תוצאת חיפוש

אלכסנדר גורשטיין, יהודה שינפלד,

היח' לחקר מחלות אוטואימוניות והמח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פמפיגוס (פ') היא אב-טיפוס של מחלות אוטואימוניות הפוגעות באיבר אחד. מחלה זו, המושרית על-ידי נוגדנים פאתוגניים, גורמת לשלפוחיות בעור ובריריות. האנטיגנים נגדם מכוונים הנוגדנים העצמיים בפ' הם דסמוגלאינים (ד') – גליקופרטאינים המשתתפים בהיצמדות של תאי האפיתל בדסמוזומים. כתוצאה מקשירת הנוגדנים בעור, חלה היפרדות בין תאי האפידרמיס – תהליך המכונה אקנתוליזיס. במקור דווח על שתי צורות של המחלה: פמפיגוס וולגריס (פ"ו) ופמפיגוס פוליאצאוס (פ"פ).

בניגוד למחלות אוטואימוניות אחרות, כגון זאבת אדמנתית מערכתית (SLE), אין הבדל בין המינים מבחינת ההיארעות של פ'. בדרך כלל, אין יותר מבן-משפחה אחד שלוקה במחלה. המחלה מתפרצת לרוב בעשור הרביעי והחמישי לחיים, אם כי דווח על פ' בילדים ובקשישים. פ"ו נפוצה יותר ביהודים ובבני-אדם ממוצא ים-תיכוני. בברזיל קיימת צורה אנדמית של פ"פ הנקראת פוגו סלבגם (Fogo selvagem, פ"ס). על מוקדים של מחלה דומה לזו דווח גם בקולומביה ובטוניסיה. פ"ס היא אנדמית באזורים כפריים בחלק הדרומי והדרום-מזרחי של ברזיל, בייחוד לאורך נהרות. האוכלוסייה באזורים אלה הטרוגנית מאוד מבחינת המוצא והגזע. עד 3.4% מהאוכלוסייה באזורים אנדמיים נגועים בפ"ס. בניגוד לפ"פ, מאובחנת מפ"ס בעיקר בילדים, במתבגרים ובמספר בני-משפחה; עם זאת, אין היא מועברת מאדם לאדם. הגורם הסביבתי התורם להתהוות המחלה טרם נמצא, אך ההתפלגות הגיאוגרפית של פ"ס דומה לזו של הזבוב השחור – Simulium nigrimanum – הנחשב על-ידי התושבים המקומיים למעביר המחלה. ההסתמנות הקלינית וההיסטולוגיה בפ"ס ובפ"פ, זהות.

ערן סגל, יהודה שינפלד,

היח' לטיפול נמרץ כללי, המערך להרדמה וטיפול נמרץ, המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולט הלרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אלח-דם (sepsis) הוא התגובה המערכתית לזיהום על ידי גורמים שונים. הלם אילחי הוא ביטוי קשה יותר של אותה תיסמונת. לעתים קרובות אירוע של אלח-דם או הלם אילחי יופיעו בחולים עם מצבים רפואיים קשים, כמו לאחר פגיעה קשה או מחלות קודמות, ושכיח מאוד שאלח-דם יתהווה לכדי הסתמנות קריטית המחייבת ניטור וטיפול תוקפניים. הביטוי המערכתי לזיהום יכול להופיע בעקבות זיהום חיידקי, פטרתי, נגיפי או טפילי, אך לרוב מדובר באלח-דם על רקע זיהום בחיידקים, בבתי-חולים עולה השכיחות של אלח-דם על רקע חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה מסוגים שונים נוכח הטיפול הנפוץ באנטיביוטיקה רחבת-טווח בחולים מאושפזים. עובדה זו מעלה גם היא את החשיבות של טיפול המכוון כנגד התהליך האילחי עצמו בקרב חולים שלוקים באלח-דם מאטיולוגיות שונות.

ארנון ד' כהן (1,3), חיים ראובני (2,3), נחמה גולדשטיין (1,3) ומיכאל אלקן (1,3)

המכון למחלות זיהומיות (1), המח' לניהול ומדיניות מערכות בריאות (2), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון (3), באר-שבע

זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (זדנ"ע) נגרמים במרבית המקרים על ידי נגיפים. עם זאת ידוע, שקיימת נטייה לטיפול יתר באנטיביוטיקה בחולי בזדנ"ע. נערכה עבודה תיאורית במטרה להערכיך טיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע במירפאה ראשונית. בעבודה נכללו 394 מתבגרים עם זדנ"ע, ותועדו המדדים הקליניים הבאים: נזלת, שיעול כאב לוע, כאב בליעה, חום, תפליט של השקדיים, הגדלת השקדיים ושריעות קישריות-הלימפה בצוואר. במקביל תועדו התרופות שנרשמו. מישטחי לוע נלקחו מכל החולים, ללא קשר למתן טיפול אנטיביוטי. נמצא, שטיפול אנטיביוטי ניתן ל-99 מ-370 חולים (26.8%) עם מישטחי לוע עקרים. בחולים אלה הועלתה שכיחות גבוהה של המימצאים הבאים: הגדלת השקדיים (66.7%), תפליט על פני השקדיים (48.5%), שריעות קישריות-לימפה של הצוואר (42.4%), היעדר נזלת (40.4%), היעדר שיעול (32.0%) וחום (31.3%). על-סמך תוצאות העבודה ניתן להסיק, שטיפול אנטיביוטי עודף ניתן למתבגרים זדנ"ע. סיבות אפשריות למימצא זה הן מדדים קליניים המחשידים לזיהום סטרפטוקוקי, טיפול אנטיביוטי מוקדם, שאינו מסתמך על תוצאות מישטח לוע, או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי וריבוי רופאים מטפלים. לדעתנו, אין מקום להתחיל בטיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע, אלא בהסתמך על תוצאות מישטח לוע או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי. בנוסף מומלץ להימנע מתיפקוד מירפאה ראשונית בעלת ריבוי רופאים מטפלים, מבלי להבטיח את המשכיות הטיפול על-ידי אותו רופא.

רים ביאדסה-עתאמנה (1), שמואל רשפון (1), אירנה וולוביק (2), רונית סגל (2)

(1) לשכת הבריאות המחוזית, חיפה, (2) לשכת הבריאות הנפתית, חדרה

מובאת בזאת פרשת 5 תושבי מחוז חיפה שחלו במלריה בשנת 1999, לאחר חזרתם לישראל מביקור באפריקה. אף אחד מהם לא נטל טיפול מונע.

מלריה ממשיכה להיות סכנה משמעותית בקרב הנוסעים למדינות אנדמיות. ההקפדה על נטילת הטיפול המונע וההגנה מפני עקיצות יתושים. הן הדרכים היעילות ביותר למניעת המחלה.

יהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טרשת-עורקים מוכרת כמחלה שהאטיולוגיה שלה רב-גורמית. על גורמי-הסיכון המסורתיים נמנים: יתר לחץ-דם, עישון, יתר-כולסטרול בדם (יתר-שומנים בדם), סוכרת, השמנה והיעדר פעילות גופנית. קיימים גורמי סיכון מסורתיים פחות מובהקים, כמו דרגת קשיות המים (תכולת הסידן) וכאלו המצויים עדיין במחלוקת (טיפוס התנהגות type A).

בשנים האחרונות דווח על גורמי-סיכון חדשים, כשחלקם רק זה מקרוב זכו לתאור מחודש. על אלה נמנים ריכוז גבוה של הומוציסטאין הניתן לוויסות ברותי (diet) ע"י תוספי ויטמינים (מסוג B) ונוכחות Lp(a), שהוא שבשלב זה סמן תורשתי שאינו ניתן לוויסות תרופתי או ברותי.

בבירור מקיף של הלוקים בטרשת-עורקים, בין אם מדובר באוטם חד של שריר-הלב, באירוע מוחי (CVA) או במחלת כלי-דם היקפיים, נראה שב-40% מהם בקירוב לא ניתן למצוא אף לא אחד מגורמי הסיכון המנויים לעיל. ממצא זה תומך בהנחה, שיש גורמים נוספים על אלו שנמנו לעיל האחראייםב בנסיבות מסויימות להתהוותה של טרשת ובמקרים אחרים מביאים להאצת התהליך (accelerated atherosclerosis).

בסקירתנו נתייחס ל-3 היבטים אטיולוגיים חדשים, באשר להשראתה של טרשת-עורקים ואלו כוללים: דלקות ובעיקר דלקות כרוניות ("טרשת-עורקים כמחלה דלקתית"), זיהומים ("טרשת-עורקים כמחלה זיהומית") וגורמים חיסוניים ("טרשת-עורקים כמחלה אוטואימונית"). לכל אחת מהנחות היסוד הנ"ל היבטים מעשיים-טיפוליים, שבחלקם מיושמים באופן נרחב כבר כיום, גם מבלי שהמנגנונים להשפעתם המיטיבה היו ברורים בעת הכנסתם בטיפול.

Inflammatory Bowel Disease and Osteoporosis: an Evidence-Based Connection

Eyal Meltzer, Eran Dolev,

Department of Internal Medicine E, Sourasky Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv, Israel

Inflammatory bowel diseases (IBD) often have chronic or remittent course. Control of symptoms and disease activity often requires the administration of glucocorticoids.

Osteoporosis is a frequent finding in patients with IBD. The evidence-based connection between the two conditions relies on a relatively limited number of cross-sectional and longitudinal studies. The cause of this connection has not been defined completely. Probably, both the chronic inflammation and the steroid therapy contribute to the osteopenia, through an increase in bone resorption without a compensatory increase in bone formation. There is little data regarding the efficacy of therapeutic interventions for the prevention of osteoporosis in patients with IBD. Recently, guidelines for the evaluation and treatment of osteoporosis and IBD have been published. There is need for further research on the relation between these conditions and on the efficacy of current therapy for this unique population.

Animal Models of Psychiatric Diseases: Possibilities, Limitations, Examplesand Demonstration of Use

Haim Einat, RH Belmaker

Beer Sheva Mental Health Center, Faculty of Health Sciences, Ben Gurion University of the Negev, Beer Sheva, Israel

Animal models of psychopathology serve as a central tool for psychopharmacologists in their attempts to develop new, more efficient medications for psychiatric disorders, and in the efforts to explore the mechanisms of conventional and novel drugs. The development of efficient models for psychiatric diseases is complicated since the mechanisms of the disorders are not clear, major parts of the diagnosis depend on verbal communication with the patient and many of the symptoms are expressed mainly through the subjective experiences of the afflicted individual.

Inspite of these difficulties, effective models were developed for most psychiatric diseases. The development of such models is based on their validation in three different dimensions: face validity - behavioral similarities between the model and the disorder; construct validity - similarities between the mechanisms related to the model and a mechanistic theory of the disease; predictive validity - that the model response to the conventional medications that are effective in the disease and will not respond to drugs that are not effective in the disease.

The present paper presents three known models of depression; each induced in a different way and therefore represents a group of models:

*     Reserpine-induced hypoactivity - represents the group of pharmacologically induced models.

*     Forced swim test - represents the group of behaviorally induced models.

*     Flinders Sensitive Line - represents the group of genetically induced models.

The use of these models in an attempt to examine the range of action of a new potential antidepressant and its mechanisms of action is demonstrated with a recent set of experiments with inositol.

דב גפל (1,4), יצחק שפירר (2), יוסי הלל (3)

(1) המח' לרפואה פנימית ג', בי"ח ברזילי, אשקלון, (2) מכון ריאות, בי"ח אסף הרופא, צריפין, (3) המח' לגד"ש וגנטיקה, הפקולטה לחקלאות ברחובות, האוניברסיטה העברית, ירושלים, (4) בית הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות ברחובות, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הגנום האנושי מורכב מ-3.2 מיליארד זוגות של נוקליאוטידים, אך רק כ-10% הם גנים תיפקודיים המקדדים לחלבונים. תפקיד שאר הרצפים אינו ברור וכנראה שחלקם משתתפים בבקרת הביטוי של הגנים התיפקודיים ובייצוב הכרומוסומים. בשנות ה- 60 של המאה ה-20, התגלו בדנ"א מיקטעים הנשנים מספר רב של פעמים ולכן נהוג לכנותם סטליטים (DNA satelites). באמצע שנות ה-80 זוהו על ידי Jeffreys וחב' רצפים בהם האורך של כל יחידה נשנית הוא קצר יותר מהסטליטים (כ-15 נוקליאודיטים בלבד) ועל כן כינויים הוא מיניסטליטים (minisatellities). מעקובות דנ"א אלה חוזרות על עצמן מספר רב של פעמים באתרים שונים בגנום. קבוצת חוקרים זו מצאה, שמספר החזרות של רצף הבסיסים (נוקליאוטידים) באתר מסוים של מיניסטליט שונה בין פרט לפרט. באמצעות שיטות מולקולתיות הם הראו, שניתן לקבל דגם פסים דמוי "ברקוד" שהוא ייחודי לכל אדם, וכך נקבע המונח טביעות האצבעות של הדנ"א (DNA fingerprints).

ינינה גלבויז (1), שרה שפירו (2), ניצה להט (2), אריאל מילר (1,3)

(1) היחידה לנירואימונולוגיה, המח' לנירולוגיה, (2) היחידה לחקר אימונולוגיה, המרכז הרפואי כרמל, הטכניון – הפקולטה לרפואה, (3) מכון רפפורט למחקר במדעי הרפואה, חיפה

אנזימי המטריקס-מטלופרוטאינאזות (matrix metal-loproteinases - MMP's) (אממ"פ)* הם משפחת אנזימים פרוטאוליטיים אשר, יחד עם מעכביהם הריקמתיים – TIMs, מעורבים בעיצוב המירקם החוץ-תאי (ECM) (מח"ת – מירקם חוץ-תאי) במיגוון מצבים פיזיולוגיים, כגון התפתחות עוברית וריפוי פצע. לאחרונה, מצטברות עדויות למעורבות אממ"פ גם במיגוון רחב של מחלות, כגון התפשטות גרורות, טרשת העורקים, מצבי דלקת ומחלות אוטואימוניות.

בתהליכים דלקתיים של מערכת העצבים המרכזית, האממ"פ הם הגורם העיקרי בהרס מחסום הדם-מוח, בהתהוות בצקת מוחית, בהסננת תאי דלקת, בתהליכי הרס מיאלין ובהתהוות צלקת הגליה במוח. פעילות מוגברת של MMPs אובחנה בבעלי-חיים חולים בדגם ניסיוני של מחלות דה-מיאליניות וטרשת נפוצה. רמות גבוהות של אממ"פ, בעיקר MMP-2 ו-MMP-9, התגלו שינויים בפרופיל האממ"פ דווחו גם בהקשר של דלקות עוצבה חיידקיות ונגיפיות. כמו כן, למרות סתירות מסוימות במימצאים, נראה כי אממ"פ מעורבים גם בתהליכי הצטברות חלבון הביתא-amyloid במחלת אלצהיימר. מעורבות אממ"פ במחלות מערכת העצבים המרכזית מעוררת עניין מיוחד בזכות יכולתם לשמש בסימנים לפעילות המחלה ובזכות הפוטנציאל הטיפולי הטמון בשימוש במעכבי אממ"פ.

יהודה שינפלד

המרכז למחלות אוטואימונית ומח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי "שיבא", תל-השומר, והפקולטה לרפואה "סאקלר", אוניברסיטת תל-אביב

בשנת 1975, פיתחו קוהלר ומילשטיין את שיטת ההיברידומה, שבאמצעותה ניתן היה לייצר נוגדנים חד-שיבטיים המכוונים (מושרים) ע"י אנטיגן סגולי, לתגלית זו היתה השפעה מדעית ניכרת על כל שטח ברפואה ולכן לא פלא, שלזוג חוקרים זה, שהצעיר שבהם (ד"ר קוהלר) נפטר בינתיים, הוענק פרס נובל ברפואה.

מחמוד אבו-שקרה

היח' למחלות אוטואימוניות שיגרוניות, מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

בשנים האחרונות, בעבודות מרובות הודגם קשר בין ממאירות ותופעות אוטואימוניות ושיגרוניות. קשר זה הוא דו-כיווני. מחד גיסא, קיימת שכיחות יותר גבוהה של סך הממאירות בחולים עם דרמאטומיוזיטיס, פולימיוזיטיס וסקלרודרמה בהשוואה לכלל האוכלוסייה. כמו כן, בחולים עם דלקת מיפרקים שיגרונתית וחולי זאבת אדמנתית מערכתית, קיים סיכון מוגבר ללקות בממאירות המאטולוגית או לימפו-פרוליפרטיבית.

מאידך גיסא, מיגוון רחב של תופעות אימונולוגיות וביטויים שיגרוניים שונים יכולים להתרחש בחולים עם מחלקה ממארת. תופעות אלו יכולות להוות תוצאה של ייצור נוגדנים עצמיים, חדירה של ריקמה שאתית למיפרקים, תיסמונות פארא-ניאופלסטיות שונות, או ביטויים שיגרוניים מישניים לכימותרפיה.

בגיליון זה של "הרפואה" מדווחים חביב וחב' על חולה עם סרטן הריאה אשר הביטוי הראשוני למחלתו היה כאב בברכיים ותיסמונת אוסטואתרופתיה היפרטרופית.

בבמה זו, אסקור את המנגנונים והתופעות האוטואימוניות השונות בקרב חולים עם מחלה ממארת ואתייחס לתיסמונת אוסאוארתרופתיה היפרטרופית.

אשר ברק(1), אורי אפרתי(1), מרדכי ר' קרמר(2)

היחידה למחלות ריאות ילדים, בי"ח שיבא תל-השומר(1), המכון למחלות ריאה: מרכז רפואי ע"ש רבין, פתח תקווה(2)

בשנים האחרונות, התפתח הסיווג של מחלות דרכי הנשימה הקטנים: הסימפונונים (bronchioles). מגוון המחלות והגורמים הרבים והמשותפים לחלקם, גורמים לא פעם לבלבול. מחלות הסימפונונים מסוג ברונכיוליטיס חסימתי (bronchiolitis obliterans – ב"ח) וברונכיוליטיס חסימתי עם דלקת בהתארגנות (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia – בחד"ה). מהווה סיבות חשובות למחלות ריאה מפושטות והסננתיות. ההכרה בהבדלים שבין שתי תיסמונות אלו מאפשרת קביעת פרוגנוזה וטיפול מתאים לחולה. בסקירה ספרותית זו מדווח על המיבנה האנטומי של הסימפונונים, הסיווג הפתולוגי והקליני של מחלות הסימפונונים. מושם דגש על המשותף והשונה שבמחלות ב"ח ובחד"ה: מהלך קליני, בדיקות רנטגן, טיפול ופרוגנוזה של כל אחת ממחלות אלו.

שי שרוט¹, יואב צפמן¹, יהודה שינפלד²

¹המח' למחלות עצבים, המרכז הרפואית תל-אביב, ²מח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, בי"ח שיבא, תל-השומר

תיסמונת האנטיפוספוליפידיים, antiphospholipid syndrome (APS) היא מחלה רב-מערכתית שבה מעורבים נוגדנים ואנטיגנים שונים. הפרעה האוטואימונית מתבטאת קלינית באירועים פקקתיים-תסחיפיים נשנים (עורקיים וורידיים), בהפלות עצמוניות נשנות, בתרומבוציטופניה ובכייל גבוה של נוגדנים כנגד פוספוליפידים ((antiphospholipid-antibodies - aPL וכן של נוגד קרישה זאבתי (lupus anticoagulant - LA). התיסמונת יכולה להתרחש משנית למחלות אוטואימוניות אחרות (כמו זאבת אדמנתית מערכתית systemic-lupus-erythematosus (SLE), לממאירויות או לזיהומים וכן כתגובה לתרופות. כשלא נמצאת סיבה ראשונית מעין אלו להתהוות התיסמונת, היא מוגדרת כראשונית (primary APS).

הנוגדנים הנמנים עם משפחת ה- aPL מאותרים בבדיקה שבה נמדדת תגובתיות (reactivity) חיסונית כלפי קרדיוליפין (aCL) ופוספוליפידים למיניהם הטעונים שלילית, בנוכחות או ללא נוכחות  ביתא 2 – גליקופרוטאין או קופקטורים חלבוניים אחרים, או ע"י תגובתיות חיסונית כלפי ביתא 2 – גליקופרוטאין (הידוע כקופקטור חיוני לקישור ה- aPL) או קופקטורים חלבוניים אחרים לבד, או על ידי יכולתם לעכב את מנגנון הקרישה בתבחיני קרישה התלויים בפוספוליפידים (LA=).

לא כל בני-האדם עם aPL יהיו תסמיניים. בסקר פרוספקטיבי של בנק הדם התגלה, שב- 6.5% מהאוכלוסייה הכללית אובחנו בתבחין ELISA נוגדנים מסוג IgP-aPL. לעתים קרובות, יורד כיל-ה- aPLלטווח התקין עם הזמן, ללא אירועים פקקתיים.

בחולים הלוקים ב- APS, דווח על ביטויים קליניים שונים, הכוללים סיבוכים המאטולוגיים, סיבוכים בעור, מחלת מסתמי הלב והיפגעות הכליות. בנוסף, דווח על ביטויים נירולוגיים שונים המערבים בעיקר את מערכת העצבים המרכזית. בסקירה זו, נדונים ההיבטים הנירולוגיים של תיסמונת הנוגדנים האנטיפוספוליפידיים.
 

Surgery for Blepharoptosis in Muscular Dystrophy

Ori Mahler, Asher Milstein, Ayala Pollack, Daniel Hauben

Eye Dept., Kaplan Medical Center, Rehovot; and Plastic Surgery Dept., Rabin Medical Center, Petah Tikva

In some muscular dystrophies there is ocular involvement characterized by blepharoptosis and ophthalmoplegia. These conditions occur in chronic progressive external ophthalmoplegia, oculopharyngeal muscular dystrophy, mitochondrial myopathy, myotonic dystrophy, and ocular myasthenia, among others. Although they differ in their systemic clinical manifestations and in genetic inheritance, ocular involvement is common to all of them. Manifestations include bilateral progressive blepharoptosis with or without extraocular muscle malfunction.

During surgical repair of the ptotic eyelid, consideration must be given to eyeball movements, in addition to maximal eyelid elevation, and to avoiding overcorrection and consequent corneal overexposure, leading to dryness and visual impairment. With these muscular dystrophic disorders, resection of the levator muscle or blepharoplasty alone does not suffice. Follow-up shows that most patients need a secondary repair after a short while. Operative correction uses a frontalis sling for eyelid elevation and support.

A series of 8 patients with these diseases, operated on by various surgical techniques during the past 7 years, is presented.

Dermatitis from Contact with Agave Americana

Haim Golan, Marina Landau, Ilan Goldberg, Sara Brenner

Dermatology Dept., Tel Aviv-Sourasky Medical Center

Various plants induce dermatitis in man. There have been only a few published cases of contact dermatitis caused by Agave americana (AA).

We report intentional exposure to AA in a soldier seeking sick leave, and review our previously reported cases. Treatment with oral antihistamines and topical saline compresses resulted in subsidence of the systemic symptoms within 24h and regression of cutaneous manifestations in 7-10 days.

Physicians should be alert to the possibility of self-inflicted contact dermatitis induced by exposure to plants, especially to A. americana. Systemic signs may accompany the cutaneous lesions.