תוצאת חיפוש

סמי היימן¹, עומר בונה^2,1

¹הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המחלקה לפסיכיאטריה, בית החולים האוניברסיטאי – הדסה עין כרם, ירושלים

דיכאון דו קוטבי וחד קוטבי מוגדרים כהפרעות מצב רוח שכיחות. התסמינים הדיכאוניים בשתי המחלות זהים. עם זאת, הטיפול התרופתי שונה בשתי ההפרעות. כיום, כל אדם העובר אפיזודה דיכאונית (אחת או יותר) ולא עבר משבר מניפורמי, מאובחן כלוקה בדיכאון חד קוטבי ומטופל בהתאם. לנוכח הסיכון להתפתחות מצב מניפורמי במתן תרופות נוגדות דיכאון לאדם הלוקה בדיכאון חד קוטבי, יש חשיבות גבוהה באיתור חולים הלוקים בדיכאון דו קוטבי עוד לפני התפרצות משבר מניפורמי גלוי (אוברטי).

ההתפתחות הטכנולוגית בתחום הדימות של תפקוד המוח שחלה בעשור האחרון, מאפשרת להעמיק את ההבנה לגבי המנגנונים העומדים בבסיס ההפרעות האפקטיביות. בסקירה זו, מוצגת השוואה בממצאי דימות של המוח בין חולים הלוקים בדיכאון חד קוטבי לבין חולים עם דיכאון דו קוטבי בשלבים פעילים ולא פעילים של המחלה. ברוב המחקרים התמקדו החוקרים בשני מנגנוני ליבה הנפגעים אצל החולה הדיכאוני: עיבוד רגשי ובקרה ניהולית, והמבנים האנטומיים הרלוונטיים במערכת הלימבית ובקליפה הקדם מצחית (Prefrontal cortex). שאיפת החוקרים שעסקו בנושא היא למצוא סמנים לדמיון ולשוני בין שתי המחלות, על מנת שיהוו בעתיד כלי עזר לשיפור איכות האבחון הפסיכיאטרי.

רן בליצר^1,2, אפרת שדמי^1,3

¹המחלקה לתכנון מדיניות בריאות, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

במרץ 2010 אושרה רפורמת הבריאות בארה"ב, המהווה את השינוי המשמעותי והגדול ביותר במערכת הבריאות האמריקאית בחמישים השנים האחרונות. הרפורמה באה לתת מענה לשתיים מהבעיות החמורות של מערכת הבריאות האמריקאית: (1) ההיקף הגדול של אוכלוסייה ללא ביטוח בריאות, (2) והאמרת ההוצאה הלאומית (רובה פרטית) לבריאות המגיעה לכדי 16% מהתוצר המקומי הגולמי.

שינויים משמעותיים שיחולו במערכת הבריאות האמריקאית בעתיד הקרוב והרחוק, עשויים להשפיע מעבר לגבולות מערכת הבריאות האמריקאית, הן על המדע (לדוגמה, מימון למחקרים במסגרת הערכת אפקטיביות של התערבויות (Comparative effectiveness research) והן על ההתפתחות הטכנולוגית (לדוגמה, קידום רשומה רפואית ממוחשבת).

מדינת ישראל יכולה ללמוד לקחים חשובים מהרפורמה בארה"ב ומהגורמים שהובילו לצורך בחקיקתה.השיטה הקיימת בישראל טובה בבסיסה ועודנה מקור לגאווה וחיקוי, אך חתירה תחת אושיותיה עלולה לגרום לתוצאות שליליות דומות. הישענות יתר על הוצאה פרטית לבריאות ופגיעה באטרקטיביות של העיסוק ברפואה במוסדות הציבוריים (בקהילה ובבתי החולים) תגרומנה להחלשת מערכות אלה, תחזקנה במקביל את המערכות הפרטיות, תפגענה באיכות ובנגישות לרפואה ציבורית ברמה נאותה, ותתרומנה לפערים ההולכים וגדלים בבריאות ובצריכת שירותי בריאות. במאמר זה נסקרים עיקרי הרפורמה האמריקאית והשלכותיה האפשריות על מערכת הבריאות בישראל.
 

ערן בן-אריה^1,2, שמואל אטיאס³, אולין שבד⁴

¹התוכנית לרפואה משולבת באונקולוגיה, השירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי הטכניון, חיפה, ³בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁴המכון ההמטו-אונקולוגי, מרכז רפואי כרמל, חיפה

בסקירה זו אנו בוחנים תוצאות של שבעה מחקרים מבוקרים אקראיים, שנבדקו בהם יעילות ובטיחות שיטות טיפול ברפואה משלימה במטופלים עם ממאירות המטו-אונקולוגית. מחקרים אלה התמקדו בהטבת איכות החיים של מטופלים בהיבטים נפשיים, הפרעה בשינה והקלה של תסמיני מערכת העיכול. בנוסף, מוצגות בסקירה תוצאות מחקרי מעבדה ומחקרים קליניים לא מבוקרים בצמחים ושיטות טיפול נוספות ברפואה משלימה, העשויות להוות בסיס למחקרים קליניים נוספים בעתיד. הכותבים ממליצים על ביצוע מחקרים שיתמקדו בהעצמת איכות החיים של מטופלים במחלקות ההמטו-אונקולוגיות, תוך ניטור של בטיחות הטיפול והימנעות מפגיעה ביעילות הטיפול ההמטו-אונקולוגי.

מנחם אוברבאום¹, יוסף ליסי², קורנליוס גרופ³

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנוירו-גסטרו-אנטרולוגיה ורצפת האגן, המערך לגסטרו-כירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

ניתן לזהות את הניסוי הקליני הראשון כבר בתקופת התנ"ך: בספר דניאל מוזכר כי דניאל ניזון במשך עשרה ימים מזירעונים ומים, במטרה לבדוק אם יורע מצבו כתוצאה מהמזון הדל. במאה ה- 15 בדק המנתח הצרפתי אמברואז פרה תערובת של טרפנטין, חלמון ביצה ושמן שושנים כטיפול בפצעי קרב. ניסוי קליני זה הוא אולי הניסוי המשמעותי הראשון שדווח עליו. במאה ה-19, ערך הרופא הבריטי ג'יימס לינד את הניסוי הפרוספקטיבי המבוקר הראשון עם קבוצות מקבילות, וזיהה את ההשפעה המונעת של פירות הדר מצפדינה. זמן קצר לאחר מכן השתמש הבריטי ג'והן הייגרט לראשונה בתרופת אינבו (Placebo) במסגרת ניסוי קליני. כחמישים שנה מאוחר יותר ניסה הרופא האמריקאי אוסטין פלינט תרופת אינבו כדי ללמוד על המהלך הטבעי של מחלה.

הראשון שהבין את חשיבות הניסויים ההשוואתיים (Comparative studies) היה הפיסיולוג הצרפתי קלוד ברנאר. הוא נחשב לאבי השיטה המדעית המבוססת על תצפיות עיבוד הנתונים ובחינת ההיפותזות. ברנאר העריך מאוד את המחקר הקליני של החוקר הצרפתי פייר-שרל-אלכסנדר לואיס, שנחשב בצדק לאחד מאבות האפידמיולוגיה המודרנית, וזה ששילב לראשונה את הסטטיסטיקה במחקר הקליני. מוקדם יותר התפרסמו הדיווחים הראשונים על הקצאה אקראית בניסויים קליניים. הרופא הפלמי יוהן בטיסטה ון הלמונט  היה הראשון שנקט בשיטה זו בעבודתו. עדויות לא מעטות על ההתמודדות עם בעיית ה- Selection bias אנו מוצאים בספרות הרפואית של סוף המאה התשע-עשרה-תחילת המאה העשרים. עבודתו של חתן פרס נובל, הדני יוהנס פיביגר, על הטיפול בנסיוב בקרמת (דיפתריה), היא אולי הבולטת שבהם. רק באמצע המאה הקודמת התפתחה ההבנה, כי לאינבו יכולה גם להיות השפעה ביולוגית. בנושא זה יש להזכיר את עבודתו של האמריקאי הנרי ביצ'ר.

מתן זר¹, אריה  לינדנר², אלכסנדר גרינשטיין‎³, דן ליבוביץ²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מאמר זה מתבסס על עבודת הגמר של מתן זר לקבלת התואר דוקטור ברפואה באוניברסיטת תל-אביב

מספר הפרסומים ואיכותם מהווים מדד לפעילות אקדמית של רופאים. בדומה לכך, ניתן ללמוד מקצב הפרסומים הרפואיים ממדינה מסוימת על היקף המחקר הרפואי ואיכותו במדינה הנבדקת, ובעקיפין על רמתה הרפואית. לשם הערכת היקף המחקר הרפואי בישראל מבחינת פרסום מאמרים, השווינו את קצב פרסום מאמרים שמקורם בישראל במקצועות האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה במהלך שני עשורים לנתונים המקבילים ממדינות אחרות.

שיטות: בחרנו מספר עיתונים מובילים בתחומי האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה. ערכנו חיפוש מחשבי במאגר הנתונים של מדליין (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) אחר כלל הפרסומים שמקורם בישראל בין השנים 2009-1990 בעיתונים האמורים. השווינו את הנתונים מישראל לנתונים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה. השינוי בקצב הפרסומים משך השנים נבדק באמצעות תסוגה (רגרסיה) ליניארית. איכות הפרסומים נבדקה על ידי הכפלת האימפקט פקטור של כל עיתון במספר הפרסומים באותו עיתון.

תוצאות: קצב הפרסומים הממוצע באורולוגיה בישראל עלה רק בשיעור של 32.7% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה גדולה יותר: 199%, 115%, 184%, 180% ו-227%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורולוגיה מישראל היה 0.51 לעומת 0.78, 0.95, 0.78, 0.87 ו-0.94, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.31 לעומת 0.81, 0.75, 0.92, 0.73 ו-0.92, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע בקרדיולוגיה בישראל עלה בשיעור של 26% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה 46%, 35%, 76%, 80%, ו-309%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים בקרדיולוגיה מישראל היה 0.45 לעומת 0.78, 0.54, 0.62, 0.13 ו-0.75, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.3 לעומת 0.47, 0.36, 0.48, 0.01 ו-0.78, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע באורתופדיה בישראל עלה בשיעור של 9.3% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה בשיעור של 69%, 121%, 173%, 140% ו-296%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורתופדיה מישראל היה 0.02 לעומת 0.62, 0.64, 0.78, 0.34 ו-0.71, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.05 לעומת 0.67, 0.62, 0.75, 0.31 ו-0.66, בהתאמה.

מסקנות: בתחומי האורולוגיה והאורתופדיה, ישראל מפגרת אחר כל המדינות שנבדקו מבחינת השיפור בקצב הפרסומים ואיכותם. בקרדיולוגיה, קצב ואיכות הפרסומים מישראל עולים על אלה ממצרים, אך נחותים מכל יתר המדינות. בעולם של התרחבות מהירה בידע ובמחקר הרפואי, ישראל נותרת מאחור.

נעמי ווין-רביב¹, רחל דקל², מיכה ברחנא^1,3, שי לין^1,4, ליטל קינן-בוקר^1,5 

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ²בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת בר אילן, ³רישום הסרטן הלאומי, משרד הבריאות, ⁴היחידה לאפידמיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

רקע: הקשר בין חסך קלורי לסרטן השד נחקר בעיקר בקרב אוכלוסיות לא יהודיות באירופה, שנחשפו לדרגות שונות של חסך קלורי במהלך מלחמת העולם השנייה (להלן מלה"ע ה-2). הערכת החשיפה לרעב של יהודים במהלך מלה"ע ה-2 מורכבת ביותר, הן מבחינת הזמן שחלף והן מבחינת משך החשיפה ושונותה.

מטרות: לבחון מדדים ייעודיים חדשים לאומדן החשיפה לחסך קלורי, המותאמים לאוכלוסייה היהודית ששהתה באירופה בזמן המלחמה, ולבדוק את ישימותם בקרב שורדות שואה המתגוררות בישראל.

שיטות: אוכלוסיית המחקר התבססה על מדגם נוחות של שורדות שואה ילידות 1945-1926, חולות ושאינן חולות בסרטן השד, המתגוררות בישראל. איסוף החולות היה פרוספקטיבי, במסגרת המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה. איסוף קבוצת הבקרה התנהל במקביל בקהילה. הנכללות במחקר הוחתמו על טופס הסכמה מדעת וענו בראיון פנים-אל-פנים על שאלון שכלל התייחסות למשתנים דמוגרפיים, מילדותיים ואחרים וכן לחשיפה לרעב במהלך מלה"ע ה-2. לכל נכללת במחקר חושב מדד חשיפה פרטני לרעב שהתבסס על מקומות השהות במהלך המלחמה. כמו כן, הוערכו תסמיני הרעב במהלך התקופה הרלבנטית, ונבדק הדיווח הסובייקטיבי לגבי תחושת הרעב, גובה ומשקל בתחילת המלחמה ובסיומה.

תוצאות: מדד החשיפה האישי לרעב היה גבוה (ושיקף חשיפה גבוהה יותר) בקרב קבוצת המחקר לעומת הבקרה (ציון ממוצע של 141.06 לעומת 130.07, בהתאמה). אותה מגמה נצפתה לגבי ממוצע תסמיני הרעב (ציון ממוצע של 4.89 בחולות לעומת 3.56 בבקרה) ובדירוג הדיווח הסובייקטיבי של תחושת רעב (2.75 לעומת 2.40, בהתאמה). ממצאים אלו לא היו מובהקים סטטיסטית. בשל חוסר בנתונים לא נותחו הדיווחים שנגעו לגובה ולמשקל.

מסקנות: כלי המחקר הייעודיים להערכת חשיפה לרעב במהלך מלה"ע ה-2 נמצאו מתאימים להערכת הבדלים בין קבוצת מחקר לקבוצת בקרה במחקר המשך.
 

דוד אלישע¹, נתן קרני², ברוך סטיר³

¹שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, ²המרכז הרפואי לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ³בריאות הנפש, מכבי שירותי בריאות 

עמדת הכותבים ניתנת על דעתם ואינה מייצגת בהכרח את המוסדות המעסיקים אותם.

"ההתקדמות המדעית המשכנעת ביותר בפסיכיאטריה בעשור האחרון היא התיקוף המדעי ליעילות של שיטות מסוימות בפסיכותרפיה". אריק קנדל

הפסיכותרפיה היא אחד מעמודי התווך של מערך הטיפולים בבריאות הנפש. סקירת ספרות המחקר בתחום מעלה, ששיטות מסוימות בפסיכותרפיה הן נסמכות-ראיות (Evidence-based). ממצאים ממאות מחקרי מטה-אנליזה מעידים על כך, שבאמצעות פסיכותרפיה ניתן לעיתים להשיג תוצאות בעלות משמעות קלינית ואף לתרום להורדה משמעותית בהוצאות רפואיות.

בסקירה זו מוצגים ממצאים הנוגעים לשיטות הפסיכותרפיה העיקריות: הפסיכו-דינאמית, הקוגניטיבית-התנהגותית, והדיאלקטית-התנהגותית – שפותחה בשנים האחרונות ומיועדת בעיקר לטיפול בהפרעות אישיות. נראה שקיים בסיס ראיות רחב התומך ביעילות הפסיכותרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית במגוון של הפרעות ומחלות נפש. מסתבר גם, שקיים מסד ראיות מתרחב והולך המעיד על כך שהפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית קצרת הטווח יעילה בטיפול במגוון הפרעות, למעט פסיכוזה וסכיזופרניה. לעומת זאת, קיימות עדויות ראשוניות בלבד התומכות ביעילות הפסיכותרפיה הדיאלקטית-התנהגותית, אך המותירות פתוחה את שאלת העלות-התועלת של השיטה. ממצאים ראשוניים אחרים, המחייבים אישוש נוסף במחקר, מרמזים שגם הפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית ארוכת הטווח עשויה להיות יעילה כטיפול במחלות נפש כרוניות ובמצבים מורכבים של מטופלים מרובי הפרעות. 

במאמר זה, אנו מתייחסים לחידושים בטכניקות של מדידת תוצאה בפסיכותרפיה, הכוללים שיטות מעקב אחר שינויים במהלך הטיפול ומתן משוב למטפלים. שיטות אלו נועדו לאפשר שיפור תוצאה, על ידי מיקוד הפסיכותרפיה במטרות מוגדרות ומדידות, ובנקיטת צעדים המכוונים להפחתת תגובות שליליות לטיפול ולהפחתת הסיכון להפסקת הטיפול בניגוד להמלצות.

בסיום המאמר, מובאת הצעה לקווים מנחים למדיניות טיפול נסמכת-ראיות (Evidence-based care policy) בתחום הפסיכותרפיה במערך המרפאתי הציבורי בישראל.

ג'ינג'י רונן בלמור¹, יהודה שינפלד^1,2

¹המח' לרפואה פנימית ב' מרכז רפואי שיבא, רמת גן, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ.

נטילת אספירין מומלצת עבור חלק מהאוכלוסייה כחלק ממניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם. בהנחיות ה-American Heart Association משנת 2002 נקבע, כי יש להמליץ על אספירין למטופלים שהסיכון שלהם ללקות במחלת לב וכלי דם במהלך עשור עולה על 10% - כפי שחושב על פי מחקר ה-Framingham [2,1]. עם השנים, נוספו מחקרים כפולי סמיות שהבהירו את ההשפעה של מתן אספירין לצורך מניעה ראשונית בקבוצות אוכלוסיה שונות. בין השאר הודגם, כי בעוד שבגברים אספירין מונע בעיקר אירועי לב, הרי שבנשים מונעת נטילת אספירין בעיקר אירועי מוח. בעקבות תוצאות מחקרים אלו, ה-U.S Preventive Service Task Force  שינה את המלצותיו לתחילת טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית, וכעת הסף לתחילת טיפול באספירין שונה בין נשים לגברים.

למרות המחקרים הרבים שנערכו והמלצות ה-USPSTF, עדיין קיימת מחלוקת בתחום זה, בשל האפשרות לטיפול חלופי לצורך מניעה ראשונית, ובשל שיטות שונות לחישוב יחס נזק-תועלת משניים לטיפול באספירין. השוני במשקל היחסי של היתרונות מול הסיבוכים, הביא חלק מהחוקרים להמליץ נגד נטילת אספירין לצורך מניעה ראשונית.

מחקרים שנבדקה בהם ההשפעה של מתן אספירין לצורך מניעה ראשונית בקרב חולי סוכרת, הניבו תוצאות נחותות מאלו אשר התקבלו בכלל האוכלוסייה.

לסיכום, למרות מחקרים שנערכו על עשרות אלפי מטופלים במשך שנים רבות, קיימת עדיין מחלוקת בדבר התועלת באספירין כטיפול ראשוני למניעת מחלת לב וכלי דם. לפיכך, ההחלטה על מתן או אי מתן אספירין תהא לגופו של עניין. קרי, שיקוליו של הרופא למתן אספירין צריכים להתבסס על נתוניו של החולה הנמצא מולו.
 

איה בידרמן^1,3,4, עמליה לוי^4,2, פסח שורצמן^1,3,4

¹המחלקה לרפואת משפחה, מרכז מחקר סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית-מחוז דרום, באר שבע, ⁴רמב"ם - רשת מחקר ברפואת משפחה, איגוד רופאי המשפחה בישראל

רקע: אישור חופשת מחלה הוא מסמך חוקי, הנותן שחרור רשמי מהעבודה. בישראל, כל אישורי המחלה מונפקים על ידי רופאים ראשוניים. בעת מתן האישור, הרופא מושפע הן מהבעיה הבריאותית שהמטופל לוקה בה והן מסיבות אחרות, כגון מצבו הנפשי של המטופל ומאפייני עבודתו. 

מטרות: לאמוד את הסיבות הגלויות והנסתרות להנפקת אישורים לחופשות מחלה במרפאות רפואה ראשונית בישראל.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שכלל 47 מרפאות ראשוניות עירוניות בישראל. נבדקו מטופלים בגיל העבודה, שביקרו את רופא המשפחה שלהם בתקופת המחקר וקיבלו אישור לחופשת מחלה, וקבוצת ביקורת של מטופלים בגיל העבודה אשר ביקרו באותו יום ולא קיבלו חופשת מחלה. נערך אחר המטופלים מעקב טלפוני באמצעות שאלון מובנה, שנבחנו בו מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, משך חופשת המחלה, מאפייני העבודה של המטופל וההערכה העצמית של מצב בריאותו. הסיבות הנסתרות למתן אישורי המחלה התקבלו משאלון שמולא על ידי הרופא, בעת קבלת הסכמת המטופל להיכלל במחקר.

תוצאות: התקבלו נתונים מ-918 מטופלים, מתוכם 560 שקיבלו אישורי חופשת מחלה ו-358 בקבוצת הבקרה. משך הזמן הממוצע של חופשת המחלה היה 8.22 ± 5.49 ימים, והחציון היה 3 ימים.

הסיבה הגלויה העיקרית לקבלת אישור מחלה הייתה בעיה רפואית חדה (50%) ובקשת המטופל (40%). הסיבה הנסתרת השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל (84%). לעובדים עצמאיים ולשכירים אשר מקבלים תגמול עבור אי-היעדרות מהעבודה, הונפקו באופן משמעותי פחות אישורי מחלה.

במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נמצא, כי הגורמים הבאים קשורים באופן משמעותי לקבלת אישורי מחלה: גיל צעיר, עובד שכיר, בעל זכאות לתשלום עבור היעדרות בשל מחלה, אינו מקבל תגמול עבור חודש עבודה מלא, כשסיבת הביקור היא מחלה חדה או בקשה לאישור מחלה.

מסקנות: מתן אישורי מחלה הוא  תפקיד שכיח של רופאי המשפחה בישראל. רוב חופשות המחלה קצרות. רופאי המשפחה נענים לבקשת החולה לקבלת אישור מחלה. התקנות והחוקים במקומות העבודה הנוגעים לחופשות מחלה משפיעים על התנהגות המטופלים והרופאים בתחום זה.
 

לאונרד ליבוביץ^1,3, מיכל פאול^2,3

¹מחלקה פנימית ה', ²היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב

סבורים אנו, כי ירידת קרנו של הרופא החוקר נעוצה בדיסוננס בין העבודה הקלינית למחקר במדעי יסוד. פתרון לתחיית דמות הרופא החוקר הוא מחקר רפואי. רפואה עוסקת במניעת סבל ומוות, ובניסיונות להקל על סבלם של החולים ולהאריך את חייהם. משמע, שמחקר רפואי הוא מחקר המנסה לענות ישירות לשאלות: מה גורם לחולים שלנו סבל ומה מקצר את חייהם? כיצד ניתן למנוע זאת? כיצד אפשר להקל על הסבל ולהסיר את הסכנה לחיים? מערכי מחקר המתאימים לענות לשאלות כאלה הם מחקרים קליניים מבוקרים בהקצאה אקראית שחוקרים או חולים יזמו אותם (ולא חברות תרופות), סקירות מובנות ומטה-אנליזה, מחקרי תצפית באיכות גבוהה העוסקים בגורמי סיכון, מהלך המחלה, השפעות לוואי, יעילות טיפול בחיי היומיום, מחקרים באתיקה רפואית, ומחקר איכותני. הפרדיגמה שאותה אנו מציעים היא של רופא חוקר שמומחיותו במערכי מחקר אלה. השקעה בפרדיגמה זו תחייה את דמות הרופא החוקר ותסייע במהות הרפואה: מניעה וטיפול.
 

עדי שחם אבולעפיה¹, אבישי אליס^3,1, יוסף מנור^{2, 3,} מיכאל לישנר^3,1

¹מחלקה פנימית ו²מחלקה המטולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חום וניטרופניה הנגרמים מכימותרפיה יכולים להיות מטופלים בבטחה באנטיביוטיקה בדרך פומית, אלא שההנחיות לטיפול מבוססות על מחקרים שבהם לקו מרבית החולים בשאתות טמומות (Solid tumors). 

מטרות: להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול אנטיביוטי פומי בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך.

שיטות: נסקרו כל הגיליונות של כל חולי הלימפומה שאינה הודג’קין שאושפזו במרכז הרפואי מאיר עקב חום וניטרופניה. כל החולים שאושפזו במחלקה פנימית א’ טופלו פומית ב-Ciprofloxacin וב-Amoxicillin-clavulanic acid. חולים שאושפזו בשאר המחלקות הפנימיות טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד. שתי שיטות המתן הושוו על פי מהלך ההחלמה ממחלת החום.

תוצאות: נסקרו הגיליונות של 48 חולים. במרביתם הלימפומה הייתה מסוג Intermediate grade , בשלב IV-III. שלושים ושלושה חולים עם 44 אירועי חום וניטרופניה טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד, בעוד ש-15 חולים עם 19 אירועים טופלו באנטיביוטיקה במתן פומי. לשתי צורות המתן הייתה הצלחה זהה (59% במתן לתוך הווריד ו-74% במתן הפומי, P=0.270). לא היו הבדלים בשיעורי התמותה, בסיבוכים המשמעותיים, בזיהומים משניים, בחוסר תגובה ו/או באי סבילות לטיפול האנטיביוטי.

מסקנות: המחקר מאשש, כי Ciprofloxacin ו-Amoxicillin-Clavulanic acid במתן פומי מהווים חלופה טובה למתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך, לאחר כימותרפיה.

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.

אהרן לובצקי¹, מרטין אליס²

¹המרכז הארצי להמופיליה והמכון לקרישת הדם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המחלקה להמטולוגיה ובנק הדם, בית חולים מאיר, כפר סבא

רקע: בשנים האחרונות עלתה מאוד המודעות למתן טיפול מונע לפקקת ורידים תסחיפית בחולים מאושפזים הנמצאים בסיכון לפתח תסמונת זו. בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים גדולים שנבדקו בהם עשרות אלפי חולים בתסמונת זו, והוכח בהם כי טיפול מונע מפחית בשיעור ניכר את הסיכון לפתח פקקת ורידים תסחיפית באשפוז. במחקר הנוכחי נבדק הסיכון לפקקת, ונבחן מתן טיפול מונע במחלקות לרפואה פנימית ולכירורגיה כללית בבית חולים גדול בישראל.

שיטות: בשני סקרי חתך שנערכו במחלקות לרפואה פנימית ולכירורגיה נמצא, כי בדומה לנתונים ממרכזים אחרים בעולם, החולים באשפוז מבוגרים יותר, חולים יותר ורתוקים יותר למיטה. הקיום של גורמי סיכון אלה איפשר להגדיר מחצית מהחולים המאושפזים במחלקה פנימית כחולים בסיכון מוגבר לפקקת ורידים. בעקבות זאת הומלץ על טיפול מונע, שניתן רק ל-22% מהחולים. מצב החולים במחלקות לכירורגיה דומה מבחינת גורמי הסיכון בחולים לא מנותחים, ושם ניתן טיפול מונע בשיעור נמוך ביותר. קבוצת המנותחים (כמחצית החולים באשפוז) נמצאת בסיכון גבוה יותר ומקבלת טיפול בשיעור גבוה יותר – אך עדיין לא מיטבי.

למרות שרוב מנהלי המחלקות בסקר עמדות העידו כי מניעת פו"ת היא נושא מהותי מבחינתם, וכי במחלקות האשפוז שלהם קיימים קריטריונים לזיהוי חולים בסיכון ומתן טיפול, הרי שבפועל הטיפול ניתן בשיעורים נמוכים מדי.

מסקנות: חולים המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית ולכירורגיה נמצאים בסיכון לפתח פקקת ורידים, בדומה לקיים במדינות אחרות במערב. שיעור הטיפול המונע נמוך, ויש לאתר דרכים על מנת לשפר מתן טיפול זה.
 

חבצלת ירדן-בילבסקי¹, אפריים בילבסקי², יעקב אמיר², שי אשכנזי¹, גילת לבני¹

מחלקות לרפואת ילדים א'¹ ו-ג'², מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הבירור והטיפול הנדרשים בתינוקות עד גיל חודשיים עם חום אינם מוסכמים ואינם אחידים בבתי החולים בישראל. בחלק מבתי החולים בישראל נלקחת דרגת החום כאחד המדדים המשפיעים על קבלת ההחלטות הטיפוליות. 

מטרה: לבדוק את הקשר בין דרגת החום לבין הסיכון לזיהום חיידקי קשה (זח"ק) באוכלוסיית תינוקות מאושפזים עד גיל חודשיים. 

חולים ושיטות: באוכלוסיית המחקר הוכללו כל התינוקות עד גיל חודשיים שאושפזו בשתי מחלקות ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים עקב חום, בין ספטמבר 2006 לדצמבר 2008. באופן פרוספקטיבי נאספו נתונים אודות חום בהתקבלות ובאשפוז, תוצאות בירור המעבדה והאבחנה שנקבעה בשחרור. זח"ק הוגדר כדלקת חיידקית של עוצבות המוח, אלח דם, זיהום בדרכי השתן, דלקת ריאות  או דלקת המעי.

תוצאות: זח"ק נמצא ב-90 (10.8%) מתוך 833 תינוקות שהוכללו במחקר: 68 לקו בזיהום בדרכי השתן, 11 לקו באלח דם, 10 בדלקת ריאות ו-1 בדיזנטריה. ממוצע החום בהתקבלות לבית החולים בקבוצת הילדים שלקו בזח"ק היה 38.4 מ"צ לעומת 38.3 מ"צ בילדים ללא זח"ק (p=NS). ממוצע החום המרבי באשפוז היה 38.6 מ"צ בשתי הקבוצות. גם בהתייחסות לסוג הזיהום הסגולי לא נמצא הבדל בדרגת החום בין הילדים עם זח"ק לבין אלו ללא זח"ק. 

מסקנות: לא נמצא מיתאם בין דרגת החום לבין הסיכון לזח"ק באוכלוסיית תינוקות עד גיל חודשיים עם חום. לכן, דרגת החום אינה מדד המסייע בקבלת החלטה לגבי הבירור הזיהומי ההולם והטיפול הנדרש בתינוקות בגיל זה.

יעקב דרורי¹, יריב גרבר², בשם קבוצת המחקר על אוטם ראשון בשריר הלב

¹החוג לשיקום, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במאמר הנוכחי מוצגים ממצאים ראשוניים של המחקר, שדווח במאמר הקודם, לגבי המצב הרפואי, ההיענות ואיכות החיים. בתקופת המעקב נפטרו 28% מהמשתחררים ו-83% לקו באירוע לב אחד לפחות. ניתוח מעקפים בוצע ב-35% מכלל הנחקרים ואנגיופלסטיה כלילית ב-38%. בקרב 55% מהמטופלים בניתוח מעקפים ו-75% מהמטופלים באנגיופלסטיה כלילית נצפתה הישנות תעוקה או אוטם. אחד מכל שבעה נחקרים לקה באירוע מוח. בעת הראיון החמישי, לקו שליש מהשורדים בתעוקת בית החזה, וקרוב למחצית פיתחו תפקוד לקוי של חדר שמאל. רוב הנחקרים לא הקפידו על ברות (דיאטה) (64%) ועל פעילות גופנית סדירה (56%), יתר כולסטרול בדם היה מאוזן בקרב 25%-20%, סוכרת בקרב 51% ויתר-לחץ-דם בקרב 57%. ארבעים-ושניים אחוזים (42%) מבין המעשנים עד לאוטם עישנו בעת הראיון. פחות מ-20% השתתפו בתוכנית שיקום לב במועד כלשהו מאז האוטם. לאחר האוטם, שיעורי החזרה לעבודה ולפעילות מינית בקרב הפעילים לפני האוטם היו 83% ו-88%, בהתאמה. בעת הראיון החמישי, היה שיעור המועסקים 44% ושיעור הפעילים מבחינה מינית – 65%. איכות החיים הקשורה בבריאות הייתה גרועה יותר בקרב הנחקרות לעומת הנחקרים ולעומת מדגם נורמטיבי של נשים. משתנים סוציו-דמוגרפיים, רפואיים ופסיכו-סוציאליים ניבאו את משתני התוצאה מכל הקטגוריות.

מסקנות: במעקב ארוך טווח, לקו רוב הנחקרים באירועי לב, גורמי הסיכון לא היו מאוזנים כנדרש, וההשתתפות בשיקום הייתה דלה. גורמים נפשיים-חברתיים השפיעו על כל משתני התוצאה. למעמד חברתי-כלכלי נמוך הייתה השפעה שלילית מובהקת. השלכות לקובעי המדיניות: 1) קיים צורך במאמץ מערכתי לשיפור שירותי המניעה המשנית ושיקום הלב בישראל, 2) יש להעריך את מצבם הנפשי-חברתי של חולי הלב ולהתייחס לממצאים בעת יישום הטיפול המונע והשיקומי, דבר שאינו מתבצע כיום, 3) מן הראוי שיישומם של שירותי הבריאות המונעים יתמקד באנשים משכבות חברתיות-כלכליות חלשות.