ליביו פרידמן, גלינה גודוביק וליאוניד אידלמן

תיסמונת הורנר דווחה בעבר כסיבוך של אילחוש על-קשיתי במהלך לידה. בכל הסיבוכים שהתרחשו טיפלו המחברים ב-bupivacaine במינון 0.5%-0.25%. לאחרונה רווח הטיפול ביכוזים נמוכים יותר של תרופה זו לצורך אילחוש על-קשיתי.

במאמר זה מדווח לראשונה על שתי יולדות עם תיסמונת הורנר שטופלו ב- bupivacaine מהול במינון נמוך. בעקבות פרשות החולות הללו וסקירת הספרות הרפואית בנושא, נמצא שבהיעדר סימנים אחרים של פגיעה במערכת העצבים, ולאחר שלילת הזרקה תת-קשיתי בלידה למרות התיסמונת. אין צורך בביצוע בדיקות מלבד בדיקה גופנית במהלך 24 השעות הראשונות, מאחר שהתיסמונת חולפת בדרך-כלל בפרק זמן זה.

אליעזר ויצטום וולדימיר לרנר

אחת הסוגיות הקשות העולות מדי פעם לדיון ציבורי היא בריאותם הגופנית והנפשית של מנהיגים. בניגוד למצבו של האדם הרגיל שבשעה שהוא חולה המידע על מצבו משקף את מצבו האמיתי, וכשמצבו הרפואי או הנפשי אינו מאפשר בתפקידים מסויימים (לדוגמה, טייס, נהג ברכב ציבורי, רופא) הוא מושעה מתפקידו, הרי לא כך המצב לגבי מנהיגים. המידע על מחלתם נשאר במקרים רבים סודי, במיוחד כשמדובר בהפרעות שיש בהן אות קלון כמו מחלות מין או הפרעות נפשיות.

אחת התוצאות של הסתרת המידע כזה היא המשך תיפקודם של מנהיגים חולים למרות שאינם כשירים. מצויות דוגמאות רבות מפורסמות לכך, כמו נשיאי ארצות הברית שחלו, החל מ-וילסון וכלה ב-רייגן, או מנהיגים מפורסמים כמו וינסטון צרצ'יל באנגליה ו-מאו צה טונג בסין, ובישראל ראשי הממשלה לוי אשכול  וגולדה מאיר, שמחלתם ופרטיה הוסתרו. מעניין לציין שנשיא ארה"ב דאז לינדון ג'ונסון הביע בנאום לקונגרם את הדעה שהביטחון הלאומי מחייב נשיא חולה או לא מתפקד להמשיך בתפקידו. במאמר זה נעסוק בדוגמה אחת כזו – מחלתו של לנין. בזמן האחרון נוסף מידע רב על מחלתו, ובעקבות זאת פורסמו מאמרים עם פירוש חלקי למידע הקיים בנושא זה.

שי פורת, רונית אגיד, אוריאל אלחלל, יוסי עזרא, משה גמרי ומיכאל נדג'ארי

ההסתייעות בתהודה מגנטית (תה"מ)לדימות קדם-לידתי משלים לבדיקת-על שמע מתרחבת והולכת בשנים האחרונות, זאת הודות לפיתוח רצפי תהודה מגנטית מהירים. רצפים אלו מאפשרים השגת תמונות בדרגת הפרדה גבוהה של העובר במהלך עצירת נשימה אחת של האם, תוך מיזעור הארטיפקטים עקב תזוזת העובר.

במאמר זה מדווח על ניסיוננו בהסתייעות בתה"מ לאיבחון מומים עובריים והריוניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו 39 הרות אשר עברו מיולי 1998 ועד יולי 2000 מספר כולל של 40 בדיקות תה"מ. ההוריה לביצוע כל הבדיקות היתה חשד למום עוברי או הריוני על-פי בדיקת על-שמע, בדיקות מעבדה או אנאמנזה משפחתית.

בשלושים-ואחת נשים (77.5%) נמצא מיתאם בין המימצאים בבדיקת העל-שמע למימצאים בבדיקת התה"מ, מהן ב-6 נשים (15%) תרמה בדיקת התה"מ מידע חדש חשוב. בעשרים ושש נשים (66.6%) נבדק המיתאם בין מימצאים טרום-לידתיים לבין מעקב קליני, דימות או בדיקה פתולוגית בתר-לידתית. בשתי נשים המימצאים הקליניים והדימות הבתר-לידתי לא תאמו את המימצאים הטרום-לידתיים שהודגמו בעל-שמע ובתה"מ.

תה"מ נחשבת בדיקה בטוחה במהלך ההריון, אם כי אין לכך הוכחות ברורות, מאחר שאין מסתייעים בבדיקה זו בקרינה מייננת. שיטה זו מדגימה היטב את האנטומיה והפתולוגיה של העובר, ואת המיבנים האימהיים, כדוגמת הרחם והשיליה, אמצעי דימות זה מסייע בנשים בהן עלה בבדיקת על-שמע חשד למום עוברי או הריוני, או במצבים בהם גורמים טכניים מגבילים את יעילותה של בדיקת העל-שמע. תה"מ סייעה להורים ורופאים להכריע באשר לגורל הריון שנחשד כבלתי תקין בזכות קבלת מידע משלים חשוב לבדיקת העל-שמע.

דניאל ס' מורן, לירן מנדל

היח' לפיסיולוגיה צבאית, חיל-הרפואה, מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תיפקוד מלא ונכון של כל מנגנוני הגוף מחייב שמירה של טמפרטורת גוף בגבולות צרים של 36.5-38.5 מ"צ. סטייה מגבולות אלה כרוכה בפגיעה תיפקודית הגוברת ככל שעולה החריגה. עליית הטמפרטורה מעל 41.5 מ"צ או ירידתה מתחת ל-33.5 מ"צ גורמת להחמרה מהירה, העלולה להסתיים במוות תוך זמן קצר. שני מנגנונים שונים גורמים לעלייה בטמפרטורת הגוף. הראשון מבטא פגיעה בתיפקוד אחת או יותר מהמערכות הפנימיות של גוף האדם, ויכול להיות מלווה בדלקת או בזיהום. מנגנון שני, שונה לחלוטין, מבטא הפרה של מאזן העדין בין כמות החום הנקלטת מהסביבה, הנוצרת כחום מטאבולי בגוף, לבין כמות החום המפוזרת מהגוף לסביבה, בעיקר על ידי מנגנון ההזעה והרחבת כלי-הדם (vasodilation). למרות השוני בין שני המנגנונים הגורמים לעליית טמפרטורת הגוף והטיפול השונה, התוצאה בשני המקרים עלולה להיות מוות.

הלן שיינפלד, פאולה רושקה, אירנה פינקלשטיין, הלל דיוויס

המרכז לבריאות הנפש טלביה, ירושלים

הוואגיניסמוס הוא הפרעה המשויכת לגינקולוגיה ולפסיכיאטריה. רק חלק מהלוקות בוואגיניסמוס מגיעות לטיפול פסיכיאטרי. ייתכן שמקורה הנפשי של ההפרעה שכיח יותר מהאבחנות בפועל. במאמר זה מובאים הנסיבות והגורמים הפסיכולוגיים שבבסיס תופעה זו, בחמש פרשות חולות. בשלוש פרשות החולות הראשונות – נשים צעירות מרקע תרבותי שמרני או דתי – אובחן ואגיניסמוס ראשוני שגרם לנישואים בלתי-ממומשים. התגלה שלאותן נשים היה "סוד" הקשור לחוויה מינית מוקדמת. פרט זה הוא משמעותי ואף עשוי להוות נקודת-מיפנה בטיפול. שתי פרשות החולות הנותרות הן של נשים מבוגרות יותר שלקו בתופעה של ואגיניסמוס מישני לאחר שנים של חיי-מין ללא ואגיניסמוס. במאמר נדונות דרכי הטיפול, השונות בדרך-כלל, בכל אחד משני סוגי ואגיניסמוס מישני עשויה להתגלות הפרעה משמעותית ברקע האישיותי או הזוגי, שיחייב טיפול נרחב וממושך יותר. נודעת חשיבות רבה לכך שרופאים יתנו את דעתם לאותן נשים הזקוקות לטיפול פסיכיאטרי, ולא גינקולוגי.

יהונתן שרעבי, אהוד גרוסמן

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם (יל"ד) היא מחלה שכיחה ושיעור נע בין 10% בקרב צעירים ועד 50% במבוגרים מעל גיל 65. על אף העדויות המוצקות בדבר התועלת בגילוי המחלה וטיפול בה, שיעורי האיבחון עדיין נמוכים אף יותר. כיום, ההנחיות לאיבחון וטיפול ביל"ד מתבססות על מדידות במרפאה, אולם ייתכן שתנאי זה תורם לקושי בהגעה לשליטה נאותה במחלה בקרב הציבור. בנוסף, בשל האופי המשתנה של לחץ הדם, ערכי לחץ הדם שנמדדו במירפאה אינם משקפים בהכרח את לחץ הדם האופייני לחולה.

אחד האמצעים היכולים להפחית את הצורך במדידת לחץ-הדם במירפאה, הוא שימוש במכשיר מדידת לחץ-דם עצמי (לד"ע) בביתו של הנבדק. ואכן, בשנים האחרונות, אנו עדים לשימוש גובר והולך במכשירים אלו, ובמקביל – לפירסומן של עבודות אודות יעילותם של מכשירי המדידה, תקפותן של המדידות הביתיות ומשמעותן של התוצאות. עד לאחרונה, לא היו כללים ברורים לניתוח ופירוש התוצאות. השנה, התכנסה ועדה בין-לאומית, שבחנה סוגיות אלו ופירסמה הנחיות קליניות ראשוניות אודות השימוש במכשירי מדידת לחץ-דם ביתיים באיבחון וטיפול ביל"ד. בסקירה זו, נדווח על עבודות מרכזיות בנושא, נציג את ההנחיות ונמליץ על אופן יישומן בהתמודדות היומיומית עם האיבחון והטיפול ביל"ד.

Inflammatory Bowel Disease and Osteoporosis: an Evidence-Based Connection

Eyal Meltzer, Eran Dolev,

Department of Internal Medicine E, Sourasky Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv, Israel

Inflammatory bowel diseases (IBD) often have chronic or remittent course. Control of symptoms and disease activity often requires the administration of glucocorticoids.

Osteoporosis is a frequent finding in patients with IBD. The evidence-based connection between the two conditions relies on a relatively limited number of cross-sectional and longitudinal studies. The cause of this connection has not been defined completely. Probably, both the chronic inflammation and the steroid therapy contribute to the osteopenia, through an increase in bone resorption without a compensatory increase in bone formation. There is little data regarding the efficacy of therapeutic interventions for the prevention of osteoporosis in patients with IBD. Recently, guidelines for the evaluation and treatment of osteoporosis and IBD have been published. There is need for further research on the relation between these conditions and on the efficacy of current therapy for this unique population.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נזק ריקמתי או תהליך דלקתי משרים בפלסמת הדם עלייה בריכוז מספר אנליטים במה שמוגדר כתגובת acute phase. וכן נמדדת במצבי-דחק עלייה בלתי-סגולית ברמות של החלבון amyloid A, פיברינוגן, הפטוגלובין, צרולופלסמין, neopterin, ציטוקין IL-6, ואף ferritin.

Antidepressive Effect of Pyridoxine (Vitamin B₆) in Neuroleptic-Treated Schizophrenic Patients with Co-Morbid Minor Depression - Preliminary Open-Label Trial

Roni Shiloh¹, Abraham Weizman¹, Nechama Weizer¹, Pnina Dorfman-Etrog¹, Hanan Munitz¹ 

¹Geha Psychiatric Hospital, Felsenstein Medical Research Center, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Background: Minor depression is reported in 20-60% of schizophrenic patients during various stages of their disorders; impairing patients' compliance, response to treatment and worsening their overall prognosis. Various anti-depressive treatments have been proposed for such cases but response rates are usually poor. Pyridoxine (Vitamin B⁶) in essential for the proper metabolism of various neurotransmitters that are considered relevant to the pathophysiology of depression and/or schizophrenia and it has been reported beneficial in ameliorating depressive symptoms as part of major depression, premenstrual syndrome or 'Chinese restaurant syndrome'. We hypothesized that addition of pyridoxine to on-going neuroleptic treatment could improve minor depression in schizophrenic patients.

Method: Nine schizophrenic patients with co-morbid minor depression participated in this study. All participants had a stable unchanged clinical state (changes in Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS), and Scale for the Assessment of Negative symptoms (SANS) scores <5%) and all were maintained on unchanged doses of anti-psychotic drugs for at least 4 consecutive weeks prior to initiation of the study.

Participants received, open-label, pyridoxine 150 mg/day in addition to their anti-psychotic treatment for 4 consecutive weeks. Mental status was evaluated before, during, and at the end of 4 weeks of pyridoxine administration using the BPRS, SAPS, SANS and HAM-D.

Results: Two of the nine patients (22%), characterized by higher initial HAM-D and SANS scores, and by older age and longer duration of illness, experienced marked improvements in depressive symptoms (23% and 28% decrease in HAM-D scores) following 4 weeks of pyridoxine administration. In one of these two, the improvement in depressive symptoms was accompanied by a parallel decrease in SANS Scores.

Conclusion: A subgroup of schizophrenic patients with co-morbid minor depression may benefit from pyridoxine addition to their on-going anti-psychotic treatment.

מנחם פישר, אורלי תיבון-פישר

מרכז בריאות האשה, קרית שמונה, המח' לרפואה תעסוקתית, גליל עליון וטבריה, שירותי בריאות כללית מחוז צפון, החברה לרפואת נשים בקהילה

נשים מהוות כיום כמעט מחצית מכוח העבודה בעולם המערבי, בישראל, מהוות נשים 46% מכוח העבודה האזרחי, רובן אימהות ולמעלה ממחציתן בגיל הפוריות. כמעט כל הנשים ההרות ממשיכות לעבוד בעת ההריון, כ-75% מהן גם מעבר לשבוע ה- 35-34 להריון.

[...]

השפעת העבודה וסביבת העבודה על בריאות האשה מהווה מרכיב חשוב ביותר בבריאות הציבור בכלל ובנשים הרות בפרט. ובכל זאת לא זכה נושא זה עד כה להתייחסות הראויה, ואינו מוזכר כלל בתוכנית ההתמחות ברפואת נשים או ברפואת המשפחה ובתוכניות ללימודי המשך.

המטרה בסקירה זו היא להביא מידע עדכני בניסיון לענות על שאלות שכיחות בנושא, המוצגות על ידי נשים עובדות, צוותי רפואה, מעסיקים ובעלי עניין אחרים בתחום.

התפיסה המקובלת היא, כי חיתוך דופן אלקטיבי אשר נעשה ללא הוריה רפואית הוא פעולה פסולה. בעשור האחרון למאה ה-20, הובעו דעות שחלקו על תפיסה זו והתעורר ויכוח לגבי מקומה של הלידה הלדנית במאה ה- 21. הוויכוח אשר זכה לתהודה תקשורתית רבה החל בבריטניה והתעורר אף בישראל, בה שיעור חיתוכי הדופן עולה בהתמדה. עפ"י הנתונים שנאספו ע"י יו"ר החוג לרפואה סב-לידתית והוצגו בכינוס השנתי האחרון (7 ביולי 2000), היה השיעור הממוצע של חיתוכי הדופן בשנת 1999 כדי 14.6% מכלל הלידות בישראל, פי שלושה מהשיעור בשנת 1977 (5.5%) ובשליש יותר לעומת השיעור חמש שנים קודם לכן (11.3%). בסקירה של בן-הרוש וחב' (בגיליון זה), נדונה השאלה של ניהול לידה פעיל בתקופתנו. לאור הוויכוח לגבי חיתוך-דופן עפ"י בקשת היולדת (cesarean section upon maternal request) נראית שאלה זו לכאורה ארכאית. לפיכך, בצד ניהול לידה פעיל, יש להכיר את הוויכוח לגבי אופייה של הלידה הלדנית במאה ה- 21.

In Vitro Interferon-Gamma Release in Diagnosis of Cutaneous Adverse Drug Reactions

S. Halevy, A. D. Cohen, N. Grossman

Dermatology Dept, Skin Bank and Investigative Dermatology Laboratory, Soroka University Medical Center and Faculty of Health Sciences; Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Diagnosis of cutaneous adverse drug reactions is an accepted terminology. Is a challenge. Drug-specific T-cell clones (CD4+ or CD8+), with a Th1- or a Th2-type cytokine-release pattern, may be generated from the peripheral blood in CADRs. In vitro drug-induced cytokine-release suggests a drug-specific immune response, and may implicate the drug as a possible inducer of the skin reaction.

We evaluated the diagnostic role of in vitro drug-induced interferon-gamma (IFN-γ) release from peripheral blood lymphocytes in patients with CADRs. We studied 22 patients with CADRs following intake of 45 drugs (1-4 drugs per patient). Drugs were classified into 3 categories of suspicion. 17 patients who took 39 drugs of the same type (1-4 drugs per patient) without developing adverse reactions, served as controls. In vitro drug-induced release of IFN-γ from peripheral blood lymphocytes, following in vitro challenge with the unmodified drugs, was evaluated.

The mean IFN-γ increase following 45 drug tests (60.8±85.2%) was higher (p<0.05) than in controls after 39 drug tests (30.1±27.7%). Significance was greater (p<0.005) when the mean IFN-γ increase for the 24 highly suspected drugs (75.1±93.4%) and that for the controls were compared.

This study suggests that the in vitro drug-induced IFN-γ release test may serve as a diagnostic tool in CADRs.

Hospitalization for Renal Colic: Epidemiological Features and Clinical Manifestations

Yahav Oron, Amir Shahar, Eran Dolev

Sheba Medical Center, Tel Hashomer; Israel Defense Forces Medical Center; Meir General Hospital, Sapir Medical Center, Kfar Saba; and Dept. of Medicine H, Sourasky-Tel Aviv Medical Center

The medical records of all patients referred to the emergency department (ED) of Sheba Medical Center for renal colic during 1996 were analyzed. Patients discharged from the ED and those hospitalized were compared.

There was no significant difference between the 2 groups with regard to average age or sex distribution. Statistically significant differences were found with regard to frequency of chills and fever, history of renal colic, referral for renal colic during that year or hospitalization for renal colic or nephrolithiasis, previous positive imaging, stone removal by surgery or extracorporeal shock wave lithotripsy, fever exceeding 37.5^o and administration of fluids, pethidine or pramin in the ED, prolonged stay in the ED and previous appendectomy.

A conditional regression model tested the predictive value of each of those factors. Inclusion of independent variables into the model led to an overall correct classification rate of 84.43%, with 44.83% sensitivity and 93.16% specificity. There were correlations between referrals for renal colic, overall renal colic rate and average monthly temperature, so there was no pure correlation between average monthly temperature and referrals to the ED for renal colic.

The major indications for hospitalization were actually the clinical ones, indicating either an active metabolic disease or suspected obstruction of the urinary tract. Treatment in the ED and duration of the visit indicated disease severity.

Family Physicians' Attitudes to Clinical Guidelines for Treatment of Diabetes 

Sasson Nakar, Shlomo Vinker, Tal Baro-Aloni, Eliezer Kitai

Dept. of Family Medicine, Rabin Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Clinical guidelines are systematically developed statements designed to help practitioners and patients make decisions about appropriate health care for specific clinical states. Attitudes of family physicians to clinical guidelines for treating diabetes and guidelines in general were evaluated from anonymous questionnaires answered by physicians participating in continuous medical education throughout the country (May-June 1998). The questionnaire dealt with attitudes to the recently published specific guidelines for treating the diabetic patient and overall perception of the efficacy of clinical guidelines.

293 family physicians, aged 40.2‏7.0 responded (83%). 93.5% appreciated the guidelines and thought them applicable. Most (83.7%) reported the guidelines to be of help in their daily work; 31.4% said they were oversimplified; a quarter said they aimed main at containing costs. Most respondents preferred written guidelines of up to 5 pages.

In view of our results, attention can now be turned to developing ways to implement the guidelines. To improve adherence, they need to be short and the rate of publication of new clinical guidelines should be slowed.

Early Detection of Glaucoma by a Mobile Unit

S. Kurtz, M. Goldenfeld, S. Melamed

Sam Rothberg Glaucoma Center, Goldschleger Eye Institute, Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Glaucoma, the third leading cause of blindness in the western world, is characterized by painless, gradual loss of visual fields which may lead to severe visual impairment or even blindness. In 4 years of operation of a mobile glaucoma unit for screening and early diagnosis of glaucoma, 10,037 subjects aged 18-95 years were screened (4504 women, 45%); 55% were under 50 years (Graph 1).

Ocular hypertension was diagnosed in 8.0%; primary open angle glaucoma (POAG) in 0.8%, with 2/3 already under treatment, the rest newly diagnosed. Pseudo-exfoliative glaucoma was diagnosed in 0.2%; only 2 cases had closed angle glaucoma; 91% of those screened were normal (Fig. 4; age stratification, Graph 3).

POAG increased with age, from 0.2% in those under 40 years to 10% in those over 80; POAG was more common in men, but OHT was similar in both sexes (6.0% vs. 5.3%). There was no correlation between incidence of POAG and place of work except in the Sorek Nuclear Center (1.9% vs. 0.8%, p=0.11). Other conditions significantly more frequent in POAG than normals were diabetes mellitus (x 2.5), systemic hypertension (x 4), myopia (x 2) and history of intraocular surgery (x 6).