תוצאת חיפוש

ארתור ליבוביץ ובני חבוט

בעשרים-ושמונה במרס השנה נערך הכנס השנתי בנושא 'גריאטריה 2002'. זו השנה השלישית שרופאי בית-החולים 'שמואל הרופא' מקיימים כנס זה, המיועד לעיון והתעדכנות בחידושים של רפואת הזיקנה.

סיון ליברמן, ריפעת ספדי, חיים ענר, אנטוני פרשטנדיג, טליה ששון ואלן י' בלום

הטיפול המקובל בפקקת ורידים בגפיים התחתונים הוא מתן נוגדי-קרישה, לא קיים שוני בטיפול בין חולים עם פקקת של הוורידים הקריבניים לבין חולים עם פקקת של הוורידים הרחיקניים. טיפול ממיס קרישים (תרומבוליטי) מוקדי באמצעות צנתר הוא שיטה חדשה ופולשנית, המהווה אפשרות טיפולית לחולים מתאימים הלוקים בפקקת של הוורידים הקריבניים. במאמר זה נדווח של שתי פרשות חולים שעברו טיפול ממיס קרישים בהצלחה, וכן נסקור את הספרות הרפואית בנושא.

שני חולים עם פקקת של הגפיים התחתונים המערבת את ודירי הכסל וורידי המיפשעה, טופלו בהמסת קרישים מוקדית על-ידי הזלפת אורוקינאזה בנוסף לטיפול בנוגדי-קרישה. בשני החולים אובחנו הצרויות בוורידים שטופלו על-ידי הרחבה עם בלון והשתלת תומך מתכתי. המסת הקרישים נמשכה כ-36-60 שעות בקצב הזלפה של 100,000 יח'/שעה.

בעקבות הטיפול נצפה שיפור משמעותי במצב הגף, ובבדיקת דימות הודגם שיפור משמעותי בשני החולים, עם חידוש זרימת הדם בוורידים כלפי המרכז. לא ניצפו סיבוכים משמעותיים. במעקב של 8 ו-24 חודשים, בהתאמה, ניצפה שיפור מתמיד במצב הגף.

המסקנות מתוצאות אלו היו, שטיפול מוקדי להמסת קרישים באמצעות צנתר מהווה אפשרות טיפולית נוספת בחולים הלוקים בפקקת חדה של הוורידים הקריבניים בגפיים התחתונים. ניתן לטפל בהיצרות בווריד המתגלה לאחר פירוק הקריש בהרחבת הווריד באמצעות בלון, ובמידת הצורך גם בהשתלת תומך מתכתי.

חידוש מהיר של זרימת הדם בוורידים גורם להקלה מהירה של הסימנים והתסמינים בשלב החד, ויכול למנוע התהוות של תיסמונת בתר-פקקתית (post thrombotic syndrome). ניתן להציע טיפול זה לחולים שאין לגביהם הוריות-נגד לטיפול.

בנימין שלומי, יעקב לוי, עדי קהן ויצחק הורוביץ

אוכלוסיית המבוגרים בתל-אביב נמצאת במגמת עלייה. שברים בעצם הלסת התחתונה המדולדלת (mandible) (שעל"ת), אינם שכיחים. אולם חומרת הפגיעה והעובדה שהיא מתרחשת בחולים קשישים בדרך-כלל, הלוקים לעתים בעיות רפואיות מורכבות, הופכת את הטיפול בלוקים בפציעה זו לאתגר ממשי לכל העוסקים בפגיעות בעצמות הלסת והפנים (maxillofacial traumas). שיעור הסיבוכים, כגון זיהום ואי-איחוי, הוא גבוה בהרבה בהשוואה לטיפול בשברים בלסת התחתונה בצעירים. בעבודה זו נסקור את הביולוגיה של שעל"ת, ואת אפשרויות השיחזור והקיבוע באמצעות שתלי עצם. כמו-כן, נדווח על ניסיוננו בחמש השנים האחרונות בטיפול בפגיעה ייחודית זו במרכז הרפואי תל-אביב.

ורדה גרוס-צור, אלי להט, אייל בנין, אלי שחר ורות שלו

ויגבטרין, תרופה נוגדת-כיפיון חדשה יחסית, פועלת באמצעות עיכוב ברירני של התסס גאמא-אמינו-בוטירית-טרנספראזה. התרופה יעילה בטיפול בחולים עם התקפי כיפיון (epilepsia) חלקיים ובלתי-נשלטים או הלוקים בתיסמונת West (infantile spasm).

לאחרונה נמצאה היצרות דו-צדדית סימטרית בשדות הראייה ב-30% לערך מהמבוגרים המטופלים בתרופה זו. קיים מידע מועט בלבד לגבי הטיפול בתרופה בילדים. במאמר זה מדווח על 24 ילדים בגילי 3.5-18 שנה, ללא תסמינים בדרכי הראייה, שטופלו בוויגבטרין במינון 20-90 מ"ג/ק"ג במשך רטינוגרמה (ERG), ו-11 עברו בדיקה של תגובת המוח לגירוי ראייתי (VEP).

רינת חכמון, בנימין פיורה ומשה מזור

קיימת בעולם המערבי דרישה גוברת והולכת לטיפול הורמוני חלופי נרחב (טה"ח) בנשים לאחר חדילת האורח. אולם חשש מתחלואה ותמותה ממחלות ממאירות, כגון סרטן השד וסרטן רירית הרחם, מגביל את הטיפול הנרחב בתכשירים הורמוניים חלופיים.

למרות שבמרבית המחקרים האפידמיולוגיים לא הודגם קשר מובהק בין טיפול הורמוני חילופי להתהוות שאתות ממאירות, קיימים עדיין חילוקי דעות ביחס לקשר בין טה"ח לסרטן השד. כמעט כל רופא שממליץ על טה"ח נשאל על-ידי המטופלת: "דוקטור, האם ההורמונים שאתה רושם לי עלולים לגרום לסרטן?".

ערכו של טה"ל בטיפול בתסמינים חדים של חדילת אורח או במניעתם, בהפחתת שיעורי תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם או במניעתם, ובטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר חדילת אורח – הוא רב. מאחר שטה"ח ניתן בדרך-כלל על ידי קבוצה רחבה של רופאים, כגון רופאי משפחה, רופאי נשים, אורתופדים, קרדיולוגים וכדומה, נודעת חשיבות רבה לסקירת הספרות בנושא זה, על-מנת לעדכן את קוראי "הרפואה" במחקרים האחרונים ובתיאוריות החדשות בנושא זה.
 

ארתור ליבוביץ ובני חבוט

בתאריך 29 במרס 2001 התקיים הכנס השנתי לעיון והתעדכנות ברפואת הזיקנה – "גריאטריה 2001". כנס זה מאורגן על-ידי צוות הרופאים של בית-החולים שמואל הרופא, ומיועד למאות הרופאים בישראל המטפלים בקשישים בקהילה, בבתי-חולים ובמוסדות לטיפול ממושך.

רות אמיר (1), אהרן צ'חנובר (1), שי כהן (1,2)

(1) המח' לביוכימיה, הפקולטה לרפואה ברוך רפפורט והמכון למחקר במדעי הרפואה רפפורט, (2) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי "כרמל", חיפה

מערכת האוביקיטין, המעורבת בפירוק חלבונים תוך-תאיים, ממלאת תפקיד מרכזי בוויסות של רבים מהתהליכים הפתופיסיולוגים בתא. פירוק חלבון במערכת האוביקיטין הוא סגולי, והוא מתבצע בשני שלבים:

1.    צימוד קוולנטי של מולקולות אוביקיטין מרובות לחלבון המטרה, כאשר הראשונה נקשרת לחלבון המטרה והאחרות נקשרות זו לזו בעקבות הראשונה ויוצרות שרשרת רב-אוביקיטין.

2.    פירוק החלבון המצומד על-ידי מיכלול ה-26S פרוטאזום, תוך מיחזור אוביקיטין חופשי.

הואיל והמערכת מעורבת בפירוק חלבוני מטרה רבים, המעורבים בתהליכים תוך-תאיים שונים, לא מפתיעה העובדה כי הפרעות במערכת זו נקשרו לפתוגנזה של מחלות רבות, ביניהן ממאירויות, מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית והפרעות בתגובה החיסונית והדלקתית. למרות שבשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בחקר מערכת האוביקיטין, שהביאה לחשיפת מעורבותה בתהליכים פתופיסיולוגיים רבים באדם, עדיין רב הנסתר על הנגלה, ולא ברורים עדיין המנגנונים הביולוגיים המדויקים המובילים להתהוות הפתולוגיות השונות בבני-אדם.

אלכס לבנטל (1), דן גנדקו (1,2)

שירותי בריאות הציבור (1), המח' לאפידמיולוגיה (2), משרד הבריאות

בתוך תקופה של שנה נפטרו בישראל שלושה בני אדם מכלבת, לאחר שהמחלה מוגרה מזה כארבעים שנה. מקרי מוות אלה ממחלה חשוכת מרפא, אך הניתנת למניעה על-ידי מתן חיסון משולב פעיל וסביל, עוררה הדים בתקשורת ובחוגי הרפואה.

המטרה בעבודה זו היא לבחון את דפוסי ההתנהגות של הציבור מחד-גיסא ואת זו של הרופאים המטפלים בלשכות-הבריאות, מאידך-גיסא. זאת נוכח ההישנות של סכנת ההידבקות של בני-אדם בכלבת.

בעבודה זו מודגם כי הציבור, שהעלה את פניותיו ללשכות-הבריאות לאחר כל אירוע כלבת בבעלי-חיים, עשה זאת בצורה מרשימה בעת שנחשף בתקשורת לסכנת ההידבקות בכלבת בשיעור הגבוה עד פי 5 בחודשים הסמוכים לאירוע. זוהי מעין "תגובת דחף" של הציבור לכל חשיפה לאירוע תחלואה בכלבת באמצעי התקשורת. תופעה דומה של עלייה במודעות ניצפתה גם בקרב הרופאים המטפלים, שהעלו את שיעור המחוסנים מ-10% מכלל הפונים עד ל-25% מכלל הפונים. תגובה זו ירדה במשך הזמן למצב שלפני התפרצות הכלבת. במאמר זה מודגשת השפעת התקשורת על העברת מסרים של חינוך לבריאות ותגובת הקהל והמטפלים אליה.

עם זאת יש לזכור, כי חיסונים אלה מהווים מניעה שניונית בלבד, ואילו המניעה הראשונית נמצאת באחריות הרפואה הווטרינרית הציבורית, הכוללת חיסונים של חיות-מחמד, דילדול האוכלוסייה של בעלי-חיים משוטטים (כלבים וחתולים) וחיסון פומי של חיות-בר.

דן טרנר, רון דגן,

היח' למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

רקע: על-פי דיווחים רבים ברחבי העולם מתקבלת תמונת-מצב על עמידות גוברת והולכת של חיידקים לתכשירים האנטיביוטיים המקובלים. מאחר שכל טיפול אנטיביוטי אמפירי נגזר גם מהרגישות הצפויה, מתחייב ניטור מתמיד של תבניות רגישות החיידקים בחולים בגילים שונים ובהקשרים שונים.

מטרה: עבודה זו נועדה לסקור את מצב העמידות של אוכלוסיית חיידקים גדולה שבודדה מדם ילדים לתכשירים אנטיביוטיים נפוצים.

שיטות: כל תרביות הדם שבהן היתה צמיחה חיובית ושניטלו מילדים שגילם פחות מ-18 שנה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר-שבע, תועדו באופן פרוספקטיבי במשך 9 שנים (מינואר 1990 עד דצמבר 1998). נתונים נוספים על החולה והמחלה נאספו בזמן אמת.

תוצאות: מתוך 5,373 תרביות דם עם צמיחה, ניצפו 1,689 אירועים נפרדים של בקטרמיות שנחשבו אמיתיות. 454 אירועים התרחשו בין השנים 1990-1992; 538 בין השנים 1993-1995; ו-697 בין השנים 1996-1998. החיידקים הנפוצים ביותר היו סטרפטוקוק פנימוניה (שבודד מ-447 ילדים); סטאפילוקוק זהוב (224 ילדים); אשריכיה קולי (187 ילדים); וקלבסיאלה (180 ילדים). ירידה מובהקת ברגישות עם השנים הודגמה בחלק מהמחוללים, בעוד שבחלקם האחר הודגמה דווקא עלייה בגישות. הבעיות הקשות שהועלו הן התפתחות זני ESBL (extended spectrum beta lactamase) ו- MRSA (methacillin resistant staphylococcus aureus), ועמידות נרחבת של סטאפילוקוק קואגולזה שלילי ואצינטובקטר לרוב התכשירים, ועמידות גוברת של הפנימוקוק לתרופות שונות.

מסקנה: למרות עלייה ניכרת בעמידות לאנטיביוטיקה בחלק לא מבוטל של המחוללים, עדיין קיימות בדרך-כלל אפשרויות רבות ומגוונות לטיפול במקרי בקטרמיה בילדים.

רם סילפן, אברהם אמיר, דניאל האובן,

המח' לכירורגיה פלסטית וכוויות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חסר בעור לכיסוי רקמות רכות מהווה בעיה שכיחה שעימה מתמודד המנתח הפלסטי המשחזר. חסרים אלה ניתנים לעיתים לסגירה ראשונית, אולם כשאפשרות זו אינה קיימת, בשל חסר נרחב בעור, מן צורך להתמודד עם השיחזור בשיטות שונות. לשם כך הוצעו מתלים מקומיים ומרוחקים עוריים ופציו-עוריים רבים, ואף היתה הסתייעות במתלים חופשיים בשיטת המיקרו-כירורגיה.

לעור נטייה להתרחב. תכונה זו ידועה לנו מזה אלפי שנים. עובדה זו, דווקא בשל היותה ברורה מאליו, היתה אולי הגורם לכך שהשכלנו לנצל תכונה זו בתחום ניתוחי השיחזור רק בשנים האחרונות. דוגמה לכך היא מתיחת דופן הבטן לנשים לאחר הריון – שבמהלכו עור הבטן נמתח בתגובה לרחם הגדל והולך.

משלמדנו על תכונותיו הגמישות של העור, היתה זו רק שאלה של זמן עד לניצול נטייתו העור להימתח והסתייעות במרחיבי רקמות לצורך ניתוחי שיחזור מודרניים.

הטיפול במרחיבי רקמות הוא פשוט יחסית, אולם הוא מצריך תשומת-לב רבה. מן הצורך לתכנן באופן קפדני את מיקומו של המרחיב ולערוך בדיקות נישנות ותכופות לאישור תקינות המרחב ולמילויו מחדש.

למרות שההסתייעות במרחיבי רקמות בניתוחים של ילדים עשויה להביא לפיתרונן של בעיות שיחזור רבות, נחשב טיפול זה עד לא מזמן כלא-בטיחותי, והוא נקשר בסיבוכים שונים בילדים, דוגמת פגיעה בגדילת השלד הגרמי.

בעשור האחרון חלה התעוררות של ממש בטיפול במרחיבי רקמות בילדים, ואלו נוטלים היום חלק חשוב בניתוחי בילדים ובמתבגרים. יתירה מזאת, מתוצאות מחקרים שונים עולה, כי למרחיבי הרקמות יתרונות דווקא בילדים ובמתבגרים. יתרונות אלו באים לידי ביטוי כשמתבצעת 1) בחירה נכונה של החולה; 2) תיכנון קדם-ניתוחי קפדני; 3) לוח-זמנים קפדני לגבי ניפוח של מרחיבי רקמות.

במאמר זה יובאו ההוריות, השיטה להשתלת המרחיב, יישומיו וסיבוכים עקב הטיפול בילדים. בנוסף יובאו עידכונים ומחקרים עדכניים מהספרות בנושא.

ארנון ד' כהן (1,3), חיים ראובני (2,3), נחמה גולדשטיין (1,3) ומיכאל אלקן (1,3)

המכון למחלות זיהומיות (1), המח' לניהול ומדיניות מערכות בריאות (2), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון (3), באר-שבע

זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (זדנ"ע) נגרמים במרבית המקרים על ידי נגיפים. עם זאת ידוע, שקיימת נטייה לטיפול יתר באנטיביוטיקה בחולי בזדנ"ע. נערכה עבודה תיאורית במטרה להערכיך טיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע במירפאה ראשונית. בעבודה נכללו 394 מתבגרים עם זדנ"ע, ותועדו המדדים הקליניים הבאים: נזלת, שיעול כאב לוע, כאב בליעה, חום, תפליט של השקדיים, הגדלת השקדיים ושריעות קישריות-הלימפה בצוואר. במקביל תועדו התרופות שנרשמו. מישטחי לוע נלקחו מכל החולים, ללא קשר למתן טיפול אנטיביוטי. נמצא, שטיפול אנטיביוטי ניתן ל-99 מ-370 חולים (26.8%) עם מישטחי לוע עקרים. בחולים אלה הועלתה שכיחות גבוהה של המימצאים הבאים: הגדלת השקדיים (66.7%), תפליט על פני השקדיים (48.5%), שריעות קישריות-לימפה של הצוואר (42.4%), היעדר נזלת (40.4%), היעדר שיעול (32.0%) וחום (31.3%). על-סמך תוצאות העבודה ניתן להסיק, שטיפול אנטיביוטי עודף ניתן למתבגרים זדנ"ע. סיבות אפשריות למימצא זה הן מדדים קליניים המחשידים לזיהום סטרפטוקוקי, טיפול אנטיביוטי מוקדם, שאינו מסתמך על תוצאות מישטח לוע, או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי וריבוי רופאים מטפלים. לדעתנו, אין מקום להתחיל בטיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע, אלא בהסתמך על תוצאות מישטח לוע או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי. בנוסף מומלץ להימנע מתיפקוד מירפאה ראשונית בעלת ריבוי רופאים מטפלים, מבלי להבטיח את המשכיות הטיפול על-ידי אותו רופא.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול המקובל כיום בסרטן השחלה הוא ניתוח נרחב לשם כריתה מרבית של שאת וכימותרפיה קו-ראשון בתר-ניתוחית לתוך הווריד מורכבת ממישלב של טאקסול וציספלטין. למרות שיעור תגובה גבוה לטיפול, ברוב המקרים השאת נשנית ושיעור התגובה לניתוחים חוזרים וקווים נוספים של כימותרפיה תוך-ורידית הוא מיקטי. מכיוון שסרטן השחלה, גם בשלב מתקדם וגם כשהוא נשנה, נותר בדרך כלל מוגבל לחלל הצפק, גברה בשנים האחרונות ההתעניינות בכימותרפיה תוך-ציפקית. כימותרפיה תוך-ציפקית מאפשרת מגע ישיר של ריקמת השאת עם ריכוזים גבוהים של תרופה ציטוטוקסית מבלי שתיגרם רעילות מערכתית ניכרת. התכונות הנדרשות מתרופה על-מנת שתהיה יעילה במתן תוך-ציפקי הן פעילות קודמת מוכחת כנגד סרטן השחלה ומשקל מולקולתי גבוה שאינו מאפשר מעבר קל של המחסום צפק/פלסמה. כימותרפיה תוך-ציפקית יכולה להינתן במהלך הניתוח או אחריו. הסיבוך העיקרי במתן כימותרפיה תוך-ציפקית הוא דלקת הצפק. רק בשניים מתוך חמישה ניסויים קליניים שלב III הודגם יתרון משמעותי של כימותרפיה קו-ראשון תוך-ציפקית על כימותרפיה קו-ראשון לתוך הווריד. בשמונה ניסויים קליניים שלב II מסתמן יתרון של כימותרפיה לשם מיצוק תוך-ציפקית על כימותרפיה לשם מיצוק תוך-ורידית, או על מעקב בלבד. בשלושה עשר ניסויים קליניים שלב II מסתמן יתרון של כימותרפיה לשם הצלה תוך-ציפקית על כימותרפיה לשם הצלה תוך-ורידית, בתנאי שהשאת המישארית (residual) שנותרה בחלל הצפק היא מיקטית. בחמישה ניסויים קליניים שלב I-II של כימותרפיה תוך-ציפקית בחימום-יתר הודגם, שטיפול זה נסבל היטב על ידי החולות ומסתמן יתרון שלו על כימותרפיה תוך-ציפקית שאינה בחימום-יתר. בכל הניסויים הקליניים הודגמה תגובה לכימותרפיה תוך-ציפקית רק לאחר ניתוח מוצלח למטרת כריתה מרבית של שאת, כאשר בחלל הצפק נותרה שאת מישארית מיקטית. דרושים ניסויים קליניים שלב III גדולים ורבים, כולל כימותרפיה תוך-ציפקית בחימום-יתר, כדי להבהיר את מקומה של כימותרפיה תוך-ציפקית בטיפול בסרטן השחלה.

אהוד ברגר, רוני שילה, אברהם ויצמן, חנן מוניץ

המח' לבריאות הנפש א' ויחידת המחקר, המרכז לבריאות הנפש גהה

סכיזופרניה היא מחלה הטרוגנית עם מיגוון תסמינים רחב, ללא אטיולוגיה ברורה או אחידה. במהלך השנים, הועלו תיאוריות שונות בניסיון להסביר את ההסתמנות בסכיזופרניה באמצעות דגמים שונים, ומרביתם מבוססים על הפרעה בפעילות מרכזית של נירוטרנסמיטרים שונים, במיוחד דופאמין, סרוטונין וגלוטמאט.

בתחילה שלטה התיאוריה הדופאמינרגית שהניחה, כי קיימת פעילות-יתר דופאמינרגית במוח בחולים בסיזופרניה, במיוחד גירוי עודף של קולטנים מסוג D₂, בעיקר במסלולים מזולימביים ומזוקורטיקליים.

Aggressive Surgical Treatment for Cholangiocarcinoma

M. Shimonov, P. Schecter, Y. Avni¹, E. Rabin², A. Rosen, A. Czerniak,

¹Department of Surgery A, Gastroenterology and ²Invasive-Radiology, Wolfson Medical

Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel

Surgery remains the only curative approach to cholangiocarcinoma. Despite operative difficulties concerning tumor location, vascular involvement or hepatic invasion curative resection (i.e. achievement of tumor free margins) carries good survival rates and is associated with low morbidity and mortality. Our experience with 31 patients with cholangiocarcinoma operated during the years 1993-1999 is presented.

Twenty-five patients were found to have hilar cholangiocarcinoma, 3 carcinoma of mid-choledochus and 3 distal cholangiocarcinoma. All patients were evaluated by a diagnostic protocol including laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Surgery consisted of local resection of the tumor with Roux en Y hepaticojejunostomy reconstruction. Three patients had concomitant hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma while 3 patients had pancreaticoduodenectomy for distal cholangiocarcinoma. Adenocarcinoma was diagnosed in all patients. Curative resection was achieved in 19 patients and palliative resection (microscopically involved resected margins) in 12. One patient died at 60 days postop (3.5% mortality). Postoperative complications included cholangitis occuring in 10 patients who were referred with biliary drains, intraabdominal abscess (2 patients) and biliary leakage (1 patient) all treated conservatively.

Overall survival rate was 82% at one year, 73% at two years and 45% at 5 years. When comparing curative resection with palliative resection, survival rates were 92% versus 71% for 1 year, 72% versus 50% for 2 year and 57% versus 14% for 5 years.

Selection of patients using Laparoscopic Ultrasound combined with aggressive surgical approach enable curative or palliative resection 15 the only treatment modality which is significantly improved survival.