יצחק ברוורמן, שלטון מלצקי גלית אביאור

יח' אף-אוזן-גרון וכירורגיה של ראש צוואר, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה, מסונפת לפקולטה לרפואה של הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית יכולה להיות חלק מדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1, העשויה להתבטא בתסמינים בגרון, בדומה למחלות מערכתיות אחרות. שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול יכול להתפתח עם התקדמות דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית ועלול לסכן בחנק את החולה הלוקה בקוצר-נשימה. קיבוע וחוסר תנועה של האריתנואידים, משנית לתהליך הדלקתי הכרוני במיפרק הקריקואריתנואידי, יוצר בשלב הכרוני שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול עם הופעת תסמינים כמו שירנוק (Stridor), צרידות, קוצר-נשימה וגם כאבים, קושי בבליעה ובדיבור בשלב החד. הטיפול בדלקת מיפרקים קריקואריתנואידית עם שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול כולל מספר ניתוחים לשיפור הנשימה והקול. פיום קנה מאפשר פיתרון מיידי למצב רפואי דחוף של קוצר-נשימה הנובע מעמדה מקורבת של המיתרים עקב חוסר תנועה. קיימים ניתוחים נוספים שמטרתם ליצור הרחקה בין המיתרים לצורך הגדלת המירווח הגלוטי לשיפור מצב הנשימה. פגיעה וקיבוע של מיתרי הקול בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים מתקדמת, צריכה להילקח בחשבון על-ידי הרופא המטפל. חולים הלוקים בדמ"ש זקוקים למעקב אף-אוזן-גרון לצורך הערכה נשנית של חלל הגרון, על-מנת למנוע איחור בקביעת האבחנה והגעה לשיתוק דו-צדדי מתקדם של מיתרי הקול עם סיכון נתיב האוויר בחולים אלו. מומלץ להיבדק על-ידי רופא אף-אוזן-גרון לצורך הערכת מיתרי הקול ותנועתם גם כחלק מהערכה טרום-ניתוחית והרדמתית, כמו בהערכת חולים המועמדים לניתוח בלוטת-התריס ועוברים בדיקת אא"ג מקדימה.

לסיכום, מובאת בזאת פרשת חולה שלקתה בדמ"ש, פיתחה דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית יחד עם שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול שהתבטא בשירנוק וקוצר-נשימה, ונזקקה לפיום קנה דחוף. מובאים גם סקירת סיפרות, דיון בנושא דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית עם שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול, ודיווח על אפשרויות הטיפול בחולים אלה.

נופר בן דוד^2,1, ישי רון^3,1, אביגדור מנדלברג⁴, אריה לוין^5,1, חיים פלקסמן², אייל רוסו^2,1, יהודה רוט^6,2

¹המירפאה להפרעות בליעה, תזונה ושיגשוג בילדים, ²מח' אא"ג – ניתוחי ראש וצוואר, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה, ⁴היח' לריאות ילדים, ⁵היח' לגסטרואנטרולוגיה, מחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁶המח' למדעי בריאות הציבור, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת טורונטו, קנדה

הפרעות בליעה ואכילה בילדים הן בעיות נפוצות, אך אינן מוכרות היטב. הפרעות אלו יכולות לבוא לידי ביטוי בהסתמנויות שכיחות שונות, ולכן חשוב להכירן ולאבחנן היטב. מובאות במאמר הנוכחי שלוש פרשות חולים מייצגות, המדגימות את טווח הבעיות, הגישה האיבחונית ודרכי הטיפול.על-מנת לאפשר אכילה בטוחה ושיגשוג, יש לזהות היטב את הפרעות הבליעה והאכילה ולדעת מהן דרכי השיקום היעילות בכל שלב, בהתאם להתפתחות הילד. גישה זו מתאפשרת בפעילות צוות רב-תחומי, כדוגמת המירפאה להפרעות בליעה, אכילה, תזונה ושיגשוג בילדים, הפועלת בהצלחה במרכז הרפואי וולפסון.

רונית גרון¹, אולגה טנחילבסקי¹, בתיה קריסטל^1,2

המח' לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

כעשרים עד שלושים אחוזים (20%-30%) מהחולים המטופלים בהמודיאליזה כרונית מקבלים דיאליזה דרך צנתר בווריד מרכזי (Catheter Tunneled Cuffed TCC -). הסיבוכים העיקריים הם בקטרמיה ופקקת. זיהומים שמקורם ב- TCCמעלים באופן משמעותי את שיעור התחלואה והתמותה. בעשרים-וארבע השעות הראשונות שלאחר הכנסת הצנתר נוצר ביופילם בדופן הפנימי. החיידקים הנמצאים בביופילם רגישים לריכוזים פארמקולוגיים של אנטיביוטיקה. בעבודות קודמות הודגם, כי טיפול בתמיסה המכילה חומר אנטיביוטי עם נוגד-קרישה לסגירת הצנתר בין הדיאליזות יעיל בטיפול בזיהומים שמקורם בצנתר ובמניעתם.

המטרה במאמר הנוכחי היא לדווח על ניסיוננו בטיפול בתמיסה לסגירת צנתר מסוגTauroLock^TM  (Taurolidine&Citrate 4%) על מניעת בקטרמיות בחולים המבצעים דיאליזה דרך TCC.

בדיווח נכללו 13 חולים המטופלים בהמודיאליזה כרונית ביחידתנו. קבוצה א' – 5 חולים עם TCC קיים ואנאמנזה של אירוע בקטרמיה אחד לפחות טרם הכללתם במחקר; קבוצה ב' – 8 חולים עם TCC חדש. בסיום כל דיאליזה נסגרו הצנתרים באמצעות תמיסת TauroLock^TM .

בתוצאות הודגם, כי שכיחות  הבקטרמיות ירדה מ-9.5 אירועים לכל 1,000 ימי חולה טרם ההכללה במחקר ל-1.15 אירועים לכל 1,000 ימי חולה במשך סך 867 ימי הטיפול של כל החולים בקבוצה א'. בקבוצה ב', במשך 1,179 ימי הטיפול, לא ניצפה אף אירוע של בקטרמיה.

עקב הפרעה בעבירות (Patency) הצנתר, נדרשה תוספת הפרין לתמיסת TauroLock^TM בשלושה חולים בקבוצה א' (60%) וב-7 חולים בקבוצה ב' (87.5%). בנוסף, סגירת הצנתר באמצעות אורוקינאזה נדרשה בחולה אחד ובשלושה בקבוצה א' ו-ב', בהתאמה.

לסיכום, תמיסתTauroLock^TM  הפחיתה משמעותית את שכיחות הזיהומים שמקורם בצנתר מרכזי קיים ומנעה אופן מוחלט זיהומים בצנתרים חדשים. יש לבדוק מישלב של TauroLock^TM והפרין מיד עם הכנסת הצנתר, למניעת בעיות בעבירות הצנתר.

ישגב שפירא, ללה מיגירוב, יונה קרוננברג 

המח' לאף אוזן גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשיתוק עצב הפנים הוא על-פי-רוב שמרני, אולם לעיתים נדרשת התערבות בניתוח. סוג השיקום בניתוח של העצב נקבע במהלך הניתוח על-פי מידת הנזק לעצב. בחולים שבהם המשכיות העצב שמורה ניתן להסתפק בהפחתת לחץ (דקומפרסיה). לא נמצאו בסיפרות הרפואית עבודות עם התייחסות בנבדל לקבוצה אשר טופלה באופן זה.

בעבודה זו נבחנו 33 ניתוחים להפחתת לחץ של עצב הפנים שבוצעו במחלקתנו בשנים 1985-2002. עשרים-וארבעה (72.7%) נותחו לאחר שבר בעצם הטמפורלית והשאר (27.3%) מסיבות שונות (פגיעה יאטרוגנית, זיהום). חמישה-עשר נותחו בגישת הגומה האמצעית, 12 בגישה של כריתת הזיז הפיטמתי ו-6 בגישה משולבת. התוצאות הבתר-ניתוחיות נקבעו על-פי סולם האוס-ברקמן (ה"ב)¹.

חולים שנותחו לאחר 30 יום ממועד הופעת השיתוק השיגו תוצאות ה"ב טובות יותר מאשר אלו שנותחו לפני מועד זה. ממוצע ה"ב לכלל המנותחים בסדרה זו היה 3.2. התוצאות בחולים עם מעקב קצר-טווח, עד 3 חודשים, נמצאו גרועות יותר באופן מובהק מאשר באלו עם מעקב בין שלושה חודשים לשנה מהניתוח. על-פי ניסיוננו, הפחתת לחץ של עצב הפנים מניבה תוצאות תיפקודיות טובות. לא נמצא יתרון בביצוע ניתוח מוקדם על-פני ניתוח מאוחר. התוצאה הסופית מושגת כעבור שנה מהניתוח.

___________________________

¹ה"ב – האוס-ברקמן

אבישי גולץ, אריה גורדין, אבירם נצר

מח' אף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט – הטכניון, חיפה 

גופים זרים בוושט שכיחים למדי, במיוחד בילדים מתחת לגיל 5 שנים, אולם סיכת ביטחון פתוחה תקועה בוושט היא מצב נדיר מאוד. במצבים אלו יש צורך להוציא במהירות את סיכת הביטחון מתוך הוושט, לפני שייגרמו סיבוכים כתוצאה מניקוב הוושט ופגיעה באיברים סמוכים. הוצאת סיכת הביטחון הפתוחה מהווה אתגר טיפולי גם עבור אלו המנוסים שבקרב המבצעים פעולות אנדוסקופיות.

חמישה-עשר ילדים הופנו למחלקת אף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי רמב"ם בעקבות בליעת סיכת ביטחון בין השנים 1990-2003. בתשעה ילדים ניצפתה בצילום רנטגן של הצוואר ובית-החזה סיכת ביטחון פתוחה בוושט, כשחלקה החד פונה כלפי מעלה. בשאר ששת הילדים נראתה סיכת ביטחון סגורה בוושט או בתריסריון.

בדיווח זה, הממוקד בחמש פרשות מטופלים שעברו אזופגוסקופיה, נראה רק הסגר של הסיכה בחלל הוושט, ואילו הקצה החד היה תקוע ברירית. במטופלים אלו נדחפה סיכת הביטחון אל תוך הקיבה, נסגרה והוצאה אחר-כך סגורה ללא כל נזק לרירית או לדופן הקיבה והוושט.

לסיכום, מדווח במאמר זה על שיטה חדשה שנסגרה בה סיכת הביטחון בקיבה באמצעות גסטרוסקופ גמיש, כך שניתן היה להוציאה ללא כל סיבוכים.

יקי כהן_­^1,2, מוטי עייני¹, שושי בלקוביץ², יעל מנור², דני פליס¹

¹מח' אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר,² המירפאה להפרעות קול ובליעה, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב 

דיספגיה (הפרעה בבליעה) היא בעיה שכיחה. תהליך האיבחון כולל אנאמנזה רפואית עם שימת דגש על שאלות המכוונות לתיפקוד מנגנון הבליעה ובדיקת אף אוזן וגרון מלאה.

עד לאחרונה הייתה בדיקת הווידאופלורוסקופיה (Modified barium swallow test) הכלי האיבחוני המועדף באיבחון הפרעות בליעה. הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש (FEES-Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)  היא בדיקה חדשה יחסית. בבדיקה מוכנס סיב אופטי דרך האף המאפשר התבוננות בתיפקוד בית-הדיבור והבליעה בזמן שהנבדק אוכל ושותה בזמן. כך ניתן לעקוב אחר התיפקוד הפיזיולוגי של מנגנון הבליעה ולצפות בפתולוגיות אנטומיות או תיפקודיות המשפיעות עליו.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במירפאת הקול והבליעה במרכז הרפואי תל-אביב בהערכת חולים אשר הופנו בחשד להפרעות בבליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. למיטב ידיעתנו, זו העבודה הראשונה בעברית שנדון בה נושא זה. מתוך מאה חולים עוקבים שהופנו למירפאת הקול והבליעה בתקופה של חצי שנה, 97 עברו 102 בדיקות הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. שלושה חולים לא היו מסוגלים לעבור את הבדיקה עקב אי-נוחות באף ובגרון. גילם הממוצע היה 62 שנה. במימצאי בדיקות הערכת הבליעה הודגמה הפרעה בשלב הלוע (Pharyngeal) ב-29 חולים, הפרעה משולבת של הפה והלוע (Oral and Pharyngeal) ב-25 חולים והפרעה בשלב הפה בלבד (Oral) נמצאה ב-10 חולים. בסך הכל, ב-64 בדיקות (63% מסך בדיקות הבליעה) הודגמה פתולוגיה כלשהי במנגנון הבליעה.

לסיכום, הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש נותנת בידי רופא האף, אוזן וגרון כלי איבחוני וטיפולי בטוח, יעיל, נייד ואמין להערכת החולה הלוקה בהפרעות הבליעה. הבדיקה מאפשרת לבודק להעריך את פיזיולוגיית הבליעה של הנבדק, לקבוע את יכולת הבליעה הבטוחה המרבית עם מינימום הגבלות של אכילה דרך הפה תוך הפעלת מנגנוני פיצוי במידת הצורך ותיכנון שיקום בליעה ייחודי לכל נבדק.

דוד רבינרסון¹, ערן הורביץ¹, ישעיהו בלוססקי²

¹בית-החולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, ²מח' גריאטריה, מרכז רפואי רבין – קמפוס בילינסון, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חוש הטעם הוא אחד מחמשת החושים שהתברכנו בהם, והוא חיוני להישרדות האורגניזם החי על בסיס יכולתו לאפשר בחירה נכונה של סוג וכמות המזון המתאים לפרט הנתון, והחיוני בתורו לקיומו, אחזקתו ותיפעולו של אותו פרט. זהו חוש כימי מורכב, הפועל במשותף עם חושים אחרים כמו ראייה, ריח ומגע לשם בחירה נכונה של המזון שאותו אנו צורכים. בנוסף, קשורה פעולתו של חוש הטעם בתיפקוד של חיישני טמפרטורה ומירקם בגוף. קיימים חמישה טעמי יסוד (מר, מתוק, חמוץ, מלוח ו"בשרי" [UMAMI]), שלכל אחד מהם תפקיד בבחירה נכונה של המזון, בהיותו אחראי לזיהוי סוג מסוים של כימיקל הנחוץ לגוף או מסכן אותו. תא הטעם, המצוי בפיטמיות הטעם שבלשון, חלל הפה, הלוע והחלק הקריבני של הוושט, מתרגם את האות הכימי של חומרי הטעם שבמזון לאות חשמלי-עצבי, המועבר לעיבוד במספר מרכזים במוח ובאופן שעליו מדווח בסקירה. כן מדווח על ההפרעות הידועות בחוש הטעם ועל השפעות של חשיפה תעסוקתית לחומרים שונים על חוש זה. ההתקדמות בהבנת חוש הטעם עשויה לסייע במניעת ההשמנה, הנחשבת למגיפה של המאה ה-21.

ארז צומעי¹, טובה ליפשיץ¹, מחמוד אבו-שקרה²

¹מח' עיניים, ²היח' למחלות אוטואימוניות שיגרונתיות, מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

דלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)¹ היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית המתאפיינת בדלקת ריקמת המיפרק ומיגוון רחב של תופעות חוץ-מפרקיות. בהתאם לגיל הופעת המחלה היא מסווגת לדמ"ש במבוגרים ולדמ"ש בילדים (דמש"י)² (Juvenile Rheumatoid Arthritis - JRA)

בסקירה הנוכחית נדונה מעורבות העין בדמ"ש ודמש"י, וכן מסוכמות תיסמונות העיניים השונות, הסתמנותן הקלינית, אמצעי האיבחון והגישה הטיפולית, ומאפייני דמ"ש הקשורים בהתהוותה של מחלת עיניים. לשם כך נסקרה הסיפרות בנושא בין השנים 1985-2005.

עלה, כי תחלואת העיניים בחולי דמ"ש היא בעיקרה תולדה של דלקת חוץ-עינית, ואילו עיקר ההסתמנות בילדים ונעורים היא כדלקת הענבייה (Uveitis), כלומר, דלקת תוך-עינית. מעורבות העיניים בשתי המחלות מתאפיינת בשכיחות גבוהה ובסיבוכים משמעותיים עד להינקבות העין ואיבוד הראייה. אין התאמה מלאה בין מחלת המיפרקים לבין הביטוי בעיניים בהיבטי תיזמון, חומרת המחלה ומישכה. כמו-כן, לא נמצא גורם קליני או מעבדתי המנבא את הופעת הביטוי בעיניים בחולי דמ"ש או דמש"י.

לסיכום, על כל חולה בדמ"ש להיבדק על-ידי רופא עיניים עם איבחונו במיסגרת תקופתית, על-פי המימצאים והטיפול הרפואי המוצע. מחקרים נוספים נדרשים על-מנת לאפיין גורמים המנבאים את התהוותה של תחלואת עיניים בחולי דמ"ש ודמש"י.

___________________________________________

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית.

² דמש"י – דלקת מיפרקים שיגרונתית בילדים.

דניאל שפשלוביץ¹, יניב שרר¹, יהודה שינפלד¹

¹המח' לרפואה פנימית ב', והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות לב וכלי-דם נפוצות מאוד בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, והן בעלות השפעה רבה על התחלואה והתמותה בקבוצת חולים זו. ההסבר לתופעה זו הוא ככל הנראה טרשת עורקים מואצת, כפי שהודגם בנתיחות שלאחר המוות בחולים. כמו-כן נמצאה בשכיחות גבוהה מחלה טרשתית תת-קלינית בבדיקות דימות שונות. גורמי-הסיכון המסורתיים למחלות לב וכלי-דם לבדם אינם מסבירים טרשת מואצת זו. נמצא שהמחלה עצמה, כמו גם הטיפול מדכא מערכת החיסון (בעיקר קורטיקוסטרואידים), הם גורמי-סיכון בלתי תלויים להאצה של מחלת הטרשת. גורמים נוספים הם הדלקת המערכתית הכרונית והתגובות האוטואימוניות התאית וההומורלית, האופייניות למחלה זו. במאמר להלן נסקר הידוע כיום בנוגע לטרשת העורקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, תוך שימת דגש מיוחד על ההסתמנויות הקליניות, הפתוגנזה והטיפול.

צחי גרוסמן¹, דוד ברנסקי²  

¹מירפאת ילדים, מכבי שירותי בריאות, ²אגף הילדים, הדסה עין-כרם ירושלים

דלקת אוזן תיכונה חדה היא הסיבה השכיחה ביותר לביקור במירפאה ולרישום תרופות אנטיביוטיות בגיל הילדות. בשנים האחרונות ניצפתה עלייה בעמידות חיידקים לתרופות האנטיביוטיות. לנוכח זאת נבחנה מחדש ההתייחסות לטיפול האנטיביוטי בדלקת אוזן תיכונה חדה. נמצא שקיים איבחון-יתר של דלקת אוזן תיכונה חדה על-ידי הרופאים, עקב קשיים בבדיקת האוזן - מצב הגורם לרישום מיותר של תרופות אנטיביוטיות. בחינת המהלך הטבעי של דלקת אוזן תיכונה חדה מדגימה שיפור עצמוני, בדרך-כלל ללא סיבוכים, ובעבודות שנערכה בהן השוואה בין טיפול אנטיביוטי בדלקת אוזן תיכונה חדה מול טיפול באינבו, הודגמה יעילות מיקטית בלבד של הטיפול האנטיביוטי בהקלת התסמינים. במטה-אנליזות שבהן עובדו המחקרים הללו על-פי העקרונות של רפואה מונחית הוכחות Evidence Based Medicine - EBM)), נקבע כי אין יתרון לטיפול האנטיביוטי בדלקת אוזן תיכונה חדה על-פני טיפול באינבו. אימוץ נתונים אלה הביא בהולנד להנהגת שיטת הטיפול המושהה: טיפול להקלה על התסמינים לתקופה של 24-72 השעות הראשונות של דלקת אוזן התיכונה חדה, ורישום תרופה אנטיביוטית רק לאחר כישלון קליני בתקופה זו.

המטרה בסקירה זו הייתה לבחון את הקשיים באיבחון דלקת אוזן תיכונה חדה המביאים לאיבחון-יתר של המחלה, לסקור את מהלך המחלה הטבעי, ולדווח על המחקרים והמטה-אנליזות שהושוותה בהם יעילות הטיפול האנטיביוטי מול אינבו. כן מפורטים בסקירה עיקרי שיטת הטיפול המושהה, וזו נבחנת כבסיס אפשרי לשיטת טיפול מומלצת בילדים עם דלקת אוזן תיכונה חדה.

אפרים יאול

המח' לגריאטריה לסיעוד מורכב, בית-חולים שרה הרצוג, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

תוחלת-החיים הארוכה שתקופתנו התברכה בה יכולה להיות ברכה, אך עלולה להיות גם לרועץ.

אריכות הימים חשפה את הקשישים למחלות חדשות ולמוגבלויות מתמשכות בתיפקוד (disabilities). הסיבה לכך היא מעבר ממצב של תחלואה ותמותה הנגרמות ממחלות זיהומיות חדות לתחלואה ותמותה ממחלות כרוניות כמו סרטן, מחלות קארדיוואסקורליות, מחלות מיפרקים כרוניות, מחלת אלצהיימר ופגיעה באברי חישה (שמיעה וראייה), המחלות הכרוניות מאופיינות במהלך ארוך של תחלואה, כרוכות לעיתים בסבל ובכאב, גורמות לאורך זמן לירידה מצטברת בתיפקוד ובעקבות זאת לעלייה בתלותו של הקשיש בסביבתו ובמשפחתו.

מה הכוונה באריכות ימים? האם יש להוסיף ימים לחיים או אולי חיים לימים? מה צפוי לנו? כיצד נזכה להגיע לאריכות ימים? במאמר להלן מובא לקט מהתנ"ך וממדרשי חז"ל, וכן ממצאים מהמחקר בתחום הגריאטריה.

נמצאנו למדים כי אריכות ימים מלווה באיכות-חיים הן בגרונטולוגיה והן במקורות חז"ל. המושג של איכות-חיים נמדד בגרונטולוגיה כחיים עצמאים, פעילים, עם יכולות ביצוע של פעילות יומיומית (ADL). כץ וחב' טבעו את המושגים תוחלת-חיים פעילה ותוחלת-חיים תלותית (active and dependent life expectancy). היכולת לחזות את תוחלת- החיים הפעילה (התיפקודית) אינה פחותה מחשיבותו של חיזוי מועד המוות, ובעיקר כיצד להגיע ולזכות בתוחלת-חיים פעילה.

חז"ל משבחים את אריכות הימים המלווה בחוכמה ותבונה: "בישישים חוכמה ואורך ימים בתבונה". בנוסף מציינים חז"ל "כי אורך ימים ושנות חיים ושלום יוסיפו לך [...]" - ללמדך שבח של אריכות ימים המלווה בחוכמה ובתבונה.

על אברהם נאמר "זקן בא בימים [...]" (בראשית פרק כד א), והמפרשים תמהים: מדוע נאמר גם זקן וגם בא בימים. מפרשים כי אברהם בא על ימיו ולא הימים באו עליו. היכולת לשלוט על הימים פירושה שמירת היכולות הגופניות והשכליות בביצוע פעולות היומיום.

כדי לזכות באריכות ימים יש לנקוט בהרגלי חיים קבועים של הפחתת גורמי-סיכון (פעילות גופנית, תזונה מאוזנת וחדילה מעישון), ולנהוג במידות של ותרנות וחוסר הקפדה בממון ובכבוד, תוך הדגשת הקביעות וההתמדה בחיים היומיום.

הדי אורבך(1), יהודה שינפלד(2)

(1) המח' לרפואה פנימית והיח' לרימטולוגיה, בית החולים ביקור חולים, ירושלים, (2) המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש) (rheumatoid arthritis) היא מחלה שיש לאבחנה בשלב מוקדם. עם האיבחון יש להתחיל בטיפול תוקפני הכולל מישלבי תרופות עם השפעות-לוואי אפשריות. עלותן של חלק מתרופות אלו היא גבוהה. רוב המדדים לאיבחון דמ"ש הם קליניים. הגורם השיגרונתי (RF) הוא תבחין המעבדה היחיד הנכלל במדדים המקובלים לאיבחון. תבחין זה מבוצע לעתים בבריאים, אך גם בחולים במחלות אוטואימוניות אחרות ובמחלות זיהומיות.

Antiperinuclear factor (APF) ו-antikeratin antibodies (AKA) הם תבחינים בעלי סגוליות גבוהה שיישומם לא מבוצע כשיגרה בשל אי-הנוחות שבביצועם. ה-APF ו-AKA הם נוגדנים לפילגרין antifilaggrin antiboddies (AFA), הנקשרים למרכיבים המכילים את החומצה האמינית הלא שיגרתית ציטרולין. לאחר השיעתוק על-ידי התסס peptidylarginine deiminase (PAD), מחליף הציטרולין את החומצה האמינית ארגינין, בתהליך של דאימינציה.

נוגדנים עצמיים המגיבים עם קטעים רקומביננטיים של פילגרין שעברו ציטרולינציה, נמצאים באופן סגולי בנסיוב חולי דמ"ש. אלה הם פפטידים ישרים, ההופכים למעגליים כשהחומצה האמינית סרין מוחלפת בציסטאין. שינוי המיבנה מחקה את המבנה התלת-ממדי המקורי של הפילגרין, וכך מתחזקת ויכולת הקשירה של הנוגדן לפפטיד המעגלי.

לאחרונה פותח תבחין ELISA לאיתור הנוגדנים ל- anti (anti-CCP) cyclic citrullinated peptide. בעבודות השונות היתה הרגישות של anti-CCP לאיבחון דמ"ש כ-68%-51% והסגוליות נעה סביב 98%-96% (גבוהה משמעותית מזו של RF). ל-anti-CCP חשיבות במישלב עם תבחין לגורם השיגרונתי בהגברת היכולת לאבחן דמ"ש כבר עם פרוץ המחלה. תבחין זה עשוי לסייע לנבא אילו מהחולים ילקו במחלה ממושכת עם נזק רדיולוגי [?], (מאידך, לא הוכח ש-anti-CCP מהווה מדד לפרוגנוזה גרועה יותר מ- RF). בהוספת התבחין ל-anti-CCP ניתן להקדים איבחון דמ"ש ולהתחיל טיפול ב- modifying anti rhumatic drugs (DMARDs), בהתאם לחומרת התהליך הדלקתי.
 

כריסטינה קצור, ראובן מדר, עמי בן-אמוץ וישי לוי

מובאות במחקר זה תוצאותיו של מחקר קליני השוואתי, שנבדקו בו ריכוזי הוויטאמינים נוגדי-החימצון ויטאמין E, קארוטן וויטאמין A בפלסמה. נבדקו שתי קבוצות: בקבוצה הראשונה נכללו 15 חולים עם דלקת מיפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis), ובקבוצת הבקרה נכללו מטופלים ללא מחלות מיפרקים דלקתיות.

בקבוצת החולים אובחנה ירידה משמעותית בריכוז ויטאמין E, קארוטן וויטאמין A בפלסמה לעומת קבוצת הבקרה (ויטאמין – E 4.9+-30.4 מיקרוג'/מ"ל לעומת 8.2+-43.6 מיקרוג'/מ"ל; ביתא-קארוטן – 0.26+-0.73 מיקרוג'/מ"ל לעומת 0.22+-1.02 מקירוג'/מ"ל; ויטאמין A – 0.07+-0.22 מיקרוג'/מ"ל לעומת 0.15+-0.46 מיקרוג'/מ"ל, 0.01>P, בהתאמה). תוספת ביתא-קארוטן ממקור טבעי (האצה דונלילה) במשך 3 שבועות לקבוצת החולים, הביאה לעלייה משמעותית בריכוז הוויטאמינים: ריכוז ויטאמין E עלה ל- 47.9 מיקרוג'/מ"ל, ריכוז בתא קארוטן עלה ל- 0.21+-0.87 מיקרוג'/מ"ל וריכוז ויטאמין A עלה ל- 0.15+-0.55 מיקרוג'/מ"ל, ללא השפעה על מדדים קליניים של פעילות המחלה. ייתכן שהירידה בריכוז הוויטאמינים נוגדי-החימצון בפלסמה קשורה לעובדה, שתהליכי החימצון מתרחשים במיפרק המודלק. המשמעות של תוספי ויטאמינים נוגדי-חימצון לחולים אלה, אינה ברורה עדיין.

מחמוד אבו-שקרה, דן בוסקילה ושאול סוקניק

הכנס השנתי של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה לשנת 2001 התקיים בין ה- 18-20 באוקטובר 2001, במלון דן כרמל בחיפה. שמונה-עשרה עבודות שונות הוצגו במסגרת הכנס, בשישה מושבים שונים. עבודות אלו כללו מחקרים במדע הבסיסי ברימטולוגיה, היבטים טיפוליים ומדדים איבחוניים במחלות שיגרון. כמו-כן, הוקדש מושב שלם למחלה ים-תיכונית משפחתית.

פעילויות נוספות במהלך הכנס היו בחירתו של יושב ראש חדש לאיגוד – דן כספי מהמרכז הרפואי סוראסקי, ובחירת ועד חדש. רימטולוגים פדיאטריים נבחרו בחטיבה במסגרת האיגוד הישראלי לרימטולוגיה. בסיכום זה נסקור מספר עבודות מדעיות שהוצגו בכנס.

יעל אסטרייכר, רפאל פיינמסר

מח' אף-אוזן-גרון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה

מחלת הגרון השכיחה ביותר בראשית המאה העשרים היתה שחפת. עם היעלמות השחפת נעלמה גם שחפת הגרון. בד בבד עם העלייה בשכיחות השחפת בשני העשורים האחרונים, עלתה גם שכיחות שחפת הגרון. לשחפת הגרון מיגוון הסתמנויות נרחב, החל בתהליך מוגבל לגרון ועד למחלה רב-מערכתית. המימצאים בגרון אינם תמיד ייחודיים לשחפת: הם יכולים לדמות למחלות כרוניות ולתהליכים שאתיים בגרון. המישלב של סימנים בלתי-סגוליים מחד-גיסא והניסיון הקליני המועט של הרופאים, בפרט הצעירים, עם המחלה מאידך-גיסא, מקשים על איבחון המחלה.

במאמר זה מובאים השינויים שחלו בשחפת הגרון מבחינת האוכלוסייה הנפגעת, אופן ההדבקה ומיקומה של המחלה בגרון במהלך המאה העשרים. כן מובאות 3 פרשות חולים בשחפת הגרון, הממחישות את הגיוון שבהסתמנויות המחלה.