תוצאת חיפוש

הפרעת חיטוט בעור מוכרת שנים ארוכות, אך נוספה לספר האבחנות של האגודה האמריקאית (DSM-5 - Diagnostic and statisticalmanual) רק במהדורה האחרונה, כחלק מהפרעות טורדניות-כפייתיות. בשנים האחרונות זוכה הפרעה זו להכרה רבה יותר, הן בשל שכיחותה והן בשל ייחודה, בכך שהיא מביאה לפגיעה גופנית ונפשית משמעותית. במאמר זה, נסקרת הספרות הנוגעת להפרעה זו, וכן מובאת פרשת חולה, נערה שלקתה בהפרעת חיטוט בעור כחלק מפסיכופתולוגיה מורכבת יותר.

סקרים אפידמיולוגיים הראו ששכיחות הפרעת חיטוט בעור נעה בין 3%-5% בקרב האוכלוסייה הכללית, עם תוצאות הטרוגניות לגבי התפלגות ההפרעה לפי מין וגיל. במחקרים אחרונים מקובל לסווג הפרעה זו תחת הפרעות של התנהגות חזרתית הקשורה לגוף (BFRB's – body focused repetitive behaviors). בנוסף, נמצא קשר מנגנוני עם הפרעות דיכוי תנועה וטיקים וכן עם הפרעות השייכות לקשת טורדנית-כפייתית.

הטיפול בהפרעה זו יכול להיות תרופתי או פסיכולוגי, כאשר קיימות ראיות ממחקרים לתועלת של תרופות נוגדות דיכאון וחרדה ממשפחת המעכבים הסלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין וכן לאנאצטילציסטאין (N-Acetyl-Cysteine). טיפולים פסיכולוגיים שונים שנחקרו והוכחה יעילותם כוללים בעיקר פרוטוקולים קוגניטיביים התנהגותיים, שבחלקם פותחו באופן מיוחד עבור הפרעה זו.

המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה חוזר בתנופה להובלת הרפואה הציבורית בישראל עם מצוינות קלינית, טכנולוגיה מתקדמת, מחקרים פורצי דרך ומערכת חינוך רפואית לתלמידים ומתמחים מהטובות בישראל. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה – פועלן הציוני של נשות הדסה בראשות הנרייטה סאלד – כולל שני בתי חולים אוניברסיטאיים בעין כרם ובהר הצופים בירושלים, מפעיל מערך אשפוז גדול הכולל 1,200 מיטות, ו-40 חדרי ניתוח מתקדמים והיברידים, מכונים ומרפאות חוץ. המרכז הרפואי התברך בחמישה בתי ספר למקצועות רפואה המשותפים להדסה ולאוניברסיטה העברית הכוללים רפואה, רפואת שיניים, רוקחות, סיעוד, בריאות הציבור וריפוי בעיסוק. הדסה מלמדת למעלה מ־1,000 סטודנטים לרפואה כל שנה, כולל מסלול מיוחד לרפואה צבאית. הדסה פתחה את בניין דוידסון החדש בשנת 2012 ומפתחת תשתיות למרכזי מצוינות בתחומים הכוללים כירורגיה, אונקולוגיה, המטולוגיה ורפואה פנימית לרווחת הציבור בירושלים ובישראל. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מובאים שנים-עשר מאמרים המייצגים שילוב מצטיין של עשייה קלינית ומחקר רפואי מתקדם המוקדש לציבור בישראל.

וויליאם אוסלר נחשב לאחד האבות הבולטים של הרפואה המודרנית ובין היתר טבע ויישם את לימוד רפואה ליד מיטת החולה. אוסלר נודע כרופא מאבחן ומטפל מעולה, בעל גישה אנושית ובעל יכולות הוראה נדירות. חינוך רפואי למתמחים ברפואה פנימית נשען על תורתו של אוסלר ברוח התקופה הנוכחית ובשנויים הנדרשים ונועד לפתח רופא בעל ידע רפואי, מדעי, אנושי, בעל מיומנויות וכשירויות רפואיות גבוהות. בשבע השנים האחרונות התמחו בפנימית ב', הדסה עין כרם, 28 מתמחים, 71% מהם בוגרי הארץ, 36% נשים, 78% יהודים, 18% עולים חדשים, 32% מהיהודים היו "דתיים". מעבר לעבודות הנדרשות באופן רגיל, מצטיין הצוות באבחון מחלות קשות לאבחון כפי שמתואר באחד-עשר חולים במאמר זה. בחולים שעליהם מדווח במאמר, האבחון הוא תוצאה של הקשבה לחולה, חינוך לחשיבה קלינית (Clinical reasoning) ושימוש באמצעים מתקדמים לאבחון.

היחידה הבסיסית של ההתמחות היא המשימה הקלינית האמורה להקנות מיומנויות וכשירויות. במחלקתנו מקפידים על חשיפה של המתמחים למיומנויות חדישות כמו שימוש במכשיר על שמע בתוך המחלקה לצד כשירויות להתמודד עם מצבי סוף החיים, בשורות קשות ומצבים מורכבים.

תהליך הלמידה של המתמחה בפנימית אינו כולל רק תוצאה וסכום פשוטים של טיפול אקראי במטופלים, אלא מהווה מבנה מתוכנן המכיל דרישות ראשוניות מרופא בית מתחיל, ממשיך עם תפקוד של אחראי על מספר מתמחים ומסיים בתפקוד של מתמחה בכיר האחראי על המתמחים בכל המחלקה. ב-41 בחינות שלב א' או ב' ברפואה פנימית שהתקיימו בשבע השנים האחרונות, עברו את הבחינה בניסיון הראשון כל המתמחים שניגשו ובכלל זה בוגרי חוץ לארץ ועולים חדשים.

לסיכום, בהדסה מסורת ארוכה של רופאים מצוינים ומתווי דרך. תהליך הכשרתם מחייב השקעה מתמדת וחתירה לאיכות גבוהה כל העת.

יעקב אבלין^1,10, הווארד עמיטל^2,10, מיכאל אהרנפלד^3,10, ואלרי אלוש^1,10, אורי אלקיים^1,10, פנינה לנגביץ^4,10, דרור מבורך⁵, ראובן מדר⁶, טלי סחר⁷, דניאלה עמיטל^8,10, דן בוסקילה⁹

¹המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁷המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁸המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, ⁹מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ¹⁰ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול.  בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי-הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

ניגוד אינטרסים: המפגש הקליני שבו נקבעו הקווים המנחים התבצע בסיוע  מענק חינוכי (Educational grant) של חברת Pfizer. לחברה או לנציגיה לא היה כל מעמד כמשתתף במהלך הדיונים שהתקיימו.

דרור מבורך

המעבדה לאימונולוגיה תאית ומולקולתית, היח' לאימטולוגיה, האגף לרפואה פנימית, הדסה עין-כרם, ירושלים

קר, ויילי ו- קרי הטביעו את המונח אפופטוזיס ומוות תאי מתוכנת (מת"מ), שפירושו ביוונית "עלים נושרים". הם התכוונו לדווח, בין היתר, על ניתוק התא מסביבתו הטבעית בעקבות השראת מוות תאי מתוכנת.

אנויקיס, שמשמעותו "חסר בית" ביוונית, הוא תהליך בסדר הפוך: ניתוק תאים חיים מהסביבה, המשרה מוות תאי מתוכנת בתאים המנותקים. אינטגרינים מהווים מולקולות צימוד חשובות בתהליכים אלה, אך חלבונים נוספים עשויים ליטול בו חלק.

מעבר להיבט הפיזיולוגי נודעת לתהליכים אלה חשיבות רבה בשמירת חיות תאים המיועדים להשתלה.

מוות תאי מתוכנת (מת"מ) משובש ופינוי לא תקין של תאים אפופטוטיים מהווים תהליך בסיסי בפתוגנזה של מחלות רבות, כולל סרטן, מחלות נירודגנרטיביות ואיסכמיות, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) ומחלות אוטואימוניות. בזאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ), האנטיגן העיקרי שנגדו נוצר נוגד-דנ"א (anti-DNA) המאפיין זא"מ הוא למעשה הנוקלאוזום. כיוון שנוקלאוזומים נוצרים בעיקר בעקבות השראת מת"מ, הגברה בהיצע של חומר אפופטוטי או פינוי משובש שלו עלולים להשרות תגובה אוטואימונית. מאידך, כשל בהשראת מת"מ, כפי שקורה בעכברי MRL/lpr ותיסמונת לימפופרוליפרטיבית, מאפשר היוותרות בחיים של תאים אוטואימוניים ודלקת מתמשכת.

מכאן – שעל-מנת לחיות כראוי חשוב 'למות' כראוי.