תוצאת חיפוש

ק' פלג, ל' אהרנסון-דניאל

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר, שיבא, תל-השומר

רקע: טראומה היא הגורם השכיח ביותר בעולם המערבי, למוות בגילאי 1-44. תאונות דרכים מהוות כרבע מסך הניפגעים המתאשפזים בבתי-החולים בישראל עקב טראומה.

בהשוואה בין הנתונים הרשמיים על תאונות דרכים כפי שהם מתפרסמים על-ידי הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה (הלמ"ס) ועל-ידי מישטרת ישראל (מ"י) לבין רישומי הניפגעים במערכות הרפואיות, עולה שיש פערים מהותיים ובלתי סבירים בין הנתונים. בנוסף, אין הגדרה אחידה ומוסכמת על כל הגופים העוסקים בנושא. חלקם מגדירים כ"פצוע במצב קשה" פצוע שאושפז למשך 24 שעות ומעלה, הגדרה שיש עמה קושי.

מאמר זה עוסק בניפגעי תאונות דרכים המוגדרים בפירסומים רשמיים כ"ניפגעים במצב קשה"; בהבדלים המהותיים בין הנתונים שמתפרסמים לבין אלו הקיימים בפועל; בשאלה "האם מי שמוגדר כ"ניפגע במצב קשה" אכן ניפגע קשה, ובחשוב מכל: בהשלכות על ההחלטות המתקבלות על בסיס הנתונים הרשמיים שאינם תואמים את הנתונים בפועל.

מטרות: להציג את הבעייתיות בהגדרת "פצוע במצב קשה" לפי המדדים של הלמ"ס, של מ"י ושל הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, בפירסומיהם הרשמיים.

להציג את הסכנות הטמונות בהצגת נתונים חלקיים בפני מקבלי ההחלטות בבואם לקבוע מדיניות, מדדים ושיטות למאבק בתאונות הדרכים.

מימצאים: על-פי נתוני הלמ"ס, הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים ומישטרת ישראל, מיספר הפצועים במצב קשה עקב תאונות דרכים נע בשנים 2000- 1998 בין 2,573 ל-3,378 פצועים בשנה. על-פי רישום הטראומה הלאומי, בשמונה בתי-חולים בלבד מיספר הפצועים במצב קשה (על פי הגדרת המישטרה), עקב תאונות דרכים, נע באותן השנים בין 4,544 ל-4800 פצועים בשנה. על-פי מאגר הנתונים של משרד הבריאות המקיף את מרבית בתי-החולים בארץ, מיספר הפצועים שאושפזו במדינת ישראל עקב תאונות דרכים נע בין 10,290 ל-11,009 לשנה, בתקופה הנ"ל.

מיספר הפצועים במצב קשה שעליו מתבססים מקבלי ההחלטות, נמוך ממחציתו בפועל, ואינו מהווה מידגם מייצג ואף לא אקראי. בהיעדר נתונים מלאים, ההחלטות מתקבלות על בסיס אינטואיציה או על בסיס מוטעה שהרי מקבל ההחלטות יוצא מנקודת הנחה כי הוא מקבל נתונים מייצגים, אמינים, תקפים ומבוססים. ייתכן שקבלת החלטות על בסיס נתונים חלקיים מסוכן אף יותר מקבלת החלטות בהיעדר נתונים כלל.

אברהם שטינברג

המח' לרפואת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק והמרכז לאתיקה רפואית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים

מאז ומעולם היתה הגישה והיחס לחולה הנוטה למות, המכונה 'חולה במצב סופני', אחת הבעיות המוסריות הבולטות ביותר בתחום הרפואה. ואכן, בשנים האחרונות הפכה בעיה זו לאחת הדילמות המוסריות, ההלכתיות, המשפטיות והחברתיות הקשות והנדונות ביותר ברפואה המודרנית, והיא מעוררת ויכוחים סוערים בכל חלקי הציבור בישראל ובעולם. הבעיות הללו אינן קשות רק מבחינה עיונית ורעיונית, אלא גם מבחינה מעשית – אישית וציבורית. הדילמות ביחס לחולה הנוטה למות נוגעות באופן אישי וישיר כמעט לכל אדם, בין אם הדבר נוגע להחלטות בסוף חייו-הוא ובין אם בסוף חייהם של מי מיקיריו.

חנוך מיודובניק, חגית כהן, משה קוטלר, ולדימיר לרנר

משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע

הטיפולים המקובלים כיום בסכיזופרניה נמצאו יעילים ביותר כנגד הסימנים החיוביים של המחלה, אך עדיין נותרה בעיה של השפעות-הלוואי הממושכות הנובעות מטיפולים אלו, בשנים האחרונות פורסמו בספרות המדעית מספר דיווחים על ניסיונות טיפוליים בסימנים החיוביים של סכיזופרניה על-ידי מתן ויטמין 6B. כמו כן, דווח על שיפור בהפרעות תנועה בחולי פרקינסוניזם ובחולים שלקו בהשפעות-הלוואי הדיסקינטיות.

למטרה זו נערך מחקר מבוקר כדי לבחון את השפעת תוסף ויטמין 6B הן על הסימנים החיוביים והשליליים של סכיזופרניה והן על הדיסקינזיה המאוחרת במקביל למדידת רמות ויטמין 6B בפלסמה.

לשם כך נערך המחקר באופן כפול-סמיות, צולב עם בקרה (double-blind crossover controlled study). במחקר זה נכללו 15 חולים הלוקים בסכיזופרניה ובהפרעה סכיזואפקטיבית, וטופלו בוויטמין B6 בניסיון להתגבר על השפעות-הלוואי הדיסקינטיות.

בתוצאות המחקר הודגם כי תוסף וויטמין B6 יעיל בשיפור הפרעות התנועה הדיסקינטיות בחולי סכיזופרניה המטופלים בתרופות נוגדות-פסיכוזה. השיפור בהשפעות-הלוואי  הדיסקינטיות ניצפה כשלושה עד ארבעה שבועות מתחילת הטיפול בוויטמין 6B כשזה ניתן במינון 300 מ"ג ביום. בבדיקה של השפעת הטיפול בוויטמין B6 על הסימנים החיוביים והשליליים של המחלה (תוך הסתייעות בסולמות הערכה PANS ו- CGI) לא הוכחה יעילות הטיפול.

לסיכום, לנוכח הממצאים שצוינו לעיל, נדרש המשך המחקר באוכלוסיות גדולות, לטווח ארוך ובמישלב עם תרופות אחרות, כדוגמת התרופות החדשות נוגדות-הפסיכוזה, ובמינונים גבוהים מאלה שניתנו במחקר הנוכחי.
 

כרמית נדרי, ניצן קוזלובסקי, גלילה אגם

מרכז זלוטובסקי למדעי העצב, יחידת המחקר לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, והמרכז לבריאות הנפש, באר שבע

בבסיס ההשערה של התפתחות מערכת-העצבים במחלת הסכיזופרניה עומדים יחסי-הגומלין (interactions) בין אירועים תורשתיים וסביבתיים המתרחשים בתקופות מוקדמות של התפתחות מערכת-העצבים ותאי העצב ועלולים להשפיע באופן שלילי על האופן בו תאי עצב נבנים ומתפקדים במוח,יוצרים שכבות במוח, מתמיינים, נבחרים בצורה ברירנית לתהליך של מוות תאי מתוכנת, ועל האופן בו הם עוברים עיצוב מחדש על ידי התפשטות ונסיגה של הדנדריטים והקשרים הסינפטיים. במחקרים שפורסמו לאחרונה הועלו תובנות חדשות לגבי מנגנוני הפעולה האפשריים לבקרת השינויים החלים תוך כדי התפתחות המוח משפחת הגנים של Wnt היא מרכיב עיקרי במחקרים אלו ובהתפתחות תקינה של המוח. הפעלה של מערכת הובלת האותות Wntמובילה לעיכוב גליקוגן סינתאזה קינאזה-3-ביתא (β3 GSK -), להצטברות והפעלה של ביתא-קטנין ולהתבטאות של גנים המעורבים בהתפתחות עצבית. בסקירה להלן נדונים שינויים במערכת הובלת האותות של Wnt, העשויים לייצג התפתחות עצבית לקויה בחולי סכיזופרניה. מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) מהווה אף הוא גורם חיובי בהתפתחות תקינה של המוח. פיזור לקוי של תאי עצב, המצוי במוחות של חולי סכיזופרניה, עשוי לרמז על תהליך מוות תאי מתוכנת לקוי. GSK-3 הוא משתתף פעיל במערכות של הובלת אותות המובילים למנות תאי מתוכנת. כמו-כן נדון בסקירה זו התפקיד האפשרי של ליקויים ב- GSK-3 כחלק מהמהלך הטבעי של מחלת הסכיזופרניה.

זיו גיל (1), סרגי ספקטור (2), אברהם אברג'ל, יעקב כהן (1), אבי חפץ (1), בנימין שלומי (3), אהרון עמיר (4), אייל גור (4), גדעון צוקר (6), דן פליס (1),

היח' לניתוחי בסיס הגולגולת והמח' לאף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, (2)המח' לנירוכירורגיה, (3) היח' לניתוחי פה ולסת, (4) המח' לניתוחים פלסטיים, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (5) המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תהליכים תופסי-מקום (mass lesions) בבסיס גולגולת הקדמי, חלל האף וגתות הפנים (sinuses) מהווים אתגר איבחוני וטיפולי. הגישה הניתוחית הקלאסית לשתות בסיס הגולגולת הקדמי (craniofacial resection) הוכחה כטובה ויעילה לכריתת שאתות באזור אנטומי זה, אולם היא כרוכה בביצוע חתכים באזור הפנים והגולגולת, ובדחיקה של אונות המוח הקדמיות – פעולה העלולה לגרום לפגיעה נירולוגית בתר-ניתוחית.

המטרה בעבודה זו היא להציג את ניסיוננו בגישה של ניתוחים חלופיים (alternative) לגישה הקלאסית. בין השנים 1994-2002 נותחו 64 חולים (72 ניתוחים) בגישה התת-גולגולתית (subcranial approach) טווח הגילאים של החולים היה שנתיים עד 81 שנה. בעשרים-ותשעה מהם (40%) בוצע הניתוח עקב שאת ממאירה וב-43 (60%) עקב שאת טבה. השאת הטבה השכיחה ביותר היתה מנינגיומה (n=12) והממאירה ביותר היתה סרטן אפיתל תאי קשקש (n=8). שיחזור בסיס הגולגולת הקדמי בוצע עם הסתייעות במספר שכבות של מעטפת השריר שנלקחו מאזור הירך (facial lata) או שריר הרקה (temporalis fascial). שיחזור גרמי בוצע באמצעות עצם הגולגולת החיצונה, הדופן האחורי של גת המצח או באמצעות רשת טיטניום. במעקב בתר-ניתוחי (26 חודשים בממוצע), נמצא כי 76% מהחולים שרדו ללא מחלה, 14% שרדו עם מחלתם, 3% נפטרו מהמחלה והשאר נפטרו מסיבות אחרות (7%). בקרב 27 חולים היתה כריתת השאת כרוכה באובדן חוש הריח (42%). שיעור הסיבוכים הקשים כתוצאה מהניתוח עמד על 5.6%.

בעבודה זו הודגם, כי הגישה הניתוחית התת-גולגולתית היא שיטה בטוחה, המאפשרת כריתת שאתות בבסיס הגולגולת הקדמי, תוך הימנעות מדחיקת האונות הקדמיות של המוח ומביצוע חתכים בפנים ובמצח. היתרונות שבשיטה הם חשיפה מצוינת של חלל האף, גתות האתמואיד, הספנואיד וארובות העיניים, המאפשרת גישה רחבה ובטוחה לגומה הקדמית של המוח. הדבר מתבטא בתוצאות אונקולוגיות טובות, בשיעור סיבוכים נמוך, בשיקום מהיר של החולה ובתוצאות קוסמטיות טובות.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

דני רוזין (1), אורית פורטנוי (2), אנפיסה סטניבסקי (3), ברק בר-זכאי (1), רזית ינקו-ארזי (1), יוסף קוריאנסקי (1), משה שבתאי (1), עמרם אילון (1)

המח' לכירורגיה כללית והשתלות (1), המח' לדימות (2) והמח' לרפואה פנימית ו' (3), מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתייעות בלאפרוסקופיה כטיפול במחלות בחלל הבטן המצריכות התערבות דחופה, ובכלל זה חסימות מעיים, גדלה והולכת בהתמדה. אבן מרה החודרת למעי דרך נצור בין המרירה לתריסריון היא גורם שאינו שכיח לחסימת מעי. מצב זה מחייב ניתוח להוצאת האבן החוסמת מהמעי. לעתים במישלב עם כריתת המרירה. בעבר כבר דווח על הגישה לאפרוסקופית לטיפול בבעיה זו, וזו בוצעה לרוב במישלב עם חתך מוגבל בבטן לצורך הטיפול במעי. במאמר זה מדווח על פרשת חולה שעבר ניתוח זה בגישה לאפרוסקופית מלאה.

גיל מאייר, מיכאל מילרד, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון

מובאת בזאת סקירה עדכנית של ההוריות, השיטות והתוצאות של ניתוחים משמרי ריקמת כליה כטיפול בנגעים טמומים (solid) של הכליות. לשם כך נאספו נתונים ממאמרים מהספרות הרפואית בנושא, תוך הסתייעות במאגר המידע Medline.

מהנתונים שנאספו עלה, כי שכיחות ההסתייעות בניתוחים משמרי ריקמת כליה כטיפול בנגעים טמומים בכליות נמצאת במגמת עלייה. שיעור ההצלחה הטכנית גבוה ביותר, ושיעור התחלואה והתמותה מהניתוחים נמוך. שיעור ההישרדות בחולים הלוקים בסרטן הכליה ללא שאת לאחר ניתוח משמר ריקמת כליה דומה לזה שלאחר כריתה נרחבת (radical) של הכליה, בעיקר אם השאת בשלב התפשטות נמוך. השיעור המדווח של מחלה רב-מוקדית הוא 15%, והוא תלוי בממדי השאת, בהיסטולוגיה שלה ובשלב התפשטותה. הסיכון למחלה רב-מוקדית פוחת (פחות מ-5%) אם קוטר השאת קטן מ-4 ס"מ. מומלץ לשקול הסתייעות בשיטות זעיר-פולשניות להרס השאת או לכריתתה בחולים נבחרים, ויש להמתין לשיפור שיטות הניתוח ולקבלת תוצאות מעקב ארוך-טווח.

לסיכום, ניתוח משמר ריקמת כליה מהווה אמצעי טיפול יעיל בחולים עם חשיבות מיוחדת בשימור תיפקוד הכליה. על-פי המידע שנצבר רואים המחברים יתרון מבחינת תיפקוד הכליה המושג על-ידי שימור ריקמת כליה תקינה, מבלי לפגוע בשליטה על השאת.

יהושע שמר^1,2, טל מורגנשטיין³, אריאל המרמן⁴, אסנת לוקסנבורג³, שגב שני^5,6

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות,מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³משרד הבריאות, ⁴המח' לפארמקולוגיה, שירותי בריאות כללית, ⁵המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ⁶המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב-1990 ונכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995. מקור החוק בהמלצות ועדת החקירה הממלכתית, שהוקמה ב-1988 לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו.

לפי עקרונות היסוד שבחוק:

א.    כל תושב בישראל זכאי לשירותי בריאות (סעיף 3 [א]).

ב.    המדינה אחראית, למימון סל שירותי הבריאות (סעיף 3 [ב]).

ג.     קופת-חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה וסעיף 3 [ג]).

ד.    תושבי ישראל זכאים לשירותי רפואה המוגדרים כ'סבירים' תוך מיגבלות התקציב הקיימות: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים" (סעיף 3 [ד]).

סל שירותי הבריאות: שירותי הבריאות הכלולים בתוספת השניה והשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובצו ביטוח בריאות ממלכתי ותרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995, מהווים את סל השירותים הבסיסי (להלן: הסל). סל זה, לרבות רשימת התרופות שבו, נקבע בהתאם לסל השירותים שסיפקה קופת-חולים כללית במועד הקובע, דהיינו, ה-1 לינואר 1994 (סעיף 7 [א] לחוק).

התנאים לעידכון הסל מפורטים בסעיף 8 לחוק: "שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו" (סעיף 8 [ב]). אך המחוקק הגביל וקבע כי: "לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות, ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות" (סעיף 8 [ה]). על-אף התייעלותן של קופות-החולים במשך השנים, עדיין כולן נמצאות בגירעון. לפיכך, התייעלות זו לא הביאה להתפנות משאבים נוספים זמינים, אלא רק לצימצום גירעונות הקופה.

מכאן, שרק על-ידי הקצאת תקציב מיוחד לנושא ניתן היה להוסיף שירותים לסל שירותי הבריאות.

המטרות במאמר זה הן לסקור את התפתחות סל שירותי הבריאות בחמש השנים הראשונות לתחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולדווח על המנגנון שפותח לשם עידכון הסל באופן מובנה ושיטתי.

יוחנן בן-בסט

מכון ברוקדייל, תוכנית לחקר מדיניות בריאות,ירושלים

קיים פער בין הצריכה של שירותי בריאות לבין זמינותם המוגבלת. פער זה מחייב לפעמים מניעה מכוונת מחולה של התערבות רפואית שעלותה גבוהה, גם אם זו נחשבת מועילה. מכאן הדילמה הכרוכה במחויבות הכפולה של הרופא: לחולה מחד-גיסא ולחלוקה הוגנת של משאבי בריאות מאידך-גיסא. ברשימה זו נסקרים חלק מהקשיים הכרוכים במחויבות כפולה זו.

חלוקה הוגנת של משאבי בריאות מושתתת על שלושה עקרונות: מחויבות לכל החולים, שפירושה מעבר מאתיקה המעוגנת בפרט לאתיקה המעוגנת בכלל; שיוויוניות, המחייבת יחס שווה לכל העומדים בהגדרה נתונה; ותועלתיות המבססת את חלוקת המשאבים על מידת התועלת הצפויה מהם. הקושי ביישום העקרונות האלה נובע מעמימותם ומנורמות שנויות במחלוקת שהשתרשו בעשייה הקלינית. דוגמות לנורמות כאלה הן השילוב בין שירות ציבורי לבין פרקטיקה פרטית; תמריצים לרופאים לחסוך בעלויות; והשיווק של התערבויות קליניות שטרם הוכחה יעילותן.

הדרכים שהוצעו בספרות הרפואית להתמודדות עם חלק מהקשיים האלה כוללות עידוד הרופא לכבד את האוטונומיה של החולה על-ידי בירור העדפותיו ומתן מידע על מה שהחולה זקוק ועל מה שהוא זכאי; הסתייעות בהנחיות קליניות (clinical guidelines) סגוליות (specific) והימנעות מתמריצים כלליים לחיסכון; ושמירה על ערוץ לעירעור על החלטות רפואיות. ניתן לשפר את הגינות החלוקה של המשאבים הרפואיים גם על-ידי הימנעות מפרקטיקה פרטית במוסדות הרפואה הציבורית והגברת המודעות לכך שגם הרופאים עלולים לקפח בצורה בלתי מודעת חולים מהשכבות החלשות של האוכלוסייה.

רותי ספיר-פיצ'חדזה, איתן בלומנטל,

המח' לרפואת עיניים, בית חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

סטרואידים ידועים בנטייתם לגרום להשפעות-לוואי רבות, ביניהן בעיניים. טיפול בסטרואידים בטיפות עיניים, בהזרקה או במישחה סביב העין, במתן מערכתי או בשאיפה, עלול לגרום לעליית הלחץ התוך-עיני ולעתים אף לברקית פתוחת-זווית משנית. עלייה ניכרת בלחץ התוך-עיני חלה בשליש לערך מהמטופלים בתכשירים אלה. אחד מגורמי-הסיכון לנטייה זו הוא אנאמנזה משפחתית של ברקית כרונית פתוחת-זווית.

סטרואידים גורמים לעלייה בלחץ התוך-עיני עקב שינויים מורפולוגיים ב-trabecular meshwork - האזור האחראי על ניקוז נוזל-הלישכה מתוך העין. בתגובה לטיפול בסטרואידים חלה עלייה בביטוי הגן GLC1A, הממוקם על-פני כרומוסום 1 ומתבטא בתאי ה- trabecular meshwork. גן זה, הידוע גם בשם TIGR מקודד לחלבון מיוצילין.

בעוד שהעלייה בלחץ התוך-עיני לאחר טיפול בתכשירי סטרואידים שנמשך פחות משנה היא הפיכה, הרי שטיפול הנמשך למעלה מ-18 חודשים עלול להביא לעלייה בלתי הפיכה בלחץ התוך-עיני. לכן נודעת חשיבות לבצע מעקב אחר חולים אלו שיתבצע על-ידי רופא עיניים, כולל מדידות נישנות של הלחץ התוך-עיני, שדות הראייה ובדיקת עצב הראייה.

אוסקר ליפשיץ (1), נדיה זיו-סוקולובסקי (2), אוריאל בן-אהרן (1)

(1) המח' לכירורגיה א', (2) המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי קפלן, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, רחובות

שאת המשתית של החלחולה (שמש"ח) היא מחלה נדירה. ההסתמנות הקלינית מתאפיינת בדרך-כלל בדימום מתון מהחלחולת, בכאב, בעצירות וחסימת המעי. מובאת במאמר הנוכחי פרשת חולה עם דימום חד בחלחולת שלווה בדופק מואץ ובירידה ברמת ההמוגלובין, שבעטיו קיבלה החולה שתי מנות דם. בבדיקות דימות הודגם גוש גדול בדופן החלחולת עם התפשטות מקומית באגן. בבדיקה של דגימת ריקמה מהגוש אובחנה שאת המשתית. החולה עברה כריתת החלחולת בגישה בטנית-פרינאלית. בבדיקה היסטולוגית נמצאה שאת שקוטרה כ-7 ס"מ החודרת לרירית. השאת הייתה מורכבת ברובה מתאי כישור, מעט תאים עם מראה אפיתלואידי ונמק נרחב. ניצפה מספר רב של תאים עם מראה אפיתלואידי ונמק נרחב. ניצפה מספר רב של חלוקות תאים בתום 50 שדות ראייה מיקרוסקופיים. בצביעות אימונוהיסטוכימיות הודגמו CD34 ו- smooth muscle actin. התאים לא נצבעו ל-desmin ולחלבון 100-S. טיפול משלים כלל מישלב תרופות כימותרפיות. החולה נפטרה ממחלה מפושטת שיבעה חודשים לאחר הניתוח. בחרנו לדווח אל פרשת חולה זו עקב הסתמנות קלינית נדירה של שמש"ח.

ורד בלוש-קליינמן (1, 4), מיכאל פוירובסקי (2, 4), דני קורן (3), מיכאל שניידמן (4), אברהם ויצמן (5), דן שניט (1)

(1) בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, (3) החוג לפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה, (4) המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל, (5) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

היענות (adherence) לטיפול התרופתי בתכשירים נוגדי- פסיכוזה מהווה בסיס לטיפול הכוללני הפסיכו-חברתי-שיקומי בתסמיני מחלת הסכיזופרניה. מימצאי מחקרים מעידים על כך, שלתופעת ההיענות לטיפול התרופתי השלכות רבות-משמעות עבור מהלך המחלה והפרוגנוזה. אולם למרות זאת, כ-50% מחולי הסכיזופרניה מגלים חוסר היענות לטיפול.

במאמר הנוכחי נסקרת סוגיית ההיענות של חולי סכיזופרניה לטיפול התרופתי והגורמים המשפיעים על היענות

או אי-היענות לטיפול, תוך שימת-דגש על ארבע קבוצות גורמים: גורמי מחלה, גורמים הקשורים לחולה, גורמי טיפול וגורמים סביבתיים. בנוסף יוצג דגם האמונות הבריאותיות, המשמש אחת המסגרות התיאורטיות להבנת התופעה ותידונה שיטות ההתערבות לשיפור ההיענות לטיפול.

יולנדה בראון, אלכנדרה בלביר-גורמן

המח' לרימטולוגיה ב' שיין, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ספונדילוארתרופתיות (spondyloarthropathy) (ספא"פ) הן מיכלול מחלות מיפרקים דלקתיות, הכוללות דלקת מיפרקים מיקשחת (ankylosing spondylitis) (דמ"מ), מחלת מיפרקים דלקתית תגובתית (reactive arthritis), צורות מסוימות של דלקת מיפרקים ספחתית (psoriatic sponsylitis), דלקת מיפרקים הקשורה למחלות מעי דלקתיות, ספא"פ של הגיל הצעיר (juvenile), דלקת חדה קידמית של הענבייה (uveitis) וספא"פ מסוג בלתי מוגדר (undifferentiated).

למיכלול הנ"ל מאפיינים קליניים ואימונגנטיים משותפים, הכוללים מעורבות דלקתית של עמוד-השידרה (אקסיאלית), מעורבות אי-סימטרית של מיפרקים היקפיים, אנתזופתיות (enthesopathies), מחלות עיניים דלקתיות, שכיחות-יתר בגברים ובחולים עם האנטיגן הריקמתי HLA B27, היעדר גורם שיגרונתי (rheumatoid factor), קשר אפשרי לזיהומים של דרכי-המין והשתן וכן תהליכים דלקתיים במעיים. המדדים לקביעת אבחנה הם לפי ה-Modified New York Criteria. השכיחה מבין תת-הקבוצות של ספא"פ היא דמ"מ, ולה המהלך הקליני הקשה ביותר. על-פי הדיווחים בעבודות שונות, השכיחות של כלל הספא"פ באוכלוסייה מבוגרת נעה בין 0.6%-1.9%, ולמעשה היא דומה לזו של דלקת מיפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis).

משה שבתאי (1), צ'ארלס סלנץ (2), הואי יה (2), ווין וולצר (2), קזימירז מלינובסקי (2),

(1) המחלקה לכירורגיה והשתלות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) המחלקות לכירורגיה ואורולוגיה ושירות ההשתלות, האוניברסיטה של מדינת ניו-יורק, Stony Brook

לימפוציטים מסנני שאתות (tumor infiltrating lymphocytes) בסרטן הכרכשת והחלחולת (colorectal cancer) הם ביטוי של תגובת החיסון התאי לשאת הממאירה. התקדמות השאת היא תוצאה של ליקוי ביכולת מערכת החיסון של המאחסן לרסן את צמיחת השאת. במחקרים הוצעו מספר גורמים אפשריים העומדים ביסודו של ליקוי כזה, אולם הגורמים המדוייקים האחראים לפגם בפעילות המערכת החיסונית עדיין אינם ברורים.

המטרה במאמר היא להשוות בין ההשפעות האפשריות של מיצוי (extract) מתאי סרטן הכרכשת והחלחולת לבין אלו של מיצוי מרירית כרכשת תקינה על בלאסטוגנזה מושרית-לקטין של לימפוציטים מהדם ההיקפי של אותם החולים.

מיצויים של תאי סרטן הכרכשת והחלחולת ושל רירית מעי תקינה נלקחו מ-3 חולים שעברו ניתוח ריפויי בשל אדנוקרצינומה של הכרכשת (colon cancer). בתבחיני השיגשוג (lymphocyte proliferaption assay)  נעשה שימוש בלימפוציטים מדם היקפי של חולי סרטן הכרכשת והחלחולת, שהודגרו עם ConcanavalinA (ConA) ו- phytohemaglutinin (PHA) בנוכחות מיצוי תאי סרטן הכרכשת והחלחולת או תאי רירת תקינה, וכן בנוכחות מצע בלבד. מידת השיגשוג נמדדה על-פי רמת שילוב  thymidine H³ לאחר הדגרה בת 48 שעות.

חשיפת תבחין של שיגשוג לימפוציטים מדם יקפי המושרה ב- ConA למיצוי תאי סרטן הכרכשת והחלחולת, גרמה לעיכוב של 98.7% בהשוואה למיצוי רירית מעי תקינה (cpm, 1,594+-214 [אותות לדקה] לעומת 6,997+-95,335, p=0.0018) בשיגשוג מושרה PHA שנחשף למיצוי סרטן הכרכשת והחלחולת הודגמה ירידה של 99.7% בפעילות בלאסטוגנית בהשוואה למיצוי רירית תקינה (pcm 175+-362 לעומת pcm, 16,591+-62,357, p=0.0234).

לסיכום, תוצאות ראשוניות אלו מרמזות, כי מיצוי תאי סרטן הכרכת והחלחולת מכיל גורם או מספר גורמים המסוגלים לעכב משמעותית שיגשוג לימפוציטים מושרה-לקטין של הדם ההיקפי. הפרשת חומרים מעכבים עשויה להיות אחד המנגנונים האפשריים שבאמצעותם חומקת השאת מהזרוע התאים של התגובה החיסונית. איפיון גורמים אלו עשוי לסייע בשיקום התיפקוד החיסוני-המקומי, התוך-שאתי והמערכתי.