תוצאת חיפוש

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', אשר מוקדש כולו לתחום של נפרולוגיה ילדים, מוצגים תשעה מאמרים מקוריים, מאמר אקטואליה אחד ושלושה מאמרי סקירה. במאמרים מובאות פרשות חולים במצב קליני חד (acute) או כרוני מתחום הרפואה הנפרולוגית היומיומית, תוך מודעות לחשיבות הגדולה שביידוע קהילת הרופאים בישראל על הסכנות האורבות לתפקוד הכליות ולנזקים המביאים לאי ספיקת כליות כרונית בילדים. הסקירות ירחיבו ידע רפואי ויתנו מבט על המחקר הקיים והעתידי ברפואה הנפרוגינטית וברפואה הרגנרטיבית בנפרולוגיה ילדים.

העתיד לפנינו, אך בריאות הילדים מעל הכול. לכן הרפואה הקלינית היעילה והמסורה בראש מעייננו. אני מודה מאוד לכל הרופאים והרופאות השותפים ליצירת הגיליון המיוחד המוקדש לנפרולוגיה ילדים

הקדמה: שיעור של 30%-50% מהילדים עם תסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים מתדרדרים למצב של אי ספיקת כליות סופנית תוך שנים בודדות. בילדים עם תסמונת נפרוטית שאינה מסיבה מונוגנית, הסיכון להישנות התסמונת בשתל גבוה והפרוגנוזה עגומה. בעשור האחרון נוספו טיפולים חדשים שמטרתם להביא להפוגה של התסמונת הנפרוטית ולשמור על תפקוד השתל.

מטרות: תיאור הניסיון שנצבר בעשור האחרון במרכז שניידר לרפואת ילדים בטיפול בילדים עם ההישנות של תסמונת נפרוטית בשתל והשוואה לתוצאות מחקר קודם שנערך במוסדנו באוכלוסייה זו.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי שבו נסקרו תיקיהם של כל הילדים עם תסמונת נפרוטית ראשונית שנשנתה בשתל. נסקרו נתונים דמוגרפיים, מהלך קליני, טיפולים שניתנו לפני ואחרי ההשתלה ותוצאות הטיפול.

תוצאות: שמונה מטופלים אובחנו עם הישנות של תסמונת נפרוטית בשתל. הגיל החציוני של הופעת התסמונת הנפרוטית היה ארבע שנים (טווח: 0.8-15). הזמן החציוני להגעה לאי ספיקת כליות סופנית היה 43 (טווח: 132-12) חודשים. בכל המטופלים הייתה חזרה מיידית של המחלה לאחר ההשתלה. כל המטופלים טופלו בפלסמפרזיס, שבעה טופלו בריטוקסימאב. טיפולים אחרים שנוסו במטופלים בודדים כללו: LDL apheresis, Ofatumumab ו- Abatacept. זמן המעקב החציוני לאחר השתלת הכליה הוא 47 חודשים (טווח: 93-15). ארבעה מטופלים (50%) הגיבו לטיפול, שניים הגיעו להפוגה מלאה ושניים להפוגה חלקית של התסמונת הנפרוטית. ארבעה מטופלים (50%) הגיעו לאי ספיקה של הכליה המושתלת תוך זמן חציוני של 24 חודשים (טווח 84-12). בעשור האחרון נצפו פחות אירועי נמק אבובית חד (acute tubular necrosis) וללא אירועי אובדן מידי של השתל בהשוואה לעשורים הקודמים (37.5% לעומת 64%; 0% לעומת 28.6%, בהתאמה).

מסקנות: הישנות תסמונת נפרוטית בשתל מציבה אתגר טיפולי משמעותי. במחקרנו, רק 50% מהילדים הגיבו לטיפול, בדומה למדווח בספרות, אך 50% חזרו לדיאליזה תוך פרק זמן קצר יחסית ללא תגובה לטיפולים חדשים שנוסו. בהשוואה לתוצאות מעשורים קודמים קיים שיפור בטיפול הבתר- ניתוחי, אך הפרוגנוזה לטווח ארוך עדיין עגומה. נדרשת הבנה טובה יותר של מנגנון המחלה על מנת למצוא טיפולים יעילים יותר שישפרו את התוצאים הקליניים בחולים אלו

הקדמה: נפרופתיה על ידי נגיף ה-BK (BK virus nephropathy- BKVN) מאובחנת ב-5%-16% מכלל הילדים מושתלי כליה, ומקדימות לה הפרשת הנגיף בשתן (BK-viruria) ובדם (BK-viremia). אף על פי ש- BKVN עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך לכליה המושתלת, חסרות הנחיות מבוססות ראיות למניעת המחלה בחולים עם BK viruria/viremia.

מטרות: בעבודה רטרוספקטיבית זו נבדקו הבטיחות והיעילות של טיפול לתוך הווריד באימונוגלובולינים במינון גבוה (high dose intravenous immunoglobulins-HD-IVIG) במניעת BKVN בילדים מושתלי כליה עם BK viruria/viremia.

שיטות: כל הילדים מושתלי הכליה במעקבנו נבדקו תקופתית לנוכחות נגיף ה- BK בדם ובשתן, בשיטת PCR (Polymerase Chain Reaction). חולים עם BK-viruria עד 10⁷ עותקים/מ"ל, ו/אוBK-viremia עד 10³ עותקים/מ"ל וללא עדות קלינית לנפרופתיה פעילה, טופלו בהפחתה של 50% במינון טיפול נוגד דחייה ב-mycophenolate mofetil (MMFׂ). בהיעדר שיפור בעומס הנגיפי חודשיים מהפחתת מינון MMF, ניתן טיפול ב-HD-IVIG במינון 2 ג'/ק"ג משקל גוף.

תוצאות: נכללו 62 חולים במהלך 6 שנות מעקב. 31 מתוכם (50%) הדגימו BK-viruria/viremia. שלושש-עשר מהם (42%) סבלו מעומס נגיפי גבוה שלא פחת עם הפחתת מינון MMF, וטופלו ב- HD-IVIG. 12 מתוך 13 מטופלי HD-IVIG (92%) הציגו ירידה ניכרת בעומס הנגיפי עד כדי היעלמות הנגיף תוך שישה חודשים מסיום הטיפול. בחולה אחת מן ה-13 (8%) נצפתה החמרה בעומס הנגיפי על אף הטיפול בHD-IVIG-. בכל 13 החולים לא נצפו השפעות לוואי משמעותיות למתן HD-IVIG פרט לכאבי ראש חולפים, ואיש מהם לא פיתח BKVN לאורך שנות המעקב.

מסקנות: טיפול מניעתי ב-HD-IVIG בילדים מושתלי כליה עם BK-viruria/viremia שאינה מגיבה להפחתת מינון ב-MMF, הוא בטוח ויעיל במניעת התפתחות BKVN. דרושים מחקרים נוספים לביסוס המסקנות ממחקר זה

במהלך העשורים האחרונים חלו התקדמויות אדירות בנפרולוגיה כתוצאה מהתפתחויות בתחומי הגנטיקה והביולוגיה המולקולרית, כגון היכולת לזהות באופן מדויק ומהיר את המוטציות האחראיות לתסמונת המערבת את הכליות, מודלים של חיה אשר מחקים פנוטיפים של הכליות ומגוון כלים לעריכה של חומצות גרעין. אולם למרות נתונים אלו, ברוב המקרים הכלים המתקדמים הללו עדיין לא היתרגמו לתוצאות טיפוליות טובות יותר. לפיכך, עדיין נותרו אתגרים רבים בתחום נפרולוגיה ילדים, שאת המרכזים שבהם נמנה במאמר סקירה זה. אלו כוללים: (1) הבנה טובה יותר של הקשר בין גנוטיפ ספציפי לבין פנוטיפ במומים מולדים של הכליות ודרכי השתן ופיתוח של טיפולים יעילים למומים אלו; (2) הבנה מעמיקה יותר של הפתופיזיולוגיה במחלות כליה גנטיות; (3) יישום של הכלים המולקולריים המתקדמים אשר קיימים לשם טיפול גנטי במחלות כליה מולדות; (4) חשיפת המנגנונים האחראיים ללייפת הכליה (renal fibrosis) ופיתוח אמצעים יעילים להאטה שלו /מניעתו. התקדמויות בכל אחד מהתחומים הללו הן בעלות פוטנציאל אדיר להשפיע על הפרוגנוזה של ילדים עם מחלות כליה ולאור קצב התקדמות הידע והטכנולוגיה בתחום זה, ניתן לצפות כי לפחות חלק מהאתגרים הללו יקבל מענה בעתיד הנראה לעין.

מחלת כליות כרונית המתבטאת בילדים ובמבוגרים צעירים נגרמת מסיבות שונות. בתוך כך, שיעור גבוה מהמקרים נגרמים כתוצאה ממחלות מונוגניות (monogenic) הנקראות גם מחלות מנדליאניות או מחלות של גן בודד (single-gene disorders). בעשור האחרון, עקב ההתפתחויות בתחום הגנטיקה, עלייה בזמינותן של בדיקות גנטיות ועלייה במודעות להפרעות תורשתיות של הכליה, התגלו גנים רבים אשר פגיעה בכל אחד מהם עלולה להוביל מחלת כליות כרונית מוקדמת. עד כה דווחו מאות גנים במחקרים שונים אשר יחד מהווים כ-30% ממקרי מחלת כליות כרונית בילדים וכ-10% ממקרי מחלת כליות כרונית במבוגרים.

אולם קיימת שונות רבה בשכיחות האטיולוגיות הגנטיות כתלות בהסתמנות הקלינית, באזור הגיאוגרפי ובמוצא האוכלוסייה הנבדקת. כמו כן, האבחון הגנטי של מחלות כליה עלול להיות מאתגר עקב שונות גדולה בהסתמנות המטופלים, היעדר תסמינים בשלבי מחלה מוקדמים, חדירות גנטית חלקית, מודעות נמוכה בקרב מטפלים וחוסר זמינות מספקת של בדיקות גנטיות מהדור החדש. זיהוי של אטיולוגיות גנטיות הגורמות למחלת כליות כרונית מוקדמת הוא בעל חשיבות קלינית שכן שהוא מספק אבחנה גנטית חד משמעית למטופלים ולמשפחותיהם, מוביל למעקב ולטיפול מוכוונים ומותאמים אישית, מאפשר יעוץ גנטי לתכנון משפחתי עתידי, מונע טיפולים מיותרים, מונע השתלת כליה מקרוב משפחה חולה ומאפשר להפחית את השימוש בשיטות אבחון פולשניות כגון ביופסיית כליה.

ההתקדמות בתחום מחלות הכליה הגנטיות יחד עם האתגרים הייחודיים של מחלות אלה, הובילו להתפתחות תחום הנפרוגנטיקה כתת התמקצעות מתפתחת של תחום הנפרולוגיה והגנטיקה. באופן מיטבי הטיפול והמעקב הנפרוגנטי יהיו רב דיסציפלינריים תוך שילוב נפרולוגים, גנטיקאים ויועצים נוספים על פי הצורך. בעתיד הקרוב אנו צופים שימוש נפוץ ושגרתי בבדיקות גנטיות בקרב חולים עם מכ"כ, וכן המשך מגמה של תגליות גנטיות שיובילו להבנה נוספת של מנגנוני מחלה ולפיתוח תרופות ספציפיות למחלות כליה גנטיות. בסקירה הנוכחית נדון בבסיס הגנטי של מחלת כליות כרונית בילדים ובמבוגרים צעירים, בשיטות לאבחון גנטי ובגישה הקלינית לחולה.

הקדמה: תסמונת השערה הכרוכה היא תופעה השכיחה בפעוטות ובגיל הרך. בתופעה זו, שערה או חוט דק דמוי שערה נכרכים סביב קצה איבר מרוחק ומפריעה לניקוז הדם והלימפה. לאורך זמן ללא טיפול, האיבר המעורב עלול לסבול מנמק לרקמות ואף להגיע לקטיעה.

מטרה: חשיפת הפער בין מספר המקרים המתועדים למקרים אשר פנו למיון בפועל. למידת הקשיים העומדים בפני הרופא המטפל בעת כתיבת קבלה ממוחשבת למטופל הסובל מתופעת השערה הכרוכה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי ותצפיתני. נסקרו תיקי מטופלים בין השנים  2018-2008 אשר אובחנו עם תסמונת השערה הכרוכה. על פי ה- ICD9התופעה נקראת "external constriction caused by hair" – מינוח שאינו מוכר בקרב הרופאים. בתשאול, הרופאים הודו שאינם מוצאים את האבחנה הנכונה בעת כתיבת הקבלתה הרפואית ולכן ממלאים אבחנה כללית אחרת. נערך חיפוש אחד על פי האבחנה הנכונה וחיפוש חוזר של כלל המטופלים אשר הופנו למיון עד גיל שנה.

תוצאות: בחיפוש המונח הנ"ל נמצאו שבעה מטופלים בעשור. בחיפוש חוזר, שבו נסקרו כלל המטופלים אשר הופנו למיון עד גיל שנה, נמצאו 41, ומהם רק חמישה תועדו כראוי.

מסקנות: רוב המטופלים (87.8%) בשל תסמונת השערה הכרוכה אינם מתועדים כראוי.

חוסר התיעוד מקורו בקושי למצוא את האבחנה הנכונה בעת קבלת מטופל במערכת הממוחשבת.

דיון וסיכום: התופעה אינה נדירה כפי שנלמדת מתוך הנתונים הקיימים. על הרופאים המטפלים להכליל את תסמונת השערה הכרוכה ברשימת האבחנות המבדלות בכל מקרה עם תסמינים מתאימים, או לחלופין, פעוט הנמצא באי-שקט לא מוסבר. בנוסף, יש לשקול להתאים את המערכות הממוחשבות בבתי החולים בישראל למציאת האבחנה על פי מילות מפתח מוכרות

לכידת העצב האיליו-היפוגסטרי הוא מצב לא שכיח העלול לגרום לתלונות על כאבי בטן בילדים. בעבודה זו נתאר ילדה בת 12 שנים שהחלה להתלונן על כאבים בבטן אמצעית תחתונה, זמן קצר לאחר נפילה מכיסא. הכאבים לוו בהמשך בכאב עז בהטלת שתן, בבחילות ובהקאות. בירור מקיף לא העלה בשלב הראשוני עדות להפרעות אורגניות, ואף הועלתה אפשרות שמדובר בהפרעה לא אורגנית. בהמשך עברה הזרקת מאלחש מקומית עם הקלת כאב זמנית. ניתוח ראשון לניתוק עצב תחושתי באזור הרגישות לא הביא להקלה בכאב.

לאחר בירורים נרחבים בוצע ניתוח נוסף בו נמצא קרע בחותלת השריר האלכסוני החיצוני עם לכידת העצב האיליו-היפוגסטרי. מיד לאחר הניתוח שבו בוצעה כריתת העצב ותיקון הקרע, הכאבים חלפו לחלוטין והילדה חזרה לתפקוד מלא.

מטרת מאמר זה, שבו גם נסקור את הספרות הקיימת לגבי אבחנה זו, היא הגברת המודעות למצבי לכידת עצבים תחושתיים בדופן הבטן המאופיינים בכאב עז ביותר, אך ללא כל ביטוי באמצעי דימות שונים ובבדיקות המעבדה, וזאת במטרה למנוע בירורים מיותרים וסבל ניכר וממושך לחולה.

הקדמה: ההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (Henoch Schonlein Purpura) השתנו במהלך השנים, מאשפוז של כל הילדים לאשפוז סלקטיבי. אולם עדיין אין קריטריונים ברורים לגבי הצורך באשפוז של חולים אלו

מטרת העבודה: לבדוק מה היו המאפיינים הקליניים וההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין

שיטות מחקר: סקרנו את הרשומות ממחושבות של ילדים שפנו למיון בית החולים שניידר עם אבחנה של ארגמנת על שם הנוך-שונליין בין השנים 2015-2005. השווינו בין חולים שפנו לחדר מיון ואושפזו לחולים שלא אושפזו

תוצאות: נסקרו 116 ילדים שפנו לחדר מיון שניידר בשל ארגמנת על שם הנוך-שונליין. שיעור של 12% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (14 ילדים) אושפזו בפנייה הראשונה למיון, אך בהמשך היו 57 פניות חוזרות למיון, ואושפזו עוד 19% מהילדים (22 ילדים). הגיל הממוצע של הילדים היה 7.4 שנים, 57% היו בנים, ל-10% מהילדים היו מחלות רקע, בעיקר מחלות אוטו-אינפלמטוריות. הסיבות העיקריות לאשפוז היו מעורבות מערכת עיכול (דימום או כאבי בטן), ממצאים בכליות (המטוריה או פרוטאינוריה) וחוסר יכולת ללכת. אולם למעט דמם ממערכת עיכול, סיבות אלו לא היו הוריות מוחלטות לאשפוז

דיון ומסקנות: אושפזו כ-30% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין. בפנייה הראשונה לחדר מיון אושפזו 12% מהילדים, בפניות הנשנות אושפזו כמעט כפליים מאשר בפנייה הראשונה (19%). לא נמצאו קריטריונים חד משמעיים לאשפוז הילדים, למעט דמם ממערכת עיכול

הקדמה: מגפת הקורונה הציבה אתגרים ייחודיים בפני צוותים רפואיים בכלל ובתחום המיילדות בפרט, תחום שבו לא ניתן היה לדחות את הטיפול. טיפול מיטבי בתקופת הקורונה חייב עמידה בדרישות משתנות והקפדה על בטיחות הצוות והמטופלות לצד שמירה על קשר קרוב וישיר עם המטופלות.

מטרות: ללמוד מנקודת מבטם של רופאים ורופאות במיילדות על האתגרים, הצרכים וההתמודדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה.

שיטות מחקר: מומחים ומתמחים (7 נשים, 6 גברים) מארבעה בתי חולים, שעבדו בתחום המיילדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה, רואינו בראיונות עומק חצי מובנים שנותחו בשיטת ההיטמעות/התגבשות שפותחה ברפואה.

תוצאות: הממצאים מגלים כי לצד ההתגייסות המרשימה של הצוותים לליווי הנשים בתקופה זו, רופאים ורופאות נתקלו באתגרים שונים, ביניהם הצפה של מידע והנחיות; תחושת חוסר שקיפות של המערכת עם הנחיות סותרות ומשתנות; תחושה של אי שמירה מלאה עליהם ועל צורכיהם הבסיסיים; קושי בקיום מסגרות רגילות של תקשורת בתוך הצוות; התמודדות עם חרדה של מטופלות ובני משפחתן; צורך לנסות לשמר אוירה חיובית של לידה יחד עם צורך להציב גבולות, לשמור מרחק ולהתמגן. הצוותים חשו צורך בהכשרה בהתמודדות עם החרדות של הצוות והמטופלות כמו גם מציאת דרכים לשמור על קשר מקצועי-חברי ביניהם.

מסקנות: תקופת הקורונה אילצה את צוותי המיילדות לשנות נהלים ולהתנהל אחרת. הם הדגימו מחויבות גדולה לאפשר ליולדות חוויה חיובית, גם במגבלות הקורונה, יחד עם קושי גדול בחוויה שלהם הנמצאים בעצמם תחת התמודדות עם החששות מהנגיף, התרחקות של אחרים מהם ומתן מענה לצרכים חדשים שעולים.

דיון: דיווחים מהעולם וממצאי המחקר הנוכחי מצביעים על חשיבות הדאגה למנגנונים שיאפשרו שמירה על האמון של אנשי צוות ומטופלות במערכת, באופן שיקדם מתן טיפול בטוח ואיכותי.

לסיכום: זיהוי האתגרים והכוחות הקיימים בצוותים הרפואיים מאפשר להבין את צרכיהם בעת התמודדות עם מגפה, ביניהם דאגה לצורכיהם כאנשים, כבני משפחה, החשופים לסכנה וצריכים לעבוד בה כמו גם הדאגה להכשרה במיומנויות שיסייעו להם להתנהל במצבים אלו.

הקדמה: במגפת שיתוק הילדים (פוליומיאליטיס) בשנות החמישים של המאה העשרים חלו בישראל יותר מ-7,000 איש שבמשך השנים גילו יכולות התמודדות והשתלבו במעגל העבודה. בשנים האחרונות הם מפתחים החמרה ניכרת במצבם התפקודי על רקע הזדקנות מואצת וכן בשל הופעת תסמונת פוסט-פוליו.

מטרות: מחקר חתך חוזר לקביעת מאפיינים תפקודיים, תעסוקתיים ונפשיים של חולי שיתוק הילדים בירושלים בהשוואה למחקר קודם לפני 10 שנים.

שיטות מחקר: נתונים דמוגרפים, תעסוקתיים, סוציאליים ותפקודיים של נפגעי שיתוק ילדים יהודים וערבים בירושלים נאספו על ידי העברת שאלון ייחודי. חומרת תסמיני שיתוק ילדים נבדקה על פי מדד IPPS, תסמינים פסיכולוגיים נבדקו על פי  מדד GHQ, מדד התקווה ומדד שביעות רצון מהחיים.

תוצאות: נבדקו 145 חולי שיתוק ילדים, הגיל הממוצע היה 0.±866.4 לעומת 57.8±12.8 שנים במחקר הקודם. 75.9% מן הנכללים היו יהודים ו-28.3% עדיין עבדו בהשוואה ל-75% ו-37.3% במחקר הקודם, בהתאמה. לגבי כל החולים נמצאה עליה בחומרת תסמיני שיתוק ילדים על פי מדד IPPS וכן ירידה ברמת תפקודי ADL, אך לא נמצאה החמרה מבחינה נפשית במדד GHQ. מצבם הנפשי והתעסוקתי ושל חולי שיתוק ילדים הערבים גרוע מזה של מקביליהם היהודים.

מסקנות: תסמיני מחלת שיתוק ילדים מחמירים עם השנים ונמצאים במתאם עם הירידה בתפקוד היום יומי. מבחינה נפשית נראה שלחולי שיתוק ילדים יש עמידות למרות מצבם הגופני המחמיר, ושעבודה היא מקור חשוב של עמידות ויכולת התמודדות.

דיון: למחלת שיתוק הילדים השפעה משמעותית על מצבם הגופני והתפקודי של החולים גם לאחר שנים רבות. המחלה גורמת לתופעות של הזדקנות מוקדמת אצל החולים, ולפיכך קיימת חשיבות רבה לקידום תכניות שיקום ייחודיות למניעת התדרדרות תפקודית כולל התאמת סביבת העבודה בצורה מרבית ליכולותיהם.

סיכום: נפגעי שיתוק ילדים סובלים מירידה תפקודית ונפשית הקשורות לחומרת מחלתם שהולכת ומחמירה עם השנים