תוצאת חיפוש

גיל הררי^1,2, שימרית הרבסט³

^1,3מדיסטט - סטטיסטיקה ברפואה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רווח סמך (Confidence Interval, CI) הוא מדד סטטיסטי נפוץ ועיקרי הננקט בניתוחים סטטיסטיים של מחקרים בתחומי הרפואה ומדעי החיים. רווח הסמך הוא טווח ערכים עם גבול תחתון וגבול עליון, היוצרים את מרווח הביטחון שבו נצפה למצוא את האומדן האמיתי באוכלוסייה בהסתברות גבוהה מאוד (לרוב 99%-95%).

במחקרים המתבססים על מספר קטן של אירועים, יש לחשב את רווח הסמך בשיטה שונה מזו המקובלת והמוכרת של חישוב רווח סמך למדגמים גדולים.

במאמר זה אנו מציגים באילו תנאים לא ניתן לנקוט בגישה המקובלת לחישוב רווח הסמך, המניחה התפלגות נורמאלית של הנתונים, כפי שמתבצע עבור מדגמים גדולים. כן מובאות דרכי החישוב בחולים שבהם שכיחות השפעות הלוואי או האירועים הנבדקים נדירה, ומובא פתרון פשוט לחישוב רווח סמך אותו ניתן ליישם במחקרים אלו. סקירתנו מלווה בנוסף בדוגמאות שנועדו לתאר את השלבים שיש לנקוט לצורך חישוב רווח סמך עבור מספר אירועים קטן.

האשם בשארה¹, ליאורה אור², דניאל ויילר רבאל¹

¹מרכז לטיפול בשחפת,  בית חולים נצרת, הפקולטה לרפואה של  אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²לשכת הבריאות המחוזית, מחוז צפון, משרד הבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

*האשם בשארה וליאורה אור תרמו במידה שווה לחיבור המאמר.

מחלת השחפת מהווה סיבה עיקרית לתמותה ותחלואה בעולם ובעיקר במדינות המתפתחות. בעקבות הירידה בשכיחות השחפת במדינות המערב, האבחון והטיפול בשחפת כמוסה קיבלו מישנה חשיבות, בפרט לנוכח ההערכה כי 10%-5% מהאנשים עם שחפת כמוסה יחלו במהלך חייהם בשחפת. אולם שיעורי ההיענות הנמוכים לטיפול בשחפת כמוסה המדווחים בספרות מהווים מכשול עיקרי להפקת מלא התועלת מהטיפול, ועובדה זו מחדדת את  הצורך בהתערבויות להגברת היענות המטופלים.

במאמר זה מובאים הפרוטוקולים הטיפוליים המקובלים בשחפת כמוסה, ומובאת סקירת ספרות שערכנו באשר למידת ההיענות לפרוטוקולים אלה והדרכים לשיפור ההיענות.

זלמן קאופמן¹, תמי שוחט^1,2

¹המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, תל השומר, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

מערכות ניטור המבוססות על תסמונות שפותחו במסגרת תוכניות לאומיות להערכות לאיום של טרור ביולוגי, התמקדו בתחילה ביכולות של גילוי מוקדם. עם הזמן התברר, כי מערכות ניטור אלו המבוססות על מידע לא ספציפי, מוגבלות ביכולתן לזהות התפרצויות, בעיקר התפרצויות בקנה מידה קטן. לעומת זאת, העבודות שנסקרו ממחישות את יכולתן של מערכות הניטור הללו לספק תמונת מצב אמינה ועדכנית על התפשטות התחלואה באוכלוסייה, ולתמוך בקבלת החלטות בעת ניהול אירועים בעלי עניין לבריאות הציבור. מערכות הניטור המבוססות על תסמונות מיושמות כיום בפעילות השגרתית המתבצעת בגופים העוסקים בבריאות הציבור, כנדבך משלים למערכות הניטור המסורתיות.

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.

יעקב אבלין^1,10, הווארד עמיטל^2,10, מיכאל אהרנפלד^3,10, ואלרי אלוש^1,10, אורי אלקיים^1,10, פנינה לנגביץ^4,10, דרור מבורך⁵, ראובן מדר⁶, טלי סחר⁷, דניאלה עמיטל^8,10, דן בוסקילה⁹

¹המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁷המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁸המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, ⁹מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ¹⁰ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול.  בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי-הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

ניגוד אינטרסים: המפגש הקליני שבו נקבעו הקווים המנחים התבצע בסיוע  מענק חינוכי (Educational grant) של חברת Pfizer. לחברה או לנציגיה לא היה כל מעמד כמשתתף במהלך הדיונים שהתקיימו.

אייל רום¹, שי טננבאום², אופיר צ'צ'יק³, גדעון בורשטין², יהודה עמית², רן טיין²

¹החוג הארבע שנתי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונת מדור כרונית היא תופעה לא שכיחה, שתוארה לראשונה בשנות ה-50 של המאה הקודמת. התסמונת מאופיינת בכאב המופיע בעת פעילות ספורטיבית. כאב זה מוביל לרוב להפחתה בפעילות ואף עלול להוביל להפסקת הפעילות הספורטיבית עד הימנעות מוחלטת. התסמונת נגרמת מעלייה בלחץ התוך מדורי, וזו מובילה לירידה בזילוח הדם לרקמות ובכך לנזק איסכמי באותו המדור המוביל לכאב.

תסמונת מדור כרונית קשורה לרוב בפעילות גופנית נשנית, בעיקר בקרב צעירים ואתלטים. הפעילות הגופנית המבוצעת על ידי החולה גורמת לעלייה בלחץ התוך מדורי, וכן מובילה לכאב ולהפסקת הפעילות. עצירת הפעילות תוביל בתוך דקות להפחתה בכאב עד להיעלמותו. אולם חזרה לפעילות גורמת להישנות התסמינים.

תסמונת מדור כרונית מדווחת בספרות באזורים רבים בגוף כגון הירך, הכתף, האמה, כף היד, כף הרגל ובאזור העכוז, אך השוק הוא המקום השכיח ביותר. מבין מדורי השוק, הקדמי הוא המעורב ביותר בתסמונת מדור כרונית. בספרות מדווח כי נשים לוקות בשכיחות גבוהה יותר מגברים בתסמונת זו וכי תוצאות הטיפול בהן פחות טובות.

האבחנה נקבעת על בסיס נטילת אנמנזה רפואית מדוקדקת המחשידה לתסמונת מדור ונתמכת במדידת לחצים חודרנית במדור המעורב. הטיפול בתסמונת מדור כרונית, במיוחד במדור הקדמי והחיצוני של השוק, הוא ניתוח. מטרת הטיפול היא פתיחת המעטפת של המדור המעורב שתוביל לשחרור הלחץ– פסיוטומיה (Fasciotomy). אם החולה אינו מעוניין בניתוח, אפשרויות הטיפול השמרני מצומצמות וכוללות פיזיותרפיה, שינוי בהנעלה ומדרסים. למעט הפסקת הפעילות הגופנית הגורמת לכאב, טיפול שמרני לא נמצא יעיל בעבודות השונות.

ולדימיר קרבצוב^1,2, דן  סרנגה³, דבורה קדרון^1,2 

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית

רקע: שברים בעצם הירך הקריבנית (Proxymal) נפוצים בקרב האוכלוסייה המבוגרת. הם גורמים לתחלואה ולתמותה ניכרים. זיהוי גורמים אטיולוגיים ופתוגנטיים עשוי לסייע במניעת השברים ובהפחתת שכיחותם. יש סברה ששינויים במיפרק הירך הנובעים מדלקת מיפרקים ניוונית  (שינויים אוסטאוארתריטיים), נמצאים בשכיחות נמוכה בקרב חולים עם שבר בראש עצם הירך וייתכן שהם אף מגנים מפני שברים. אולם פורסמו עבודות שנתוניהן אינם תומכים בכך.

המטרה במחקרנו הנוכחי הייתה בדיקת הקשר בין שינויים במיפרק הירך על רקע דלקת מיפרקים ניוונית לבין שברים בצוואר הירך, על פי מדדים רנטגניים והיסטולוגיים.

שיטות: אוכלוסיית המחקר כללה 41 חולים בגיל 93-61 שנים,  עם שבר בצוואר עצם הירך, אשר עברו ניתוח להחלפת ראש עצם הירך בתותב. המדדים הרדיוגרפיים לאוסטאוארתריטיס כללו היצרות המרווח המיפרקי, קיום טרשת תת כונדראלית (Sub-chondral sclerosis), עיוות (Deformation) בראש הירך, הימצאות כיסות (Cysts) תת כונדראליות ונוכחות אוסטאופיטים.

תוצאות: שינויים  ברנטגן, לרוב קלים, המעידים על דלקת מיפרקים ניוונית, נמצאו בקרב 22 חולים (54%). לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין נשים לגברים וכן בין קבוצות הגיל השונות. 

הבדיקה ההיסטולוגית כללה מדידת עובי הסחוס. נרשמו גם טרשת תת כונדראלית וכיסות בעצם. שינויים קלים מדלקת מיפרקים ניוונית, לרוב בצורת לייפת תת כונדראלית,  נמצאו ב-78% מהחולים. בנוסף חלו שינויים מדלקת מיפרקים ניוונית בראש הירך.

דיון ומסקנות: שכיחות השינויים הנובעים מדלקת מיפרקים ניוונית בקבוצת המחקר הייתה דומה לאלה שהודגמו בצילומי רנטגן באוכלוסייה הכללית. מימצאים אלו מחזקים את הטענה, כי שברים בצוואר עצם הירך אינם קשורים לנוכחות שינויים במיפרק הנובעים מדלקת מיפרקים ניוונית (שינויים אוסטאוארתריטיים).

דבורה קדרון^2,1, יולי איידל¹,  רמי  אבירם^3,2

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא

רקע: נתיחות עוברים שנפטרו במהלך ההריון הן כלי רב ערך בזיהוי הסיבות והמנגנונים שגרמו למוות. הנתיחות כוללות עובר ושליה. נתיחות עוברים עם חריגויות (אנומליות) מהוות  קבוצה נפרדת.

מטרה: לסכם את  ניסיוננו בנתיחות של עוברים עם חריגויות שבוצעו בתקופה של 18 שנים.

שיטות: הסידרה כללה סיכום רטרוספקטיבי של 569 נתיחות של עוברים עם חריגויות (מתוך 1,067 נתיחות שהושלמו), משבועות 41-14 להריון. הנתיחות בוצעו על פי פרוטוקול מובנה, בתהליך בעל מספר שלבים. 88% מהפטירות היו עקב הפסקות הריון יזומות, 10% נגרמו ממוות תוך רחמי ו-2% ילודים נפטרו במהלך החודש הראשון לחיים. שבועות  ההריון היו 41-14.

תוצאות: הנתיחות איפשרו זיהוי ואבחון תסמונות ומחלות עם שינויים מורפולוגיים סגוליים (ספציפיים) באיברים השונים, שאתות (Tumors), אבחנה מבדלת של בצקת מפושטת של הילוד, מחלות כיסתיות בכליות וגמדויות. הנתיחות איפשרו בנוסף זיהוי תהליכים נרכשים, שמשאירים את חותמם גם על השליה. בין התהליכים הנרכשים: זיהומים תוך רחמיים, תהליכים הרסניים במוח (כגון דימומים ונמק) ופקקת (תרומבוזיס). במצבים של מומים מרובים – חשיפה ותיעוד של כל המומים תורמים לייעוץ הגנטי.

דיון: בראש ובראשונה הנתיחה מתבצעת לטובת ההורים ותוך תיאום מלא עימם. תוצאות הנתיחה מספקות היזון חוזר לעוסקים בבדיקת דימות טרום-לידה, מסייעות במיקוד הייעוץ הגנטי ועשויות להוות כלי בקרה בידי רשויות הבריאות.

נתיחות עוברים עם חריגויות מלידה מחייבות מיומנות, ניסיון וזמן. עדיף לבצע את הנתיחות אם עשוי להתווסף מידע. כאשר מבוצעת הפסקת הריון בהוריה גנטית ברורה (לדוגמה, טריזומיה 21 בבדיקת מי השפיר), הערך המוסף של הנתיחות הללו קטן יותר.

חיים הרשקו



נציבות קבילות הציבור במקצועות רפואיים, משרד הבריאות

מדווח במאמר זה על חולה, קשישה בת 75 שנים, שאושפזה במחלקה לאורתופדיה של בית חולים כללי, בעקבות נפילה שהביאה לשבר באזור התותב של מפרק ירך ימין. האישה כבר נותחה בעבר. בכוונת המחלקה הייתה לבצע ניתוח לשחזור המיפרק. לחולה היו מספר מחלות רקע, כולל דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid Arthritis), סוכרת, השמנת יתר, יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות. החולה טופלה באופן קבוע במתוטרקסאט עבור דלקת המיפרקים השגרונתית במינון קבוע של 10 מ"ג אחת לשבוע. אולם בעת אשפוזה במחלקה לאורתופדיה טופלה החולה במתוטרקסאט במנה יומית של 10 מ"ג במקום במנה שבועית, במשך שישה ימים רצופים.

*שירלי בנני¹, פרנציסק שלפר¹, לילך לייבנזון², ליזה סאידל-אודס¹, יונת שמר³, אורלי שגיא⁴, אברהם בורר¹, קלריס ריזנברג¹

¹מרכז איידס, ²החטיבה לגינקולוגיה, ³המעבדה לווירולוגיה, ⁴המעבדה לפרזיטולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה ופקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*עבודה זו נערכה כהתנסות מחקרית להשגת תואר MD בפקולטה למדעי הבריאות, הפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: תחלואה כפולה של HIV ומחלות מין נוספות נפוצה מאוד. המרכז לבקרה ומניעת מחלות זיהומיות בארה"ב (CDC) ממליץ לערוך בדיקות סקר למחלות מין אחת לשנה לכל נשאי HIV. קיימים רק נתונים מעטים בנושא התחלואה הכפולה שלHIV  ומחלות מין אחרות בישראל, ואין כיום המלצות ברורות.

המטרה במחקר: להעריך את שכיחות מחלות המין בקרב נשאיות HIV במירפאה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. מטרה נוסף היא להשוות שכיחות וגורמי סיכון להדבקה במחלות מין, בין נשאיות ממוצא אתיופי לבין נשאיות ממוצא אחר.

שיטות המחקר: נכללו במחקר 85 נשאיות HIV המטופלות במרכז למחלות זיהומיות של בית החולים האוניברסיטאי סורוקה. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים, והרגלים מיניים. משטחים לדניים (וגינאליים) נבדקו ל-1HSV ול-2HSV (PCR), אוראופלסמה אורוליטיקום ומיקופלסמה הומיניס (תרבית), וגונוריה (תרבית). לזיהוי הדבקה ב-HBV, HCV ועגבת נלקחו בדיקות סרולוגיות.

תוצאות: בקרב 32 (37.6%) מהנכללות במחקר נמצאה עדות למחלת מין אחת לפחות, וב-11 (12.9%) נמצאו שתיים או יותר. המזהם השכיח ביותר בקרב הנכללות במחקר היה אורופלסמה אורוליטיקום (29.4%). נמצאה שכיחות נמוכה של מיקופלסמה הומיניס, HSV-1 ו-HSV-2, עגבת, ניסריה גונוריאה ו-HBV. למרות הבדל משמעותי בהרגלים המיניים של שתי הקבוצות, לא נמצא בהשוואה ביניהם הבדל בשכיחות מחלות המין, למעט עדות להדבקה ב-HCV ששיעורה היה גבוה באופן משמעותי בקרב נשים שאינן ממוצא אתיופי, בשל שיעור גבוה של צריכת סמים בקבוצה זו. בשתי קבוצות המחקר רמת ה 4CD לא השפיעה על שכיחות והתפלגות הפתוגנים.

דיון ומסקנות: נמצאה שכיחות יחסית נמוכה של מחלות מין בקרב נשאיות HIV , למרות אי שימוש בקונדום. העובדה שהמחקר כלל נשים בלבד עשויה הייתה לתרום לכך. המזהם השכיח ביותר היה אוראופלסמה אורליטוקום, ללא כל תסמינים. כיוון שמזהם זה יכול לגרום ללידה מוקדמות ומות העובר, נודעת חשיבות לבדיקות סקר תקופתיות בנשאיות HIV בתקופת הפוריות. דרוש מחקר רב מרכזי הכולל נשאי HIV  נשים וגברים, על מנת לקבל תמונה מלאה לגבי שכיחות מחלות המין בקרב אוכלוסיה זו, וכדי שיתאפשר להמליץ על מדיניות סקר אחידה.

יונתן שטרייפלר^1,5, דוד טנה^2,5, רונן לקר³, נתן בורנשטיין^4,5

¹היחידה לנירולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית חולים השרון, פתח תקווה, ²המחלקה לנירולוגיה ומרכז סגול למדעי המוח, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן ³המחלקה לנירולוגיה, בית חולים הדסה עין כרם, ירושלים, ⁴המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חברי הוועדה מטעם החוג הווסקולארי, האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע איסכמי חולף (Transient Ischemic Attack- TIA) הוא סמן אזהרה חשוב לאירוע מוח, העלול להתרחש כבר בשעות ובימים הראשונים לאירוע החולף. לנוכח זאת, נודעת חשיבות רבה בזיהויו הדחוף ובנקיטת האמצעים הנחוצים, הכוללים בדיקות וטיפולים מיידיים, להקטנת סיכון זה. בשנים האחרונות הוכרו מאפיינים קליניים, דימותיים ואטיולוגיים המאתרים את החולים בעלי הסיכון הגבוה והמיידי, וקיימת חשיבות בהכרתם ובשילובם הנכון. בנייר עמדה זה מסוקרים המדדים הקליניים הנפוצים ואמצעי הדימות החשובים, מובאות ההוריות לאשפוז, ומפורט אופן הבירור של אירוע מוח חולף והטיפול בו, כפי שסוכמו על ידי הוועדה מטעם האיגוד הישראלי לנירולוגיה.

אוהד ברוכין, רון מימון, אריה הרמן, יוסף טובבין, אושרי בראל, אריאל צימרמן, צבי ואקנין

המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בהתבסס על זמינות בדיקות הסקר המוקדמות בישראל, ניתן להגיע לאבחנה של תסמונת דאון ברוב העוברים במחצית הראשונה להריון, ונשים החפצות בכך יכולות לפנות לאישור הפסקת הריון במסגרת ועדה רגילה (לפני שבוע 23). אולם מניסיוננו, עדיין יש פניות של נשים המאובחנות עם עובר הנושא תסמונת דאון לאישור ולביצוע הפסקת הריון בשבועות מאוחרים, במסגרת ועדת-על (מעבר ל-23 שבועות).

מטרה: השוואת המימצאים ורצף האירועים שהובילו נשים שאובחנו עם עובר הנושא תסמונת דאון לפנות לוועדת-על לעומת פנייה לוועדה רגילה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של הריונות יחיד שהסתיימו בהפסקת הריון עקב תסמונת דאון במרכזנו בתקופה 12.2010-01.2000. הנשים סווגו לשתי קבוצות בהתאם לשבוע הפסקת ההריון – לפני שבוע 23 (קבוצה 1) לעומת אחרי שבוע 23 (קבוצה 2). נערכה השוואה בין הקבוצות בנוגע לנתונים הדמוגרפיים, תשובות בדיקות סקר ומימצאי סקירות העל שמע במהלך ההריון. נשים בקבוצה 2 עברו תשאול טלפוני לגבי הנסיבות שהובילו לכך שהפעולה בוצעה בשלב מאוחר (מעבר לשבוע 23).

תוצאות: נכללו 303 נשים הרות לעוברים עם תסמונת דאון שעברו הפסקת הריון במהלך התקופה הנ"ל. כל המקרים אובחנו בבדיקת מי שפיר לקריוטיפ עוברי. 282 נשים (93%) עברו הפסקת הריון עד שבוע 23, בעוד ש-21 נשים (7%) עברו הפסקת הריון מאוחרת יותר.

גיל ההריון הממוצע שבו אובחנה תסמונת דאון היה שבוע 18 בקבוצה 1 לעומת שבוע 24

בקבוצה 2 (p< 0.001). בקבוצה 2 נמצאה שכיחות רבה יותר של מימצאים חריגים במערכת הקרדיווסקולארית (67% לעומת 21% בקבוצה 1, (p<0.002. לא נמצא כל הבדל סטטיסטי מובהק אחר בין הקבוצות במאפיינים הדמוגרפיים, תוצאות בדיקות הסקר הביוכימיות (תבחין משולש), שקיפות עורפית, או סקירת מערכות מוקדמת ו/או מאוחרת. תשע (42.8%) מתוך 21 הנשים בקבוצה 2 השיבו לתשאול הטלפוני. בקבוצה זו נראה שבדיקת תבחין משולש בוצעה בגבול העליון המומלץ לפי משרד הבריאות, וייתכן שהיא גרמה לאיחור ביצוע הפסקת ההריון.

מסקנה: הנסיבות שהוליכו להפסקת הריון מאוחרת בעקבות תסמונת דאון היו קשורות לאמהות ולא למימצאי בדיקות הסקר. מודגשת בזאת יעילות תוכניות הסקר בימינו, המובילות נשים לעבור בדיקת קריוטיפ עוברי ואבחון תסמונת דאון בשלב מוקדם של ההריון.

 דנה פישביין¹, ברוך לוי², מלכה בורו³, שי אשכנזי⁴, אריה לינדנר⁵

¹המועצה המדעית של הר"י, ²האגף למדיניות רפואית, הר"י, ³האגף למדיניות וייעוץ משפטי, הר"י, ⁴המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי שניידר, ⁵המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי אסף הרופא

התמחות במשרה מלאה נתפסה במשך שנים ארוכות כעיקרון יסוד שבלעדיו לא תיתכן התמחות כלל וכלל, וברי היה כי על הרופא המתמחה להקדיש את מירב זמנו ותשומת ליבו להכשרתו המקצועית. השינויים הדמוגרפיים והתרבותיים המתחוללים בשנים האחרונות, קרי הגידול במספר הרופאות והתחזקות העדפות הפנאי בקרב הדור הצעיר, חידדו את הצורך במציאת דרכים חדשניות להתמודדות עם מצוקת הרופאים המתמחים. אחת מהדרכים הללו, אשר מיושמת כיום במדינות מערב רבות, היא התמחות במשרה חלקית. האפשרות להתמחות במשרה חלקית עשויה לסייע לרופאים המתמחים לשלב בין התפתחותם המקצועית לבין חיי פנאי ומשפחה, ולהוות פיתרון יצירתי להקטנת תופעות מדאיגות של עייפות מצטברת, שחיקה ונטישת המקצוע, מבלי להתפשר על איכות ההתמחות.

במספר מחקרים שנערכו בשנים האחרונות במדינות שבהן מתקיימת התמחות במשרה חלקית, בהן ארה"ב, בריטניה ושווייץ, ניסו החוקרים לבחון את איכות הכשרתם של המתמחים הללו. תוצאות המחקרים השונים הראו רמה גבוהה של שביעות רצון מן התוכנית, הן בקרב המתמחים עצמם והן בקרב מנהליהם בהתמחות. יתרה מכך, בהיבטים רבים נמצא כי המתמחים במשרה חלקית קיבלו הערכות גבוהות יותר מאלו של עמיתיהם במשרה מלאה. חלק מן המתמחים שתושאלו ציינו, כי היו מוותרים לגמרי על העיסוק ברפואה אילולא ניתנה להם האפשרות להתמחות במשרה חלקית.

לאור הניסיון שהחל להצטבר בעולם והצרכים שעלו מן השטח, בחנה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית את הרעיון על היבטיו השונים, ושקלה היטב את הטיעונים לחובתו ולזכותו. לאחרונה, אישרה המועצה המדעית את השקתה של תוכנית ניסיונית חדשנית (פיילוט) לקיום התמחות במשרה חלקית במספר מקצועות שנבחרו בקפידה ועל פי תנאים שנקבעו. עם השלמת תהליך חקיקתו של העניין בתקנות, אשר מבצע משרד הבריאות, יינתן האור הירוק להתחלת התמחות במשרה חלקית בישראל.

מיכל כהן-דר ^1,2 , נועה די-קסטרו^1,3 , איתמר גרוטו ^4,5

¹לשכת הבריאות המחוזית , משרד הבריאות, מחוז הצפון, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ³מכבי שירותי בריאות, מחוז הצפון, ⁴שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

בשנים 2011-2010 אירעו שתי התפרצויות של Pseudomonas  folliculitis הקשורות ברחצה בבריכות שחייה או בבריכות זרמים (ג'קוזי), בשני אתרי אירוח בצפון ישראל. מקור הזיהום נבע, ככל הנראה, מחשיפה לבריכות שחייה או לבריכות זרמים ציבוריות, אשר לא תוחזקו כראוי ורמת הכלור בהן הייתה נמוכה בהרבה  מהנדרש. מתוך 40 מתרחצים, 25 (62.5%) פיתחו תסמונת של Pseudomonas  folliculitis 4-2 ימים לאחר החשיפה, אשר באה לידי ביטוי בתיפרחת עם שלפוחיות על העור, בעיקר בעכוזים, בבתי השחי ובגפיים, חום, הגדלת קשריות לימפה ודלקת אוזניים. במשטח מהעור ובבדיקות  צמח חיידק  Pseudomonas. התסמונת תוארה לראשונה על ידי McCausland  ו-Cox  בשנת 1975. למיטב ידיעתנו, אלו ההתפרצויות הראשונות המתוארות בישראל בבריכות שחייה או בבריכות זרמים ציבוריות באתרי אירוח. במאמר זה אנו מדווחים על החקירה האפידמיולוגית והבקרה התברואית שנערכו בשני האירועים. המטרות בפרסום מאמרנו הן להעלות את הידע והמודעות לאפשרות אבחונית זו בקרב רופאי המשפחה ורופאי חדר המיון, עם העלייה במספר בריכות השחייה ובריכות הזרמים באתרי האירוח, ולהעלות את שיעור הדיווחים ללשכות הבריאות, לשם ביצוע חקירה אפידמיולוגית בזמן אמת ומניעת היארעות תחלואה נוספת כתוצאה מטיפול בלתי הולם במקור הזיהום.

יעקב קוגן¹, אלכסנדר אברוטין¹, סווטלנה טורקוט¹, בוריס גולצמן¹, חיים יוספי², שמואל אורן¹

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

,

רקע: הקשר בין השמנה ויתר לחץ דם ריאתי בעבודה הקלינית אינו נדיר. המטרה בעבודתנו זו הייתה לבדוק את שכיחות ההשמנה ותסמונת חילוף החומרים (Metabolic syndrome) בקרב חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, במיוחד אלה ללא מחלות לב-ריאה או מחלות כלי דם משמעותיות.

שיטה: נבדקו בגישה רטרוספקטיבית גיליונות רפואיים של 91 חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, מתוך מטרה להגדיר סיבות להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

תוצאות: 64% של החולים היו נשים, הנשים היו יותר מבוגרות מגברים – 76.5 שנים מול 74.0 שנים. ה-MI  של הנשים היה גבוה יותר – 37.0 מול הגברים 30.07. הסיבות השכיחות ביותר ליתר לחץ דם ריאתי קשה בחולים שאושפזו במחלקה פנימית היו: אי ספיקת לב קשה (45.1%), מחלת ריאות כרונית (16.5%), או שילוב של שתיהן (%12.1). 11% מהחולים לקו בהשמנה חולים ללא גורם תחלואה משמעותי ליתר לחץ דם ריאתי שמקורו בלב, בריאות או בכלי הדם. קבוצה זו התאפיינה בשכיחות גבוהה של סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, פרפור פרוזדורים והפרעה דיאסטולית בתפקוד חדר השמאלי.

מסקנות: תוצאות המחקר מצביעות על קשר אפשרי בין תסמונת חילוף החומרים ובין התפתחות יתר לחץ דם ריאתי.