תוצאת חיפוש

טיפות עיניים מסוג Netarsudil 0.02% (Rhokiinsa,Santen Oy, Finland, Rhopressa, Aerie Pharmaceutical,USA) הן טיפות חדשות לטיפול בברקית פתוחת זווית ובלחץ תוך-עיני מוגבר, אשר אושרה לטיפול בארה"ב ובאיחוד האירופי. התרופה שייכת למשפחת מעכבי Rho-kinase inhibitors (ROCK), אשר מורידים לחץ תוך-עיני במספר מנגנונים: הגברת הזרימה דרך הרשת הטרבקולרית על ידי הרפיית שריר חלק והרחבת כלי דם מקומית, הפחתה בייצור נוזל הלשכה והורדת הלחץ הוורידי האפיסקלרלי. מטרות הסקירה הן להציג טיפול חדשני זה, לתאר את מנגנוני הפעולה הייחודיים לו וכן לדון ביעילות, בבטיחות ובהשפעות הלוואי השכיחות בהשוואה לתרופות אחרות בהיצע הטיפולים הקיימים.

יעילות ובטיחות התרופה נבדקו במחקרי ROCKET ו-MERCURY, אשר השוו בינה ובין תרופות נפוצות לטיפול כיום: Timolol (מעכב בטא), Latanoprost (פרוסטגלנידין), ומשלב של Netarsudil עם Latanoprost. תוצאות מחקרים אלו הראו ירידה של בין 21%-16% בלחץ התוך-עיני בעת הטיפול ב-Netarsudil. בנוסף נמצא, כי בעת שילוב התרופה עם פרוסטגלנדין, חלה הפחתה של 30% לפחות בלחץ התוך-עיני  בקרב 64.5% מהמטופלים, לעומת 37.2% מהמטופלים ב-Latanoprost בלבד ו-28.8% מהמטופלים בNetarsudil- בלבד(P<0.0001) . השפעת הלוואי הנפוצה ביותר שדווחה לאחר טיפול ב Netarsudil-היא אדמומיות של הלחמיות (47.9%-57%), המופיעה בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה לטיפולים המקובלים כיום, אך אינה משפיעה באופן משמעותי על הסבילות.

תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי באמה מאופיינת בכאב הממוקד לאזור הלכידה באמה המקורבת ובכאב המוקרן במורד האמה. התסמונת נפוצה יותר בגברים, ולהערכתנו קיים קשר נסיבתי לשימוש מתמשך במקלדת המחשב. תסמונת תעלת העצב הרדיאלי היא תוצאה של לכידת העצב בתעלה, אשר נוצרת מכיסוי המורכב מסרח הסופינטור והשוליים המרוחקים של שריר זה. קיים קשר ברור בין תסמונת תעלת העצב הרדיאלי לבין היארעות של מרפק טניס. העובדה שהרגישות קיימת במיקומים סמוכים, יחד עם היעדר ההיכרות של חלק מהקלינאים עם תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי, מובילים לאבחון שגוי ובעקבות זאת לטיפול שגוי בחלק מהחולים. הבדיקה הגופנית היא האמצעי החשוב ביותר לקביעת האבחנה הנכונה. הטיפול בתסמונת הלכידה הרדיאלית מסווג לשמרני, שבו מושם דגש על פיזיותרפיה ותנועתיות של העצב, ולניתוח, אשר במהלכו מבוצעת דה-קומפרסיה של תעלת העצב הרדיאלי ולמעשה שחרור של הלחץ במיקום האנטומי המדויק.

נשים נוטות לפתח דיכאון במהלך הסב-לידתי יותר מאשר בתקופות אחרות בחייהן. מחקרים מהשנים האחרונות מעלים חשש משמעותי לכך שהפרעת דיכאון אצל האם עלולה לגרום לתוצאים מיילדותיים שליליים עבור האם והילוד. מכיוון שתרופות נוגדות דיכאון עוברות דרך השליה ברמות שונות, עולה שאלה לגבי הפוטנציאל הטרטוגני שלהן. במהלך השנים פורסמו דיווחים לא עקביים ולא חד משמעיים לגבי סיכונים קלים לעובר ולילוד מחשיפה לתרופות מסוג מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs) ומעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI) במהלך ההיריון. במאמר זה נסקור בקצרה את הידע הרפואי העדכני בנושא הטיפול התרופתי בנוגדי דיכאון השכיחים מסוג SSRIs ו-SNRIs בנשים בהיריון. מאמר זה, המציג גם את המלצות הגופים הגדולים בתחום זה בנוגע למעקב וטיפול בתרופות אלו במהלך היריון, מיועד לכל הצוות הרפואי המטפל בנשים במהלך היריון.

רקע: לימפוהיסטיוציטוזה המופגוציטית  ((Hemophagocytic Histiocytosis (HLH) היא הפרעה אימונו-המטולוגית מסכנת חיים. במחלה זו קיימים שני מצבים שונים: מחלה ראשונית משפחתית ומחלה שניונית המשנית לשלל גורמים זיהומים, דלקתיים או ממאירים שונים. מאפייניה העיקריים תואמים מצב היפר-דלקתי משני לסערת ציטוקינים לא מבוקרת. לימפוהיסטיוציטוזה המופגוציטית משפחתית (FHL) היא מחלה נדירה ומסכנת חיים, העוברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית ועלולה להסתמן כבר בחודשים הראשונים לחיים. כיום קיימים מעט נתונים לגבי המאפיינים המולקולריים והתוצאות הטיפוליות של ילדים המאובחנים עם לימפוהיסטיוציטוזה המופגוציטית בישראל.       

מטרה: דווח על נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים של ילדים חולים שאובחנו או טופלו במרכזנו בלימפוהיסטיוציטוזה המופגוציטית  

שיטות: בוצע איסוף נתונים רטרוספקטיבי של ילדים אשר אובחנו לפי הקריטריונים האבחוניים ללימפוהיסטיוציטוזה המופגוציטית  וטופלו במרכז שניידר לרפואת ילדים בין השנים 2020-2004. נאספו מאפיינים דמוגרפיים, קליניים, מעבדתיים על כל מטופל אשר נערכו למסד נתונים.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נמצאו 36 ילדים (18 בנים, 18 בנות) אשר אובחנו עם HLH לפי קריטריונים מקובלים קיבלו טיפול מלא על פי פרוטוקול בין לאומי במרכז שניידר. מתוכם 11 ממוצא ערבי (30%), 25 ממוצא יהודי (70%). התסמינים הקליניים השכיחים ביותר היו חום ב-100% מהחולים והגדלת כבד וטחול ב66%. בבדיקות המעבדה נצפתה ירידה בשתי שורות ב-91% מהחולים ורמות גבוהות של מסיס IL2R ב-97%. ב15 חולים (42%) נעשתה אבחנה גנטית של FHL ונמצאה אחת מארבע המוטציות השכיחות.  בשלושה חולים נוספים נמצאו מוטציה הטרוזיגוטית ב-RAB27A, מוטציה ב-SH2D1A הידועה בXLP ומוטציה המיזיגוטית בגן XIAP. מתוך 15 החולים, -4 MUNC 13 נמצא כגן המוטנטי השכיח ביותר (40%). באוכלוסייה הערבית (כולל חולים דרוזים) נמצא שיעור גבוה מאוד (81%) של מוטציות, לעומת האוכלוסייה היהודית שבה נמצאו רק 20% מהחולים נשאי מוטציות (0.001>p). שיעור של 66% מהחולים שנשאו מוטציה דו-אללית בגן -4 MUNC 13 נפטרו מהמחלה.

מסקנות: לימפוהיסטיוציטוזה המופגוציטית היא מחלה נדירה ורב מערכתית קשה. קיימת חשיבות מרובה ל-high index of suspicion שיוביל לאבחון מהיר וטיפול מוקדם. אבחון גנטי הוא בעל חשיבות מרבית באוכלוסיית החולים בארץ עקב ריבוי מוטציות, בעיקר במגזר הערבי. לימפוהיסטיוציטוזה המופגוציטית  על רקע מוטציות בגן MUNC 13-4 כנראה מהווה סימן פרוגנוסטי גרוע.

הקדמה: דמם תוך-שבלולי הוא סיבה נדירה לירידת שמיעה תחושתית-עצבית פתאומית המלווה במגוון תסמינים. במטופלים אלו, נצפה לראות בדימות תהודה מגנטית (MRI) (magnetic resonance imaging) אות מוגבר בתוך המבוך ברצף T1 ללא חומר ניגוד וב-FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery).

מטרות: הצגת מטופלת עם דמם תוך-שבלולי תחת טיפול בנוגדי קרישה אשר גרם לירידת שמיעה תחושתית-עצבית פתאומית מלווה בסחרחורת סיבובית.

שיטות מחקר: פרשת חולה וסקירת ספרות.

תוצאות: מטופלת בת 85 שנים, מטופלת בנוגדי קרישה, הסתמנה עם ירידת שמיעה תחושתית-עצבית באוזן ימין מלווה בטנטון וסחרחורת סיבובית. בבדיקה הגופנית הודגמה אוטוסקופיה תקינה דו-צידית, בבדיקת קולן, וובר לצד שמאל וניד אופקי ספונטני לשמאל. בדיקת T1-weighted MRI הדגימה סיגנל גבוה בתוך השבלול.

מסקנות: בדיקת MRI הכרחית לשלילת מגוון סיבות לירידת שמיעה תחושתית-עצבית פתאומית; ביניהן גידולים טבים (bening) או ממאירים, מלפורמציות, טראומה ועוד. דמם תוך-שבלולי הוא ממצא נדיר, עם זאת יש להביא אטיולוגיה זו בחשבון במטופלים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה.

מטרתו של הצוות הרפואי היא לתת טיפול נכון, יעיל ומועיל למטופל ולדאוג לרווחתו. טעות בטיפול הרפואי הגורמת לתוצאה חמורה או לתמותה יכולה להיחשב כרשלנות אם המטפל לא עמד באמות המידה המקובלות ולא נקט בזהירות הנדרשת במתן הטיפול, לנוכח המידע שעמד לרשותו. תפיסת הענישה והפיצוי עקב נזק שנגרם למטופל בעקבות טעות בטיפול רפואי, עוברת שינוי מקצה לקצה במשך השנים – החל בענישה ישירה ומחמירה וכלה בגישה של "אין אשם" הנהוגה כיום במדינות נבחרות.

בעקבות אירוע חריג בעת הטיפול הרפואי נדרש לבצע תחקיר, על מנת להפיק לקחים להפחתת ההסתברות להישנות אירועים דומים בעתיד. התחקיר הוא כלי הנותן מענה לארבע שאלות: מה קרה? איך קרה? מדוע קרה ומה צריך לעשות על מנת למנוע הישנות אירועים דומים בעתיד. חוק זכויות החולה לא מציע לערוך תחקיר אך מתייחס לוועדת בדיקה במקרים של רשלנות או טעות בטיפול. על פי החוק, פרוטוקול ועדת הבדיקה חסוי, אלא אם כן יורה בית המשפט אחרת, כאשר מצא כי הצורך בגילויו לשם עשיית צדק גובר מן העניין שיש לא לגלותו. ניתן להסיר את החיסיון אם הפרוטוקול מכיל ראיות בעלות חשיבות שאין סיכוי כי תמצאנה ברשומה הרפואית. היעדר חיסיון עלול למנוע מצוות רפואי לבצע תחקיר מחשש לשימוש בממצאיו לתביעה משפטית או למנות ועדת בדיקה שמסקנותיה נמסרות לנפגע.

שיטת ה"אין אשם" מתגברת על חסמים אלה בהגעה לחקר האמת ולה היבטים כלכליים וחברתיים חשובים, עם השפעה ישירה על איכות ובטיחות הטיפול. השיטה מרחיבה את נגישותם של נפגעים לפיצויים ומקטינה את מספר התביעות והעומס על בתי המשפט. בנוסף, היא מקדמת שקיפות ועקביות בהחלטות, שיפור בטיחות המטופל עקב נכונות רופאים לדווח על כשלים, הפחתה ברפואה מתגוננת ובהוצאות במערכת הבריאות.

רעלת  היריון היא מהגורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה של האם ועוברה. מחקרים מדגימים כי הפקטורים האנגיוגניים   PlGFו- 1-sFlt  הם מדדים מבטיחים לאיתור הסיכון לרעלת היריון סב-לידתית.  

מטרות: לבחון את תרומת הפקטורים האנגיוגניים  PlGF, 1-sFlt  לניהול קליני וחישוב עלות-תועלת  בנשים הרות המתקבלות במחצית השנייה להריונן למיון יולדות בחשד לרעלת היריון.

שיטות המחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי לקביעת רמת הפקטורים האנגיוגניים בנשים שאושפזו במחלקת הריונות בסיכון בחשד לרעלת היריון ונוהלו בהתאם לפרוטוקול המקובל. תוצאים קליניים ומיילדותיים נאספו מהתיק הממוחשב. סיכון לרעלת היריון נקבע לפי ערכי PlGF נמוך מ-150 פג/מ"ל ו/או יחס PlGF/1sFlt- גבוה מ-38.

תוצאות: נבדקו 105 נשים, מהן 28 בקבוצת הבקרה שאושפזו עם סיבוכים אחרים, ואף אישה לא  פיתחה רעלת היריון. בקרב החשודות לרעלת היריון היו 66 נשים, מהן 27 (41%) פיתחו רעלת היריון, ובעזרת המדדים האנגיוגניים ערך הניבוי החיובי (PPV ) לרעלת היריון היה 90% (PlGF נמוך מ-150) וכ-88.9% מהמקרים (יחס PlGF/1sFlt- גבוה מ-38), (0.001 > p). קבוצת החשודות לIUGR כללה 11 נשים, מהן 6 אומתו (54.5%), וערך הניבוי השלילי (NPV) בקרב החיוביות לתסמונת היה 90.5% ל-PlGF נמוך ו-89.5% ליחס PlGF/1-sFlt גבוה.

דיון: הפקטורים האנגיוגניים היוו מדד אמין לניבוי רעלת היריון. לפי 8,355 לידות לשנה, 584 מקרי חשד לרעלת היריון, ועלות בדיקה במעבדת בית החולים הייתה 114 ₪ (66,576 ₪ לשנה), נערך מודל כלכלי אשר לפיו עלות ימי אשפוז שניתן לחסוך בבדיקות פקטורים אנגיוגנים היא 2.64 מיליון ₪ -- חיסכון של פי 40 ביחס לעלות הבדיקה.

מסקנות: מדידת הפקטורים האנגיוגניים בנשים המגיעות לחדר מיון בחשד לרעלת היריון יעיל וחוסך בהוצאות הבריאות.

סיכום: התוצאות הראשוניות ממרכזנו מצביעות על יעילות וחיסכון כלכלי בהכנסת בדיקת הפקטורים האנגיוגניים כקו ראשון במיון נשים הרות עם חשד לרעלת היריון. נדרש לאשש את ממצאי המחקר במדגם גדול יותר

לחלק מהמחלות המערכתיות יש ביטויים בעיניים. ממצאים בבדיקת קרקעיות העיניים עשויים לסייע באבחון וטיפול במחלות אלו. במאמר קצר זה מובאות שתי פרשות חולים שאובחנו עם בצקת דיסקות בהתאמה גבוהה לקיומה של מחלת דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). החולה הראשון לקה באוטם ראש עצב הראייה שאינו נגרם מדלקת עורקים (Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy – NAION), והחולה השני לקה בבצקת דיסקות הקשורה בתסמונת Pickwickian. כאשר מתעורר חשד למצבים אלו, יש להפנות את המטופל לבדיקה במעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה).

הקדמה: פעילות גופנית ושיפור הכושר הגופני הם מרכיבים מרכזיים בשיקום הלב.

מטרות: פיתוח משוואה לאמידת הכושר הגופני בחולי לב על בסיס שאלון, ותיקופה כנגד מבחן מאמץ.

שיטות מחקר: מחקר חתך, ובו 154 חולי לב: 119 גברים, 35 נשים, בגיל ממוצע 63.1±11.2 שנים, מילאו שאלון לכימות הפעילות הגופנית לאורך היממה, מסרו נתונים דמוגרפיים ורפואיים, וביצעו מבחן מאמץ תת מירבי בכניסתם לתוכנית שיקום לב. פותחה משוואת חיזוי לצריכת החמצן.

תוצאות: המדדים האנטרופומטריים והקליניים היו מאוזנים יותר בחולים שדיווחו על פעילות גופנית לשם ספורט. משוואת רגרסיה ליניארית, שבה המשתנה התלוי הוא הצריכת חמצן שנמדד במבחן המאמץ, כללה מדד לפעילות הגופנית הכוללת לאורך היממה, מין, גיל, BMI, סוג מחלת הלב, משך המחלה, נטילת חוסמי בטא ורמת השכלה. רגישות המשוואה 61.2%, הסגוליות 65.2%, הערך המנבא החיובי 68.4%, הערך המנבא השלילי 57.7%. מקדם המתאם בין ערך VO₂ מדוד לערך VO₂ מחושב הוא r=0.6. המשוואה מסבירה 36.7% מהשונות בערכי הצריכת חמצן החזויה. מהימנות השחזור (test-retest reliability) של השאלון, בקרב 30 חולים כעבור חודש, נמצאה טובה (p<0.001, r=0.7).

מסקנות: המשוואה המתוקפת לאמידת הכושר הגופני המדוד במבחן המאמץ מבחינה בין חולי לב פעילים גופנית לאלו שאינם פעילים גופנית.

דיון: המחקר מצביע על הבדלים במדדי בריאות בין חולי לב פעילים גופנית לאלו שאינם. השאלון מייצג את הערכת הפעילות הגופנית המדווחת באופן רב ממדי והמשוואה מספקת אומדן זול וזמין של רמת צריכת החמצן של החולה.

סיכום: פותח כלי פשוט, זמין וזול, המתאים להערכה ראשונית של הכושר הגופני ולמעקב אחר שינוי בכושר הגופני בחולי לב. הכלי יוכל לסייע לרופא המטפל במעקב אחר היענות חולה הלב להמלצות לפעילות גופנית ולשיפור הכושר הגופני כאשר זמינות מבחן המאמץ נמוכה.

הקדמה: תכניות למדידת איכות קיימות בישראל ובעולם ותפקידן, בין היתר, לנטר מדדי איכות במטרה לשפר את איכות הטיפול הרפואי. בישראל ובאנגליה קיימות תכניות למדידת איכות בבתי חולים.

מטרות: מטרת עבודה זו היא להשוות בין התכנית למדידת איכות בבתי חולים בישראל לבין התכנית המקבילה באנגליה בהיבטים של תהליך קביעת המדדים, דרכי איסוף הנתונים ודרכי הדיווח והפרסום של הנתונים, לסקור את הדמיון והשוני בין התוכניות למדידת איכות בבתי החולים הפועלות בשתי המדינות ולבחון את שיעורי הביצוע של מדדים דומים בשתי המדינות.

שיטות המחקר: נערכה סקירת ספרות מקיפה על מנת ללמוד על עקרונות מדידת איכות ותכניות למדידת איכות בבתי חולים בשתי המדינות, לאחר מכן אותרו אתרי אינטרנט ייעודים לתכניות שמהם נדלה מידע נוסף אודות התכניות.

תוצאות: מצאנו כי בישראל קיים גוף מתכלל (integrated), אגף איכות, בטיחות ושירות במשרד הבריאות, האחראי על תהליך קביעת המדדים תוך היוועצות עם גורמים בהסתדרות הרפואית, בעוד שבאנגליה קיים גם כן גוף האחראי על התכנית, NHS, אך הוא פועל בשיתוף פעולה עם גופים נוספים שלהם סמכויות נוספות.

עוד נמצא כי בשתי המדינות, התוכניות כוללות מדדים בנושאים משותפים כגון: אירוע חד בלב, אירוע חד במוח, שברים בצוואר הירך ועוד ובכל נושא יש מדדים זהים ומדדים שונים. מעבר לכך יש נושאים נמדדים שונים בשתי התכניות.

כמו כן, מצאנו כי בתכניות למדידת איכות בבתי חולים בישראל ובאנגליה יש 4 מדדים זהים שבכולם תוצאות בתי החולים בישראל טובים יותר מתוצאות בתי החולים באנגליה, וזאת למרות שבאנגליה קיים תגמול כספי עבור המדדים ובישראל לא. הסיבה לכך היא ככל הנראה שהתכנית בישראל מציבה יעדים למדדים ואילו באנגליה לא.

מסקנות: שתי המדינות יכולות ללמוד זו מזו בחתירתן לשפר את איכות שירותי הבריאות הניתנים בהן.

הקדמה: המיקוד בחינוך הרפואי המסורתי לסטודנטים לרפואה הוא מקצוענות (ידע, מיומנות, התנהגויות וערכים) לצד חמלה. בשנים האחרונות מתעצמת חשיבות תפיסת איכות, הגברת בטיחות ומניעת טעויות בטיפול. הרציונל בהוראת סטודנטים הוא כי הקניית מושגים, כלים ותובנות של איכות כמכלול, לא רק תקדם בטיחות אלא גם תגביר את יעילות הטיפול, שביעות רצון המטופלים, ומחויבות הצוות.

האתגרים בחינוך לשמירת בטיחות המטופל והמטפל עצמו העמיקו בעת מגפת הקורונה, בשל מגבלות הריחוק החברתי וההתמגנות הכבדה של סטודנטים. הקשיים ליישום הוראה מיטבית התבטאו: (1) בהפחתת למידה ליד מיטת החולה; (2) בצמצום סימולציות ודיוני עמיתים בקלרקשיפ; (3) בשימת דגש בהוראה על ניהול סיכונים ומניעת זיהומים במקביל לדגשים קליניים (אנמנזה ובדיקה גופנית).

מטרה: בחינת עמדות כלפי חינוך לבטיחות כחלק מלימודי רפואה בקרב סטודנטים ומלמדיהם.

שיטה: סקר בקרב סטודנטים בשנים פרה-קליניות, מנהלי מחלקות וטיוטורים, ודיון בקבוצת מיקוד של מנהלים.

תוצאות: סטודנטים לרפואה דרגו את למידת עקרונות הבטיחות בטיפול הרפואי בחשיבות מרבית, במקביל לידע אקדמי, מיומנות קלינית וחמלה. מנהלי מחלקות ורופאים מלמדים דרגו חמלה ובטיחות בחשיבות מרבית, יותר מסקרנות מחקרית, ערכים, חוסן, שיתוף המשפחה ומיומנות קלינית, והרבה יותר ממיומנויות טכניות והתחשבות בהעדפות המטופל. בגל המגיפה הראשון דורג החינוך לבטיחות גבוה יותר בקבוצת המיקוד של מנהלים רפואיים בהשוואה לרופאים המלמדים, במקביל לחוסן, חמלה מיומנות וידע. אולם דירוג החשיבות של בטיחות הטיפול בקרב מנהלי המחלקות עלה בגל השני. החשש להדביק משפחה דורג גבוה יותר מהחשש העצמי לחלות/למות.

מסקנות: חשיפת עמדותיהם של סטודנטים לרפואה, הרופאים המלמדים ומנהלים עשויה לסייע בזיהוי הזדמנויות וחסמים לתכנית חינוך מקצועי מיטבי ומותאם לצו השעה.