תוצאת חיפוש

וונדי חן¹ ודניאל שטיין²

¹בית החולים על שם אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הדברים המובאים במאמר זה הוצגו בכנס בנושא "מסירת בשורה מרה במערכת הבריאות", שהתקיים בבית חולים איכילוב בתאריך 3.3.08. הכנס אורדן על ידי השירות הארצי לעבודה סוציאלית, משרד הבריאות ומל"י, להשקת חוברת הדרכה לעובדים סוציאליים ומטפלים במקצועות הבריאות.
 

בנימין גזונדהייט

החוג למחשבת ישראל, האוניברסיטה העברית בירושלים, המרכז הבינלאומי לרפואה תאית ואימונותרפיה של הסרטן, תל אביב

בית החולים ברזילי באשקלון הוקם בשנת 1961. בית החולים משרת כיום 500,000 תושבים, נותן מענה רפואי בזמן מלחמה (דוגמת "עופרת יצוקה"), ומטופלים בו גם חולים רבים המגיעים אליו משטחי הרשות הפלסטינית. בחדר המיון הנוכחי, אשר מכיל 18 מיטות, ניתן מענה רפואי ל- 90-100 אלף פניות בשנה.

בסוף שנות ה-90' הוחלט להרחיב את מבנה בית החולים. זאת, בין היתר, כמענה לגידול המהיר של האוכלוסיה באזור. בנוסף, בשל היעדר מיגון הולם, שותקה חלק מן הפעילות בבית החולים בעת מבצע "עופרת יצוקה".

יעל בירן-גול¹, טלי לרמן-שגיא², דורית לב³, גוסטבו מלינגר⁴, אברהם שוייגר⁵, מיכאל דוידוביץ⁶

¹המחלקה למדעי ההתנהגות, המכללה האקדמית תל אביב-יפו, ²היחידה לנירולוגיה ילדים, מרכז רפואי וולפסון, ³מכון גנטי, מרכז רפואי וולפסון, ⁴היחידה לאולטרה-סאונד, מחלקת נשים ומיילדות, מרכז רפואי וולפסון, ⁵המכללה האקדמית תל אביב-יפו והמרכז הרפואי לשיקום בית לוינשטיין, ⁶המכון להתפתחות הילד, מחוז ירושלים שפלה, מכבי שירותי בריאות

ענקות הראש (מאקרוצפליה) מוגדרת בספרות הרפואית כהגדלה של היקף הראש הפרונטו-אוקסיפיטלי מעל לאחוזון ה-98 או מעל לשתי סטיות תקן מהטווח התקין הממוצע, בהתאמה לגיל ולמין. ניתן לאבחן ענקות הראש במהלך הריון בסקירות על שמע (אולטרה-סאונד). מצב זה עשוי להיגרם בשל הגדלה של כל אחד ממרכיבי הראש, והגדלה של רקמות המוח בלבד מכונה מגלאנצפליה.

חלק מהחוקרים בתחום טוענים, כי ענקות הראש היא תופעה טבה (Benign), בדרך כלל משפחתית, שאינה טומנת בחובה משמעות קלינית. חוקרים אחרים טוענים לעומת זאת, כי קיים קשר בין ענקות הראש לבין קשיי קשב, לקויות למידה, בעיות בתיאום עין-יד ולקויות בלימוד השפה. ענקות הראש אף עשויה להיות חלק מתסמונות גנטיות רבות הכוללות פיגור שכלי.

התפרסמו מאמרים רבים בספרות הרפואית בנושא ענקות הראש בעובר והשלכותיה ההתפתחותיות. אולם אין עדיין תמימות דעים בקרב החוקרים לגבי הייעוץ המתאים. לכן, הרופאים מתקשים להעריך את הסיכון לליקויי התפתחות בעובר עם ענקות הראש.
 

ניקולא מחול¹, פואד ג’ובראן², ריימונד פרח²

¹טיפול נמרץ נשימתי, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²מחלקה פנימית ב’, בית חולים רבקה זיו, צפת

רקע: מחלת ריאות חסימתית כרונית (להלן COPD) נפוצה בעולם וכוללת בדרך כלל שתי בעיות המתפתחות בריאות: דלקת סימפונות כרונית ונפחת (אמפיזמה). מבחינה פיזיולוגית, מבטאת COPD הפרעה באוורור ובחילוף הגזים בריאות. בדיקות מעבדה מעידות על עליה ברמת דו תחמוצת הפחמן, ירידה הדרגתית ברמות החמצן וה-pH בדם העורקי, ועלייה ב-PeCO2. בסקר זה לא נכללו הפרעות חסימתיות אחרות, כגון גנחת או ברונכיאקטזיות.

יעד: חולים עם COPD מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידות לטיפול נמרץ. בניסיון לקבוע את משך ההנשמה ומשך השהות בטיפול נמרץ, נערכה השוואה של אורך ההנשמה, הגמילה, הצנרור (Intubation) הנשנה והשחרור במשך תקופה של 10 חודשים.

שיטות: נכללו במחקר זה 73 חולים עם הנשמה מלאכותית עקב COPD קשה, אשר לא התאימו לטיפול נשימתי לא פולשני. בכל חולה בוצעה בדיקת דם עורקי לגזים בעת האשפוז, ו-PeCO2 נמדדו במכשיר DATEX S/5.

תוצאות: כל החולים שנכללו במחקר נזקקו להנשמה מלאכותית. שישים-ושבעה הונשמו מ-5 שעות עד 161 שעות (ממוצע 40±47), שישה חולים הונשמו יותר משבוע, ושלושה מתוכם נפטרו עקב דלקת ריאות נרכשת. לא נמצא מתאם בין ערכי ה-pH וה-PCO2 בהתקבלות לבין משך ההנשמה המלאכותית. ממצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולה ולא לניבוי אורך הטיפול הנדרש.

מסקנות: רוב החולים (92%) שהונשמו עקב אי ספיקת נשימה מ-COPD נזקקו להנשמה למשך 40±47 שעות.

בנימין גזונדהייט

המרכז לרפואה תאית ואימונו תרפיה של סרטן בע"מ, טופ איכילוב, מרכז ויצמן, תל אביב

ישראל כץ וחב' העלו במאמרם המתפרסם בגליון הנוכחי של "הרפואה"  נושא חשוב מאד ורלוונטי

"הלכה למעשה": מבחינה הלכתית, רפואית ופסיכולוגית, יש לדון בכובד ראש בכשירותם של חולים שונים לצום ביום הכיפורים. המחברים דנו במאמרם בחולי סוכרת, אשר עלולים להיכנס למצב של היפוגליקמיה מסכנת חיים עקב הצום.

משה בן עמי, ג'ימי אדוארד גדעון

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי ברוך פדה, בית חולים פוריה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

סמנים "רכים" בבדיקת על-שמע בשליש השני להריון נקשרו להפרעות כרומוזומיות. בסקירה זו מדווח על הסמנים השונים המסייעים בסקירת העל-שמע הגנטית, וכן נסקרת הספרות הרפואית העדכנית בנושא.

הסמנים המשמעותיים הם: עיבוי עורף, מעיים עם הדיות (אקוגניים), קיצור עצמות ארוכות וחסר עצם אף. הסמנים שאינם משמעותיים כסמנים בודדים בנשים צעירות, אך משמעותיים בשילוב סמנים ביוכימיים או בגילאים מבוגרים יותר, הם: מוקד עם הדיות בלב, כיסה של המקלעת הדמית (Choroid plexus), הרחבת אגן הכליה ועורק טבור יחיד.

דווח על סמנים נוספים היכולים להיות קשורים להפרעות כרומוזומיות, כגון: מרווח הסנדל בכף הרגל, זווית עצמות האגן, גודל האוזן, ברכיצפליה, כיסות הצוואר, תת-התפתחות העצם האמצעית של הזרת ואחרים. סמנים אלה אינם צריכים להיחשב כסמנים רכים, כיוון שדווחו בסדרות קטנות או בתיאורי מקרים.

יש לחשב את הסיכון להפרעה כרומוזומית על בסיס גילה של האישה, שקיפות עורפית, סקר ביוכימי וסקירת מערכות. אם הסיכון המשוקלל עולה על 1:380, יש להמליץ על בדיקה פולשנית לאבחון הקריוטיפ. אימוץ גישה  זו עשוי להפחית את מספר הבדיקות הפולשניות המיותרות ואת מספר ההפלות, ולהעלות את יכולת האבחון של תסמונת דאון.
 

שמעון דגני

יחידת העל-שמע, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

לסקירת על-שמע מקום חשוב בזיהוי ומעקב אחר זיהום תוך-רחמי בהריון. הנגיפים הם המחוללים השכיחים ביותר, והם גורמים לתחלואה ותמותה עוברית משמעותית. מעבר הנגיף דרך השליה בעקבות זיהום תת-קליני באם, עלול להביא לתסמונת חמורה מלידה. האבחון טרום הלידה מבוסס על ממצאי על-שמע בעובר ועל בדיקת מעבדה לזיהוי מדויק של המחולל. רוב העוברים הפגועים נראים תקינים בבדיקת העל-שמע, אך סדרת בדיקות עשויה לגלות התפתחות בממצאים.

ממצאים שכיחים בעל-שמע, גם אם אינם סגוליים, יכולים להעיד על זיהום נגיפי. אלה כוללים האטה בגדילה, מיימת והידרוקן (Hydrops), הרחבת חדרי המוח, הסתיידויות תוך גולגולתיות, הידרוקן הראש, מיקרוצפליה, מומי לב, שריעות כבד וטחול, הדיות מוגברת במעי, עיבוי השליה ונפח חריג של מי השפיר.

חלקם של הממצאים בעל-שמע מאפשרים לאבחן תסמונת סגולית מלידה (לדוגמה, הרחבת חדרי המוח, והסתיידויות ברקמת המוח והכבד בזיהום מנגיף ציטומגלו וטוקסופלזמה, מומי עיניים ולב בתסמונת האדמת מלידה, כוויצות גפיים ומומים במוח עקב נגיף אבעבועות רוח-שלבקת). זיהוי ממצא לא תקין בבדיקת על-שמע מחייב בירור קפדני לאפשרות של מעורבות איברים נוספים כחלק מתסמונת מלידה.
 

איל צימליכמן,

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון יולי 2008: הפרעות חרדה בילדים ומתבגרים, הבדיקות הנדרשות בטרם יוחל בפעילות גופנית לא-תחרותית באוכלוסייה הבוגרת בישראל, אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס של הברך – אבחון וטיפול, לימפאדמה בהקשר לסרטן בישראל.

שייקה בנדיקט, אמיר אורון, יפתח בר, גבריאל אגר

המח' לאורתופדיה א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס (אכ"ד)1 של הברך מאובחן בתדירות גדלה והולכת בקרב צעירים ומבוגרים צעירים, העלייה בשכיחות התופעה נגרמת, לפחות בחלקה, על רקע העלייה במספר המשתתפים בפעילויות ספורט באוכלוסיות אלו. למרות ההשערות הרבות, הסיבה לאכ"ד עדיין איננה ידועה. איבחון מוקדם חשוב ביותר. בעוד שאכ"ד של מבוגרים מאופיין בחוסר יציבות של הנגע, הרי שאכ"ד של צעירים מאופיין ביציבות, ולחולים עם משטח מיפרק שאינו פגוע יש סיכוי גדול להחלים לאחר טיפול שמרני, על-ידי הפסקת הפעילות הגופנית המאומצת. ערכו של טיפול משלים, כגון מניעת תנועה, נשיאת משקל מופחתת על הגף הפגוע ומחוכים המסייעים בהסרת משקל מהברך הפגועה, טרם הוכח. בחולים שטרם הגיעו לבשלות גרמית, עם נגע יציב שלא החלים בטיפול שמרני,  מבוצעים קידוחים מקומיים לצורך עידוד ההחלמה, עוד בטרם התקדם הנגע. בשלב מתקדם יותר של המחלה נדרשת התערבות נמרצת (אגרסיבית) עם סיכויי הצלחה פחותים. תהודה מגנטית (MRI) עשויה לנבא מראש את פוטנציאל הריפוי של הנגע. רוב המבוגרים עם אכ"ד ורוב הצעירים עם אכ"ד לא יציבים מטופלים על-ידי קיבוע בניתוח. נגעים לא יציבים רבים מחלימים לאחר ייצובם, אך הפרוגנוזה ארוכת-הטווח אינה ברורה. קשה מאוד לקבע חזרה למקומם גופים חופשיים המרחפים זמן ארוך בחלל הברך, וסיכויי ההחלמה של חולים אלה נמוכים ביותר. תוצאות כריתת נגעים גדולים מאזורי סחוס נושאי משקל אינן טובות, ואמצעי השיקום השונים של פגיעות סחוס ממוקדות לוקים עדיין בחסר.

______________________________

1 אכ"ד – אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס

ספי מנדלוביץ¹*, צבי סיימון²**, יוליה קונדל², טניה רבין², רפאל קטן², רפאל פפר²

¹הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן גוריון, ²המכון לאונקולוגיה, מרכז שיבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

*המאמר נכתב כחלק מן הדרישות האקדמיות לקבלת תואר M.D. בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע.

** למחבר ראשון ושני חלק שווה בכתיבת המאמר.

גמציטבין היא תרופה המחוללת בתאי סרטן הלבלב רגישות לנזק מקרינה. טיפול המשלב גמציטבין במינון מלא עם קרינה תלת-ממדית לשדה קרינה מצומצם, מהווה גישה חדשנית בטיפול בסרטן לבלב מתקדם בלתי ניתן לניתוח.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לסכם את התוצאות, הסבילות והרעילות של הטיפול המשולב.

נערך מחקר רטרוספקטיבי עם איסוף מידע מהתיקים, מירשם האוכלוסין ועיבוד סטטיסטי באמצעות SPSS. הקרינה שתוכננה באמצעות טומוגרפיה מחשבית כוונה לגוש השאתי, ללא הניקוז הלימפטי האזורי, וניתנה ב-15 מיקטעים של 2.4 Gy למנה כוללת של 36 Gy. התרופה גמציטבין ניתנה בתחילת כל שבוע במינון של 1,000 מ"ג/מ"ר².

השפעות-הלוואי במערכת העיכול העליונה דורגו על-פי אמות-המידה המקובלות. מבחינה שליטה מקומית הוגדרה התגובה לטיפול על-פי המדדים של RECIST, דהיינו, תגובה חלקית משמעותה ירידה של 30% לפחות בקוטר הארוך ביותר של המימצא.

מתוך 19 חולים, 18 סיימו את הטיפול ללא צורך בפסק זמן במהלך הטיפול המשולב. בהמשך פיתחו 4 חולים רעילות קשה בדרכי-העיכול העליונות. בעת ההערכה הראשונית ניצפתה תגובה חלקית טובה ב-37% והקלה קלינית חשובה ב-52% מהמטופלים. ההישרדות החציונית הייתה 11.7 חודשים.

גמציטבין במינון מלא עם קרינה תלת-ממדית לשדה מצומצם הוא טיפול הנסבל היטב. כמו-כן, הוא גורם לשיעור נמוך יחסית של רעילות קשה בדרכי-העיכול העליונות בהשוואה למישלב התרופה עם שדות הקרינה המקובלים, הכוללים הן את השאת והן את הניקוז הלימפטי. תגובה חלקית טובה ניצפתה ביותר משליש מהמטופלים; יציבות בגודל השאת המוקרנת בשאר החולים; וכן הקלה בכאב ושיפור קליני משמעותי בקרב מחציתם. כמחצית מהחולים שרדו למעלה משנה.

לסיכום, טיפול זה מתאפיין בסבילות טובה ובשיעור השפעות-לוואי קטן יחסית, המניב תוצאות זהות לסדרות אחרות של כימו-רדיותרפיה עדכנית ולעיתים אף עולה עליהן.

ריימונד פרח¹, יועז גליק², רולה חמיסה פרח³

¹מח' פנימית ו', ²המח' לתזונה וברות, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ³קופת-חולים לאומית, מחוז צפון וגליל מערבי, נהרייה

ברות (דיאטה) ים-תיכונית איננה תפריט דיאטטי מסוים, אלא שילוב של הרגלי תזונה מסורתיים המתמשכים מזה שנים, מיושמים על-ידי האוכלוסייה המתגוררת בכל האזורים השייכים לים התיכון ופזורים על-פני 16 מדינות לפחות. במחקרים חדשים שהתפרסמו לאחרונה הועלתה הצעה, כי הקפדה על ברות המבוססת על מוצרים ים-תיכוניים והמכונה "ברות ים-תיכונית" תשפר בצורה משמעותית את איכות-החיים. החוקרים מצאו, כי לברות הים-תיכונית השפעה חיובית על הבריאות והיא עשויה להפחית ב-15% את הסיכון ללקות במחלת לב. ברות ים-תיכונית מבוססת על צריכה מוגברת של פירות וירקות, קטניות, דגנים, צריכה מתונה של דגים, צריכה נמוכה של שומן רווי לעומת צריכה גבוהה של שומן בלתי-רווי (כמו שמן זית וחומצות שומן מסוג אומגה 3), צריכה נמוכה של בשר וחלב וצריכה מתונה של אלכוהול, בעיקר יין. ייתכן שהשפעתה החיובית של הברות הים-תיכונית מקורה בשילוב גורמים נוספים, כמו פעילות גופנית וסגנון-חיים שונה.

אמיר אורון, רן שוורצקופף, מרק לובנברג

המח' לאורתופדיה א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מרפק טניס מופיע בדרך כלל ככאב ורגישות ממוקמת בחלק החיצוני של המרפק. מרפק טניס הוא האבחנה הנפוצה ביותר הקשורה במרפק. שינויים מיקרו-טראומתיים בסמוך למוצא שריר ה-Extensor Carpi Radialis Brevis הם הסיבה המשוערת להסתמנות קלינית זו. הטיפול הראשוני במרפק טניס הוא שמרני, והוא מצליח בעד 90% מהחולים. הטיפול כולל הדרכת חולים, פיזיותרפיה, לבישת מחוכים והסתייעות במקבעים, נטילת תרופות נוגדות-דלקת, מתן רפואה משלימה והזרקות. ניתוח מהווה מזור אחרון לחולים הלוקים בתיסמונות אלו. הן הניתוח הפתוח והן זה הארתרוסקופי מקובלים, ותוצאותיהם נחשבות טובות.

המעי האקוגני הוא מראה של מעי בבדיקת על-שמע הנראה בצפיפות של עצם. שיעור המימצא הוא כ-1%. מימצא זה דווח בהקשר לפתולוגיות שונות, כגון לייפת כיסתית (Cystic fibrosis), תיסמונת דאון, מומים בעובר, בעיות גדילה, דימום בהריון ועוד.

בסקירה זו מדווח על ההגדרות השונות, הבעייתיות בקביעת האבחנה והפתולוגיות שתוארו כקשורות למימצא זה. כן מסוכמות ההמלצות בסיפרות המקצועית ומהו הבירור הנדרש כשמאובחן מעי אקוגני בשליש השני להריון.
 

כשליש משיעור התמותה בבית-החולים עקב טעויות במתן תרופות נגרם מיתר-אשלגן בדם, כתוצאה ממתן בשוגג של תמיסת עירוי המכילה רמה גבוהה מדיי של אלקטרוליט זה. סיבה אפשרית ושכיחה לכך היא טעות הנגרמת בעת תהליך הכנת תמיסה המכילה אשלגן באמצעות הוספתו מאמפולה של התכשיר  המרוכז. לכן, ההמלצות בסיפרות הן להימנע מדילול האשלגן במחלקה ולתת תמיסות מוכנות מראש עם ריכוזי אשלגן ידועים. המטרה בתהליך הייתה להביא לכך שכל מחלקות ויחידות בית-החולים, למעט היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים, יטמיעו את ההמלצות שלהלן.

התהליך נערך במרכז רפואי העמק בשנים 2005-2006, ונכללו בו 26 מחלקות ויחידות קליניות (לא כולל היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים). בתהליך שבוצע בשיתוף מלא של הנהלות המחלקות נכללו הצעדים הבאים: 1) הוצאת האמפולות המכילות KCL מרוכז מהמחלקות והיחידות; 2) הגדלת מיגוון התמיסות המכילות KCL בריכוזים שונים שהוכנו על-ידי יצרן תמיסות Premixed)) ואחידות במתן שלהן; 3) העברת הסמכות להכנת תמיסות עם KCL שאינן נכללות ב-Premixed מהמחלקות לבית-המרקחת; 4) הגברת המתן של KCL בדרך פומית במצבים קליניים שבהם הוא ניתן.

נכון לינואר 2007: 1) בהשוואה ל- 2 מחלקות (8%) בתחילת התהליך, הרי שב-26 (100%) מהמחלקות והיחידות הקליניות שהשתתפו בתהליך הוצאו האמפולות מחדר התרופות; 2) האחיות אינן מדללות עוד תמיסות עם KCL במחלקה; 3) מספר סוגי התמיסות המכילות KCL וניתנות כטיפול בבית-החולים פחת מ-20 ל-10, וכולן מוכנות מראש על-ידי יצרן התמיסות או בית-המרקחת; 4) לא דווח באף חולה על בעיות הכרוכות בהחזר KCL.

לסיכום, על-ידי הטמעת ההמלצות, הפך מרכז רפואי ה"עמק" לבית-חולים שברוב מחלקותיו פחת הסיכון למתן בשוגג של אשלגן בריכוז גבוה מהמותר.
 

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מחלה נפוצה עם נטייה להתפשטות בעולם. מבחינה פיזיולוגית, במחלת ריאות חסימתית כרונית נגרמת הפרעה באיוורור ובחילופי גזים בריאות. בבדיקות מעבדה יכולה לחול עלייה בדו-תחמוצת הפחמן עם ירידה הדרגתית בערכי החמצן וה- pH בדם העורקי, וכתוצאה מכך חלה עלייה במקטעי שטח מת פיזיולוגי.

חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידה לטיפול נמרץ. על-מנת לנבא את משך ההנשמה עלה הרעיון לבדוק את היחס בין מקטע שטח מת פיזיולוגי למשך ההנשמה ולהתבסס עליו כמדד פרוגנוסטי.

נכללו במחקר 49 חולים מונשמים על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם דגימות דם לגזים בדם העורקי, נבדק PECO2 באמצעות מכשיר Datex S/5 ובהמשך חושב מקטע של שטח מת פיזיולוגי – Dead space fraction  על-פי המשוואה על-שם Bohr. העיבוד הסטטיסטי של הנתונים נעשה באמצעות תוכנת ה- SPSS-11.

נמצא, כי החולים שנכללו במחקר היו מונשמים לפחות מ-5 עד 161 שעות (ממוצע 40±47). בנוסף למדדי המעבדה כמו גזים בדם העורקי, נמדד הערך של דו-תחמוצת הפחמן באוויר הנשאף וחושב הערך של DSF. ערכי ה- DSF שהתקבלו נעו בין 0.22 לבין 0.74 (ממוצע 0.119±0.489). לא נמצא קשר בין ה-DSF לזמן ההנשמה, מימצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולים הללו או לניבוי הפרוגנוזה ותקופת ההנשמה.

לסיכום, מקטע של שטח מת פיזיולוגי (Dead space fraction) אינו יכול להוות מדד פרוגנוסטי למשך ההנשמה בחולים עם אי-ספיקת נשימה חדה על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית.