה גריאטרית, שמטרותיה כוללות הערכה מקצועית של מועמדים לניתוח, המלצה על נתיחות בהתאם לדיון צוות רב מקצועי, ומענה לצרכיו הייחודיים של המנותח הקשיש בשלבי ההכנה, ההחלמה והשחרור.
שיטות: אנו מדווחים על מחקר רטרוספקטיבי המתאר את תהליך הקמת היחידה ותוצאות ראשוניות מהשנה הראשונה לאחר הקמתה (ינואר-דצמבר 2022). צוות היחידה כולל אחות מומחית קלינית בגריאטריה, רופא מומחה בגריאטריה, כירורגים, מרדימים ופיזיותרפיסטית. בפעילות היחידה נכללו כל החולים הכירורגיים בגיל≥80 שנים או צעירים יותר עם תחלואה גריאטרית משמעותית.
תוצאות: בשנת 2022, 276 מטופלים טופלו במסגרת היחידה, מהם 110 עברו הערכה טרום ניתוחית מלאה במרפאת אחות מומחית קלינית בגריאטריה והשאר הוערכו במחלקת האשפוז. 115 מטופלים בגיל חציוני של 86 שנים (טווח 65-98) הועלו לדיון צוות רב מקצועי לשקילת ניתוחי כריתת כיס מרה (46.1%), כרכשת/חלחולת (16.5%), תיקוני בקעים (13.9%), כבד/לבלב (9.6%), ואחרים (13.9%). מתוך מטופלים אלה, 49 מטופלים (42.6%) בגיל חציוני של 86 שנים (טווח 98-72) נותחו לבסוף. משך האשפוז החציוני לאחר ניתוח היה 3.5 ימים (60-1), ושיעור המטופלים שפיתחו סיבוכים בתר-ניתוחיים היה 46.7%. משך המעקב החציוני לאחר האשפוז היה 2.5 חודשים (טווח 18-0), במהלכו נפטרו 4 מנותחים. בהשוואה למטופלים מבוגרים שעברו כריתת כיס מרה בשנים 2023-2021 שלגביהם לא התקיים דיון צוות רב מקצועי (n=39), אלה שלגביהם התקיים דיון צוות רב מקצועי (n=17) אושפזו למשך זמן קצר יותר לאחר הניתוח (2.0±0.9 לעומת 2.4±2.1 ימים), פנו פחות למיון בחודש הראשון לאחר הניתוח (12.5% לעומת 28.2%) וחזרו פחות לאשפוז בחודש הראשון (6.2% לעומת 15.4%), אך ללא מובהקות סטטיסטית (p≥0.3).
מסקנות: המנותח המבוגר זקוק למעטפת מקצועית ייעודית ומענה לצרכיו הייחודיים סביב אשפוזו. השפעת מעטפת זו על תוצאים בתר ניתוחיים מוקדמים ומאוחרים היא מושא למחקר בעתיד.