תוצאת חיפוש

הקדמה: מחלת העין של בלוטת התריס  (Thyroid Eye Disease) – הידועה גם כאופתלמופתיה של גרייבס – היא ההתבטאות מחוץ לבלוטת התריס הנפוצה ביותר במחלה אוטואימונית של בלוטת התריס. הסתמנות המחלה בעין מתבטאת בעיקר בנסיגת העפעף, בבלט עין ובפזילה מגבילה, בנוסף לביטויים שונים בעור.

מטרה: סקירת האפשרויות לשיפור תסמיני מחלת העין של בלוטת התריס והתבטאותה באמצעות שינוי באורחות החיים.

תוצאות: עישון, שמהווה חומר מגרה לעין ברמה המקומית וגורם פרו-דלקתי ועקה חמצונית ברמה המערכתית, הוא גורם הסיכון בעל הקשר החזק ביותר להתפתחות מעורבות של העין, להתקדמות למחלה חמורה יותר ולתגובה ירודה יותר לטיפול. הפסקת העישון מובילה לא רק לירידה בתחלואה, אלא גם להשוואת רמת הסיכון של המעשנים בעבר לרמת הסיכון של כלל האוכלוסייה.

סלניום הוא יסוד בעל תכונות נוגדות חמצון חזקות. רמות סלניום נמצאו נמוכות משמעותית בחולי גרייבס שפיתחו מעורבות של העין לעומת חולי גרייבס ללא ביטוי בעין. מחקר אקראי מבוקר כפול-סמיות מצא שתוסף סלניום לחולים עם מעורבות מתונה של העין משפר את מצב העיניים, מקטין את הסיכוי להחמרה ומשפר את איכות החיים בצורה משמעותית כאשר נבדק לעומת אינבו (פלצבו), ונלקח למשך זמן קצוב.

נמצא, כי מתן סטטינים לחולי בלוטת התריס מפחית את הסיכון להתפתחות מעורבות של העין, דבר שקושר בעיקר לפעילות נוגדת הדלקת של הסטטינים. לאחרונה פורסמו מספר מחקרים שהראו עלייה בסיכון היחסי להופעת מעורבות העין ולחומרתה כתלות ברמת השומנים בדם, כך שאיזון רמות שומנים בדם, באמצעות סטטינים ובאמצעות תזונה דלת שומנים, יכול לסייע במניעת ההופעה בעיניים

לסיכום: שינוי אורחות חיים יכול להיות קריטי עבור חלק לא מבוטל מהמטופלים. באמצעות תמיכה בהפסקת עישון, על ידי המלצה על תוסף סלניום לתקופה קצובה ועל ידי איזון רמות שומנים בדם ניתן למנוע את הופעת המחלה, להפחית את חומרתה, ולשפר את איכות החיים של המטופלים.

הקדמה: בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד מפחיתות שיעור תמותה ומגלות סרטן שד בשלבים מוקדמים, גילוי המאפשר טיפול פחות אגרסיבי. ממוגרפיה היא הבדיקה היחידה המאושרת לסקר סרטן שד. יחד עם זאת, בדיקה זו מוגבלת בנשים עם מבנה שד צפוף. בשנים האחרונות נבדק השימוש בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד כבדיקת סקר, בפרט באוכלוסיית נשים זו.

מטרות: הערכת בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד כבדיקת סקר לגילוי סרטן שד בנשים עם שד צפוף וסיכון בינוני לסרטן שד.

שיטות מחקר: במחקר עוקבה היסטורי שביצענו במוסדנו בו נכללו 270 נשים שעברו בדיקת סקר על ידי ממוגרפיה עם חומר ניגוד, בין השנים 2016-2015. תוצאות בדיקת הממוגרפיה עם חומר ניגוד הושוו לבדיקת ממוגרפיה קונבנציונאלית (שבוצעה כחלק מבדיקת הממוגרפיה עם חומר ניגוד). הבדיקות הושוו לתוצאות ביופסיה ולמעקב דימות של הנשים.

תוצאות: בבדיקת ממוגרפיה רגילה התגלו 7 מתוך 11 השאתות הממאירות בשד, עם רגישות של 63.6%, סגוליות 91.1%, ערך מנבא חיובי 23.3% וערך מנבא שלילי 98.3%. בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד התגלו 10 מתוך 11 השאתות הממאירות בשד. רגישות הבדיקה הייתה 90.9%, סגוליות 70.7%, ערך מנבא חיובי 11.6% וערך מנבא שלילי 99.4%.

מסקנות: בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד נמצאה באופן משמעותי רגישה יותר לגלוי סרטן שד בהשוואה לבדיקת ממוגרפיה רגילה בסקר נשים עם שד צפוף וסיכון בינוני.

דיון: ההתקדמות הטכנולוגית בדימות ובאבחון מוקדם של סרטן שד יכולה להיות חלק מרפואה מותאמת אישית לבירור סיכון של כל אישה לחלות בסרטן שד .

סיכום: בדיקת הממוגרפיה עם חומר ניגוד יכולה לשמש כבדיקת סקר בנשים עם סיכון בינוני לפתח סרטן שד ומבנה שד צפוף.

הקדמה: נפרופתיה על ידי נגיף ה-BK (BK virus nephropathy- BKVN) מאובחנת ב-5%-16% מכלל הילדים מושתלי כליה, ומקדימות לה הפרשת הנגיף בשתן (BK-viruria) ובדם (BK-viremia). אף על פי ש- BKVN עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך לכליה המושתלת, חסרות הנחיות מבוססות ראיות למניעת המחלה בחולים עם BK viruria/viremia.

מטרות: בעבודה רטרוספקטיבית זו נבדקו הבטיחות והיעילות של טיפול לתוך הווריד באימונוגלובולינים במינון גבוה (high dose intravenous immunoglobulins-HD-IVIG) במניעת BKVN בילדים מושתלי כליה עם BK viruria/viremia.

שיטות: כל הילדים מושתלי הכליה במעקבנו נבדקו תקופתית לנוכחות נגיף ה- BK בדם ובשתן, בשיטת PCR (Polymerase Chain Reaction). חולים עם BK-viruria עד 10⁷ עותקים/מ"ל, ו/אוBK-viremia עד 10³ עותקים/מ"ל וללא עדות קלינית לנפרופתיה פעילה, טופלו בהפחתה של 50% במינון טיפול נוגד דחייה ב-mycophenolate mofetil (MMFׂ). בהיעדר שיפור בעומס הנגיפי חודשיים מהפחתת מינון MMF, ניתן טיפול ב-HD-IVIG במינון 2 ג'/ק"ג משקל גוף.

תוצאות: נכללו 62 חולים במהלך 6 שנות מעקב. 31 מתוכם (50%) הדגימו BK-viruria/viremia. שלושש-עשר מהם (42%) סבלו מעומס נגיפי גבוה שלא פחת עם הפחתת מינון MMF, וטופלו ב- HD-IVIG. 12 מתוך 13 מטופלי HD-IVIG (92%) הציגו ירידה ניכרת בעומס הנגיפי עד כדי היעלמות הנגיף תוך שישה חודשים מסיום הטיפול. בחולה אחת מן ה-13 (8%) נצפתה החמרה בעומס הנגיפי על אף הטיפול בHD-IVIG-. בכל 13 החולים לא נצפו השפעות לוואי משמעותיות למתן HD-IVIG פרט לכאבי ראש חולפים, ואיש מהם לא פיתח BKVN לאורך שנות המעקב.

מסקנות: טיפול מניעתי ב-HD-IVIG בילדים מושתלי כליה עם BK-viruria/viremia שאינה מגיבה להפחתת מינון ב-MMF, הוא בטוח ויעיל במניעת התפתחות BKVN. דרושים מחקרים נוספים לביסוס המסקנות ממחקר זה

רקע: מתן מורפין שדרתי מאפשר את שיכוך הכאב הבתר-ניתוחי המיטבי לאחר ניתוח לחיתוך הדופן, למרות תופעת הבחילות וההקאות השכיחה. חקרנו את השכיחות של הבחילות וההקאות 24 שעות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן בנשים שקיבלו 100 מק"ג מורפין  שדרתי וטיפול מניעתי כפול לתוך הווריד בדקסמתזון ואונדסתרון.

שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שאושר על ידי ועדת הלסינקי מוסדית, וכלל נשים שעברו ניתוח מתוכנן לחיתוך הדופן, על פי פרוטוקולי הרדמה תקניים. נשים שהוכללו במחקר, התבקשו טרם הניתוח להשיב לשאלון תקני שבדק אנמנזה של הרדמות קודמות ושל בחילות והקאות בתר ניתוחיות. מיד לאחר הניתוח, ביחידה להתאוששות, ו-24 שעות לאחר הניתוח, תושאלו הנשים על השכיחות של הבחילות וההקאות. קבוצות הנשים עם וללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח הושוו ביחס לגורמי הסיכון האפשריים.

תוצאות: מבין 201 נשים שגויסו למחקר, 29 (14.5%) – היו עם בחילות, ו-7 (3.5%) – עם הקאות ביחידת התאוששות. במהלך 24 שעות ראשונות לאחר הניתוח, 36 (17.9%) נשים דיווחו על בחילות ו-19 (9.5%) על הקאות. לנשים עם בחילות 24 שעות לאחר הניתוח היה יותר סיכוי לבחילות גם בהתאוששות בהשוואה לנשים ללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח (41.7% vs 1.2%, p<0.001). לא הצלחנו למצוא גורמי סיכון קדם-ניתוחיים לבחילות והקאות לאחר הניתוח.

מסקנה: אנחנו מדווחים על כמעט 20% של נשים, שטופלו מניעתית באונדסתרון ודקסמתזון , שחוו בחילות 24 שעות לאחר מתן מורפין  שדרתי במינון נמוך. ממצאים אלה מלמדים בנוסף, כי נשים שסבלו מבחילות או מהקאות בתקופה הבתר-ניתוחית המיידית, מצויות בסיכון גבוה יותר לבחילות והקאות 24 שעות אחרי הניתוח.

אופטלגין (דיפירון) היא תרופה נפוצה והטיפול בה נרחב גם ללא מרשם רפואי. התרופה הודרה ממחסן התרופות בארצות הברית לפני שנים רבות עקב השפעות לוואי המטולוגיות ואלרגיות. השפעת לוואי פחות ידועה של התרופה היא אי ספיקת כליות חדה המופיעה כשבוע לאחר נטילת התרופה, לעיתים קרובות במינון יתר, ואינה מלווה במיעוט מתן השתן או בהפרשת חלבון מרובה בו. הפרעה זו חולפת באופן עצמוני תוך כשבוע עד עשרה ימים, ואין צורך להיעזר בטיפול כליות חלופי או לבצע דיקור כליה.  הסיבה לתופעה הזו נובעת ממנגנון הפעולה של התרופה הפועלת כתרופה נוגדת דלקת או במנגנון של דלקת אינטרסטיציאלית של הכליה. מובאת במאמרנו הנוכחי פרשת חולה, אשר בעקבות נטילת כמות גדולה של אופטלגין סבל מתופעה זו, ומובאים נתונים מהספרות שבה נדון נושא זה.   

רקע: כל בוגרי הפקולטה לרפואה נדרשים לעבור שנת סטאז' בטרם יקבלו רישיון לעסוק ברפואה. על פי מדדים אובייקטיביים וסובייקטיביים שמדווחים על ידי הסטז'רים, ניתן להבחין בשוני משמעותי בין המחלקות ובתי החולים השונים. שוני זה תלוי גם במוסד שבו למד הסטז'ר את לימודי הרפואה.

מטרה: לתאר שלוש התערבויות לשיפור איכות שנת הסטאז'.

שיטות: ראשית, כל הסטז'רים שלמדו בחו"ל ללא קשר לשפת האם נדרשו לעבור ריאיון (בטרם תחילת הסטאז'), שבמהלכו הציגו בפני שני רופאים בכירים חולה שאותו ראיינו כשעה קודם לכן. הסטז'ר נדרש להפגין ידע סביר בדיבור, קריאה וכתיבה בשפה העברית, בדגש על מונחים רפואיים בסיסיים. שנית, ביום הראשון של הסטאז' במחלקות הפנימיות, השתתפו הסטז'רים באוריינטציה בנושאים שונים, כולל קליניים ומנהלתיים. שלישית, בסוף הסבב במחלקות הפנימיות השתתפו הסטז'רים במפגש אינטראקטיבי שנועד להקנות כלים לבחירת הקריירה העתידית ברפואה.

תוצאות: ראשית, במהלך שלוש השנים הראשונות, 101 סטז'רים שלמדו בחו"ל עברו את המבחן בעברית, מהם 89 (88%) עברו בפעם הראשונה, השאר עברו את המבחן בפעם השנייה או השלישית כעבור 3-1 חודשים שבמהלכם נדרשו לשפר את כישורי השפה העברית שלהם. מתוך 31 הנשים, 30 (97%) עברו בפעם הראשונה, בהשוואה ל-59 מתוך 70 הגברים (84%) ( .(p=0.065עשרים-ושבעה מתוך 28 הסטז'רים היהודים (96%) עברו את המבחן בפעם הראשונה בהשוואה ל-62 מתוך 73 (85%) הסטז'רים הלא יהודים (p=0.99). הרופאים במחלקה הפנימית שעבדו עם הסטז'רים דיווחו על שיפור משמעותי ביכולתם של בוגרי חו"ל להשתתף בכל הפעילויות מהיום הראשון במחלקה. שנית, בסיומו של יום האוריינטציה, 137 סטז'רים מילאו משוב שהכיל התייחסות ל-12 נושאים שונים; רמת ההסכמה עם נושאים אלו סומנה על Likert scale שנע בין 1 (נמוך) ל-5 (גבוה מאוד). הציונים נעו בין 4.2±0.1 ל-4.7±0.6. רמת הסכמה גבוהה ורמת הסכמה גבוהה מאוד לנושאים השונים נעה בין 79% ל-96%. שלישית, 96 סטז'רים מילאו משוב לאחר שהשתתפו בדיון האינטראקטיבי לגבי הקריירה העתידית שלהם, בסיום הסבב במחלקות הפנימיות. המשוב כלל התייחסות לחמש שאלות על נושאים שהועברו במהלך הדיון. רמת ההסכמה עם נושאים אלו נעה בין 3.8±0.8 (בנוגע לשאלה "האם המפגש הרחיב את הבנתך לגבי האפשרויות והמגבלות בבחירת הכיוון בעתיד?") לבין 4.5±0.7 (בנוגע לשאלה "מה מידת החשיבות לקיום הסדנה?"). ניתוח לתת-קבוצות הראה שיש הבדלים משמעותיים בין סטז'רים לסטז'ריות (הסטז'רים סברו שהסדנה הייתה חשובה יותר מכפי שסברו כך הסטז'ריות, P<0.01) ובין בוגרי חו"ל לבוגרי הארץ (p <0.001).

מסקנה: מגוון התערבויות משפיעות באופן חיובי על האיכות והיעילות של שנת הסטאז' כפי שמדווח על ידי הסטז'רים עצמם.

הטיפול בפקקת ורידים תסחיפית הוא מתן נוגדי קרישה. הטיפול הראשוני נמשך לרוב שלושה חודשים. לאחר פרק זמן זה, משך הטיפול שנועד למניעת הישנות המחלה נקבע בעיקר לפי דרגת הפרובוקציה שקדמה להיווצרות הקריש. קיימים גורמים נוספים העשויים להשפיע על משך הטיפול כגון מין החולה, נטילת בגלולות, מחלה ממאירה וכדומה. התרופות הפומיות הישירות החדשות הן בעלות יעילות דומה לזו של וורפרין, אך גורמות פחות לדמם משמעותי. יחד עם זאת, התרופות לא נבדקו בכל קבוצות החולים. קיימות עדויות ראשוניות שהתרופות יעילות גם בטיפול בפקקת ורידים תסחיפית בנוכחות מחלת סרטן. בסקירה זו נבחן את הסוגיות האלו בעזרת מקרים קליניים ונדון בסוגיות נוספות כגון הצורך בבדיקת תרומבופיליה, הצורך באשפוז, הצורך בגרביים אלסטיות הצורך לבדיקות לגילוי סרטן ועוד.

הוכח, כי טיפול נוגד קרישה הוא יעיל במניעת אירועי מוח ותסחיפים מערכתיים בחולים עם פרפור פרוזדורים ובמניעת אירוע נשנה של פקקת ורידים או תסחיף ריאה בחולים אשר לקו במחלות אלו. בעשור האחרון נוגדי קרישה פומיים המעכבים באופן ישיר חלבוני קרישה Xa ותרומבין (המכונים (direct oral anticoagulants (DOACs) החליפו במידה רבה את התרופות נוגדות הקרישה הקודמות מסוג הפרין ונגזרותיו ונוגדי ויטמין K. תרופות חדשות אלו יעילות לפחות כמו מעכבי ויטמין K וקשורות במידה פחותה לדמם קשה, בייחוד תוך מוחי. יתרונות נוספים ל-DOACs הם מינון קבוע, השפעה קבועה על חלבוני הקרישה המייתרת הצורך בניטור מעבדתי, העדר השפעת מזון על פעילותן והשפעה מועטה יחסית של תרופות אחרות על פעילותן.

הטיפול השגרתי בתרופות ה-DOACs מצריך התייחסות והיערכות למספר מצבים קליניים, ביניהם בחירת המינון המתאים של כל אחת מהתרופות, הפסקת DOAC סביב פעולות חודרניות והטיפול בחולה המדמם או המועמד לפעולה חודרנית דחופה אשר מטופל ב-DOACs. מחקרים עדכניים מספקים מידע הנותן מענה למצבים אלה ומאפשר טיפול יעיל ובטיחותי בתרופות חדשות אלה.

הקדמה: נהיגה היא חלק חיוני מתחומי העיסוק של האדם הבוגר. בשאלת פוטנציאל לכשירות נהיגה לאחר אירוע מוח חסרים אבחוני סינון שיסייעו בהחלטה האם להפנות להמשך הערכה במכוני ריפוי בעיסוק ובמרב"ד.

מטרות: בדיקת הקשר בין מדדים ניהוליים ותפקודי יום-יום לבין דיווח על נהיגה בטוחה בקרב אנשים עם וללא נזק נירולוגי.

המחקר: נערך מחקר גישוש שכלל 19 נבדקים – עשרה ללא נזק נירולוגי ותשעה לאחר אירוע מוח, שמילאו שאלוני דיווח עצמי המתייחסים לנהיגה בטוחה, לתפקודים ניהוליים ומצב תפקודי ביום-יום. קבוצת הנבדקים לאחר אירוע מוח עברה בנוסף מבחן לזיהוי מצבי דרך ותמרורים.

תוצאות: בקבוצת הנבדקים ללא נזק נירולוגי נמצא מתאם בינוני לא מובהק בין דיווח על נהיגה בטוחה לבין שאלון תפקודי ADL. בקבוצת הנבדקים לאחר אירוע מוח נמצאו מתאמים בינוניים שאינם מובהקים בין דיווח על נהיגה בטוחה בקטגוריית אדם-רכב לבין תפקודים ניהוליים של ויסות ובקרה. כמו כן, נמצא מתאם בינוני אך לא מובהק עם כל המדדים של התפקודים הניהוליים ועם המדד תפקודי פסיכולוגי במבחן מצבי-דרך ותמרורים.

דיון: לאחר אירוע מוח, מיומנויות ויסות ובקרה נמצאו קשורות לדיווח נהיגה בטוחה ותואמות למדווח במחקרים קודמים.

מסקנות: לנוכח הנטייה המסתמנת ניתן לשקול שימוש בשאלוני דיווח עצמי המעריכים נהיגה בטוחה ושאלונים להערכת תפקודים ביצועיים ותפקודי יום-יום הן לאוכלוסייה בריאה והן לאנשים לאחר אירוע מוח. בנוסף, יש לשקול שימוש במבחן זיהוי מצבי דרך ותמרורים ככלי סינון לאנשים לאחר אירוע מוח.

סיכום: למרות שתוצאות המחקר אינן מובהקות סטטיסטית, נצפו מגמות המצביעות על קשרים בין מדד תפקודי ADL ותפקודים ביצועיים לבין דיווח נהיגה בטוחה. מבחן זיהוי מצבי-דרך ותמרורים ושאלון תפקודי יום-יום נמצאו כאבחוני סינון אפשריים להערכת פוטנציאל נהיגה, אולם מומלץ לאשש מסקנות אלה במחקרי המשך עם מדגם אוכלוסייה גדול יותר.

רקע: שנת הסטאז' עשויה להיות בעלת משמעות מכרעת לבחירת ההתמחות. במחקרים שנערכו בישראל במהלך שני העשורים האחרונים נכללו בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל. בעידן הנוכחי, עד 50% מכלל הסטאז'רים הם בוגרי הפקולטות לרפואה בחו"ל, וכלל לא ברור באיזו מידה מוצאים בוגרים אלה התמחות או מקום עבודה כרצונם.

מטרת המחקר: איסוף מידע על מידת התאמת הצפיות בתחילת שנת הסטאז' (לגבי עתידם המקצועי לאחר סיום הסטאז') לתעסוקתם בפועל, בקרב רופאים שסיימו את שנת הסטאז' בבית חולים שערי צדק בין השנים 2015-2010, והשוואת התוצאות לפי מקום לימודי הרפואה, מגזר ומגדר.

שיטות: בסיס הנתונים של המרכז הרפואי שערי צדק כלל את פרטיהם של כל 237 הסטאז'רים מהשנים הללו, וכן מידע לפי מגדר (64% גברים), מקום לימודים (50% בארץ), ומגזר (66% יהודי). הכוונה הייתה להתקשר לכל הבוגרים על פי מספר הטלפון הרשום במערכת. הריאיון התנהל על פי תמליל מוכן ושאלון עם שאלות סגורות כדי לאסוף את המידע באופן אחיד ואמין.

תוצאות: נתקבל משוב מ-151 (64%) סטאז'רים לשעבר, מהם 101 (66%) גברים – 90 (60%) מהמגזר היהודי ו-80 (54%) בוגרי חו"ל. רוב הסטאז'רים ידעו בתחילת הסטאז' לאן פניהם בסיום הסטאז' (114, 75%), אך בסיום הסטאז' פחת שיעור זה ל-88 (59%). המקצועות המועדפים על הסטאז'רים היו כירורגיה – 40 (36%), רפואת ילדים – 34 (30%), פנימית – 22 (19%), רפואת משפחה – 9 (8%) ושאר המקצועות – 8 (7%). בסיום הסטאז' החלו 108 (75%) בהתמחות והשאר פנו לעבוד בקהילה שלא במסגרת התמחות. שביעות רצון גבוהה נבחנה בשלושה תחומים: יחס ואווירה – 114 (76%), הלימוד המקצועי – 108 (72%) והדרכה בבחירת עתיד מקצועי – 46 (31%).

בניתוח לפי מגדר, מגזר ומקום לימודים עלו הבדלים חשובים: (א) בתחילת הסטאז', 75 (77%) מהגברים ו-38 (75%) מהנשים כבר קיבלו החלטה באשר לעתידם המקצועי, ועם סיום הסטאז' לא חל שינוי משמעותי לגבי זה. בפועל, שיעור גבוה יותר מהנשים החלו להתמחות – 43 (84%) לעומת 63 (65%) בקרב הגברים (0.013=P); (ב) בתחילת הסטאז', 67 (77%) במגזר היהודי ו-46 (75%) במגזר הערבי החליטו על מקצוע העתיד שלהם, ואילו בסיום הסטאז' עלה שיעור ההחלטות במגזר היהודי ל-74 (85%) ובמגזר הערבי הוא פחת ל-31 (67%) (0.026=P). בפועל, 74 (85%) מהמגזר היהודי התחילו בהתמחות לעומת 33 (53%) במגזר הערבי (0.001˂P), ו-26 (43%) במגזר הערבי התחילו לעבוד בקהילה שלא במסגרת התמחות; (ג) שיעור הבוגרים בישראל שידעו את המקצוע בו יבחרו בתחילת הסטאז' – 55 (82%), היה מעט גבוה יותר לעומת בוגרי חו"ל – 58 (73%) (ללא משמעות סטטיסטית), אך בסיום הסטאז' נוצר פער גדול בין קבוצות אלה: 47 (86%) לעומת 40 (50%), בהתאמה (0.04=P). כמו כן, היה הבדל משמעותי בין בוגרי הארץ ובוגרי חו"ל בשלושת המצבים שנבדקו לבחינת שביעות הרצון.

מסקנה: במהלך שנת הסטאז' נפתחים פערים גדולים בין הסטאז'רים לפי מגזר, מגדר וארץ לימודים. ייתכן שפעולות הדרכה משופרים לסטאז'רים, בפרט בקרב בוגרי חו"ל, עשויות לעזור להם להגיע למקום התעסוקה המיטבי בסיום הסטאז'.

רקע: אשפוז ממושך בבית חולים כרוך בשיעור סיבוכים עולה. בין הסיבות לאשפוז ממושך: עיכוב בביצוע בדיקות והתערבויות; דחיית ההעברה למסגרות המשך; אי הכנה במועד של בית המגורים לקליטת החולה.  

מטרות המחקר: למצוא גורמים המנבאים אשפוז ממושך וסיבות להארכתו בפועל.

שיטות: נקודת החיתוך בין אשפוז ממושך לאשפוז רגיל הוגדרה מהאחוזון ה-70 ממשך האשפוז הממוצע. נכללו המאושפזים בשתי מחלקות פנימיות ומחלקה גריאטרית חדה. נאספו פרטים דמוגרפיים וקליניים בקבלה לאשפוז למציאת גורמי ניבוי לאשפוז ממושך. הסיבות לאשפוז ממושך בפועל נבדקו ביום הרביעי לאשפוז עבור כולם על ידי תשאול הרופא הבכיר המטפל באמצעות שאלון מובנה, ובדיקת מצב החולה על ידי החוקרת באמצעות כלי מתוקף.

תוצאות: במשך חמישה חודשים נאספו פרטיהם של 1,092 חולים, מהם 337 (30%) עם אשפוז ממושך. בניתוח רב משתנים ((Multivariate נמצאו מספר מנבאים לאשפוז ממושך: (א) חולים שאינם נשואים; (ב) מצב סיעודי; (ג) אשפוז בגריאטריה לעומת הפנימיות (על אף שבפנימיות הללו רוב המאושפזים קשישים); (ד) צפי לשיעור תמותה גבוה על פי מדד תמותה צפוי Mortality-Probability-Models (MPM)³ [1]; (ה) אי ספיקת כליות או מחלה זיהומית בקבלה; (ו) אשפוז בחצי שנה קודמת. ממאירות, החייאה מחוץ לבית החולים או בעת הקבלה, אינם מנבאים אשפוז ממושך.

רק 85% מהמחלות שבגינן אושפזו החולים לאשפוז ממושך הן סיבה בפועל להמשך אשפוזם ביום הרביעי לעומת 93% בקבוצת הבקרה (p=0.014). ניתן לקבוע שסיבות לא רפואיות תורמות לכך ש-7% מהחולים שיועדו לאשפוז ממושך אכן יישארו באשפוז כזה בפועל לעומת 1% בקבוצת הבקרה  (p=0.018). סיבוכים רפואיים או המתנה לבדיקות מיוחדות או ליועץ מומחה לא נמצאו בעלי משמעות סטטיסטית לאשפוז ממושך.

מסקנה: נמצאו משתנים דמוגרפיים וקליניים המנבאים אשפוז ממושך כבר בתחילתו.

דיון: חלק מהמנבאים מוכרים, וחלקם האחר אושר כעת גם עבור האוכלוסייה הקשישה במחלקות הפנימיות.

סיכום: ניתן לאתר מנבאים לאשפוז ממושך, ובאמצעותם לנסות לקצר את משך האשפוז.

מבוא: תרביות דם עם מזהמי חוץ כרוכות בעיבוד מיותר של תרביות דם, בניצול כוח אדם ומשאבים, ואף בטיפול אנטיביוטי שאינו מוצדק. בעבודה זו נבדקה האפשרות להפחית שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ על ידי התערבות חינוכית. במקביל, נעשה ניסיון להגדיל הטיפול באמינוגליקוזידים בחולים המתאימים לטיפול זה, ולהפחית את הטיפול באנטיביוטיקה מסוג ביתא-לקטמים.

שיטות: שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ נבדק באופן פרוספקטיבי-השוואתי במחלקת המחקר (המחלקה לרפואה דחופה, מלר"ד) ובמחלקות ביקורת (פנימית א', פנימית ב' וגריאטריה). הנתונים עבור מדד זה נאספו באופן רציף על פני כל חודשי המחקר, כאשר בוצעה התערבות חינוכית במלר"ד (אך לא במחלקות הבקרה) לאחר החודש הראשון והרביעי. ההתערבות כללה פגישות עם צוות המלר"ד שבהן הוצגו אופן לקיחת תרביות דם באופן עקר (סטרילי) ותוצאות השלב הקודם, בליווי המלצות מתקנות. במקביל, הודגשה יעילות הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים (לעומת ביתא-לקטמים) בחולים החשודים כלוקים בבקטרמיה עם מתג גרם-שלילי (בעיקר זיהום בדרכי השתן), והטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים אלו נבחן במהלך תקופת המחקר.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נצפתה מגמת ירידה של כ-30% בשיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ במחלקת המחקר, מ-33/564 (5.9%) ל-30/734 (4.1%), (p=0143). במחלקות הבקרה נצפתה לאורך תקופת המחקר מגמת עלייה בשיעור תדמ"ח. דגם תסוגה לוגיסטית כלל את המחלקה והחודשים כמשתנים מסבירים, והדגים מובהקות סטטיסטית בהבדל המגמות בין שתי המחלקות (p<0.001). במקביל, נצפתה מגמת עלייה בהיקף הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים, מ-7% ל-40% בחולים המתאימים לטיפול זה מבחינת אבחנה קלינית ותפקוד כליות (p=0.16).

מסקנה: התערבות חינוכית הועילה הן להפחתת שיעור תרביות דם מזוהמות והן לעליה בטיפול באמינוגליקוזידים. נדרשות התערבויות תכופות כדי לשמר ולהגביר את השיפור הנצפה.

דוד רווה-ברוור¹, טניה איצקזון^*1,2, רות הנשקה-בר מאיר^2*, נועה סילבצקי², ראובן פרידמן³, רננה זיגמן², טניה מור², משה הרש⁴, עמוס ינון^1,5 , שושנה זווין²

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקה פנימית ב', ³המחלקה לגריאטריה, ⁴היחידה לטיפול נמרץ ⁵והאגף ואגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

*תורם זהה למחבר הראשון

רקע: עקב העלייה המתמדת בשיעור החולים הקשישים עם תחלואה קשה ומחסור במיטות טיפול נמרץ, בתי חולים רבים הקימו יחידות ניטור במחלקות הפנימיות.

מטרות: (1) לקבוע את שכיחות יחידות הניטור במחלקות הפנימיות בישראל (2) לקבוע את תוצאות האשפוז של כל החולים העוקבים שאושפזו ביחידת ניטור במחלקה אחת (3) לבדוק את שביעות רצונם של המטופלים ו/או בני משפחותיהם.

סוג המחקר: בהתאמה (1) סקר שאלונים ארצי (2) מחקר מקרה-בקרה (Case-control) (3) שאלוני שביעות רצון.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה כלל 123 חולים שאושפזו ביחידת ניטור במהלך חמישה חודשים, בהשוואה לשתי קבוצות בקרה: (1) 123 חולים שאושפזו במחלקות פנימיות שהותאמו ביחס 1:1 לפי מין, גיל ± 10 שנים והנשמה (2) כל 52 החולים הפנימיים שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ בתקופת המחקר. מדד התוצאה העיקרי היה הישרדות ל-28 ימים.

תוצאות: 76 מתוך 99 (77%) מנהלי מחלקות פנימיות בישראל השיבו: 70 (92%) דיווחו על נוכחות יחידת הניטור במחלקתם, ל- 64 (92%) היו 7-5 מיטות ול-47 (67%) הייתה אחות בכל משמרת. המאפיינים הבסיסיים של החולים במחקר שאושפזו ביחידת ניטור ובמחלקות הפנימיות היו זהים. לעומת זאת, 52 חולים פנימיים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ היו צעירים יותר (21±56 לעומת 14±73, p<0.001), עם שיעור היארעות נמוך יותר של אי ספיקת כליות (11.5% לעומת 41.5%, p<0.001). שיעורי התמותה הצפויים היו גבוהים יותר עבור החולים ביחידת הניטור בהשוואה לחולים במחלקות הפנימיות, אולם שיעורי ההישרדות לאחר 28 ימים היו דומים (64% ו-70%, NS). השאלון העלה שיעור גבוה של שביעות רצון (מ-0 = נמוכה עד 5= גבוהה): הגבוה ביותר היה ביחידת הניטור (0.48±4.79), נמוך יותר ביחידה לטיפול נמרץ (1.06±4.41) והנמוך ביותר במחלקות הפנימיות עבור הטיפול הסיעודי (0.84±4.27) (p=0.017).

מסקנות: יחידות ניטור נמצאות ברוב בתי החולים בישראל ותורמות להישרדות ולשביעות רצון המטופלים.