תוצאת חיפוש

פאתן אנדראוס-חדאד¹, איתי בן ציון², יהודה מלמד³, חנא גרזוזי⁴

¹רפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²מחלקת עיניים, בית חולים בני ציון, חיפה, ³המרכז לרפואה היפרברית והמרפאה לריפוי הפצע של בתי החולים רמב"ם ואלישע, חיפה, ⁴מחלקת עיניים, בית חולים בני ציון, חיפה

טיפול בחמצן היפרברי מקובל הן לרפואה דחופה והן למגוון מחלות כרוניות. פצעים קשיי ריפוי על רקע הפרעות בזרימת דם לקצות הגפיים, כגון בקרב חולי סוכרת, הם מההוריות החשובות ביותר לטיפול בחמצן היפרברי. ידוע מהספרות הרפואית בנושא, שטיפולים היפרבריים ממושכים גורמים לשינוי בתשבורת העין, החולף תוך מספר שבועות מתום הטיפול. קיימת מחלוקת בספרות באשר לגורם לשינוי בתשבורת, אולם עבודות מעבדה בחיות מחזקות את הסברה שהשינוי מקורו בגרעין העדשה.

מטרת המחקר: לבדוק האם חל שינוי בתשבורת העין בקרב חולים בעקבות 30 טיפולי חמצן היפרברי (HBO), ואם חל שינוי – לאפיינו ולמדוד את קצב השינוי.

שיטות: המחקר נערך באופן פרוספקטיבי, ובמסגרתו נבדקו ב-44 עיניים נתוני תשבורת העין. הוכללו במחקר חולי סוכרת שטופלו במרכז לרפואה היפרברית ובמרפאה לריפוי הפצע של בתי החולים רמב''ם ואלישע בחיפה.

בכל עין בוצעו בנפרד מדידות תשבורת מתחילת המערך הטיפולי ולאחריו במרווחים של כל 10 טיפולים, עד הטיפול ה-30. המדידות כללו: תשבורת ספירית (SPH), שקול ספירי (SE = תשבורת ספירית + מחצית עוצמת הגליל), עוצמת תשבורת גלילית – צילינדר (CYL) וציר הגליל (AXIS). מכשיר המדידה היה אוטורפרטומטר. בודק אחד ביצע את כל הבדיקות והיה 'עיוור' לתוצאות התשבורת הקודמות. נתוני התשבורת הועלו על תרשים כפונקציה של זמן.

תוצאות וסיכום: נמצא קשר משמעותי סטטיסטית בין הטיפולים ההיפרבריים לבין שינוי מיופי בתשבורת העינית. הקשר היה משמעותי למדדים: SE, SPHER (ממוצע של  0.58 ו-0.61 דיופטר, בהתאמה), והיה המשכי (ללא פלטו) במהלך הטיפולים. שתי העיניים התנהגו באופן דומה. לא נמצא שינוי בצילינדר ובכיוון הציר בעקבות הטיפולים. בניתוח השוואתי לא נמצא קשר בין השינוי המיופי לבין מגדר, גיל, תשבורת בסיסית או ימין לעומת שמאל.

מידע זה חשוב, הן להבנת התהליכים הפיזיולוגיים במהלך טיפולים היפרבריים והן למטופלים העומדים לעבור טיפולים כרוניים בתא הלחץ.   
 

רחל ניסנהולץ-גנות1, שגב שני2, שפרה שורץ3

1המרכז האוניברסיטאי אריאל, מאיירס-גוינט, מכון ברוקדייל, המחלקה למינהל מערכות בריאות, 2המחלקה למינהל מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, 3המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

מבוא: מערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות, נטועה בתוך מערכת הבריאות. מערכת יחסים זו מאופיינת בהדדיות, והסוגיה האתית, הנובעת ממנה, נוגעת בהשפעה האפשרית שיש למערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם ועל הטיפול בחולה.

מטרות ושיטות: מחקר איכותני שנועד לבחון את השפעת מערכת היחסים הנדונה על המטופל, מתוך נקודת מבטם של קובעי מדיניות בישראל. במסגרת המחקר רואיינו 35 אישים הנחשבים לקובעי מדיניות, במסגרת ראיונות עומק חצי-מובנים, וראיונות עומק בלתי מובנים ופתוחים. 

תוצאות: חלק מהמרואיינים סברו שאין השפעה של התעשייה על התנהגותו של הרופא בבואו לרשום מרשם לחולה, בעוד שחלקם סברו כי ההשפעה קיימת (מעטים לא ידעו להשיב).

בנוסף, ניתן לראות כי רוב המרואיינים סברו שמערכת היחסים אינה פוגעת במטופל, ואלו שסברו כי קיימת פגיעה החזיקו בדעה שהיא בעיקר כלכלית ולא בריאותית.

דיון: רוב המרואיינים ראו במערכת היחסים בין הרופאים לחברות התרופות גורם המשפיע על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם. ניתן לחשוב, כי השפעת מערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם, שלילית. עם זאת, נראה כי חלק מהמרואיינים סברו שההשפעה היא דבר חיובי ומקובלת כחלק מהשיח הדמוקרטי במדינה.

עצם קיומה של השפעה אינו מעלה או מוריד אם איננו מודעים לתוצאותיה של השפעה זו. כמחצית מקובעי המדיניות סברו, כי מערכת היחסים אינה גוררת פגיעה במטופל, בעוד שכמחצית מהם סברו שנגרמת פגיעה כזו.

לא ניתן למנוע את השיווק ולא ניתן לעצור את הניסיונות של חברות התרופות למכור את מוצריהן. עם זאת, ההיבט השיווקי במערכת היחסים מחייב את הרופא לחקור ולבדוק מידע שמגיע אליו, ורק לאחר ששוכנע בכל ליבו כי התרופה ראויה – יוכל לרשום אותה למטופליו.

שמואל שטיינלאוף^1,3, אייל מלצר^1,3, אייל לשם^1,3, פמלה רנדי-וגנר,^3,2 אלי שוורץ^1,3

1המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, 2המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת תל אביב, 3הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מספר הנוסעים מישראל היוצאים לחו"ל בכלל ולמדינות המתפתחות בפרט, גדל והולך עם השנים, אך למרות מספרם הגדול של הנוסעים למדינות המתפתחות, לא תוארו עד היום מאפייניהם הדמוגרפיים.

מטרות: נערך מחקר מבוסס אוכלוסייה ראשון שנועד לבחון לעומק את הנתונים הדמוגרפיים ומאפייני נסיעה של הנוסע הישראלי לאורך השנים.

שיטות: נתונים דמוגרפיים נאספו על כלל אוכלוסיית הנוסעים שפנו למרפאת המטיילים של המרכז הרפואי שיבא. נתונים אודות הנסיעה המתוכננת (משך הנסיעה המתוכננת, יעדים ומטרת הנסיעה) נאספו מתוך מדגם אקראי של נוסעים שפנו למרפאה בין השנים 2007-1999. 

תוצאות: בין התאריכים 31.12.2007-1.1.1999 פנו 42,771 מטיילים למרפאה במרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות שבמרכז הרפואי שיבא, תל השומר. הגיל הממוצע היה 30.8 ±13.4 שנים. מכלל המטיילים, 54% היו גברים. שיעור הנשים עלה מ-42% בשנת 1999 ל-49% בשנת 2006. מספר הפונים למרפאה עלה בכל שנות המחקר, למעט בשנת 2003 (במקביל להתפרצות מחלת הסארס).

תרמילאים לאחר שירות צבאי (בני 25-20) היוו רק 43% מכלל המטיילים. ילדים (< 18 שנה) וקשישים (> 60 שנה) היוו 4.4% ו-4.6% מכלל הפונים, בהתאמה. הרוב (55%) טיילו באסיה, והיתר באמריקה הלטינית (27%) ובאפריקה (13%). נצפתה שונות גדולה ביעדי הנסיעה בתקופת מחקר, וראויה לציון הירידה החדה במספר הנוסעים לאפריקה לאחר הפיגוע במומבסה, קניה, בנובמבר 2002. משך נסיעה חציוני גדל בתקופת המחקר מ-30 ל-45 יום בין השנים 2004-1999 ו-2007-2005, בהתאמה.

רוב הנוסעים (87%) נסעו לצורך טיול, 6% בענייני עסקים ו-7% בשליחות המדינה.

מסקנות: בהשוואה לנתונים בספרות המקצועית, אוכלוסיית המטיילים הישראלית נעשתה מגוונת יותר (יותר נשים, ילדים וקשישים מקרב הנוסעים), ויעדי הטיול הפכו אף הם מגוונים יותר. עם זאת, התפרצויות של מחלות זיהומיות ופיגועי טרור גרמו לירידה חולפת במספר המטיילים.
 

צבי פיגנברג

אגף הרפואה, מגן דוד אדום בישראל

במאמר זה נדון הטיפול הרפואי טרום אשפוז שניתן על ידי צוותי מגן דוד אדום לנפגעי 36 אירועים של פיצוצים, אשר נגרמו על ידי מחבלים מתאבדים במהלך אינתיפאדת אל אקצה והוגדרו כאירועים רבי נפגעים. מספר הנפגעים הכולל היה 2,048, ומספר הנפגעים הממוצע לאירוע היה 57.

איסוף ועיבוד הנתונים התבסס על התחקירים המבצעיים והרפואיים שבוצעו בכל אחד מאירועים אלה, בהשתתפות כל צוותי מגן דוד אדום בשטח שטיפלו בפצועים אשר הוגדרו דחופים ופינו אותם. הדגשים בתחקיר הרפואי היו ה-Triage  – מיון  ראשוני, הגדרת מצבו של הנפגע וסדר הקדימות לטיפול ופינוי, רמת הטיפול – רמת ALS (רופאים ופרמדיקים) מול רמת BLS (חובשים), פעולות מצילות חיים בשטח, וכן ויסות ופיזור הנפגעים בין בתי החולים השונים באזור.

הנתונים העיקריים: כוחות מגן דוד אדום בשטח (בממוצע לאירוע) – 42 אמבולנסים ו-116 אנשי צוות. לוח זמנים (ממוצע לכל האירועים): הגעת אמבולנס ראשון – כעבור 3.9 דקות, פינוי פצוע ראשון – כעבור  10.7 דקות, פינוי פצוע דחוף אחרון מהשטח – כעבור 25.2 דקות.

טריאז’: למעלה מ-70% מהפצועים שהוגדרו כדחופים על ידי הצוותים בשטח היו פצועים קשה לפי הגדרת בתי החולים המקבלים (16 < (ISS.

טיפולים מצילי חיים: ב-99 נפגעים (24%) מכל הנפגעים הדחופים בוצעו פעולות מצילות חיים בשטח.

ויסות בין בתי החולים באזור האירוע: ב-9 אירועים שבהם לא הייתה אפשרות פינוי למרכז על בטראומה, פונו כל הנפגעים לבתי חולים אזוריים – 63% מהנפגעים הדחופים הועברו בוויסות שניוני למרכזי על בטראומה, 27 אירועים שהתרחשו באזור שבו לפחות מרכז טראומה אחד – 71% מהנפגעים הדחופים פונו ישירות למרכזי על בטראומה, בוויסות שניוני הועברו רק 12% מהנפגעים שהוגדרו דחופים למרכזי על בטראומה.

גם באירועים רבי נפגעים שנגרמו על ידי פיצוץ מטעני נפץ על ידי מחבלים מתאבדים – אירועים המתחילים תמיד בבהלה, בפחד ובכאוס מוחלט – הצליחו צוותי מגן דוד אדום לארגן את השטח לפעולה מקצועית ושקולה, ולבצע את הטיפול הרפואי הכולל: Triage, ביצוע פעולות מצילות חיים, פינוי וויסות בין בתי החולים באזור בצורה סבירה. פעילות זו של צוותי מגן דוד אדום תרמה תרומה משמעותית להצלחת הטיפול בנפגעים אלה על ידי מערך הטראומה של מדינת ישראל.

דב ליכטנברג

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר

בשלושים השנים האחרונות כמעט שלא השתנה מספר הבוגרים של הפקולטות לרפואה בישראל, למרות הגידול הניכר באוכלוסיית המדינה. מאידך, מספר מקבלי הרישיונות השנתי לעסוק ברפואה גדל בערך מ-300 ל-900, בעקבות הגידול הניכר במספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל – בעיקר במדינות מזרח אירופה, ובמספר הרופאים שהגיעו לישראל עם העלייה הגדולה ממדינות חבר העמים בראשית שנות התשעים. כבר בתחילת העשור הנוכחי ניכר היה שעלול להיווצר חוסר ברופאים, ועל כן מינתה המועצה להשכלה גבוהה ועדה בראשות פרופ' פזי, שהתבקשה לבדוק את צורכי המדינה בהכשרת רופאים. ועדה זו קבעה, כי על מנת לשמור על בריאות הציבור, ראוי לשמור על יחס של שלושה רופאים לכל אלף תושבים, והמליצה על הגדלת מספר הסטודנטים למחזור מ-300 ל-800. המל"ג (וגורמים ממלכתיים נוספים) אימצו את מסקנות ועדת פזי ואישרו הקמת מסגרות לימוד נוספות להכשרת רופאים (תכנית 4 שנתית בתל אביב, תוכנית להכשרת רופאים במסגרת העתודה האקדמית בפקולטה לרפואה בירושלים ופקולטה חדשה לרפואה בצפת, בחסות אוניברסיטת בר-אילן). אולם הם לא העלו לדיון את השאלה הבסיסית: האם ניתן ליישם את דו"ח ועדת פזי, ובמפורש, האם ניתן להכשיר 800 רופאים לשנה במדינת ישראל? ואם ניתן לעשות זאת, מהי העלות?

במאמר זה נדונות השאלות הללו באופן איכותי בלבד. עיקר הדיון מוקדש לגורמים שבהם יש להתחשב בבואנו להשיב על שאלות אלה. תידרש עבודה נוספת כדי להעריך ביתר דיוק את התשובות לשאלת המימון. ניתן להעריך, כי בתנאים הנוכחיים ועל פי הסכמים מחייבים, עלות הכשרתו של כל רופא נוסף היא בשיעור של כ-100,000 ₪ לשנת לימודים קליניים. לכך יש להוסיף מימון תשתיות, בעיקר בבתי חולים שבהם לא מתקיימת הוראה בימים אלה. בתי החולים בפריפריה יזדקקו לתמרוץ נוסף שיאפשר להם להכשיר את הסגל הרפואי להוראה, לקדם את הרופאים למעמד אקדמי ובמידת הצורך – לעודד מעבר רופאים ממרכזי הוראה מנוסים, שיתגברו את כישורי ההוראה של הרופאים בבתי החולים ביישובי הספר.

באשר לאפשרות הכשרה של 800 תלמידים לשנה, הגורם המגביל הוא היחס בין מספר המחלקות המלמדות רפואה בתחומים עתירי הוראה לבין מספר שבועות הקלקשיפ שמחייבת תוכנית הלימודים. כדי ליישם את מסקנות ועדת פזי, הכרחי להגדיל ככל שניתן את מספר המחלקות המלמדות ואת מספר השבועות השנתי שכל מחלקה מלמדת. אך גם בכך לא די. יהיה הכרחי גם להוריד באופן מתון את המספר הכללי של שבועות ההוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שהמספר לא ירד מתחת ל-70 שבועות (כמקובל בצפון אמריקה), להאריך את יום הלימודים הקליני ליותר מ-8 שעות, להגדיל את מספר שבועות ההוראה בקהילה, ואם גם בכך לא די – לשקול העברת חלק מהוראה הקלינית להרצאות, לסדנאות, להדמיות ו/או סמינריונים, בקבוצות גדולות יותר מאשר בהוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שבכל קבוצה יהיו לא יותר מ-30 תלמידים. רק במהלך משולב ניתן יהיה ליישם את המלצות ועדת פזי, להכשיר מספיק רופאים בפקולטות בישראל ובכך להקטין באופן ניכר את תלותנו בהכשרת רופאים ישראלים בחו"ל.

יצחק קרייס, שלמה וינקר, נחמן אש

חיל הרפואה, צה"ל

בשנים-עשר בינואר 2010 רעדה הארץ. רעש אדמה בעוצמה של 7.1 בסולם ריכטר הרעיד את מדינת האיטי הנמצאת באיים הקריביים. מדינה ענייה, ביו העניות בעולם, דלה במשאבי טבע, בעלת תשתיות רעועות ומשטר לא יציב. זהו בדיוק המתכון לנפגעים מרובים ולאסון הומניטרי בקנה מידה עולמי המצריך התגייסות רחבה, חוצת גבולות ומחלוקות, על מנת להציל חיים, ולהושיט יד לניצולים ולבני משפחותיהם.

יהושע שמר

עורך משנה של עיתון "הרפואה" וראש בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אסונות המוניים מתרחשים ברחבי העולם על ידי פגעי טבע, מעשה אדם, תאונות או פעולות טרור, וגורמים לפגיעות קונבנציונאליות (כמו נפגע מלחמה, רעיות אדמה, אסונות טבע) ושאינן קונבנציונאליות (כמו מגפות, וכן פגיעות מחומרים כימיים, מדברים ביולוגיים או מחומרים רדיואקטיביים).

דני שרמן¹, טליה חלמיש-שני², יעל גרשטנסקי³, יוסי טל⁴, מיכאל פיינגולד⁵,

¹החברה לרפואת האם והעובר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²קבוצת מדנס, ³החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ, מקבוצת מדנס, ⁴אוניברסיטת טילבורג, הולנד, ⁵שירותי בריאות כללית, החברה לניהול סיכונים ברפואה

חולשה או שיתוק של הגף העליון בילוד (Erb’s palsy) נובעים בדרך כלל מנזק למקלעת הזרוע (Brachial plexus injury), שמיקומה בצידי עמוד השדרה הצווארי התחתון (C5-T1) הופך אותה פגיעה לכוחות מתיחה או לחץ במהלך ההריון והלידה. החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ (MRM), מקבוצת מדנס, מקבלת דיווחים שוטפים על אירועים חריגים, מהמוסדות המבוטחים באמצעותה בביטוח אחריות מקצועית רפואית. בעבודה הנוכחית, נותחו 536 דיווחים של חולשה או שיתוק הגף העליון בילוד המתאימים לנזק במקלעת הזרוע, שדווחו לחברה לניהול סיכונים ברפואה בשנים 1993-2004. נבנה שאלון ייעודי לניתוח אירועי ה-ERB, הכולל כ-30 משתנים רלבנטיים. על מנת לייחס חלק מהנתונים שבמדגם הנוכחי לשכיחויות ולמאפיינים של כלל היולדות/לידות בישראל, נלקחו נתונים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תחום מידע במשרד הבריאות, החברה לרפואת האם והעובר, וערכים מקובלים בספרות המקצועית.

נמצא, כי שיעור דיווחי ה- Erb's palsy ל-MRM נע בין 0.5 ל-1.2 ל-1,000 לידות במהלך כל התקופה. בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, נמצא כי היולדות במדגם מבוגרות יותר, שמנות יותר, וולדניות יותר ובעלות רקע של מחלת הסוכרת. נמצא, כי קיימת שגיאה שיטתית של תת-הערכת משקל העובר ביחס למשקל הילוד בפועל בלידות של המדגם הנוכחי. למרות שמרבית האירועים התרחשו בעקבות לידות לדניות במועד, ב-3% היו הלידות בניתוחים לחיתוך הדופן ("ניתוחים קיסריים"), שמרביתם ברירניים, או בשלב הראשון של הלידה. כרבע מהאירועים התרחשו בלידות מכשירניות, בעוד ששיעור הלידות המכשירניות באוכלוסייה הכללית היה כ-5% במהלך כל אותה התקופה. רק במחצית מהאירועים של Erb's palsy דווח ברשומה הרפואית על קושי בחילוץ הכתף בצד הפגוע, אך רק בכמחצית מהלידות הלדניות יש התייחסות ברשומה לחילוץ הראש ו\או הכתפיים. מאידך, שיעור הרשומות המכילות התייחסות לחילוץ הראש ו\או הכתפיים בלידה עלה מ-44% בתחילת התקופה ל-74% בסוף תקופת המדגם. המשקל הממוצע של הילודים היה 3,888+569 גרם – משקל הגבוה מהמשקל הממוצע בלידה המדווח בישראל. בהשוואה לעקומי המשקל לגיל ההריון באוכלוסיה בישראל, נמצא כי התפלגות אחוזוני משקל הילוד במדגם הנוכחי שונה באופן משמעותי מהאוכלוסייה הכללית: 53% מהילודים הם מעל האחוזון 90 ו-31% הם מעל אחוזון 97.

בעבודה זו נמצא, כי גורמים שונים המוכרים כגורמי סיכון לנזק במקלעת הזרוע של הילוד, קיימים גם במדגם גדול של לידות באוכלוסייה בישראל. קיים קושי לקבוע את משקלם היחסי של גורמים אלו בהיעדר קבוצת בקרה או נתונים מדויקים של כלל אוכלוסיית היולדות באותה תקופה. שאלון שפותח עשוי לסייע בבניית בסיס נתונים תקף ומהימן שיאפשר בעתיד לאשש ממצאי עבודה זאת.

רונן בלכר¹, מרק לובנברג¹, אמיר אורון²

¹המחלקה לאורתופדיה א’, ²המחלקה לכירורגיה של היד, מרכז רפואי קפלן, רחובות

לכידת עצב הגרמיד (Ulnar nerve entrapment) היא אחת מתסמונות הלכידה (Entrapment neuropathies) הנפוצות, שנייה בשכיחותה ללכידה של העצב התיכון (Median nerve neuropathy). אזור המרפק הוא המיקום השכיח ביותר שבו נלכד עצב הגרמיד. ההסתמנות הקלינית קשורה באזור הלכידה, אך כוללת לרוב הפרעות תחושה בשטח החישה של האצבעות הרביעית והחמישית, וכן חולשת השרירים הפנימיים בכף היד. אמצעי האבחון והמעקב המהימן ביותר נותר הבדיקה הגופנית. אפשרויות הטיפול תלויות באזור לכידת העצב. אמצעי טיפול שמרניים כוללים מנוחה, שינוי הרגלי תעסוקה והסתייעות במקבע (Splinting) זמני. בהיעדר שיפור בתלונות או החמרה בתפקוד העצבי, יש לשקול ניתוח. אמצעי הטיפול הניתוחיים נחלקים לאלו הכוללים הפחתת לחץ בלבד (Decompression) ואלו המשלבים, נוסף על הפחתת הלחץ, גם את ניודו של העצב (Decompression and transposition).

אלה מנדלסון^2,1, מיכל מנדלבוים^3,1, זהבה גרוסמן^4,1, דניאלה רם¹, מוסה הינדייה¹

¹המעבדה המרכזית לנגיפים, המעבדות לבריאות הציבור, משרד הבריאות, והמרכז הרפואי שיבא, תל השומר, ² הפקולטה למדעי החיים מינה ואבררד גודמן, אוניברסיטת בר-אילן, ³המרכז הלאומי לשפעת, המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, והמרכז הרפואי שיבא, תל השומר, ⁴החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: אבחון מחלות נגיפיות חדשות ומגיחות הוא מתפקידיה של המעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות, שבה קיים שילוב של טכנולוגיות וידע מתקדמים. באפריל 2009 החלה התפרצות עולמית של נגיף השפעת A/H1N1-2009, שהגיח לראשונה במקסיקו. ארגון הבריאות העולמי (אב"ע) הכריז על פנדמיה והופעלה תוכנית המוכנות של מערכת הבריאות בישראל. אבחנה מעבדתית של חולים היא אבן יסוד בהיערכות זו, לזיהוי חדירת הנגיף, אפיונו והמעקב אחריו.

מטרות: פיתוח ויישום תבחיני מעבדה לזיהוי הדבקה בנגיף H1N1-2009/A, אבחון החולים במתאר התפרצות, ואפיון הנגיף והתחלואה.

שיטות ותוצאות: בהיעדר תבחין מעבדה סטנדרטי יושמו יכולות גנריות לפיתוח ויישום מהיר של תבחין המבוסס על הגברת רצפי רנ"א נגיפי המשותפים לכל נגיפי שפעת A, ולאחר מכן ריצוף וניתוח גנטי. בהמשך, התקבלה ממעבדת הייחוס של אב"ע בארה"ב ערכת אבחון בשיטת Real-Time RT-PCR. הערכה עברה תיקוף, הוספו תבחינים מ"תוצרת בית" ושוכלל מהלך האבחון המעבדתי באופן הדרגתי, עד לקבלת תהליך מיטבי. בנוסף, נערכה המעבדה לביצוע מאות אבחונים, תוך עמידה בלוחות זמנים נוקשים. בין סוף אפריל לאמצע יולי 2009, נערכו במעבדה אבחונים ל-2,809 חולים, אשר מתוכם 1,082 היו "חיוביים" לנגיף A/H1N1-2009. מנתונים שנאגרו בתוכנת התפעול של המעבדה נערך אפיון ראשוני של התחלואה. נמצא, כי מרבית החולים היו מאזור ירושלים ומרכז הארץ. בקבוצת הגיל 29-20 שנה הייתה התחלואה הרבה ביותר, בקבוצת הגיל 19-10 שנים היה שיעור המאובחנים שנדבקו ("חיוביים") הגבוה ביותר, וגברים חלו בשיעור גבוה יותר מנשים.

מסקנות: במתאר התפרצות של גורם חדש נודעת חשיבות עליונה לקיום מעבדה בעלת יכולות גנריות גבוהות ומגוונות. תודות ליכולות אלו של המעבדה לנגיפים, הייתה ישראל אחת המדינות הראשונות בעולם לאבחן את הנגיף ולעקוב אחר התפשטותו. המעבדה נתנה מענה למתאר של התפרצות.
 

תמר צור, אייל שיינר, ארנון ויז’ניצר,

חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, באר שבע

המוכרומטוזיס סב לידתית NH)) Neonatal haemochromatosis, היא מחלה נדירה המאופיינת באי ספיקת כבד קשה בילוד, הקשורה בהצטברות ברזל בפיזור הדומה לזה הקיים בהמוכרומטוזיס מלידה HFE –Associated Hereditary Haemochromatosis.

ההסתמנות הקלינית הבולטת היא אי ספיקת כבד קשה, היכולה לגרום למות העובר בתוך הרחם או לתמותת הילוד. הטיפול בילוד הוא במעכבי חמצון, בסופחי ברזל ובהשתלת כבד. הפרוגנוזה גרועה עם שיעורי תמותה של מעל 60%, והגורם אינו ידוע. קיימים מצבים של המוסידרוזיס בכבד עם הסתמנות קלינית הדומה לזו שבהמוכרומטוזיס סב לידתית, שהגורם להם הוא גנטי, מטבולי או זיהומי. במרבית החולים לא ניתן לגלום גורם חרף בירור מקיף. הדעה, כי המחלה נגרמת במנגנון חיסוני (Alloimmune), רווחת והולכת, ומצטברות עדויות לכך שתגובה חיסונית של האם כנגד אנטיגן עוברי שאינו מוכר לה היא הגורם למחלה. הבסיס להנחה זו הוא בצורת ההישנות של המחלה, הדומה למחלות חיסוניות אחרות. תמיכה חזקה ביותר להשערה זו ניתנה בהצלחתו של הטיפול בנוגדנים לאם במהלך ההריון לשפר בצורה משמעותית את הפרוגנוזה של הילוד. הטיפול הפך את המחלה לכזו הניתנת לריפוי בשיעור ניכר מהמטופלים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה, אישה בת 29 ממוצא בדואי, נשואה ללא ילדים. עברה המילדותי הכושל כולל הפלה טבעית, מות עובר ברחם חמש פעמים ומות ילוד בגיל חודש.

בבדיקה היסטולוגית של הילוד והעוברים התגלתה שקיעת ברזל בפיזור המתאים להמוכרומטוזיס, ולכן נראה כי האבחנה היא המוכרומטוזיס סב לידתית.

במאמר הנוכחי יוצגו המאפיינים הקליניים והאפידמיולוגיים של המחלה, תוך התמקדות בגורם ובטיפול הסב לידתי המוצא ללוקים במחלה זו.

מיכל ברומברג¹, זלמן קאופמן¹, מיכל מנדלבוים², חנה ספטי¹, ורדה שלו³, רחל מרום³, אלה מנדלסון², מנפרד גרין⁴, תמי שוחט^1,5

¹המרכז הלאומי לבקרת מחלות, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המעבדה המרכזית לנגיפים, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא תל השומר, ³מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ⁴הפקולטה לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: ניטור התחלואה הנגרמת על ידי זן שפעת פנדמי ממלא תפקיד מרכזי בבניית תמונת מצב עדכנית עבור מערכת הבריאות.

מטרות: לדווח על מערכת הניטור לשפעת פנדמית במרכז הלאומי לבקרת מחלות (מלב"ם).

שיטות: המלב"ם מפעיל מספר שנים מערכת לניטור שפעת עונתית הבנויה משתי זרועות. הזרוע הקלינית מבוססת על פניות של חולים בגלל מחלה דמוית שפעת או דלקת ריאות לשירותי הבריאות בקהילה (בעיקר למכבי שירותי בריאות) ולחדרי המיון בבתי החולים. זרוע המעבדה מבוססת על בדיקת מעבדה של משטחי אף ולוע מחולים עם תחלואה דמוית שפעת, שפנו אל רשת מרפאות זקיף ייעודית שהוקמה לשם כך. ניטור המעבדה מבוצע על ידי המרכז הלאומי לשפעת במעבדה המרכזית לנגיפים ומספק מידע משלים אודות זני השפעת הפעילים, עמידויותיהם לתרופות נוגדות נגיפים ומידת התאמתם לחיסון העונתי. ניטור השפעת במלב"ם תוגבר עם ההכרזה של ארגון הבריאות העולמי בסוף אפריל 2009 על מעבר לשלב 4 בהיערכות לפנדמיה.

תוצאות: רשת מרפאות הזקיף איתרה לראשונה מקרי תחלואה בשפעת פנדמית שמקורם בהדבקה בחו"ל בשבוע האחרון של חודש מאי 2009. במחצית השנייה של יוני 2009 אותרו לראשונה מקרים של הדבקה מקומית, והחלה להסתמן עלייה בשיעורי החולים הפונים לרופאי הקהילה ומאובחנים בשפעת קלינית, בעיקר בבני 18-0 שנים ובתושבי תל אביב, מרכז וירושלים. לקראת סוף יולי 2009 נצפתה עלייה בשיעור החולים בקהילה שאובחנו עם דלקת ריאות (בעיקר 18-2 שנים). 

מסקנות: תמונת המצב שנבנתה מנתוני רשת הניטור מסוף אפריל ועד סוף יולי 2009 תאמה מאוד את זו שהתקבלה מבדיקות מעבדה של חולים מחוץ לרשת הניטור. עם התפשטות המגפה, איפשרה עובדה זו  לוותר על ביצוע בדיקות אבחוניות לכל חולה בקהילה ולהתבסס על רשת הניטור של המלב"ם לקבלת תמונת מצב עדכנית. 

ברוך אליצור

המרפאה הפסיכיאטרית, המרכז הרפואי תל אביב, בית החולים איכילוב 

פסיכולוגיה אבולוציונית מעלה השערות, כיצד תכונות אופי וצורות התנהגות האופייניות לאדם המודרני תרמו להישרדותו של האדם הקדמון ולהגברת הילודה. לדעתם של סטיבן ו-פרייס [1], "התיאוריה הדרוויניסטית היא אבן היסוד שעליה מבוססות כל התיאוריות הביולוגיות. כל הסבר פסיכולוגי לא יוכל לשרוד אם לא יהיה תואם לה". בסקירה הנוכחית מועלות השערות, כיצד שיבושים בתפקוד מיני בגברים ונשים המתפתחים בעקבות חרדה תרמו להישרדותו של האדם הקדמון. כן מדווח על יישום הגישה בטיפול בגברים ונשים הלוקים בהפרעות בתפקוד המיני.

ליאור פלוט, הווארד עמיטל

המחלקה לרפואה פנימית ד', בית חולים מאיר, כפר סבא

בשעה טובה מלאו עשור לכתב העת הרפואי IMAJ (Israel Medical Association Journal). ה- IMAJ זוכה לעיון והוקרה לא רק מרופאי ישראל, אלא גם מעמיתים בחו"ל, והדבר ניכר במספר העולה של מאמרים פרי עטם של רופאים מעבר לים.

לרגל חגיגת יום העשור להולדת ה- IMAJ, בחרנו לסקור מאמרים בולטים שפורסמו בכתב העת בשנים האחרונות. קצרה היריעה מלהזכיר את כלל המאמרים המעניינים שפורסמו, ועל כן נסתפק בחלק מהם ובאלה שזכו לדיון במאמרי מערכת.

יורי פרליץ¹, סופיה גלזר-סולצמן¹, אביבה פלג², נסיה לנג¹, בני אלמוג³, משה בן עמי¹

¹מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי ברוך פדה, פוריה, מסונפת לפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ²מעבדת המחקר, מרכז רפואי ברוך פדה, פוריה, ³מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי ליולדות ליס, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הקשר בין לפטין ואינסולין, הורמונים המעורבים בגדילת העובר ומשקל היילוד, נחקר רבות, בעיקר על ידי מדידת רמתם בשורר היילוד ונסיוב האם בלידה. במעט מחקרים הושוותה רמת הורמונים אלה, אשר נמדדה במי השפיר במחצית הראשונה של ההריון, עם משקל היילוד.

מטרות: לבדוק מתאם אפשרי בין רמות לפטין ואינסולין במי השפיר ונסיוב היולדות, אשר נמדדו בין 20-16 שבועות הריון ובין משקלי הילודים בעת הלידה.

שיטות: במחקר תצפיתי זה הוכללו 70 יולדות בריאות שעברו דיקור שק מי שפיר לקריוטיפ בין 20-16 שבועות הריון. משקל הלידה של הילודים הושווה למסת גוף היולדות (מג"י), ולרמות הלפטין והאינסולין במי השפיר ובנסיוב היולדות.

תוצאות: רמת הלפטין בנסיוב היולדות נמצאה במתאם הטוב ביותר עם משקלי הילודים, r2=0.09, P<0.01. מג"י נמצאה במתאם מובהק סטטיסטית עם רמות האינסולין והלפטין בנסיוב היולדות, r2=0.16 ו r2=0.27 בהתאמה, P<0.01.

מסקנות: בהריונות תקינים, רמת הלפטין במי השפיר נמצאה במתאם חלקי עם משקלי הילודים. רמת הלפטין בנסיוב היולדות נמצאה במתאם מובהק סטטיסטית עם משקלי הילודים.