תוצאת חיפוש

מכתבי קוראים

עשרה מכתבים שהגיעו למערכת הרפואה בתגובה למאמרים מגיליונות קודמים.
 

מורן בודס¹, רן בליצר^2,3

¹החוג לניהול מצבי חירום ואסון, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף תכנון ומדיניות בריאות, הנהלה ראשית, שירותי בריאות כללית, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

שפעת היא דוגמה למחלה נגיפית, שבה השינויים התכופים שעובר המחולל הם בעלי חשיבות מכרעת להתפרצותן של מגפות עתיות, העלולות להתפשט לכדי מגפות עולמיות (פנדמיות). 

פנדמיה מוגדרת כהתפרצות זן יחיד של מחולל, בעל יכולת הדבקה מוגברת ו/או תכונות אלימות יתרות, במגפות מקומיות באזור תפוצה רחב (לעיתים עולמי) במקביל, תוך פגיעה במספר רב של בני אדם. שלוש פנדמיות השפעת האחרונות מיוחסות לנגיפי שפעת שהתפתחו בעופות וחצו את מחסום המינים, תוך רכישת היכולת להדביק בני אדם ויכולת העברה מאדם למשנהו. יחד עם זאת, סכנת התפתחות זן שפעת פנדמית איננה מוגבלת רק לעופות, כפי שניתן לראות מהתפרצות השפעת בשנת 2009, שמקורה היה בעיקר מנגיפי שפעת של חזירים.

לפנדמיה של שפעת שתפרוץ בימינו עלולות להיות השלכות חמורות על החברה והכלכלה. לפיכך, היערכות מקדימה עומדת בבסיס יצירת תשתית ההתמודדות. אומנם כל פנדמיה של שפעת מביאה עימה אתגרים חדשים, אך ההיערכות הלאומית והבינלאומית מבוססת על אותם מערכי התמודדות – רפואיים ובלתי רפואיים. ככל שניטיב לתכנן ולהתכונן מראש, תוך למידת לקחי הפנדמיות בעבר, כך יגברו הסיכויים להתגבר על פנדמיה חמורה בעתיד.

מורן בודס¹, נדב דוידוביץ², רן בליצר^3,4

¹החוג לניהול מצבי חירום ואסון, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³אגף תכנון ומדיניות בריאות, הנהלה ראשית, שירותי בריאות כללית, ⁴המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מחלת השפעת בחזירים מוכרת משנת 1918. במרוצת ארבע העשורים שלאחריה הצליחו מדענים לבסס את הבנתם על המחלה, ולבודד את הנגיפים המסוגלים לעבור מחזירים ולהדביק בני אדם. על פי רוב, נגיפי שפעת התוקפים חזירים, בדומה לאלו התוקפים עופות, אינם מדביקים בנקל בני אדם, אך יכולתם של נגיפי השפעת לעבור שינויים גנטיים תכופים עלולה לגרום להופעתם של זני שפעת חדשים בעלי פוטנציאל מגפתיות גבוה. הבעייתיות מתחדדת לנוכח יכולתם של החזירים לשמש "מיכלי ערבול" לנגיפי שפעת ממקור אדם ועופות, אשר עלולה להוביל להופעתם של זני שפעת אלימים במיוחד.

תחלואת בני אדם בנגיפי שפעת ממקור חזירים תועדה בעבר הן בתחלואה אקראית והן בהתפרצויות. ההתפרצות המפורסמת ביותר בהקשר זה התרחשה בשנת 1976 בארה"ב, אשר בסיומה חוסנו כ- 45 מיליון אזרחי ארה"ב – מהלך שעורר ביקורת ציבורית נוקבת.

התפרצות מגפת השפעת הנוכחית (S-OIV, H1N1) הוכרזה על ידי ארגון הבריאות העולמי כפנדמיה של שפעת. הכרזה זו מביאה אל קיצה את השאלה "מתי תפרוץ הפנדמיה הבאה?", ומניחה את היסודות לבחינת תוכניות ההערכות וההתמודדות שגובשו לשם כך. נודעת חשיבות רבה בהמשך איסוף המידע על ההתפרצות הנוכחית ועדכון הנהלים בהתאם.

צבי שטרן, אלי מרזל, נחום גדליה

מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

"כִּי מֶה הוֹוֶה לָאָדָם בְּכָל־עֲמָלוֹ, וּבְרַעְיוֹן לִבּוֹ, שֶׁהוּא עָמֵל תַּחַת הַשָּׁמֶשׁ" (קהלת, פרק ב', כב)

רקע: בסעיף 25 בחוק זכויות החולה הוטל על כל מנהלי המוסדות הרפואיים למנות עובד שיהיה אחראי לזכויות המטופלים, ושעליו מוטל יהיה לבדוק את התלונות ולטפל בהן. החוק בא לחזק את מעמדו של המטופל אל מול ספקי השירותים. אשר על כן, רצוי שבעל התפקיד, המטפל בין היתר בתלונות מטופלים על ספקי השירותים, יפעל בעצמאות מרבית, ללא מורא וללא משוא פנים.

מטרות: עם חלוף למעלה מעשור מאז חוקק החוק ביקשו מחברי מאמר זה לבדוק: האם מונו אחראים לזכויות המטופלים כנדרש? מיהם הנושאים בתפקיד? באילו נושאים הם עוסקים? מהו המשקל היחסי של שלושת מרכיבי התפקיד כפי שהוגדרו בחוק, מסך פעולותיהם? האם הם נהנים מקיומם של מנגנונים המבטיחים את עצמאותם ואת אי תלותם במערכת הנילונה? כיצד הם תופסים את תפקידם – על רצף שבין היותם נציגי המטופלים לפי רוח החוק, או כנציגי ההנהלה?

שיטות: נערכו ראיונות אישיים באמצעות שאלון אחיד, לכל 26 מנהלי בתי-חולים כלליים במדינת ישראל ולכל האחראים לזכויות המטופלים במוסדותיהם.

תוצאות: בכל בתי החולים הכלליים מונו אחראים לזכויות המטופלים. אולם לרוב הם ממלאים תפקיד זה בנוסף לתפקידי ניהול או מטה באִרגונם. כנובע מכך, תלותם בהנהלות בתי החולים כמעט מוחלטת. בנוסף, לרשות רובם לא הועמדו אמצעים הנדרשים למילוי כל תפקידיהם לפי חוק. תפיסת התפקיד של רוב האחראים לזכויות המטופלים אינה עולה בקנה אחד עם רוח חוק זכויות החולה, שנועד לחזק את המטופל מול ספקי השירותים הרפואיים. נמצא מִתאם בין תפיסות כאלה לבין היות האחראים לזכויות המטופלים בו זמנית בעלי תפקידי ניהול נוספים ואף בכירים בהיררכיה האִרגונית, וכן לוותק שלהם במוסד ובתפקיד, אשר העצימו את הזדהותם עם האִרגון.

מסקנות: ההגנות הניתנות בחוק לנושאי תפקיד האחראים לזכויות המטופל אינן מאפשרות להם עצמאות מספקת אל מול הנהלות מוסדות הבריאות. מוצע להביא לחיזוק מעמדם העצמאי בחקיקה או בתקנות, ולהעמיד לרשותם אמצעים הנדרשים למילוי תפקידיהם על פי חוק, ובכלל זה לנושא ההדרכה וההנחיה של חברי הסגל הרפואי בנוגע לשמירה על זכויות המטופלים. יש לשאוף לכך שלא יוטלו עליהם תפקידי ניהול בנוסף לתפקידיהם כאחראים על זכויות המטופלים, וכן להגביל את משך כהונתם בתפקיד.

איריס חיימוב, לימור ודס

החוג לפסיכולוגיה והמרכז למחקר פסיכו-ביולוגי, המכללה האקדמית עמק-יזרעאל

שינויים במבנה הפנימי של השינה מהווים מרכיב מרכזי בתהליך ההזדקנות. ארבעים-וחמישה אחוזים לערך מאוכלוסיית הקשישים מתלוננים על נדודי-שינה (אינסומניה), וכ-35% מהם נוטלים תרופות שינה בקביעות. מאפיין בולט נוסף בתהליך ההזדקנות הטבעי הוא הירידה ההדרגתית בתִפקוד הקוגניטיבי. במהלך שני העשורים האחרונים, שני התִפקודים, שינה וקוגניציה, נחקרו כל אחד בנפרד ובהרחבה בקרב אוכלוסיית הקשישים. אולם מחקר מצומצם בלבד נערך לבחינת האפשרות לקשר בין שני תהליכים מרכזיים אלו בתהליך ההזדקנות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבחון את הקשר בין נדודי שינה כרוניים בקרב קשישים לבין תִפקודם הקוגניטיבי. לשם כך נבדקו 112 קשישים, שגילם הממוצע היה 5.7±72.9 שנים. מרבית הנבדקים היו נשים (69, 61.6%). אוכלוסיית המחקר נחלקה לשתי קבוצות: 64 קשישים שלא לקו בנדודי שינה ו-48 קשישים שלקו בנדודי שינה. היכולות הקוגניטיביות של הנבדקים נבחנו במבחן מחשבי"MindFit"  (CogniFit, Inc.) בביתם של הנבדקים. המִמצאים הראו, כי בהשוואה לקשישים שאינם לוקים בנדודי שינה, קשישים הלוקים בנדודי שינה ביצעו באופן ירוד יותר (P<0.05) משימות שנועדו לבדוק זיכרון לטווח קצר, קשב מתמשך הממוקד למטרה, תִפקוד ביצועי, אינטגרציה של שני ממדים (חזותי וסמנטי), והערכת זמן שמיעתית וחזותית. מאידך, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות במשימת שיום ובמשימה שנועדה לבדוק מיומנויות פסיכו-מוטוריות.

לסיכום, המִמצאים מצביעים על כך שנדודי שינה כרוניים בקשישים הם אחד הגורמים האפשריים לירידה בתִפקוד הקוגניטיבי של אוכלוסייה זו. מתוצאות מחקר זה עולה, כי חשוב שרופאים המטפלים באוכלוסיית הקשישים יתורו אחר תסמינים של נדודי שינה, יעריכו אותם ויטפלו בהם. מתן תשומת לב לנדודי שינה כרוניים בקשישים ומתן טיפול יעיל – עשויים לא רק לשפר את איכות שנת הלילה של הקשישים, אלא אף לשמור על תִפקודם הקוגניטיבי ולשפר את איכות חייהם הכוללת. 

הגישה המיטבית לתיקון בקע במיפשעה בילדים מתחת לגיל שנה עדיין שנויה במחלוקת. עיקר הדיון נסב על הטיפול בבקע שאינו ניכר בבדיקה במיפשעה השנייה של ילד עם בקע חד-צדדי במיפשעה. אפשרויות הטיפול הן המתנה, ניתוח במועד מאוחר יותר אם מופיע בקע במיפשעה השנייה, סריקה בניתוח של המיפשעה בזמן ניתוח הבקע התסמיני, לאפרוסקופיה איבחונית דרך שק הבקע המנותח או תיקון לאפרוסקופי. בילדים מתחת לגיל 6 חודשים שכיחות בקע נסתר היא גבוהה יותר, החדרת לאפרוסקופ דרך שק הבקע קשה יותר והניתוח מורכב יותר, כך שעלולה להיווצר פגיעה בחבל הזרע במהלך סריקה בניתוח, שהיא פעולה מיותרת בלמעלה ממחצית מהילדים. מובא בזאת ניסיוננו בתיקון בקעים במיפשעה בגישה לאפרוסקופית.

שלושים-וארבעה ילדים צעירים מגיל 6 חודשים עם בקע חד-צדדי במיפשעה נותחו במחלקתנו בגישה לאפרוסקופית. המעקב הממוצע לאחר הניתוח נמשך 11 חודשים.

שלושים-ושלושה ניתוחים הושלמו בגישה לאפרוסקופית.  בקע נסתר נמצא ב-38.2% מהילדים לסך של 47 בקעים. היו 3 הישנויות בקע במהלך המעקב (6.4%), שלושתן כתוצאה מכשל טכני במהלך הניתוח. בניתוח אחד היה צורך לבצע פתיחה בשל אובדן מחט.

תיקון בקע במיפשעה בגישה לאפרוסקופית ניתן לביצוע בילדים קטנים. לגישה זו  יתרונות, בעיקר בילדים הקטנים מגיל 6 חודשים. קיים עקום למידה המעלה שכיחות הישנויות בתחילת לימוד התהליך, ונדרש מעקב ממושך יותר לקביעת תוצאות הגישה לטווח-ארוך.
 

מיכל לונץ, ג'ואד ח'לאילה, אלכסנדר ברודסקי, תלמה שפק

מח' אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הגיל שבו צריכים להתבצע ניתוחים להשתלת שתל שבלול בילדים חופף את הגיל שבו קיימת שכיחות-יתר של דלקות אוזן תיכונה. עובדה זו מעוררת חשש מהאפשרות, שאם מתפתחת דלקת אוזן תיכונה בילד מושתל, יתפשט הזיהום מהאוזן התיכונה למערכת העצבים המרכזית דרך מערך האלקטרודות של השתל. לכן, חשוב להגיע לשליטה בדלקות אוזן תיכונה בילדים המועמדים להשתלת שתל שבלול טרם ביצוע ניתוח ההשתלה, ולתת טיפול מיטבי כנגד דלקות המתהוות לאחר ההשתלה.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את רמת הסיכון לדלקות אוזן לאחר השתלת שתל שבלול בקבוצת ילדים מושתלים המצויים בסיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן ובאלו ללא סיכון-יתר, אשר טופלו לפי פרוטוקול מובנה שתוכנן לצורך טיפול בדלקת אוזן תיכונה לפני השתלת שתל שבלול ולאחריה.

נכללו בעבודה הנוכחית 113 ילדים שעברו השתלת שתל שבלול לפני גיל שבע שנים. שבעים מהם הוגדרו כמצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה (קבוצה "א") ו- 43 שויכו לקבוצה ללא סיכון-יתר (קבוצה "ב"). המעקב לאחר הניתוח נמשך בין 6 ל- 73 חודשים (ממוצע: 35.5 חודשים). נערכה השוואה בין הקבוצות לגבי גיל בעת ההפניה למרכז ההשתלה, גיל בעת ניתוח ההשתלה והערכת דלקות אוזן נשנות לאחר ההשתלה.

בעת ההפניה למרכז ההשתלה היה גילם הממוצע של הילדים בקבוצה "א" (המצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה) נמוך מזה של הילדים שהיו כלולים בקבוצת הילדים הבריאים (23.4 חודש לעומת 35.8 חודש, בהתאמה). פרק הזמן שחלף מעת ההפניה לזמן ההשתלה היה ארוך יותר בקבוצה שלקתה בדלקות אוזן תיכונה בטרם ההשתלה. למרות זאת, בעת ההשתלה היה הגיל הממוצע של הילדים בקבוצת הסיכון לדלקות אוזן נמוך יותר מגיל הילדים ללא סיכון: 32.5 חודשים לעומת 42.2 חודשים בממוצע, בהתאמה. לאחר ההשתלה, 28 ילדים מקבוצת הסיכון (40% מהקבוצה) לקו בדלקות חדות או בהפרשה דרך צינורית האיוורור שבאוזן המושתלת לעומת 4 ילדים מקבוצה "ב" (9.3% מכלל הקבוצה). בקרב 11 מתוך 28 הילדים שלקו בדלקות אוזן לאחר ההשתלה היוו הדלקות אתגר טיפולי. עשרה מהם השתייכו לקבוצה "א" (14% מהקבוצה). מרבית המחוללים שבודדו מדלקות אוזן תיכונה בקבוצה זו היו אופייניים לדלקת אוזן תיכונה חדה. מסטואידיטיס חדה התפתחה בשלושה ילדים, בכולם ללא סיבוכים תוך-גולגולתיים וללא צורך בניתוח לכריתת המסטואיד.

לסיכום, הפניה מוקדמת למרכז ההשתלות מובילה לביצוע השתלה בגיל צעיר יותר, גם בילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה. שכיחות דלקות האוזניים לאחר ניתוח השתלת שתל שבלול בילדים נמוכה משכיחות דלקת אוזן תיכונה לפני ניתוח ההשתלה, גם בילדים עם סיכון-יתר לדלקת אוזן תיכונה. בשלב זה לא ניתן לאתר בטרם ההשתלה מי מהילדים בקבוצת הסיכון הגבוה לדלקת אוזן יהווה לאחר ההשתלה אתגר טיפולי מבחינת דלקות אוזן.
 

איריס דותן¹, יהודה חוברס², דניאל רחמילביץ'³, עירית חרמש⁴, אלכסנדרה לביא⁵, ערן ישראלי⁶, אמיר קרבן⁴, מיטשל שוואבר¹, שמואל אודס⁷, רמי אליקים⁴,

¹מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ⁴מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵מרכז רפואי בני-ציון, חיפה, ⁶בית החולים האוניבסיטאי של "הדסה", עין-כרם, ירושלים, ⁷מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע

התרופה אינפליקסימאב (infliximab) מורכבת מנוגדנים חד-שבטיים כנגד TNF-α הניתנים כטיפול במחלת קרוהן ולאחרונה גם בדלקת כרכשת מכייבת (Ulcerative colitis). יעילותה של תרופה זו בטיפול במחלות מעי דלקתיות היא רבה. יחד עם זאת, קיים דיון לגבי הגישה הטיפולית המיטבית לטיפול, ובמקביל מצטבר מידע על השפעות-לוואי וסיבוכים אפשריים של אינפליקסימאב בפרט, ושל הגישה הטיפולית של חסימת TNF-α בכלל. בשל עובדות אלו יזם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה יום עיון שמטרתו דיון בבעיות הקליניות השכיחות בטיפול באינפליקסימאב בחולים עם מחלות מעי דלקתיות. הכוונה היתה להציג את הניסיון הקליני המדווח בספרות ואת הבעיות הכרוכות בו לגבי מספר היבטים של הטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות, להציע קווים מנחים שיאפשרו גישה מושכלת המתבססת על ראיות ולדון בהם במסגרת שכללה גסטרואנטרולוגים בעלי ניסיון בטיפול באינפליקסימאב במחלות אלו.

הנושאים שנדונה הם: 1) פרוטוקולים טיפוליים; 2) טיפול אחזקה במחלת קרוהן; 3) מניעת זיהומים; 4) פוטנציאל טיפולי בדלקת כרכשת מכייבת. נושאים אלו משקפים בעיות מעשיות שקהיליית הגסטרואנטרולוגים נתקלת בהן במהלך הטיפול השוטף בחולים עם מחלות מעי דלקתיות – בעיקר מחלת קרוהן. מדדים נוספים לבחירת הנושאים שנדונו היו ההשלכות המעשיות העשויות להיות להחלטה כזו או אחרת על מדיניות הטיפול וקיום ספרות איכותית נרחבת בנושא. במאמר הנוכחי מסוכמים הספרות, החומר העובדתי שהוצג, תמצית הדיון וכן הצעות קבוצות עבודה ייעודיות שהוקמו לצורך יום העיון לגבי הנחיות לטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות.

Dose-Intensive Chemotherapy with Continuous Infusion 5-Fluorouracil

T. Tichler, E. Ghodsizade, A. Katz, P. Rath, R. Berger, H. Brenner

Sheba Medical Center, Tel Hashomer, and Beilinson Medical Center, Petah Tikvah

54 patients with advanced malignancy refractory to chemotherapy were studied to evaluate efficacy and toxicity of continuous infusion of 5-fluorouracil (5FU) given for 3 weeks. We report results of the first 156 courses given in combination with other drugs.

19 (37%) of the 54 responded, including 3 (6%) with complete response. Toxicity was acceptable, with mucositis in 13 (26%) and 3 (6%) with grade II-III toxicity. Results and toxicity profile were compatible with further disease-oriented studies using this dose-intensive program.

Geriatric Rehabilitation in Israel: Assessment of Needs and In-Patient Services

J. Gindin, M.A. Clarfield, Z. Haklai, P. Zedaka, J. Brodesky, M. Davis

Geriatric Division, Kaplan-Hartzfeld Hospitals, Rehovot; Geriatric Wing, and Health Information and Computer Service, Israel Ministry of Health; Central Bureau of Statistics, Prime Minister's Office; Brookdale Institute, Jerusalem; and Health of the Elderly, Israel Center for Disease Control

Geriatric rehabilitation (GR) in Israel, which has not been thoroughly investigated, was examined by a subcommittee of the Committee on Health of the Elderly, in the Israel Center for Disease Control.

The needs of the elderly population for rehabilitational services were assessed and the existing services reviewed. A survey of GR beds, their geographic distribution, and the number of patients over 65 after CVA and hip fracture (the 2 main causes for GR need) was carried out. Data were gathered from records of the Ministry of Health and the Central Bureau of Statistics.

In 1994 there were 1,503 beds for active, long-term geriatric care in general and geriatric hospitals: 751 beds were assigned to rehabilitative geriatrics, and the rest to skilled-nursing geriatrics. A high concentration of beds was found in the geographical center of the country, in contrast to a small number in the periphery. Approximately 10,100 patients were hospitalized that year in rehabilitative geriatric and skilled-nursing wards.

There was considerable variation between services, as expressed in the wide range in average duration of hospitalization (from 12-269 days). Most of the beds for GR and skilled-nursing care beds were mixed in the geriatric wards together in the wards.

Limited services and public needs have led to the development of services outside the licensed and regulated settings, a process which has not yet been investigated. About 6,700 older patients were hospitalized during 1994 with a primary diagnosis of CVA. It has been estimated that 4,000 of them needed GR. 2,624 older patients died that year of CVA.

The increase in CVA prevalence between 1987 and 1994 was far greater than the increase in morbidity, in both the general and older populations. Nearly 4,000 elderly patients with a primary diagnosis of hip fracture, most of whom needed rehabilitation, were hospitalized in 1994. The total number of older patients who needed GR following CVA or hip fracture that year was set at 8,000. However, this figure is up to 30% lower than the actual rates, since the those 2 diagnoses include only 70% of total GR needs.

It is impossible to obtain a comprehensive picture of GR in Israel based only on currently available data. The subcommittee outlined areas to be thoroughly examined in-depth, including services and needs, as well as GR tools and processes and how to maintain the achievements of rehabilitation after discharge.

Clinical Characteristics of Crohn's Disease in Children and Adults

Yoram Menachem, Zvi Weizman, Chaim Locker, Shmuel Odes

Gastroenterological Institute and Pediatric Gastroenterology and Nutrition Unit, Soroka Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

There are few reports contrasting the clinical characteristics of Crohn's disease in different age groups. We therefore compared retrospectively children and adults with Crohn's disease. 23 children (mean age: 12.8±2.5 years) and 66 adults (mean age: 27.0±4.0 years) were studied. Presenting symptoms of abdominal pain and diarrhea were significantly more common in adults, while in children anorexia and weight loss were more frequent. Children tended to present with extra-gastrointestinal tract symptoms as well, mainly anemia and joint involvement. Common symptoms during active disease did not differ between groups, except that weight loss, evident in all children, was found in only 70% of adults. Anemia was present during active disease in all pediatric cases but in only 62% of adults. There were no significant differences between groups regarding disease location, gastrointestinal complications and extra-intestinal manifestations. We conclude that in children Crohn's disease may differ significantly, mainly presenting with nonclassical symptoms, such as anemia and joint involvement. The primary care physician should be aware of these differences.

Local Treatment of Purulent Chronic Otitis Media with Ciprofloxacin

Ludwig Podoshin, Alexander Brodzki, Milo Fradis, Jacob Ben-David, Josef Larboni, Isaac Srugo

Dept. of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Microbiology Unit and Dept. of Pharmacology, Bnai-Zion Medical Center, and Bruce Rappaport Faculty of Medicine, The Technion, Haifa

We evaluated the efficacy of ciprofloxacin eardrops compared to tobramycin and to a placebo in the treatment of chronic suppurative otitis media. 60 ears were randomly assigned to treatment for 3 weeks with ciprofloxacin, tobramycin or placebo eardrops. The organism most commonly isolated from the ear discharge was Pseudomonas aeruginosa. The clinical responses were 78.9% and 72.2%, respectively, in the ciprofloxacin and tobramycin groups, while it was only 41.2% in the placebo group. Treatment with ciprofloxacin eardrops seemed to be at least as efficient as treatment with tobramycin. Considering the lack of ototoxicity of ciprofloxacin, this treatment may be best for chronic otitis media.

Nissen Fundoplication by Laparoscopy

Dan Seror, Oded Zamir, Raphael Udassin, Amos Vromen, Tanir M. Allweis, Herbert R. Freund

Depts. of Surgery and Pediatric Surgery, Hadassah-University Hospital, Mount Scopus, Jerusalem

Short term results following laparoscopic Nissen fundoplication were evaluated in 31 patients with symptomatic gastroesophageal reflux. 6 were females and 26 males, and they ranged in age from 5 months to 64 years (mean: 4.9 years in 19 younger than 18 years, and 39.3 years in 12 adults). Most of the adults who complained of pain and heartburn underwent pH monitoring, endoscopy, and manometry as needed. Milk scan was the most useful diagnostic tool for the evaluation of the children, who suffered mainly from gastroesophageal-related pulmonary disease. Indications for laparoscopic operation were identical with those for conventional open Nissen fundoplication. 1 case of dysautonomia died postoperatively; the rate of complications, mostly minor, was 22.5%. 3 patients required conversion to open Nissen fundoplication due to cardiorespiratory instability secondary to pneumothorax in 2, and to esophageal perforation in the third. 5 adults developed temporary dysphagia. 3 children had only partial improvement in their pulmonary disease following the operation, while the other 15 had complete relief. The total time for the laparoscopic operation averaged 245 minutes in adults, and 228 in children. Discharge was usually on the fourth postoperative day in adults (mean: 6.0 days). Regurgitation and heartburn were cured in 10 out of 11 adults (91%). All parents of children were satisfied. Symptomatic outcomes following laparoscopic Nissen fundoplication compare favorably with those of open surgery with respect to mortality, complications, and outcome.

Prevalence Rate, Place of Hospitalization and Source of Referral of Complex Nursing Care Patients in Geriatric Hospitalization

Netta Bentur, Jenny Brodsky, Beni Habot

JDC-Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem; Shmuel Harofeh Geriatric Medical Center; Rishon Lezion Geriatric Center; and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

For the past several years, the hospitalization and care of complex nursing care patients (CNCP) has caused concern among organizers, funders and care-givers of the geriatric hospitalization system (GHS). To assist in improving efficiency of the GHS and to address the lack of comprehensive, empirical and up-to-date information on these patients, we conducted a survey to characterize CNCP, to assess their medical problems and to determine their prevalence among the patients in GHS. The survey was conducted in 1994 using a day census. Data were collected on the 2,319 patients in geriatric beds in all the general hospitals and geriatric hospitals in Israel on the day of the survey.

28% of the patients in the GHS were CNCP and a quarter of them (7% of all patients) suffered from more than 1 medical condition. Tube feeding was the most prevalent condition (13% of all patients), followed by terminal illness (9%), deep pressure sores (7%) and intravenous transfusion for more than 3 days (6%). The 80% of the CNCP were hospitalized in geriatric hospitals, primarily in geriatric rehabilitation wards. Their average length of stay was over a year. Internal medicine wards of general hospitals were the most frequent source of patient referral. The survey's findings raise issues related to the organization of care of CNCP. They may serve as a basis for the reorganization of the geriatric hospitalization system in order to improve efficiency and quality of care for the benefit of patients, their families and services providers.