תוצאת חיפוש

מנחם פישר(1,2), אברהם י' ריבקינד(3)  

(1)מינהלת נצרת, שירותי בריאות כללית והחברה לרפואת נשים בקהילה, (2)הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, (3)המח' לכירורגיה כללית ויח' הטראומה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם ירושלים.

פגיעה גופנית בהריון, הנגרמת בראש ובראשונה עקב תאונות דרכים ואלימות, היא סיבה שכיחה לתמותה ותחלואה אימהית או סב-לידתית. השינויים הפיזיולוגיים האופייניים להריון מעלים את הסיכון של נשים הרות לפגיעה. אי הכרה מספקת של שינויים אלו, בנוסף להיסוס טבעי של צוותי רפואה בנקיטת פעולות איבחוניות וטיפוליות בנפגעת בהריון, משפיעים לרעה על הפרוגנוזה.

בסקירה זו נדונים השינויים במערכות הגוף העיקריות של האישה בעקבות הריון, הגישה לאישה הרה שנפגעה, בדיקות העזר הראשוניות ופירוש תוצאותיהן, והקדימויות להתערבות פולשנית בהוריה אימהית או עוברית, כולל ניתוח לחיתוך הדופן להצלת העובר לאחר מות האם.

יורם קלוגר, עמי מאיו 

החטיבה לכירורגיה ב', מערך הטראומה רבין, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חינוך מתמחים בכירורגיה נידון בספרות הרפואית בהרחבה לנוכח שינוי מדיניות שעות העבודה. נסיונות לעצב תוכניות התמחות חדשות נעשים בארה"ב במטרה לחשוף את המתמחים למיגוון הפתולוגיות ותחומי הכירורגיה השונים, למרות הגבלת שעות העבודה. תחום הטראומה וחינוך המתמחה בתחום זה נפגעים קשות מכמה טעמים: המקצוע הופך בהדרגה ללא ניתוחי, ולכן עניין המתמחים בו פוחת, רב-גוניות (הטרוגניות) ניכרת בקרב מטפלים מביאה למיהול ידע ולכן לפגיעה בהפצתו, ולמרות היותו תחום מוכר בעולם במיסגרת ענף הכירורגיה הכללית, בישראל לא זכה תחום זה לעדנה כפי שקרה במדינות בעולם, ואך מעטים מבוגרי ההתמחות בכירורגיה כללית יבחרו בתחום הטראומה כמקצוע. מוצע לכן שינוי מובנה באופן הוראת הטראומה בישראל ושינוי אירגוני בכירורגיה, במטרה לחזק את מערכי הטראומה  ולמנוע בריחת מתמחים מתחום זה כעיסוק עתידי.

ק' פלג, ל' אהרנסון-דניאל

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר, שיבא, תל-השומר

רקע: טראומה היא הגורם השכיח ביותר בעולם המערבי, למוות בגילאי 1-44. תאונות דרכים מהוות כרבע מסך הניפגעים המתאשפזים בבתי-החולים בישראל עקב טראומה.

בהשוואה בין הנתונים הרשמיים על תאונות דרכים כפי שהם מתפרסמים על-ידי הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה (הלמ"ס) ועל-ידי מישטרת ישראל (מ"י) לבין רישומי הניפגעים במערכות הרפואיות, עולה שיש פערים מהותיים ובלתי סבירים בין הנתונים. בנוסף, אין הגדרה אחידה ומוסכמת על כל הגופים העוסקים בנושא. חלקם מגדירים כ"פצוע במצב קשה" פצוע שאושפז למשך 24 שעות ומעלה, הגדרה שיש עמה קושי.

מאמר זה עוסק בניפגעי תאונות דרכים המוגדרים בפירסומים רשמיים כ"ניפגעים במצב קשה"; בהבדלים המהותיים בין הנתונים שמתפרסמים לבין אלו הקיימים בפועל; בשאלה "האם מי שמוגדר כ"ניפגע במצב קשה" אכן ניפגע קשה, ובחשוב מכל: בהשלכות על ההחלטות המתקבלות על בסיס הנתונים הרשמיים שאינם תואמים את הנתונים בפועל.

מטרות: להציג את הבעייתיות בהגדרת "פצוע במצב קשה" לפי המדדים של הלמ"ס, של מ"י ושל הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, בפירסומיהם הרשמיים.

להציג את הסכנות הטמונות בהצגת נתונים חלקיים בפני מקבלי ההחלטות בבואם לקבוע מדיניות, מדדים ושיטות למאבק בתאונות הדרכים.

מימצאים: על-פי נתוני הלמ"ס, הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים ומישטרת ישראל, מיספר הפצועים במצב קשה עקב תאונות דרכים נע בשנים 2000- 1998 בין 2,573 ל-3,378 פצועים בשנה. על-פי רישום הטראומה הלאומי, בשמונה בתי-חולים בלבד מיספר הפצועים במצב קשה (על פי הגדרת המישטרה), עקב תאונות דרכים, נע באותן השנים בין 4,544 ל-4800 פצועים בשנה. על-פי מאגר הנתונים של משרד הבריאות המקיף את מרבית בתי-החולים בארץ, מיספר הפצועים שאושפזו במדינת ישראל עקב תאונות דרכים נע בין 10,290 ל-11,009 לשנה, בתקופה הנ"ל.

מיספר הפצועים במצב קשה שעליו מתבססים מקבלי ההחלטות, נמוך ממחציתו בפועל, ואינו מהווה מידגם מייצג ואף לא אקראי. בהיעדר נתונים מלאים, ההחלטות מתקבלות על בסיס אינטואיציה או על בסיס מוטעה שהרי מקבל ההחלטות יוצא מנקודת הנחה כי הוא מקבל נתונים מייצגים, אמינים, תקפים ומבוססים. ייתכן שקבלת החלטות על בסיס נתונים חלקיים מסוכן אף יותר מקבלת החלטות בהיעדר נתונים כלל.

י' שמר (1,2,3)

(1) המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות (2) מכבי שירותי בריאות (3) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תאונות דרכים הן הגורם השכיח ביותר לתמותה בקרב גילאי 1-33 בעולם המערבי המפותח. ממדי הקטל והנכות הנגרמת כתוצאה מתאונות דרכים, גבוהים ביותר. בשנת 2001 נהרגו בארה"ב 42,900 בני אדם בתאונות דרכים, יחס של כ-15 בני אדם ל-100,000 תושבים. היקף הקטל בכבישי ישראל רחב יותר. מאז קום המדינה נהרגו בתאונות דרכים למעלה מ-22 אלף בני אדם, ובכך הופכות תאונות הדרכים לסיבת הקטל המרכזית ביותר, מטראומה.

דפנה ברסוק^1,5, חיים ברקנשטט^2,5, מיכאל שטיין³, גיא לין⁴, אמיתי זיו⁵

¹המח' לכירורגיה ואונקולוגיה ג', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, ²המערך להרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ³היח' לטראומה,מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ⁴ענף טראומה, מיפקדת קצין רפואה ראשי, צה"ל, ⁵מס"ר- המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) ברפואה.

עם פיתוחם של מכשירי הדמיה (סימולטורים, להלן מ"ה)¹ מתקדמים. המאפשרים הדרכה מובנית והערכה סטנדרדית של יכולות ביצוע מגוונות. התפתח באופן ניכר תחום ההדרכה וההערכה של מיומנויות רפואיות מורכבות. בעבודה זו בדקנו את דעתם של המתורגלים על תרומת הלימוד במ"ה מתקדמים לתיגבור התירגול המתקיים במסגרת השתלמות ה-ATLS (Advancesd Trauma Life Support). עבודת המחקר בוצעה במס"ר (המרכז הארצי לסימולציה רפואית)  בתל-השומר. במחקר הייתה הסתייעות במ"ה מתקדמים: האחד, HPS (Human Patient Simulator), המיועד להדמיה בתחומי הרפואה הדחופה, הרדמה, וטיפול הנמרץ; השני, SimMan, המיועד בעיקר להדרכה בתחומי ההחייאה.

לצורך הניסוי פותחו ארבעה תרחישים של בעיות קריטיות שכיחות בטיפול בנפגעי טראומה טרם הגיעם לבית-החולים. בניסוי השתתפו 82 רופאים וחובשים צבאיים בסדיר ובמילואים, שתירגלו את התרחישים בהדרכת מדריכים בכירים, תוך הסתייעות בתיעוד שמיעתי-ראייתי (audio-visual) של כל הפעילות. מתוצאות עבודה ראשונית זאת עולה, כי יש מקום לבדוק את ההסתייעות בהדמיה מתקדמת בתחום הכשרת מיומנויות קליניות של רופאים וצוותות רפואיים והערכתן לטיפול הראשוני בנפגעי טראומה.

בוריס נמץ, אליעזר ויצטום ומשה קוטלר

בסקירה זו מובא הפולמוס הסוער בנושא מעמדו ותוקפו הקליני של הזיכרון הטראומטי המשוחזר. קיימות שתי אסכולות של קלינאים וחוקרים בהתייחסות לזיכרונות משוחזרים הקשורים להתעללות בילדות. האסכולה הראשונה מאמינה באותנטיות של זיכרונות משוחזרים ללא תנאי. לעומתה, האסכולה השנייה, של אלה המתנגדים לאותנטיות הגורפת של זיכרונות כאלה, טוענת לקיומה של תיסמונת הזיכרון המדומה. אנשי אסכולה זו מגדירים אותה "כפסיכופתולוגיה קשה המתבטאת בזיכרונות מדומים על התעללות מינית שהתרחשה בילדות, וכמצב שבו זהותם האישית ויחסיהם הבין-אישיים של הלוקים בה מתרכזים סביב הזיכרונות על התעללות מינית וחוויה טראומטית בילדות, אף-על-פי שזיכרונות אלה אינם נתמכים בכל עדות אובייקטיבית".

בסקירה זו מובאות עמדות האסכולות השנויות במחלוקת, ונסקרת הספרות המחקרית והמשפטית העדכנית בנושא, ביחד עם המלצות למטפלים.

צביה זליגמן ואבי בלייך

התעללות מינית בתקופת הילדות היא תופעה שכיחה אשר לה השלכות קשות בתקופת הבגרות, שעלולות לפגוע בתחומי בריאות ותיפקוד שונים. מחקרים בתחום הטראומה הנפשית הובילו לפיתוח דגמים (models) טיפוליים עבור מטופלים שהיו בילדותם קורבנות לפגיעה מינית, בעקבות ההכרה בצרכים המיוחדים של מטופלים אלה.

במאמר הנוכחי אנו מציגים את פעילות היחידה לטיפול במבוגרים שנפגעו בילדותם מהתעללות מינית. יחידה זו פועלת יותר משלוש שנים במיסגרת השירות הפסיכיאטרי במרכז הרפואי סוראסקי. שלוש פרשות החולים המוצגות במאמר זה מהוות דוגמה לפעילות המערך הטיפולי הבין-תחומי ביחידה ולדגם התיאורטי המנחה פעילות יחידה זו.

קיום יחידה טיפולית זו במרכז רפואי כללי, מאפשר גישה למיגוון רחב של נפגעים ומספק טיפול משולב, נפשי ורפואי, לבעיות השונות בהן לוקים הנפגעים. ההתמקדות בפסיכותרפיה היא על ייצוב נפשי, חיזוק הכוחות הנפשיים והסתגלות טובה יותר לטראומה ולהשלכותיה. ליווי המטופל והנחיה בין-תחומית של אנשי המקצוע על-ידי המטפל, מאפשרים טיפול רפואי נכון ונאות בבעיות רפואיות אופייניות, כמו בתחום הגינקולוגיה, בהפרעות אכילה ועוד.

שמואל ח' שפירא

בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

בעשור האחרון אנו עדים למהפכה בתחום אירגון הטיפול בנפגעים במדינת ישראל. בעיית ההיפגעות ומניעתה הודגשה בקהילה הרפואית ובציבור הרחב, גובשו ואומצו הנחיות מתאימות לטיפול הן ברמת בית-החולים והן במצב טרום בית- החולים., והוקמה מערכת לאומית המושתתת על מדדים למיבנה, לתהליכים ולתוצא. בתקופה האחרונה נוצר מסד נתונים בנושא ההיפגעות במדינת ישראל. היבט אחד ממסד נתונים זה מובא במאמרם של אהרנסון-דניאל וחב' בגיליון זה של "הרפואה".

מאחר שהנתונים המובאים במאמר אינם מלאים ומייצגים רק חלק מהנפגעים בתאונות דרכים במדינת ישראל, מתחייבת זהירות מיוחדת בבואנו להסיק מסקנות ברמה הלאומית, תוך שימוש בנתונים על נפגעי תאונות דרכים, המופיעים במערך רישום הטראומה הלאומי.

(1) לימור אהרנסון-דניאל, (2) מלכה אביצור, (1) ויטה בראל ז"ל

(1) תחום טראומה, (1) היח' לחקר שירותי בריאות, מכון גרטנר, שיבא, תל-השומר, (2) המח' לרפואה חברתית, ביה"ס לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית והדסה

מערך רישום הטראומה של ישראל מרכז נתונים לגבי פצועי תאונות דרכים המתקבלים מ-8 מרכזי טראומה בישראל. המידע ברישום כולל פרטים דמוגרפיים אודות הפצועים, פרטי הפציעה (סוג הפציעה ונסיבותיה), מדדים לחומרת הפציעה ומאפייני הטיפול והאישפוז.

במאמר זה מובא עיבוד הנתונים מרישום הטראומה שנכלולו בו נתוני 4,328 נפגעי תאונות דרכים בשנת 1999. המימצאים מעידים על סיכון גבוה לפגיעות קשות ואף קטלניות בקרב הולכי-רגל (בעיקר ילדים וקשישים), ילדים רוכבי אופניים ונהגי רכב צעירים. מחצית מהפגיעות היו פגיעות מרובות. עם שיעור גבוה של שברים בגפיים ברוכבי אופנוע ופגיעות ראש בקרב הולכי רגל ורוכבי אופניים. נתוני רישום הטראומה מאפשרים בחינה מעמיקה, יותר מתמיד, של אופי הפגיעות מתאונות דרכים ודרגת חומרתן. המימצאים משמשים בסיס לאיפיון הפגיעות והנפגעים ומהווים יסוד לתוכניות מניעה והתערבות, שתופנינה לקבוצות המצויות בסיכון גבוה, כגון קשישים הולכי רגל, ילדים רוכבי אופניים ונהגי רכב צעירים.

ניר הוד (1), סיימון שטראוס (2), תפחה הורן (1),

המכון לרפואה גרעינית (1), והיחידה לעל-שמע (2), החטיבה לדימות, המרכז הרפואי "אסף הרופא", צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

קישריות בבלוטת התריס הניתנות למישוש קיימות ב-4% מהאוכלוסייה הבוגרת באזורים בהם צריכת יוד במזון מספקת; בחולים אלה נדרשת אבחנה מבדלת, על מנת לשלול בראש ובראשונה שאת ממאירה של בלוטת התריס. היארעות שאת ממאירה בבלוטת התריס מוערכת בכ-2 חולים מתוך אוכלוסיה של 100,000 אנשים מדי שנה. שאת ממאירה בבלוטת-התריס שכיחה יותר בנשים ובקרב בני-אדם שנחשפו לקרינה באזור הראש והצוואר; לעיתים רחוקות, מדובר בתיסמונת משפחתית (Men II).

Traumatic Brain Injury: The National Trauma Registry*

Einat Peles, Vita Barell, Valentina Boyko, Arnona Ziv, Giora Kaplan

Health Services Research Unit, Ministry of Health, Sheba Medical Center Tel-Hashomer

Background: Traumatic Brain Injury (TBI) has been established as a category in reporting systems. Uniform data systems case definition has been suggested for hospital discharge data surveillance systems cases based on ICD-9-CM diagnostic codes. These include fractures and specific mention of intracranial injuries such as contusion, laceration, hemorrhage, and concussion. Inspection of data from the Israel National Trauma Registry suggested that two diagnostic groups of very different severity and outcome were being unjustifiably combined.

Aim: To evaluate the validity of categorizing TBI into two discrete groups, using the presence of specific mention of intracranial injury and/or loss of consciousness for more than one hour as the definition of definite TBI. Possible TBI includes skull fractures with no mention of intracranial injury and/or concussion with no loss of consciousness.

Methods: The study population includes all traumatic injuries admitted to hospital, dying in the ER or transferred to other hospitals and recorded in the 1998 Trauma Registry in all 6 level I trauma centers in Israel and two level II centers.

Results: The significant difference in severity between groups supports the validity of sub-dividing the TBI classification into definite and possible subcategories. As a result, we obtain two different severity groups without measuring specific severity scores which are limited in the reporting system.

Conclusion: The groups were significantly different in severity, hospital resource use, immediate outcome, demographic and injury circumstances.

*           Level I: Rambam, Beilinson-Schneider, Sheba, Ichilov (Tel Aviv Sourasky Medical Center), Hadassah Ein Karem and Soroka.

            Level II: Hillel Yaffe and Kaplan

יהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במאמרי הקודמים, ניסיתי להתריע על מספר נושאים הקשורים במצבה בהווה של הרפואה הפנימית, עם שימת דגש מיוחד על ההשלכות העתידיות על צורת הפעילות, גורלם של החולים ועתידו של הרופא הפנימי החוקר. נמצא, שהמחלקות ברפואה פנימית נתונות תחת לחץ יוצא דופן, אשר גדל והולך ובמצב של תת-תיקנון. מצבים אלו מובילים לריבוי טעויות, אי שביעות רצון של מאושפזים ובני משפחותיהם, טרוניות ותלונות ואף תביעות משפטיות. במקביל, עולה אי-שביעות הרצון של המתמחים, המלווה בנטישת המערכת תוך סיכון עתידה של המחלקה לרפואה פנימית.

במאמרי הנוכחי, אני רוצה לתאר את אופי ההתקבלויות במחלקה הפנימית ביום פעילות שיגרתי, המזכיר מחד-גיסא את הפעילות היומיומית השוטפת בחדר מיון ומאידך גיסא, משתווה להגדרה של "פיגוע המוני". הגדרה זו על פי מינוח צה"ל כוללת: אירוע שבו מספר הנפגעים או קצב הגעתם עולה על יכולת הצוות הרפואי הקיים לתת טיפול רפואי מיטבי לכל נפגע.

איריס רנקביץ, שרה שיקיאר ז"ל, חנה מנור, סיימון שטראוס

המכון לדימות, ביה"ח אסף הרופא, צריפין

תסחיפים ריאתיים מהווים אחד הגורמים המובילים בתחלואה ובתמותה. למעלה מ- 50,000 חולים בשנה נפטרים בארה"ב בעיקבות תסחיפים בריאות.

תסחיפים המגיעים לריאות יכולים להתבטא כמחלה פקקתית-תסחיפית (thromboemobilc) ללא משמעות קלינית ניכרת, ועד תסחיפים ניכרים (massive) עם תמותה פתאומית. למרות ההתקדמות באמצעי האיבחון והטיפול בחולים אלה, נותרו שיעורי התמותה והישנות המחלה גבוהים.

The Sixth Vital Sign: End-Tidal Co² in Pediatric Trauma Patients during Transport

Amir Vardi, Inbal Levin, Gideon Paret, Zohar Barzilay

Pediatric Transport Team of the Pediatric Critical Care Unit, Sheba Medical Center, Tel Hashomer; and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

Transport of pediatric trauma victims, within as well as between medical centers, has become a frequent event and an integral activity of pediatric critical care units. Monitoring patients during transport is of utmost importance, as an unstable environment poses an increased threat to the patient's stability. The level of monitoring and care should approximate that of the critical care unit. Monitoring end-tidal CO² (EtCO²) has become routine for many pediatric intensive care unit patients but technical problems have limited its use during transport.

Our transport team uses a transportable EtCO² monitor of the side-stream type (NPB 75), requiring very small samples; midstream sampling overcomes humidity interference. The monitor is small and lightweight, operates on a rechargeable battery and is especially designed for the demanding environment of transport.

From October 1997 through January 1999, 187 pediatric patients, 62 of whom were trauma victims, were transported for a total of 45 hours, including 2 hours of in-flight transport. Age range was 3 months to 16 years. Of the 53 monitored for EtCO², in 9 (17%) monitoring resulted in a significant, immediate change of treatment during transport.

We find EtCO² an important adjunct in monitoring pediatric trauma patients during transport. In addition to conventional monitoring of heart rate, blood pressure, respiratory rate, body temperature and blood oxygen saturation, we suggest EtCO² as the sixth vital sign that should be monitored.

Post-Traumatic Stress Disorder with Psychotic Features

Lucian Moskowits, Avi Bleich

Dept. of Psychiatry, Tel Aviv-Sourasky Medical Center and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

Post-traumatic stress disorder (PTSD) is often accompan-ied by psychiatric comorbidity, usually depressive and anxiety disorders. Comorbidity with psychosis has seldom been described. We present 6 case-studies of Israeli military veterans with PTSD and psychosis (all men aged 28-43). All developed PTSD shortly after a period of months or even years, sometimes following trauma-related triggering. Psychotic symptoms such as delusions or auditory hallucinations usually had paranoid or depressive features related in content to the traumatic experience. The combined course and interaction between PTSD and psychotic disorder is discussed, as well as the diagnosis of PTSD with psychotic features.